Sundhedsstyrelsen

Sjældne handicap

Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet

Forord

Sundhedsstyrelsen udgiver hermed redegørelsen "Sjældne handicap — Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet".

Udgangspunktet for arbejdet var ønsket om at forbedre og øge kvaliteten af den behandling, der tilbydes patienter med sjældne handicap.

Redegørelsen er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen. Arbejdsgruppen afgav redegørelsen til Sundhedsstyrelsen efteråret 1999.

Gennem de seneste 10 år har der i forskellige sammenhænge været opmærksomhed om tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets indsats i relation til patienter med sjældne handicap. I Danmark diagnosticeres der hvert år flere hundrede personer med handicap, som hver for sig er sjældne, men som har det til fælles, at diagnostik, behandling og kontrol stiller store krav til en velkoordineret og ofte tværfaglig indsats i Sundhedsvæsenet. Der er typisk tale om medfødte ofte svære handicap, som kræver langvarig eller livslang behandling og støtte, ikke blot fra sundhedsvæsenet, men også fra social- og undervisningssektoren.

Den foreliggende redegørelse, og Sundhedsstyrelsens anbefalinger, omhandler tilrettelæggelsen af sygehusvæsenets tilbud til personer med handicap, som udover at være sjældne, også kræver en særlig og velkoordineret indsats i sygehusvæsenet over en årrække.

Kravene til indsatsen beskrives med særlig vægt på behovet for planlægning, styring og koordination herunder krav om multidisciplinært team-samarbejde mellem ekspertise fra forskellige specialer på højtspecialiseret niveau. Videre fremhæves forpligtelsen til at sikre det konkrete samarbejde mellem det højtspecialiserede niveau og den relevante funktion på basisniveauet. Tillige indeholder redegørelsen som et væsentligt element anbefalinger vedrørende kvalitetsudvikling på området.

Udover de generelle anbefalinger indeholder redegørelsen anbefalinger i forhold til 11 konkrete sjældne handicap.

Sundhedsstyrelsen finder, at der med anbefalingerne og beskrivelserne foreligger et godt grundlag for det videre arbejde på området.

København, august 2001
Jens Kristian Gøtrik
Steen Werner Hansen


Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende sjældne handicap — den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet

Baggrund

Gennem det seneste 10 år har der i forskellige sammenhænge været opmærksomhed om tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets indsats i relation til patienter med sjældne handicap. I Danmark diagnosticeres hver år flere hundrede personer med handicap, som hver for sig er sjældne,men som har det til fælles at diagnostik behandling og kontrol stiller store krav til en velkoordineret og ofte tværfaglig indsats i Sundhedsvæsenet. Der er typisk tale om medfødte kroniske tilstande med ofte svære handicap, som kræver langvarig el. livslang behandling og støtte ikke blot fra sundhedsvæsenet, men også fra social- og undervisningssektoren.

Problemerne omkring diagnostik og behandling af disse handicap er ofte komplicerede og kendskabet til det enkelte handicap og den relevante diagnostik og behandling vil ofte bl.a. pga. dets sjældenhed være begrænset. Dette betyder, at der for den enkelte patient består en risiko for at opgaverne vedr. diagnostik, behandling og kontrol ikke vil blive varetaget tilstrækkeligt fagligt kvalificeret og hensigtsmæssigt, med mindre der foretages en samling af funktioner i sygehusvæsenet, og der derved etableres mulighed for opsamling af den nødvendige særlige viden, rutine og erfaring om sådanne sjældne handicap. Da det drejer sig om langvarige ofte livslange tilstande bør organisationen heraf tage udgangspunkt i et patientforløbsperspektiv.

Allerede i Vejledning om lands- og landsdelsfunktioner i sygehusevæsenet fra 1993 påpegedes dette problem og Sundhedsstyrelsen anbefalede en samling af opgaver/funktioner på dette område med henblik på oparbejdelse af viden og ekspertise inden for rammerne af en eventuelt to højtspecialiserede centerfunktioner på lands -landsdelsniveau.

Denne generelle anbefaling blev uddybet i en redegørelse: "Sjældne handicap — forslag til fremtidig organisation" fra en af Sundhedsstyrelsen nedsat teknisk arbejdsgruppe i 1993. Indkomne bemærkninger i forbindelse med høringsrunden viste imidlertid at der var behov for et yderligere afklaringsarbejde og en konkretisering inden anbefalinger vedr. organisering af diagnostik, behandling og kontrol af relevante sjældne handicap kunne fastlægges.

Sundhedsstyrelsen nedsatte derfor i 1996 en arbejdsgruppe med repræsentation fra alle relevante parter med den opgave at udarbejde forslag til organisation af undersøgelse, behandling og kontrol af sjældne handicap. Foruden generelle anbefalinger skulle der udarbejdes forslag til beskrivelse af indsatsen i forbindelse med nogle konkrete handicapgrupper.

Den foreliggende redegørelse indeholder således anbefalinger i form af en generel model, med udgangspunkt i et patientforløbsperspektiv, for tilrettelæggelsen af sygehusvæsenets tilbud til personer med sådanne sjældne handicap, som udover at være sjældne også kræver en særlig og velkoordineret indsats i sygehusvæsenet over en årrække. Endvidere indeholder redegørelsen forslag til referenceprogrammer samt anbefalinger vedr. 11 forskellige konkrete sjældne handicap.

Arbejdsgruppens redegørelse beskriver og afgrænser indledningsvis den relevante gruppe af sjældne handicap. Redegørelsen beskriver herefter krav til indsatsen med særlig vægt på behovet for planlægning, styring og koordination af den ofte årelange indsats, herunder beskrives krav om velplanlagt multidisciplinært teamsamarbejde mellem ekspertise fra forskellige specialer på højtspecialiseret niveau dvs. lands- landsdelsniveauet, samt forpligtelsen og nødvendigheden af at sikre et konkret samarbejde mellem landsdelsniveauet og den relevante funktion på basisniveauet i det enkelte patientforløb.


Høring om redegørelsen

Sundhedsstyrelsen sendte redegørelsen til høring i alle sygehuskommuner, relevante lægevidenskabelige selskaber, patientorganisationer m.fl. og modtog høringssvar i løbet af efteråret 2000. I Forbindelse med høringssvarene anmodede Sundhedsstyrelsen specifikt om synspunkter vedr. den anbefalede principielle model for opgavevaretagelse og opgavefordeling, anbefalingerne vedrørende kvalitetsudvikling og registrering samt de konkrete anbefalinger for de 11 beskrevne syndromer/sygdomme.

Høringssvarene er omfattende og omhandler mange forskellige aspekter vedr. behandling af patienter med sjældne handicap.

Det kan overordnet konstateres:


Vedr. den principielle model for opgavevaretagelse

Der udtrykkes i en række høringssvar dog også forskellige former for betænkeligheder ved om disse centre vil være i stand til at løfte opgaven.

En række høringsvar tilkendegiver således betænkeligheder pga. omfanget/størrelsen af opgaven, idet denne potentielt i fremtiden kan komme til at omfatte mange evt. flere hundrede forskellige sjældne handicap.

I den forbindelse udtrykker især en række amter og Amtsrådsforeningen at man lægger vægt på redegørelsens anbefaling om at også andre afdelinger/sygehuse med landsdelsfunktion kan varetage centraliserede opgaver eller delopgaver inden for sjældne handicap eller grupper af handicap.

Enkelte fremhæver i denne sammenhæng Sundhedsstyrelsens tilkendegivelse af, at det ikke er intentionen med anbefalingerne at flytte opgaver der allerede løses tilfredsstillende.

En lang række høringsvar understreger vigtigheden af at centrene tildeles de fornødne ressourcer til at kunne varetage opgaverne, idet dette forudsætter en yderligere udbygning af de to eksisterende centre.

I den forbindelse fremhæver en lang række høringssvar det positive i anbefalingen om, at der bør være en amtslig afdeling der har/varetager det lokale amtsansvar for patienterne. Man understreger at denne anbefaling især er vigtig i relation til de voksne patienter.

Enkelte handicaporganisationer tilkendegiver dog betænkeligheder ved at opgaverne ikke udelukkende placeres ved centrene, idet man frygter uklarhed om ansvarsplaceringen for patienterne. Man finder dog anbefalingerne acceptable under forudsætning af, at der etableres det nødvendige samspil mellem de højt specialiserede centerfunktioner/landsdelsfunktionerne og basisafdelingerne, ansvarsfordelingen nøje afklares via samarbejdsaftaler og at amterne tager opgaven meget alvorligt.


Vedrørende kvalitet

Især patientorganisationer understreger vigtigheden af overvågning af, at der sker en realisering af anbefalingerne som opfølgning på redegørelsen, samt herudover en fortsættelse af arbejdet til at omfatte referenceprogrammer for andre grupper sjældne handicap.

