Sundhedsstyrelses logo

Osteoporose
Forebyggelse, diagnostik og behandling

6. MEDIKAMENTEL BEHANDLING
 
[Forside] [Delindhold] [Indholdsfortegnelse] [Gå til bund] [Forrige dokument] [Næste dokument] 

[Linie]

6. MEDIKAMENTEL BEHANDLING

Man kan ikke helbrede osteoporose, dvs. man kan ikke genskabe den normale struktur, når først knoglevævet er begyndt at bryde sammen. Man kan derimod med forskellige behandlingsformer bevare og styrke den struktur, der er tilbage. Det er derfor helt afgørende, at man ved den forebyggende indsats forsøger at bevare intakt knoglevæv og beskytte det mod brud.

I dette afsnit vil fokus være på behandling med østrogen/gestagen, østrogen receptor modulerende stoffer (SERM), bisfosfonater samt sjældnere og mindre veldokumenterede behandlingsformer (D-vitaminmetabolitter, calcitonin, fluorid, parathyreoideahormon, strontium, anabole steroider og thiaziddiuretika).

Østrogen og gestagen

Ren østrogenbehandling øger risikoen betydeligt for udvikling af kræft i livmoderslimhinden. Denne risiko fjernes ved samtidig tilførsel af gestagen. I Danmark anvendes derfor kun ren østrogenbehandling til kvinder, der har fået bortopereret livmoderen, mens alle andre får kombineret behandling med østrogen/gestagen enten cyklisk eller kontinuerligt.

Mange undersøgelser har vist, at østrogen bremser det kraftige knogletab, som ses ved starten af menopausen. Med få undtagelser (Eiken m.fl. 1996) er de fleste undersøgelser desværre af kort varighed, omkring 1-2 år. Kun et enkelt studie med anvendelse af østrogenplaster og gestagentabletter har dokumenteret en nedsættelse i antallet af hvirvelsammenfald (Lufkin m.fl. 1992). Effekten på perifere frakturer er undersøgt i en finsk prospektiv randomiseret undersøgelse, der strakte sig over 5 år (Komulainen m.fl. 1998). Der fandtes her en signifikant reduktion i antallet af frakturer hos de hormonbehandlede, men samlet var der kun 32 kvinder ud af 368, der havde brud i studieperioden.

Der foreligger en række retrospektive ­ historiske ­ undersøgelser baseret på journalmateriale eller spørgeskemaer, som viser, at østrogenbehandlingen nedsætter risikoen for osteoporotiske brud. Også en række historiske opfølgningsstudier af kvinder i østrogenbehandling viser færre brud end i baggrundsbefolkningen eller i udvalgte kontrolgrupper. Resultaterne er opgjort i en metaanalyse, der viste en 25% reduktion i antallet af hoftebrud hos østrogenbehandlede (Grady m.fl. 1992).

Mange af disse undersøgelser er imidlertid behæftet med stor usikkerhed, fordi kvinder, der har valgt østrogen, på mange måder adskiller sig fra dem, der har fravalgt eller slet ikke taget stilling til denne behandling. Det gælder både uddannelse, en række livsstilsfaktorer som f.eks. motion og tobaksrygning samt tidligere sygdomme eller familiær disposition til sådanne, f.eks. brystkræft.

Flere studier viser, at hormonbehandlingen skal starte indenfor de første fem år efter menopausen (Cauley m.fl. 1995), men der er ikke enighed om dette. Det er en klinisk erfaring, at kvinder over 60 år sjældent accepterer hormonbehandling pga. risiko for blødningsperioder. Dette kan dog undgås med visse hormonpræparater.

Compliance, dvs. om kvinden fortsætter den iværksatte hormonbehandling, er ringe, idet halvdelen stopper indenfor et år (Køster 1990, Ryan m.fl. 1992), og langt færre gennemfører de følgende 4-5 år. Ved at åbne mulighed for skift mellem flere præparattyper kan compliance dog øges betydeligt (Vestergaard m.fl. 1997). Når behandlingen stoppes, ses et kraftigt knogletab som efter den naturlige menopause. En forholdsvis kort behandlingsperiode vil sandsynligvis have en gunstig, men forbigående beskyttende virkning på hvirvelsammenfald, mens den ikke vil beskytte mod hoftebrud, som optræder langt senere i livet (Felson m.fl. 1993, Cauley m.fl. 1995).

Risikoen for udvikling af brystkræft stiger med behandlingsvarigheden (Colditz m.fl. 1995). Der synes ikke at være øget risiko de første 5-6 år, men derefter viser de fleste undersøgelser en stigning på 30% eller mere i de følgende år. Østrogenbehandlingen nedsætter muligvis risikoen for iskæmisk hjertesygdom (Grady m.fl. 1992), en sygdom som rammer langt flere kvinder over 50 år end brystkræft. En randomiseret prospektiv undersøgelse har dog for nylig skabt usikkerhed om værdien af den forebyggende effekt af hormonbehandling på iskæmisk hjertesygdom (Hulley m.fl. 1998).