H:S og Århus Amt konstaterer at man finder anbefalingerne om kvalitetsudvikling meget væsentlige, men at en realisering forudsætter drøftelse om det ressourcemæssige grundlag for sådanne aktiviteter bl.a. med amterne.


Vedrørende andet

Sundhedsstyrelsen konstaterer i øvrigt at der i forbindelse med høringsrunden især fra en række handicaporganisationer fremsættes en række ønsker vedrørende den samlede offentlige opgavevaretagelse i forbindelse med sjældne handicap, hvor bla. opgaver der traditionelt og i henhold til eksisterende lovgivning er placeret andetsteds i det offentlige ønskes tillagt centrene. Ligesom enkelte høringssvar foreslår ændringer af det tradtionelle finansieringsgrundlag for patientbehandling, afskaffelse af kautionssystemet og/eller statslig financiering af centervirksomheden.

Sundhedsstyrelsen kan have forståelse for at nogle handicaporganisationer har ønsket at fremsætte synspunkter af forskellig mere overordnet handicappolitisk karakter, men må konstatere at dette falder uden for redegørelsens rammer og intentioner. Sundhedsstyrelsen må derfor henvise til at man rejser sådanne spørgsmål i andre og mere relevante regier og sammenhænge.


Vedrørende ressourcer

Sundhedsstyrelsen skal herudover gøre opmærksom på at der er anført de bedst foreliggende skøn over såvel incidens som prævalens af tilstandene i forbindelse med de 11 konkrete sjældne handicap, og at der i redegørelsens beskrivelser af disse, er angivelser af kontrol- og behandlingsbehovene på henholdsvis højt specialiseret niveau og lokalt i amtet i forhold til de varierende sværhedsgrader og problemstillinger indenfor den enkelte gruppe.

Vedrørende de 11 konkrete handicap må Sundhedsstyrelsen i øvrigt konstatere at disse patienter allerede i vidt omfang modtager eller burde modtage nødvendige ydelser fra sygehusvæsenet i behandlingen af deres sygdom og at en stor del af disse ydelser allerede i forvejen er rubriceret som landsdelsfunktioner. Dette gør sig således gældende for så vidt angår enkeltdele af indsatsen vedrørende alle de nævnte 11 sjældne handicap. For så vidt angår Blæreekstrofi, Osteogenesis Imperfecta, Marfan syndrom, Wilsons Sygdom, Myelomeningocele, Galaktosæmi og Apert Syndrom dvs. 7 af de 11 drejer det sig om, at store dele af den samlede diagnostik-, behandlings- og kontrolindsats allerede er rubriceret som lands- landsdelsfunktioner iht. Vejledning 1996.

Redegørelsens anbefalinger omhandler således principielt primært en bedre organisering i form af sammenhængende veltilrettelagte patientforløb med veldefineret opgave- og ansvarsfordeling.

Sideløbende hermed anbefales en systematisk registrering af oplysninger med henblik på indsamling af den viden om bla. antallet af patienter og disses behov for ydelser som aktuelt savnes.

Herudover skal Sundhedsstyrelsen pointere, at den generelle model hensigtsmæssigt kan appliceres på en lang række forskellige sygdomme og handicap som opfylder de overordnede grundlæggende forudsætninger, men at der ikke dermed er taget generel stilling til hvorledes og på hvilket niveau i sygehusvæsenet alle sjældne sygdomme og handicap i fremtiden skal varetages. Sådanne beslutninger vil som hidtil principielt skulle træffes inden for rammerne af Sundhedsstyrelsens Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet.

Der vil ved den bedre tilrettelæggelse og det generelle kvalitetsløft formentlig blive tale om, at der fra sygehusvæsenet skal leveres flere elektive ydelser i form af flere kontrolbesøg, undersøgelser mv. i de enkelte patientforløb. Men disse giver mulighed for at iværksætte relevante undersøgelser og behandlinger på optimale tidspunkter i sygdomsforløbet med deraf følgende mulighed for at forebygge udvikling af uhensigtsmæssig og alvorlig forværring af symptomerne. Indgriben på optimalt og relevant tidspunkt i sygdomsforløbet medfører dels mindre invaliditet og/ eller bedre overlevelsesmuligheder for patienterne, dels er det skønnet at der herved kan opnås en ikke uvæsentlig faglig rationalisering og effektivitet.

Vedrørende de konkrete anbefalinger for de 11 sjældne handicap
Der er overordnet tilslutning til beskrivelserne i referenceprogrammerne og redegørelsens anbefalinger. En række høringssvar konstaterer således at disse referenceprogrammer er udarbejdet bl.a. af de fremmeste eksperter på områderne.

Der konstateres i øvrigt at nogle af referenceprogrammerne på enkelte delpunkter allerede nu har behov for ajourføring på baggrund af ny viden.

Der er i høringssvarene endvidere en række konkrete forslag til mindre rettelser, hovedsagelig af mere faktuel karakter vedrørende de enkelte handicap. Sundhedsstyrelsen har i vidt omfang tilrettet redegørelsen i overensstemmelse hermed.

Med hensyn til placeringen af funktionerne for de enkelte handicap er der bemærkninger til Neurofibromatose, som nogle finder er for hyppigt forekommende til kun at have 2 landsdelscentre. Sundhedsstyrelsen skal understrege, at netop pga. den "høje" forekomst (prævalens) er tyngden i opgavefordelingen vedrørende neurofibromatose placeret på amtsniveau, hvorfor 2 landsdelscentre findes tilstrækkeligt. Herudover understreges i Blæreekstrofiforeningens høringssvar, at man aktuelt ønsker 2 landsdelscentre. Sundhedsstyrelsen overvejer på baggrund heraf aktuelt dette spørgsmål.


Sundhedsstyrelsens anbefalinger

På baggrund af arbejdsgruppens redegørelse og anbefalinger samt de indkomne høringssvar er Sundhedsstyrelsens anbefaling følgende:

Sundhedsstyrelsen tilslutter sig arbejdsgruppens generelle beskrivelse af problemer og behovet for koordinerede veltilrettelagte patientforløb samt anbefalingerne vedr. den principielle model for opgavevaretagelse og opgavefordeling i sygehusvæsenet.

Der anbefales således:

En generel forbedring og styrkelse af sygehusvæsenets indsats over for personer med sådanne/disse sjældne handicap med udgangspunkt i aftalte samarbejdsforløb og i et patientforløbsperspektiv, hvor højtspecialiserede landsdelsfunktioner indgår i teamsamarbejde om patienten og i øvrigt samarbejder med basisniveauet om relevante funktioner i et planlagt, aftalt og gensidigt forpligtende samarbejdsforhold.

Det anbefales i den forbindelse:

Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere vedr. organisation:

Sundhedsstyrelsen skal i denne forbindelse understrege at såfremt der foreligger særlige forhold, der taler herfor, kan opgaver eller delopgaver for grupper af sjældne handicap også placeres ved andre afdelinger/sygehuse med landsdelsfunktion. Sådanne forhold kan f.eks. være tilstandenes hyppighed, der begrunder flere centre, eller særlig kunnen i den pågældende institution, der begrunder særlig placering.

Placeringen af funktionerne vil fremgå af Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet.

Sundhedsstyrelsen anbefaler at opgaverne ved de to landsdelscentre for sjældne handicap omfatter de på side 28 og 29 oplistede opgaver.

Vedrørende amtsniveauet anbefales:

De her foreliggende konkrete referenceprogrammer /behandlingsprotokoller anbefales i øvrigt anvendt som modeller for tilrettelæggelsen af indsatsen vedrørende andre beslægtede handicap. Det anbefales i overenstemmelse hermed, at patienter med tilsvarende/lignende relevante sjældne handicap inden for rammerne af Vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet på et tidligt tidspunkt i forløbet henvises til et af de to centre mhp. registrering, vurdering af behandlingsmuligheder og rådgivning af lokalfunktionen mht. det videre forløb.

Arbejdsgruppen har endvidere fremsat anbefalinger vedrørende placering af lands- og landsdelsfunktionerne for de 11 konkrete sjældne handicap.

Sundhedsstyrelsen har inddraget disse anbefalinger samt bemærkninger fra høringsrunden i drøftelserne vedrørende fastlæggelse og placering af lands- og landsdelsfunktionerne på området i Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet 2001 (aktuelt i høring). Arbejdsgruppens anbefalinger er overvejende fulgt når bortses fra blæreekstrofi, hvor der på baggrund af høringsrunden forestår en yderligere afklaring vedrørende placeringen af funktionen på landsdelsniveau, hvilket vil ske i relation til færdiggørelsen af Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 2001.

Arbejdsgruppen har herudover anbefalet at der i Sundhedsstyrelsens regi nedsættes en følgegruppe, der har til opgave at overvåge udviklingen og udbygningen på området og tage relevante opfølgende initiativer.

Sundhedsstyrelsen finder opgaven væsentlig, herunder finder Styrelsen at dokumentation og evaluering er vigtige elementer i opfølgningen. Dette vil medindgå i Styrelsens overvejelser om en følgegruppe.


Kapitel 1. Baggrund og kommisorium

Indledning

I Danmark bliver der hvert år diagnosticeret flere hundrede personer med handicap, som hver for sig er sjældne, men som har det til fælles, at diagnostik, behandling og kontrol stiller store krav til en velkoordineret og ofte tværfaglig indsats i sundhedsvæsenet gennem en lang årrække evt. hele livet.

Der er sædvanligvis tale om medfødte kroniske tilstande med ofte svære handicap, som kræver langvarig eller livslang behandling og støtte, ikke blot fra sundhedsvæsenet, men også fra social- og undervisningssektoren.

Problemerne omkring disse handicap er ofte komplicerede og sundhedspersonalets, de henvisende instansers og beslutningstagernes kendskab til det enkelte handicap vil ofte, bl.a. på grund af dets sjældenhed være utilstrækkeligt. Dette betyder, at der er stor risiko for at opgaverne vedrørende diagnostik, behandling og kontrol ikke bliver varetaget tilstrækkeligt fagligt kvalificeret og hensigtsmæssigt.

Disse sjældne handicap omfatter en række tilstande (sygdomme og syndromer) som er meget forskellige i sværhedsgrad, kompleksitet, forløb over tid og behov for kontakt med sundhedsvæsenet.

Gennem en årrække har løsning af disse patientgruppers problemer været drøftet i specialeplanlægningssammenhænge, bl.a. på baggrund af talrige henvendelser fra patientforeningerne og Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og handicapforeninger (KMS) m.fl.

På baggrund heraf anbefalede Sundhedsstyrelsen i Vejledning om lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet 1993 derfor følgende vedrørende de sjældne handicap:

"Ansvaret for koordination og styring af de samlede behandlingsforløb samt oparbejdelse af viden og ekspertise bør placeres ved en højt specialiseret centerfunktion et eller højst 2 steder i Danmark. Sundhedsstyrelsen finder, at et sådant center bør etableres i tilknytning til børneafdelingen ved Rigshospitalet og/eller Århus Universitetshospital. Sundhedsstyrelsen vil i samarbejde med de relevante sygehusafdelinger og sygehuskommuner udarbejde forslag hertil og vil foretage udredning vedrørende afgrænsning, centralisering og koordinering af indsatsen over for de sjældne handicapgrupper."

På denne baggrund nedsatte Sundhedsstyrelsen i juni 1993 en lille teknisk arbejdsgruppe, der fik til opgave at uddybe de principielle overordnede målsætninger i Vejledningen fra 1993 med konkrete anbefalinger på grundlag af en kortlægning og beskrivelse af behovet i sygehusvæsenet. Det præciseredes, at det ikke var formålet med arbejdet at flytte opgaver som allerede blev løst tilfredsstillende i sygehusvæsenet eller i institutioner uden for sygehusvæsenet, ligesom der heller ikke var intentioner om at ændre arbejdsdelingen mellem sundhedsvæsenet og social- og undervisningssektoren.

Formålet var således alene at sikre disse patientgrupper en højt kvalificeret og velkoordineret indsats i sundhedsvæsenet med henblik på at sikre det bedst mulige forløb for den enkelte patient, en generel højere kvalitet af ydelserne over for gruppen af patienter, og en mere udbytterig og hensigtsmæssig anvendelse af ressourcerne.

I december 1993 forelå arbejdsgruppens redegørelse "Sjældne Handicap — forslag til fremtidig organisation".

Det anbefaledes heri, at sygehusvæsenets tilbud til mennesker med sjældne handicap fremover samledes som lands- eller landsdelsfunktioner ved et eller to centre, afhængigt af den enkelte diagnoses sjældenhed. Det anbefaledes endvidere, at disse centre skulle være forpligtede til at etablere et forpligtende samarbejde med lokale sygehusafdelinger, samt have ansvar for koordineringen af indsatsen. Endvidere pegedes på, at centrene skulle varetage vidensopsamling og forskning samt generel og konkret rådgivning. Arbejdsgruppens anbefalinger var af generel og overordnet karakter, hvorfor den også selv anbefalede, at arbejdet blev fortsat i form af en konkret opfølgning af arbejdsgruppens anbefalinger og forslag til løsningsmodeller. Redegørelsen sendtes til bred høring blandt relevante parter.

De indkomne bemærkninger i forbindelse med høringsrunden viste imidlertid, at der var behov for et yderligere afklaringsarbejde inden generelle anbefalinger vedrørende organiseringen af diagnostik, behandling og kontrol af sjældne handicap ville kunne fastlægges.

I 1995 igangsatte Sundhedsstyrelsen derfor efter drøftelse og aftale med en bred kreds af de involverede lægevidenskabelige selskaber, patientforeninger m.fl. atter arbejdet på området.

Der aftaltes nedsættelse af 7 tekniske arbejdsgrupper, der skulle udarbejde forslag til beskrivelser (protokoller, bilag 1) vedrørende behov for indsats i forbindelse med følgende 7 konkrete sjældne handicapgrupper:

Når Sundhedsstyrelsen kunne frigøre ressourcer hertil skulle der yderligere nedsættes en overordnet arbejdsgruppe.

De 7 første tekniske arbejdsgrupper afleverede deres rapporter til Sundhedsstyrelsen i løbet af 1995 og 1996 og i slutningen af 1996 nedsatte Sundhedsstyrelsen den overordnede arbejdsgruppe med følgende kommissorium og sammensætning:


Arbejdsgruppens kommissorium

Der nedsættes en bred arbejdsgruppe, der har til opgave at udarbejde forslag til organisationen af undersøgelse, behandling og kontrol af sjældne handicap.

Arbejdsgruppen skal udarbejde indstillinger til Sundhedsstyrelsen om den fremtidige organisation af undersøgelse og behandling af konkrete lidelser, bl.a. på grundlag af beskrivelser af:

Arbejdsgruppen kan tilrettelægge sit arbejde med nedsættelse af tekniske undergrupper, der udarbejder beskrivelse af de konkrete lidelser, eller på anden måde. Arbejdsgruppen skal løbende aflevere indstillinger vedrørende konkrete lidelser til Sundhedsstyrelsen.

Arbejdsgruppen nedsatte undervejs yderligere 4 tekniske arbejdsgrupper vedrørende Myelomeningocele, Galaktosæmi, Spielmeyer-Vogt og Ehlers-Danlos Syndrom.


Arbejdsgruppens sammensætning

Formand: Afdelingslæge Marianne Jespersen, Sundhedsstyrelsen.

Repræsentanter udpeget af Amtsrådsforeningen:
Administrerende overlæge, dr.med. Karsten Kaas Ibsen/Overlæge Bente Beck
Cheflæge overlæge, dr.med. Ole Hein-Sørensen
Administrerende overlæge, dr.med. Arne Høst
Fuldmægtig Hanne Sognstrup/fuldmægtig Mikkel Grimmeshave

Hovedstadens Sygehusfællesskab:
Sundhedsfaglig direktør Lone de Neergaard

Socialministeriet:
Fuldmægtig Lars Gjesing

Center for små Handicapgrupper:
Centerleder Terkel Andersen
Læge Vibeke Manniche /afdelingsleder, dr.med. John-Erik Stig Hansen

Dansk Selskab for Medicinsk Genetik
Overlæge, professor, dr.med. Karen Brøndum-Nielsen

Dansk Pædiatrisk Selskab:
Overlæge, dr.med. John Østergaard
Overlæge Karen Taudorff
Overlæge Niels Chr. Christensen

Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og Handicapforeninger
Torben Grønnebæk

Sundhedsstyrelsens sagkyndige rådgiver:
Centerdirektør, dr.med. Henrik Hertz

Herudover har afdelingslæge Niels Illum, Rigshospitalet, deltaget i en række møder.

Sekretariat:
Fuldmægtig Claus Chammon /Læge Eva Bøcher Herner
Sekretær Hanne Jørgensen

I forbindelse med udarbejdelsen af de foreliggende behandlingsprogrammer har en lang række andre såvel fagfolk som brugerrepræsentanter deltaget og ydet værdifuld bistand.