SERM (specific estrogen receptor modulators)

Denne betegnelse benyttes for stoffer, der på visse områder har østrogeners egenskaber, mens de på andre områder modvirker østrogener. Til behandling af brystkræft har man i mange år benyttet stoffet tamoxifen. Man opdagede, at knoglemassen steg hos de behandlede patienter. Tamoxifen er imidlertid ikke velegnet til behandling af osteoporose, da langtidsbehandling øger risikoen for udvikling af kræft i livmoderslimhinden.

Man har i stedet udviklet kemisk beslægtede stoffer, der ikke synes at have denne bivirkning (Bryant m.fl. 1996). Det bedst undersøgte af disse stoffer hedder raloxifen. I en stor prospektiv undersøgelse blev 7700 postmenopausale osteoporotiske kvinder med eller uden hvirvelsammenfald randomiseret til raloxifen (60 eller 120 mg) eller placebo. Antallet af hvirvelfrakturer blev efter 3 års behandling reduceret med ca. 50% i raloxifen grupperne, hvorimod der ikke kunne konstateres nogen effekt på de perifere knoglebrud (Ettinger m.fl. 1999). Knoglemassen steg kun med få procent i de behandlede grupper i forhold til placebogruppen, hvilket har ført til nye overvejelser vedrørende effekten af antiresorptiv terapi: reduktionen i knogle turnover og dermed i risikoen for nye små perforationer i det eksisterende knoglevæv er formentlig af lige så stor betydning som selve stigningen i knoglemassen.

Det kunne beregnes, at man skal behandle ca. 50 kvinder uden tidligere hvirvelsammenfald med raloxifen i 3 år for at undgå et hvirvelbrud. For de kvinders vedkommende, der allerede har pådraget sig et hvirvelsammenfald, skal man kun behandle 16 i 3 år for at undgå et nyt sammenfald.

Bisfosfonater

Bisfosfonater fremstilles syntetisk. De har ingen hormonvirkning, men ligner pyrofosfat, et stof der findes naturligt i organismen. I modsætning til dette nedbrydes bisfosfonater ikke af enzymer, men bindes til knoglevævet, hvor de hæmmer osteoklasterne.

Som nævnt tidligere vil en hæmning af de knoglenedbrydende osteoklaster ledsages af en hæmning af de knogleopbyggende osteoblaster. Brug af bisfosfonater ­ og østrogener ­ nedsætter knogleomsætningen, men med en positiv knoglebalance. Bisfosfonater forbliver i små mængder i knoglevævet i årevis, formentlig livet ud, men der er ikke registreret bivirkninger som følge heraf.

Etidronat (Didronate) var det første bisfosfonat, som blev anvendt til behandling af osteoporose. Det er vist, at etidronat øger knoglemassen i rygsøjlen og i løbet af 3 år er i stand til at halvere antallet af hvirvelsammenfald (Storm m.fl. 1990, Watts m.fl. 1990). Det øger også knoglemassen i lårbenshalsen, men antallet af patienter i de randomiserede studier har været for lille til at vurdere en effekt på hoftebrud. En epidemiologisk undersøgelse baseret på receptudskrivning i almen praksis i England omfattende knap 8000 patienter i etidronatbehandling har dog vist, at etidronat reducerer risikoen for non-vertebrale frakturer med 20% og risikoen for hoftefrakturer med 34%. Risikoen for underarmsfrakturer faldt med 19%, men denne forskel var ikke signifikant. Etidronat gives cyklisk, dvs. i 14 dage 4 gange om året.

Det andet bisfosfonat, som er markedsført til behandling af osteoporose, hedder alendronat (Fosamax). Hos tidligt postmenopausale kvinder hæmmer alendronat knogletabet i ryg, hofte og underarm (Hosking m.fl. 1998, McClung m.fl. 1998) og reducerer knogleomsætningen (Mc Clung m.fl. 1998). Hos ældre postmenopausale kvinder og hos patienter med spinal osteoporose medfører alendronat en dosisafhængig stigning i knoglemineralindholdet på 8-9% i ryggen, 5-6% i lårbenshalsen, 7-8% i trochanterregionen og 2-3% i hele kroppen (Liberman m.fl. 1995, Black m.fl. 1996).