Bettina Boserup
Sven Asger Sørensen
Flemming Skovby
Birthe Holm
Bjarne Møller-Madsen
Gert Hebeltoft
Ole Tornvig-Christensen
Peter Uldall
Käte Raunkjær
Marianne Engholm
Poul Henning Jensen
Marianne Juhler
Erling Nathan
Leif Normann Rasmussen
T. Munch Jørgensen
Michael Thiessen
Ole Andersen
Jens Peter Nørgaard
Leif Christensen
Søren Lildal
Jens Peder Bagger
Poul Vedtofte
Jørn Bjerregård
Stig Bolund
Hanne Kjeldsen
Steen Bach Christensen
Flemming Holst Nielsen
Peter K.A. Jensen
Sven Erik Børgesen
Birthe Melsen
Steen Sindet-Pedersen
Sven Kreiborg
Danilo Zdravkovic
Hans Ulrik Møller
Lars Vendelbo Johansen
Hans Enemark
Jørn Kirkegård
Jan Ulrik Prause
Lis Almer
Takasi Kobayasi
Allan Lund
Jørgen Petersen
Ulrik Tarp
Bjarne Thomsen
Susanne Ullman
Alf Wennevold
Lone Astrup
Steffen Husby
Leo Ranek
Fin Biering-Sørensen
Erik Scherfig
Hans Ulrik Møller
Cody Bünger
Niels Foged
Ivan Hvid
Troels Munch Jørgensen
Klaus Krogh
Søren Laurberg
Harald Lie
Vibeke Lie
Claus Mosdal
Karsten Torst Pedersen
Thor Petersen
Jørgen M. Thorup
Birgit Leth Jensen
Gerd Stafanger
John Philip
Ulrik Pedersen
Wendy Mogensen
Susanne Blichfeldt
Joes Ramsøe Jacobsen
Karen Konstantin-Hansen
Bodil Davidsen
Jens Halkjær Kristensen
Jørn Müller
Frank Steensgaard-Hansen
Thomas Olsen
Bengt Gösta Pettersson
Thomas Rosenberg
Marianne Salamon

Arbejdsgruppens arbejde

Arbejdsgruppen har løbende drøftet afgrænsningen af arbejdet i lyset af behovene for indsats og de hidtidige bestræbelser for at opnå konsensus om principper for tilrettelæggelse af sygehusvirksomheden for de sjældne handicapgrupper.

Der findes flere tusinde forskellige "sjældne handicap", der afføder behov for en eller anden form for indsats fra sygehusvæsenets side. En systematisk konkret gennemgang og anbefaling for hver af disse vil således være en tids- og ressourcemæssig umulig opgave. Samtidig viste erfaringerne fra tidligere, at én samlet overordnet anbefaling for hele den samlede gruppe af sjældne handicap oplevedes for generel og ikke uden videre acceptabel.

Arbejdsgruppen har derfor grebet opgaven an på følgende måde.

Man afgrænsede indledningsvis arbejdet til:

Den her foreliggende rapport fra arbejdsgruppen består i konsekvens heraf af følgende dele:

Arbejdsgruppen har ved udvælgelsen af de konkrete 11 sjældne handicap, der er beskrevet, lagt vægt på følgende:

Arbejdsgruppens arbejde har strakt sig over en længere årrække. For enkelte af de forliggende forslag til protokoller kan udviklingen derfor have medført behov for mindre justeringer og ajourføring. Arbejdsgruppen finder imidlertid, at dette mest hensigtsmæssigt kan foregå i relation til implementeringen af anbefalingerne.


Kapitel 2. Sammenfatning

Denne redegørelse omhandler tilrettelæggelsen af sygehusvæsenets tilbud til personer med sjældne handicap. Der findes flere tusinde forskellige handicap, der afføder behov for en eller anden form for indsats fra sygehusvæsenets side. Hovedparten af disse handicap er imidlertid velkendte og behovene for indsats fra sygehusvæsenet tilsvarende velkendte. Dette gælder også for en række af mere sjældent forekommende handicap. Redegørelsen omhandler ikke sygehusvæsenets indsats for denne gruppe patienter.

Redegørelsen og anbefalingerne vedrører alene den gruppe af sjældne handicap, der udover at være sjældne også forudsætter en særlig og velkoordineret indsats i sygehusvæsenet over en årrække og som derfor stiller særlige krav til organiseringen af indsatsen set i et patientforløbsperspektiv.

I kapitel 3 beskrives begrebet sjældne handicap generelt og problemerne i relation til sygehusvæsenet beskrives. Der er tale om en række medfødte, arvelige og kroniske tilstande, som kræver langvarig eller livslang behandling. Problemerne er ofte komplicerede og kræver en særlig viden og sagkundskab. Fordi tilstandene forekommer sjældent mangler de implicerede fagpersoner ofte tilstrækkeligt kendskab til at kunne varetage opgaverne kvalificeret og relevant. Patienterne og de pårørende har således ofte oplevet, at de selv var mere vidende om behovene og mulighederne for behandling end de professionelle de mødte, og at diagnostik, behandling og koordinering af indsatsen ikke fandt sted på en tilstrækkelig kvalificeret og hensigtsmæssig måde til rette tid i forløbet.

I nogle tilfælde kan disse problemer løses ved udbredelse af viden om de sjældne handicap eller ved at diagnostik og behandling indplaceres som lands- eller landsdelsfunktioner, i andre tilfælde er der herudover behov for en yderligere særlig organisation af sygehusvæsenets indsats.

Dette gør sig typisk gældende for typer af sjældne handicap — medfødte alvorlige sygdomme eller syndromer — som medfører et langvarigt eventuelt livslangt behov for regelmæssig kontakt med sygehusvæsenet. Tilstanden kan oftest ikke helbredes, men der er i varierende omfang mulighed for afhjælpende behandling, forebyggelse af følgetilstande eller forværring eller opnåelse af en bedre funktion. Tilstanden manifesterer sig ofte med symptomer fra forskellige organsystemer og diagnostik, behandling og kontrol er ofte vanskelig og kompliceret og fordrer en multidisciplinær indsats i et veltilrettelagt samarbejde mellem ekspertise fra flere specialer. Samtidig er handicappene typisk så sjældne, at der ikke vil være mulighed for at opbygge og vedligeholde den nødvendige specialviden og erfaring mere end et til to steder i landet.

Vedrørende forekomsten af sådanne typer sjældne handicap konstaterer arbejdsgruppen, at forekomsten (incidens og prævalens) ofte er behæftet med betydelig usikkerhed, og at der formentlig foreligger en vis underdiagnosticering. Herudover foreligger der en underregistrering, idet der ikke foregår en systematisk registrering af disse typer handicap. Endvidere savnes der velegnede registreringssystemer.

WHOs sygdomsklassifikation indeholder ofte ikke præcise sygdomskoder for sådanne sjældne handicap, og registre der bygger herpå som f.eks. Landspatientregisteret, er derfor ikke velegnede til at give det fornødne overblik. Arbejdsgruppen konstaterer endvidere, at der mangler systematisk viden om patientforløb, herunder viden om hvor og hvordan disse patienter aktuelt diagnosticeres, behandles og kontrolleres og således også systematisk viden om resultaterne af indsatsen i sygehusvæsenet.

Arbejdsgruppen konstaterer på denne baggrund, at der er behov for generelle informationsdatabaser, registrering af patientforekomst samt kliniske databaser med henblik på vurdering af patientforløbene og resultaterne af indsatsen.

I kapitel 4 gennemgås de almene principper for organisation af sygehusvæsenets tilbud og det konstateres, at som udgangspunkt vil en række af disse sjældne handicap allerede i den nuværende organisation være indplaceret eller kunne indplaceres på højt specialiseret niveau dvs. som lands- eller landsdelsfunktioner. Det konstateres samtidigt, at dette alligevel ikke fungerer tilstrækkeligt effektivt og hensigtsmæssigt, fordi det hermed ikke er sikret, at alle de relevante patienter visiteres til landsdels-niveauet, og at ansvaret for den samlede behandlingsindsats hermed ikke er fastlagt. Det konstateres endvidere, at der er behov for yderligere samling af de specifikke sjældne handicap ved et eller to landsdelssygehuse med henblik på opbygning og videreudvikling af særlig viden, erfaring og ekspertise og af hensyn til den langsigtede tilrettelæggelse af velkoordinerede patientforløb.

Arbejdsgruppen beskriver kravene til indsatsen med særlig vægt på behovet for planlægning, styring og koordination af den ofte årelange indsats, herunder beskrives krav om multidiscplinære teamsamarbejder mellem ekspertise fra forskellige specialer på højtspecialiseret niveau samt forpligtelsen til at sikre det konkrete samarbejde mellem det højtspecialiserede niveau og den relevante funktion på basisniveauet.

Arbejdsgruppen understreger behovet for, at der er en ansvarlig amtslig sygehusafdeling på basisniveau, der kan varetage funktionen som den højtspecialiserede enheds lokale samarbejdspartner. En sådan amtslig funktion kan indenfor rammerne af en konkret aftale om patienten varetage de funktioner, der mest hensigtsmæssigt kan varetages lokalt.

Arbejdsgruppen skitserer herefter to hovedmodeller for opgavevaretagelsen:

  1. Centraliseret ved et højt specialiseret center.
  2. Visse dele af forløbet varetages centraliseret ved et højt specialiseret center, andre dele decentralt, d.v.s. patienten er samtidig tilknyttet et højtspecialiseret center og en amtslig basisafdeling.

Arbejdsgruppen understreger i denne forbindelse, at der bør foreligge en behandlingsplan for indsatsen, og at resultaterne for den enkelte patient løbende bør vurderes med udgangspunkt i generelt udarbejdede behandlingsprotokoller/referenceprogrammer for de enkelte sjældne handicap. Arbejdsgruppen understreger endvidere nødvendigheden af, at opgaverne varetages i et aftalt gensidigt forpligtende samarbejde mellem det højt specialiserede center og den amtslige ansvarlige afdeling.

Arbejdsgruppens ressourcemæssige overvejelser fremgår af kapitel 5. Det er ikke muligt at foretage beregninger af de ressourcemæssige konsekvenser af arbejdsgruppens forslag, idet der ikke eksisterer overblik over aktuelt anvendte ressourcer til patientgruppen.

Arbejdsgruppen peger på, at det intenderede kvalitetsløft af indsatsen stiller visse krav til øgede ressourcer til området. Den øgede kvalitet af indsatsen skønnes dog samtidig at indebære en ikke uvæsentlig faglig rationalisering og effektivisering.

Oprettelsen af højtspecialiserede centre for sjældne handicap indebærer på kort sigt en øget udgift for de landsdelssygehuse, der påtager sig opgaven. Dette bør der tages højde for amterne imellem. Der kan for det enkelte amt ikke umiddelbart anvises modsvarende besparelser i eget sygehusvæsen. Arbejdsgruppen understreger dog, at disse patienter allerede har et betydeligt sygehusforbrug på såvel basisniveau som landsdelsniveau uden at der hermed er sikret et kvalitetsmæssigt relevant udbytte heraf. Bl.a. på denne baggrund vurderer arbejdsgruppen, at anbefalingerne på langt sigt ikke vil indebære udgiftsændringer, der er væsentlige, set i lyset af den kvalitative forbedring for patienterne, som der under alle omstændigheder er behov for.

I kapitel 6 understreges behovet for en samlet tværsektoriel indsats og et velfungerende samarbejde i relation til sjældne handicap. Det påpeges endvidere, at der i henhold til Lov om social service for amt og kommune er en forpligtelse til at sikre den nødvendige sociale støtte til personer med sjældne handicap. Patientforeningernes rolle og betydning beskrives, og det anbefales, at man inddrager disse i et konstruktivt samarbejde.


Arbejdsgruppens generelle anbefalinger

Kapitel 7 omhandler arbejdsgruppens generelle anbefalinger. Der anbefales en generel forbedring af sygehusvæsenets indsats over for personer med sjældne handicap med udgangspunkt i et aftalt samarbejde og i et patientforløbsperspektiv. Det understreges, at der i denne sammenhæng er behov for varetagelse af både amtslige funktioner og højtspecialiserede funktioner, og at disse må samarbejde i et planlagt, aftalt og gensidigt forpligtende forhold.

Arbejdsgruppen anbefaler i den forbindelse:

Arbejdsgruppen anbefaler vedrørende organisationen endvidere:

Arbejdsgruppen anbefaler herudover, at såfremt der foreligger særlige forhold, der taler herfor, kan opgaver eller delopgaver for grupper af sjældne handicap placeres ved andre afdelinger/sygehuse med landsdelsfunktion.

Opgaverne for disse centre for sjældne handicap i sygehusvæsenet omfatter:

Centrene har endvidere til opgave:

Vedrørende amtsniveauet anbefaler arbejdsgruppen:

Typiske amtslige funktioner omfatter:

Arbejdsgruppen anbefaler i øvrigt, at de her foreliggende konkrete referenceprogrammer/protokoller anvendes som modeller for tilrettelæggelsen af indsatsen vedrørende andre beslægtede handicap. Således anbefales, at patienter med andre relevante sjældne handicap inden for rammerne af Vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet på et tidligt tidspunkt i forløbet henvises til et af de to centre mhp. registrering, vurdering af behandlingsmuligheder og rådgivning af lokalfunktionen m.h.t. det videre forløb.

Arbejdsgruppen anbefaler endelig, at der i Sundhedsstyrelsens regi etableres en følgegruppe, der har til opgave at overvåge udviklingen og udbygningen på området og tage relevante opfølgende initiativer.


Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende konkrete sjældne handicap

Der henvises til kapitel 8 vedrørende anbefalinger om behandling, pleje og kontrol, centerfunktion og lokalfunktion samt kvalitetsudvikling for de 11 beskrevne handicap. Nedenfor resumeres alene arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende placeringen af den højt specialiserede del af opgaven.

Blæreekstrofi:
Anbefales placeret som landsfunktion ved Rigshospitalet.

Neurofibromatosis Recklinghausen:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Osteogenesis Imperfecta:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Marfan Syndrom:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Prader-Willi Syndrom:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Wilsons Syndrom:
Anbefales placeret som landsfunktion ved Rigshospitalet

Myelomeningocele:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion ved Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital på baggrund af det relativt store patientantal. Visse funktioner kun 2 steder.

Spielmeyer-Vogt og andre neuronale ceroid-lipofuscinoser:
Anbefales placeret som landsfunktion ved Århus Universitetshospital.

Galaktosæmi:
Anbefales placeret som landsfunktion ved Rigshospitalet.

Ehlers-Danlos Syndrom:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Kontrol og behandling af den vaskulære type samles på et af centrene.

Apert Syndrom:
Anbefales placeret som landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital, eventuelt i samarbejde med udenlandsk center


Kapitel 3. Sjældne handicap

Generelt om begrebet sjældne handicap

Der fødes hvert år et stort antal børn med forskellige typer af handicap, ligesom særdeles mange mennesker udvikler eller pådrager sig et handicap i løbet af deres tilværelse.

Hovedparten af disse handicap er velkendte og behovene for indsats i sundheds- og sygehusvæsenet er som oftest tilsvarende kendte og veldefinerede, uanset om de i praksis kan vise sig at være komplicerede og vanskelige.

I forskellige sammenhænge opfattes og defineres handicap og handicappede forskelligt. Definitionerne og afgrænsningerne er formålsbestemte og tæt knyttet til de problemer, der skal løses, f.eks. i social- og undervisningssektoren.

I erkendelse af, at mere ukendte og sjældent forekommende handicaptilstande let blev overset, og ikke fik de relevante ydelser og den relevante bistand, introduceredes i 80´erne samlebegrebet sjældne handicap — eller små og mindre kendte handicapgrupper — og man forsøgte på forskellig måde at tilgodese disse gruppers særlige behov ved at indsamle og udbrede viden om karakteren af disse handicap og de deraf følgende særlige behov og problemer.

I 1980´erne udkom således på initiativ af Nordisk Råd en oversigt over en række sjældnere handicaps med anførelse af adresser på patientforeninger og steder, der besad viden om de specifikke handicap. I socialministerielt regi fulgtes arbejdet op med udgivelse af 2 publikationer, hvori der var beskrivelse af enkelte sjældne handicap, og i 1990 etableredes i socialministerielt regi Center for Små Handicapgrupper med den opgave at samle, bearbejde og videreformidle viden og information om små handicapgrupper til såvel fagfolk som privatpersoner. Sjældenhed defineredes i denne sammenhæng svarende til en prævalens på ca. 500.

Lignende initiativer foretoges i Sverige og Norge.

I EU-regi har man ligeledes gennem en årrække drøftet behovet for vidensindsamling, formidling samt evt. særlige initiativer, der kan tilgodese behovene for disse grupper på europæisk niveau. Der er i denne forbindelse i 1999 vedtaget et handlingsprogram for 1999-2003 vedrørende sjældne sygdomme som led i indsatsen for folkesundhed med det formål at forbedre kendskabet til disse, bl.a. ved at fremme oprettelsen af et sammenhængende og supplerende europæisk informationsnet om sjældne sygdomme.


Om sjældne handicap i relation til sygehusvæsenet

Opmærksomheden overfor disse gruppers problemer i sundhedsvæsenet skærpedes tilsvarende gennem årene, og der blev rettet henvendelser til Sundhedsstyrelsen om at iværksætte overvejelser om tilrettelæggelse af sygehusvæsenets ydelser på området.

I forbindelse med udgivelsen af Vejledning om lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet 1993 medtoges en række sjældnere handicap som lands- eller landsdelsfunktioner i overensstemmelse med den hidtidige organisation af tilbuddene i sygehusvæsenet, men det fremgik klart, at der var en gruppe patienter med tilsvarende problemer, man i sygehusvæsenet yderligere måtte forholde sig til. Derfor udarbejdedes den i kapitel 1 omtalte overordnede anbefaling samt Redegørelsen i 1993.