I et 3-årigt studie omfattende 994 postmenopausale kvinder med nedsat BMD i columna (20% havde spinale frakturer) (Liberman m.fl. 1995) reducerede alendronat antallet af kvinder med nye frakturer i columna med 48%. Samtidig hæmmede behandlingen progressionen i de vertebrale deformiteter og faldet i patienternes legemshøjde. I et andet 3-årigt studie, der omfattede 2.027 postmenopausale kvinder i alderen 55-81 år med lav hofte-BMD (T-score <-2,1) og mindst en radiologisk fraktur i columna (tertiær profylakse) (Black m.fl. 1996), reducerede alendronat risikoen for nye vertebrale frakturer med 47%, risikoen for nye kliniske vertebrale frakturer med 55% og antallet af multiple vertebrale frakturer med 90%. Samtidig faldt antallet af hoftebrud med 51% og antallet af underarmsbrud med 48%. Det antal kvinder, der i dette scenario skulle behandles i 3 år for at undgå et brud (number needed to treat, NNT), var: 14 kvinder for hvert hvirvelbrud, 37 for hvert klinisk hvirvelbrud, 48 for hver underarmsbrud og 91 for hvert hoftebrud.

Reduktionen i den relative risiko (RR) syntes at være uafhængig af individuelle risikofaktorer som alder, BMD, frakturtype og antallet af tidligere frakturer (Black m.fl. 1996, Ensrud m.fl. 1997, Black m.fl. 1999). NNT aftog imidlertid med en øget forekomst af individuelle risikofaktorer. For at forebygge et hvirvelbrud skulle der således kun behandles 4 kvinder i 5 år med alendronat, hvis de i forvejen havde >= 2 hvirvelbrud sammenlignet med 16 kvinder, hvis de kun havde et brud. I et multinationalt studie (Pols m.fl. 1999), hvor 1.908 postmenopausale kvinder med lumbalt T-score <- 2 blev randomiseret til alendronat 10 mg/dag eller placebo i et år, faldt risikoen for nye perifere frakturer med 47% hos de alendronatbehandlede. En efterfølgende metaanalyse (Musliner m.fl. 1999) omfattende 9.969 patienter med en gennemsnitsalder på 67 år, der deltog i 8 randomiserede studier af 1-4 års varighed, viste dog, at alendronat kun reducerede risikoen for perifere frakturer med 17% (95% Cl 7-25%). Et 4-årigt studie omfattende 4.432 kvinder mellem 54 og 81 år uden eksisterende spinale frakturer, men med et T-score i hoften < -2,1 (sekundær forebyggelse) viste, at alendronat 10 mg/dag suppleret med kalcium og D-vitamin efter behov reducerede antallet af kliniske frakturer med 14% (Cummings m.fl. 1998). Denne forskel var ikke signifikant, men en subanalyse af de kvinder, der havde osteoporose (T-score < -2,5), viste en signifikant reduktion i antallet af kliniske frakturer på 36% (NNT = 15). I dette materiale reducerede alendronat antallet af radiografiske frakturer i columna med 44% (NNT = 60).

Hvis etidronat gives i for store doser uden pauser, vil nydannet knoglevæv mineraliseres utilstrækkeligt. Dette er dog ikke tilfældet ved de doser, der anvendes ved osteoporosebehandling. Hvis alendronat ikke skylles ned med et stort glas vand, men bliver hængende i spiserøret, kan det give en alvorlig lokal irritation. Bortset herfra er der ikke beskrevet væsentlige bivirkninger for de to stoffer. Flere nye bisfosfonater er under klinisk udredning (Fleisch 1995).

D-vitaminmetabolitter

Behandling af osteoporose med det fysiologisk aktive D-vitamin, 1,25-dihydroxy-cholecalciferol (1,25(OH)2D) har i nogle (Aloia m.fl. 1988, Gallagher & Goldgar 1990), men ikke alle (Ott & Chesnut 1989) undersøgelser vist en begrænset positiv effekt på kalciumbalancen og hastigheden af knogletabet efter menopausen. 1,25(OH)2D eller analogen 1-*-hydroxycholecalciferol anvendes i stort omfang i Japan til behandling af osteoporose, hvor en række studier har vist en nedsættelse i antallet af hvirvelsammenfald (Fujita 1990). En stor undersøgelse udført af praktiserende læger i New Zealand viste reduktion af såvel hvirvelsammenfald som brud på arme og ben efter 3 års behandling med 1,25(OH)2D (Tilyard m.fl. 1992). Andre har imidlertid ikke kunnet finde en positiv effekt (Falch m.fl. 1987), og behandlingen rummer en risiko for udvikling af hypercalcæmi specielt ved høj kalciumindtagelse som i Danmark.


[Linie]

[Forside] [Delindhold] [Indholdsfortegnelse] [Top] [Forrige dokument] [Næste dokument] 

Sundhedsstyrelsen Version 1 den 15. januar 2001
Denne publikation findes på adressen: www.sst.dk
Copyright (c) Sundhedsstyrelsen