Der er tale om en række medfødte, arvelige og kroniske tilstande (sygdomme, syndromer) som kræver langvarig eller livslang behandling. Problemerne er ofte komplicerede og kræver en særlig viden og sagkundskab. Fordi tilstandene forekommer sjældent, mangler de implicerede fagpersoner og beslutningstagerne ofte et tilstrækkeligt kendskab til at kunne varetage opgaverne kvalificeret og relevant. Patientforeningerne har således med konkrete eksempler kunne gøre opmærksom på, at den nødvendige kvalificerede indsats ikke blev leveret i rette tid eller på fagligt tilstrækkeligt kvalificeret niveau.

Patienten selv eller de pårørende har ofte haft den oplevelse, at de selv var mere vidende om behovene for behandling og symptomernes karakter og alvorsgrad, end de professionelle de mødte, og at det var patienterne eller de pårørende, der var pålagt ansvaret for at finde frem til sundhedspersonale eller sygehusafdelinger, der besad den nødvendige viden, at der var problemer med at opnå henvisning hertil, samt at ydelserne ikke var koordineret på en hensigtsmæssig måde.

Problemerne kan sammenfattes til at opgaverne bliver varetaget meget forskelligt, ofte ukoordineret og ikke altid fagligt tilfredsstillende.

I en række tilfælde kan disse problemer løses ved en udbredelse af viden om tilstanden og de diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder og/eller ved at indplacere tilstanden som en lands- eller landsdelsfunktion. I andre tilfælde forudsætter en kvalificeret indsats i sygehusvæsenet væsentligt mere.


Sjældne handicap med behov for en særlig organisation af sygehusvæsenets tilbud

I sygehusvæsenssammenhæng er det ikke hensigtsmæssigt at opstille en entydig og absolut grænse for incidens og prævalens i relation til sjældenhed. Vurderingen af, om der er behov for en særlig indsats vil udover sjældenheden også påvirkes af en række yderligere forhold, f.eks. tilstandens alvorlighed, kompleksitet og behov for koordination af indsatsen over tid.

Den gruppe af sjældne handicap, der har behov for en særlig organisation af indsatsen kan herefter karakteriseres på følgende måde:


Forekomst

Der er flere hundrede forskellige handicapgrupper og sygdomstilstande, der opfylder kriterierne for at indgå i arbejdsgruppens overvejelser. Der findes således eksempelvis op mod 10.000 kendte monogene tilstande, der arves efter de mendelske arvelove. Der er i stadigt stigende omfang mulighed for genetisk diagnostik ved biokemiske analyser eller direkte DNA-analyse. Også på andre områder udvides de diagnostiske muligheder kontinuerligt.

Til brug for redegørelsen fra 1993 udarbejdedes en oversigtsliste over sjældne handicap/sygdomsgrupper kendt i Danmark, hvor sygdommene grupperedes groft og med angivelse af det bedst mulige skøn over forekomsten i Danmark på baggrund af bl.a. foreliggende litteratur. (Se bilag 2). Denne oversigt er ikke udtømmende. Det skal bemærkes, at de internationalt foreliggende incidens- og prævalenstal som oftest ikke er særligt veldokumenterede. Den faktiske incidens og prævalens af disse sygdomme i Danmark er som oftest heller ikke kendt. Ofte kendes færre tilfælde end forventeligt i henhold til litteraturen.

Årsagerne hertil er formentlig flere. For en række handicap er der tale om en vis underdiagnosticering. Typisk enten således at lettere tilfælde ikke diagnosticeres, eller at man i meget alvorlige og svære tilfælde ikke når at få fastlagt diagnosen inden den pågældende patient er afgået ved døden.

Endvidere vil der — især inden for den gruppe hvor mental retardering er et af symptomerne i et syndrom — findes en gruppe uden afklaring af den specifikke diagnose, bl.a. fordi der ikke har været de nødvendige diagnostiske teknologier til rådighed på det relevante tidspunkt.

Underdiagnosticeringsproblemet har stor praktisk betydning, hvis dette medfører, at personer ikke får den mulige og relevante behandling og kontrol eller at personerne og familien ikke får den relevante rådgivning og vejledning — eksempelvis genetiske rådgivning.

Herudover foregår der formentlig en underregistrering, bl.a. fordi de foreliggende almene sygdomsregistre/registreringer generelt er upræcise i relation til de sjældne handicapgrupper eller dårligt egnede til at skabe overblik over forekomsten. Det gælder eksempelvis Landspatientregisteret, som bygger på WHO’s klassifikation, aktuelt ICD-10. ICD-10 indeholder ikke præcise koder for en række kendte handicap hverken for den pågældende sygdom eller sygdomsgruppe. Sygdomstilfældene vil således kunne forsvinde i samle- eller diversegrupperinger. Der savnes således velegnede og valide oversigter, registre og databaser vedrørende hovedparten af de enkelte sygdomme/handicap til brug for forskning, kvalitetsudvikling og sundhedsplanlægning.

Der findes i øvrigt ikke en central landsdækkende registrering i Danmark af forekomsten af sjældne sygdomme og handicap.

Der findes dog i Danmark et antal mindre registre med patientoplysninger af relevans for området. Der findes således registre vedrørende enkelte specifikke sygdomme, flere af disse er etableret i tilslutning til forskergrupper, institutioner eller patientforeninger.

Den generelt mangelfulde registrering medfører, at forekomsten af nye tilfælde af det enkelte sjældne handicap (incidensen) — herunder om der er stigende eller faldende incidens — sjældent eller så godt som aldrig lader sig vurdere.

Ligeledes vil det totale antal personer med sygdommen (prævalensen) på et givet tidspunkt ofte være usikkert. Udover af incidensen afhænger prævalensen i høj grad også af prognosen. Nogle sygdomme har stadig så alvorlig en prognose, at antallet af overlevende personer, der lever længe med sygdommen, er begrænset. For andre har nye behandlingsmuligheder ændret prognosen, således at det totale antal af patienter, der lever med sygdommen er stadigt voksende.

Center for Små Handicapgrupper har i foråret 1999 ved rundspørge blandt patientforeninger foretaget en pilotundersøgelse med henblik på at opsamle systematiske problemstillinger på sjældne handicapområdet. I den forbindelse forespurgtes en række relevante patientforeninger om deres skøn vedrørende forekomst af tilfælde i Danmark. Patientforeningernes oplysninger vedrørende incidens og prævalens indgår i bilag 2.

Det kan konstateres, at de af patientforeningerne anførte incidenser er i overensstemmelse med de hidtidige skøn, derimod er prævalenserne større end de hidtil foreliggende skøn. Det skal imidlertid understeges, at også patientforeningernes skøn er behæftet med en del usikkerhed.

I henhold til patientforeningerne er forekomsten af diagnosticerede patienter jævnt fordelt over hele landet med enkelte undtagelser, som i betragtning af de små tal kan dække over en vis familiær betinget ophobning eller tilfældig variation.

Ovenstående illustrerer, at der generelt er et behov for bedre overblik over forekomsten af sjældne handicap via registrering, såvel af hensyn til den enkelte patient og familie, som af hensyn til dimensionering af indsatsen i sundhedsvæsenet. En bedre og mere systematisk registrering vil i sig selv have værdi for kvaliteten af indsatsen.

Samtidig betyder de årelange forløb, at der er stort behov for at kunne følge og overvåge sygdommens udvikling, den iværksatte behandling og kontrol og resultaterne af indsatsen for den enkelte patient og den samlede gruppe af patienter med det pågældende sjældne handicap. Dette kan bedst foregå via kliniske databaser.

Kliniske databaser indeholdende oplysninger om patientforløb er således meget nødvendige for at skabe det nødvendige overblik. Dette vil være en af forudsætningerne for en generel kvalitetsudvikling for den samlede gruppe patienter med sygdommen.

Behovet for generel information og udbredelse af viden om de sjældne handicap er ligeledes meget væsentligt bl.a. også med henblik på at øge de professionelles generelle viden og opmærksomhed overfor sjældne handicap. Her vil alment tilgængelige informationsdatabaser være centrale.

Etablering af specifikke databaser såvel informationsdatabaser som kliniske databaser er således essentielle i forbindelse med en generel øgning af kvaliteten af indsatsen for personer med sjældne handicap.

Internationalt foregår der i disse år etablering og udbygning af informationsdatabaser i offentligt regi, f.eks. i Sverige (Socialstyrelsen) eller på initiativ af patientsammenslutninger (Orphanet i Frankrig) og i Danmark ved Center for Små Handicapgrupper. Sådanne databaser tilbyder almen information bl.a. via internettet om specifikke sygdommes forløb, muligheder for diagnostik og behandling, netværksdannelser og patientforeninger samt eventuelle nationale tilbud vedrørende diagnostik, behandling og sociale støtteforanstaltninger. Det i EU vedtagne handlingsprogram for sjældne sygdomme omhandler bl.a. også styrkelse af denne type informationsdatabaser. Informationen er typisk rettet mod den enkelte patient og offentligheden generelt, samt til professionelle.

Yderligere er der i EU-regi bevilget støtte til et samarbejdsprojekt mellem 5 europæiske informations- og forskningscentre, der skal være tilgængelige for forskere, sundhedsmyndigheder m.fl. Center for Små Handicap-grupper under Socialministeriet indgår i dette arbejde.

Der er således aktuelt internationalt en udvikling i gang på informationsdatabaseområdet, som inden for en kortere årrække vil kunne komme såvel patienter som myndigheder og fagfolk til gavn. Men der er fortsat et stort udækket behov for registrering af forekomst, og for etablering af nationale kliniske databaser på området i sygehusregi.

Rigshospitalets Klinik for Sjældne Handicap har i samarbejde med Center for Sjældne Sygdomme ved Århus Universitetshospital derfor indledt udvikling og opbygning af en klinisk database, omfattende en række af de i denne redegørelse omtalte sjældne handicap som skridt på vejen til etablering af en landsdækkende database.

Kendskab til forekomsten af både incidens og prævalens har betydning på flere områder, bl.a. i relation til dimensionering af kapaciteten i sygehusvæsenet. Prognosen og hermed forventet livslængde for patienterne er også meget væsentlig. En række af de sjældne handicap har en alvorlig prognose og kort levetid. I sådanne tilfælde er antallet af patienter, der lever med handicappet, dvs. prævalensen, lille. I andre tilfælde kan prævalensen være høj eller voksende uden at der opsamles tilstrækkelig viden herom.

Konkrete prævalenstal og oplysninger vedrørende faktisk livslængde for patienterne kan udover at anvendes til planlægning og dimensionering af kapacitet også anvendes i vurderingen af, om kvaliteten af indsatsen er på et acceptabelt internationalt niveau.


Nye og andre problemstillinger i relation til forekomst og prognose

Udviklingen har medført, at der blandt de sjældne handicap forekommer sygdomme, der ikke længere medfører tidlig død eller er dødelige. Ændringer i behandlingsmuligheder og dermed evt. af prognosen betyder bl.a., at sygehusvæsenet for disse grupper skal indstille sig på at have voksne patienter med sygdomme, der tidligere kun hørte til i barnealderen, og således alene kendes i det pædiatriske speciale. I denne sammenhæng opstår der behov for indhentning/indsamling af ny viden, og man stilles over for nye og anderledes problemstillinger. Dette kan også medføre behov for nye/andre organisationsmodeller for indsatsen.

Bedre behandlingsmuligheder og principper kan betyde en mere velfungerende patientgruppe. Herved kan ligeledes opstå andre og nye typer behov for ydelser fra sygehusvæsenet f.eks. i forbindelse med behov for genetisk rådgivning, graviditet, fødsel m.v.


Særlige problemer vedrørende voksne med sjældne handicap

Det er væsentligt at understrege, at indsatsen i sygehusvæsenet for sjældne handicapgrupper skal omfatte den samlede gruppe patienter — dvs. såvel børn som voksne. En centraliseret funktion kan således principielt ikke kun omfatte børnegruppen indtil 15-års alderen. Indenfor pædiatrien foregår der traditionelt en opsamlende koordination også for børn med sjældne handicap. Tilsvarende tradition findes ikke vedrørende voksne patienter.

På baggrund af de mangeartede behov spredt over flere specialer har de voksne patienter i dag således en særlig risiko for at få et væsentligt ringere tilbud end de har behov for, f.eks. fordi de lander midt imellem flere specialer uden tilbud om en højt specialiseret og koordineret funktion.

I øjeblikket er det især for de voksne patienter således et problem, at der kun undtagelsesvis findes et sygehustilbud, der kan tage vare på deres samlede sygdomsmanifestationer gennem hele livet. Sædvanligvis kontrolleres og behandles de enkelte sygdomsmanifestationer/symptomer hver for sig af relevante organspecialister, uden at der findes en systematisk tværgående koordinering med udgangspunkt i grundmorbus.

Der findes yderligere en række sjældne handicap, der først viser sig/debuterer i voksenalderen, men som på tilsvarende vis har behov for en årelang højt specialiseret, multidisciplinær og velkoordineret indsats.


Mental retardering og sjældne handicap

Mental retardering — psykisk udviklingshæmning er et af de hyppigst forekommende handicap. Ca. 0,6% af alle børn er således svært udviklingshæmmede med behov for livslang støtte, omsorg, pleje eller behandling. Ofte forekommer andre handicap samtidig med udviklingshæmningen. Det kan typisk dreje sig om neurologiske handicap eller bevægehandicap, syns- og hørehandicap eller medfødte misdannelser. Ofte er graden af multihandicap sammenfaldende med graden af udviklingshæmning.

Der er mange hundrede forskellige årsager til psykisk udviklingshæmning, herunder også en række sjældne tilstande eller syndromer. I en række tilfælde ligger der en genetisk afvigelse til grund for tilstanden. På grundlag af udviklingen indenfor det molekylærgenetiske område er en række syndromer og tilstande med psykisk udviklingshæmning i de senere år blevet bedre karakteriseret eller identificeret, og der vil hermed principielt være bedre muligheder for rådgivning og behandling fremover.

De psykisk udviklingshæmmede udgør så heterogen en gruppe, at der ikke kan udsiges noget generelt om deres behov for sygehusydelser. I en lang række tilfælde med mental retardering og multihandicap foreligger der et stort lægeligt behandlingsbehov, men dette vil som oftest kunne varetages på amtsligt basisniveau f.eks. af pædiatere, neuropædiatere, ortopædkirurger m.fl.

Der kan herudover være behov for højt specialiserede sygehusydelser i visse tilfælde på grund af sjældenhed eller kompleksitet af et specifikt

somatisk symptom, f.eks. en hjertelidelse. I sådanne tilfælde henvises patienten til relevant udredning og behandling på landsdelsniveau på tilsvarende vis som andre patienter.

For en lille gruppe udgør den mentale retardering et af symptomerne i forbindelse med et sjældent handicap svarende til de her i redegørelsen beskrevne sjældne handicap og sådanne tilfælde bør henvises til det højtspecialiserede center på linie med andre relevante patienter. Et højtspecialiseret center for sjældne handicap skal således også være i stand til at håndtere patienter, der har mental retardering udover de somatiske symptomer.


Kapitel 4. Overvejelser om organisation af indsatsen i sygehusvæsenet

Nuværende organisation

Generelle principper

I Danmark er sygehusvæsenet decentralt organiseret. Det er den enkelte sygehuskommune, der er ansvarlig for løsning af sygehusopgaverne for sine borgere. Det grundlæggende princip for sundhedsvæsenets organisation er, at sundhedsydelser gives på det organisatorisk laveste, fagligt forsvarlige og hensigtsmæssige niveau. Nærhed og lige adgang til kvalificerede ydelser er to væsentlige forudsætninger for tilrettelæggelsen af tilbuddene.

Disse to forudsætninger kan i visse sammenhænge være indbyrdes modstridende. Det fremgår af Sygehuskommissionens betænkning fra 1997, at man i sådanne tilfælde må vægte hensynet til adgang til kvalificerede ydelser højest.

De grundlæggende principper betyder at samling af funktioner kun foretages, hvor hensynet til kvaliteten, inkl. en effektiv ressourceudnyttelse tilsiger dette. Beslutning om samling af funktioner træffes generelt udfra følgende kriterier:

Overvejelse om samling af funktioner indebærer en konkret systematisk vurdering og afvejning omhandlende:

Kriterierne om sjældenhed, kompleksitet og ressourcetræk udgør grundlaget for vurdering af, om der er behov for samling af indsatsen på højt specialiseret niveau; d.v.s. på lands- og landsdelsniveau.

Ved lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet forstås således samling af indsatsen på få steder over for sygdomme/tilstande, der er sjældne og/eller komplicerede og/eller særligt ressourcekrævende. Dette afspejler erkendelsen af, at et rimeligt stort patientunderlag er nødvendigt for udvikling og opretholdelse af ekspertise og dermed kvalificeret behandling.

Patientunderlaget er endvidere en vigtig forudsætning for at sikre udvikling, forskning og uddannelse på området.

I beslutningsgrundlaget indgår også overvejelser om virkningen og betydningen for den samlede opgavevaretagelse på kort og langt sigt.


Specielt vedrørende sjældne handicap

Kriterierne for fastlæggelse af en sygdom/handicap som en lands- eller landsdelsfunktion tager således primært udgangspunkt i sygdommens sjældenhed og kompleksiteten af indsatsen. De sjældne handicapgrupper vil i sagens natur som udgangspunkt opfylde det første kriterium, men det er ikke givet, at det enkelte konkrete sjældne handicap opfylder det andet kriterium.

Nogle sjældne handicap — bl.a. en række af de medfødte misdannelser — er i henhold til Vejledningen om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner fra 1996 allerede specifikt nævnt og indplaceret som lands- eller landsdelsfunktioner. (En oversigt herover findes i bilag 3). I enkelte tilfælde foreligger der yderligere en mere detaljeret gennemgang og anbefaling af organiseringen af indsatsen vedrørende sygdommen; eksempelvis for cystisk fibrose (Sundhedsstyrelsen redegørelse og anbefaling fra 1990).

En række af de i Vejledningen ikke specifikt omtalte sjældne handicap vil/kan alligevel allerede nu opfattes som landsdelsfunktioner, og patienter henvises til diagnostik eller behandling på landsdelsniveau i henhold til den generelle og for alle specialer anførte bemærkning:

"Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse; f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud."

Med ovenstående er der således allerede principielt og overordnet i den nuværende organisationsstruktur mulighed for at visitere relevante sjældne handicappatienter videre til højt specialiseret niveau. Når den nuværende model alligevel ikke fungerer tilstrækkeligt effektivt og hensigtsmæssigt i relation til de sjældne handicap, er det bl.a. fordi det ikke hermed er sikret

Der kan i denne sammenhæng endvidere fremhæves følgende problemer:

Et særligt problem i relation til sjældne handicap er, at der erfaringsmæssigt kan gå meget lang tid før, der foreligger en endelig afklaring af diagnosen. Dette er delvis en konsekvens af handicappenes sjældenhed og den deraf generelt manglende viden og erfaring med tilstanden i sygehusvæsenet. Men det kan også skyldes, at der i for ringe omfang sker viderevisitering på relevant tidspunkt af uklare symptombilleder, som burde vække mistanke om, at der kunne foreligge et sjældent syndrom.

Herudover mangler et specifikt højt specialiseret sygehustilbud, som sådanne uklare symptombilleder naturligt kan henvises til.

Et meget væsentligt element i forbindelse med ovenstående problemer er manglen på en samlet beskrivelse af mulighederne og behovet for diagnostik, behandling og kontrol dvs. et referenceprogram eller en protokol for det pågældende sjældne handicap.

Herudover savnes en samling af patientgruppen ved bestemte landsdelssygehuse, således at der sikres det bedst mulige patientunderlag og dermed erfaringsgrundlag for en højtspecialiseret multidisciplinær funktion.

Endvidere er der behov for en model for etablering af samarbejdet mellem det lokale og det centraliserede niveau, som kan danne grundlag for konkrete samarbejdsaftaler mellem niveauerne om den enkelte patients samlede forløb. Der eksisterer imidlertid inden for rammerne af satellitbegrebet mulighed for at udvikle sådanne konkrete samarbejdsaftaler. Der foreligger i dag eksempler på sådanne aftaler imellem amt og landsdelsfunktion på området.


Hvor behandles patienterne i dag?

Som tidligere nævnt foreligger der ikke valide oplysninger om antallet af personer med sjældne handicap. Der foreligger heller ikke systematiske oversigter over hvor patienterne bliver behandlet og kontrolleret i dag, og om de tilbud patienterne får er af tilfredsstillende karakter.

I forbindelse med redegørelsesarbejdet i 1993 forsøgte man at gennemføre en analyse af nogle få identificerbare diagnoser i Landspatientregisteret med henblik på en belysning af, hvor patienterne blev behandlet. Analysen viste, at disse patienter blev behandlet på alle niveauer i sygehusvæsenet. Det var i øvrigt ikke muligt at drage konklusioner af analysen, udover at disse patienter havde et ikke ubetydeligt sygehusforbrug.

Oplysninger i Landspatientregisteret er i denne sammenhæng af yderst begrænset værdi, bl.a. fordi Landspatientregisteret ikke indeholder forløbsdata. En vurdering af om patienterne har modtaget et relevant tilbud på rette sygehusniveau på relevant tidspunkt i sygdomsforløbet forudsætter en konkret undersøgelse af de enkelte patientforløb, herunder af visitationen og behandlingstilbuddene. Dette vil have karakter af en egentlig forskningsundersøgelse.

Arbejdsgruppen har derfor ikke aktuelt søgt at indhente nye kvantitative data herfor. Udfra tilgængelig viden og indtryk bl.a. fra patientforeningerne må det antages, at patienterne behandles på alle niveauer; dvs. hos praktiserende læge, praktiserende speciallæge, på lokale sygehusafdelinger og på en række forskellige landsdelsafdelinger.

Det må endvidere antages, at der kan være tilfældig ikke fagligt funderet forskel på karakteren af tilbud, der gives de enkelte patienter inden for et givet sjældent handicap.


Modeller for fremtidig organisation

For nogle sjældne handicap er det særligt vigtigt at samle overblik, viden og erfaring om alle aspekter af handicappet. Årsagen er som tidligere nævnt, at resultaterne af indsatsen i høj grad kan være afhængigt af et velplanlagt og velfungerende samarbejde mellem mange højtspecialiserede funktioner indenfor flere specialer — dvs. et multidisciplinært samarbejde over tid.


Kravene til en højtspecialiseret centerfunktion

Kravene til en højt specialiseret centerfunktion i forbindelse med den samlede varetagelse af opgaverne i forbindelse med sjældne handicap er:

Planlægning, styring og koordinering af den langvarige indsats over årene og placering af ansvaret herfor i et patientforløbsperspektiv.

Etablering af det nødvendige multidisciplinære samarbejde — teamfunktioner mellem forskellige specialer og ekspertområder.

Etablering af et konkret samarbejde med det amtslige basisniveau vedrørende opgavefordelingen mellem et højt specialiseret center og en lokal ansvarlig funktion.

Udvikling og fastholdelse af viden, erfaring og ekspertise om den enkelte sygdom, diagnosticerings- og behandlingsmuligheder og resultater, dvs. ansvar for

Rådgivning, vejledning og vidensformidling såvel til patienter som til samarbejdspartnere og sundhedsvæsenet i almindelighed med henblik på en generel højnelse af vidensniveauet, men også m.h.p. viderelevering af viden til tilgrænsende sektorer.

Hvert af de konkrete sjældne sygdomme/handicap har sit eget forløb og udvikling.

Kendskab og erfaring m.h.t. sygdommens diagnostik, behandlingsmuligheder og patientens øvrige behov vil for sjældne tilstande altid risikere at være mangelfuld i et land med Danmarks befolkningsunderlag, med mindre ansvaret for opgavevaretagelsen samles og koordineres.

I den forbindelse er det vigtigt, at der er mulighed for at henvise til et højt specialiseret sygehustilbud, der indenfor rammerne af landsdelsbegrebet er i stand til varetage udredning, behandlingsplanlægning, behandling og kontrol på kvalificeret niveau udfra viden, rutine og erfaring med den pågældende type af patienter og som har påtaget sig at varetage landsdelsopgaverne vedrørende det pågældende sjældne handicap. I henhold til principper og kriterier for fastsættelse af landsdelsfunktioner omfatter dette bl.a. følgende forpligtelser:

Arbejdsgruppen finder således at en samling af sygehusvæsenets tilbud til mennesker med sådanne sjældne handicap på et til to landsdelssygehuse i en centerfunktion/teamfunktion er en nødvendighed for udvikling og fastholdelse af kvalitet.

Antallet af steder pr. diagnose -et eller to- vil afhænge af graden af sjældenhed; dvs. af antallet af patienter med den enkelte sygdom, og kravene til tilstedeværelsen af multidisciplinær ekspertise.

Arbejdsgruppen finder endvidere, at man ved i relevant omfang at placere de konkrete sjældne handicap ved de samme landsdelssygehuse kan opnå en synergieffekt og dermed en bedre viden og erfaring med håndtering af problemer i forbindelse med indsatsen.

Ikke alle patienter skal behandles og kontrolleres ved et sådant center hele tiden. Det er derfor væsentligt, at der er etableret aftaler om et gensidigt forpligtende samarbejde mellem Centret og de lokale sygehusafdelinger om behandling og kontrol i et patientforløbsperspektiv.

Centret skal være ansvarlig for koordinering af indsatsen overfor den enkelte patient og over for gruppen af patienter som helhed.

Centret skal varetage en samlet systematisk informations- og vidensopsamling vedrørende forebyggelsesmæssige, diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder og vedrørende resultaterne af indsatsen i sundhedsvæsenet, bl.a. i form af en klinisk database og via internationale kontakter.

Centret skal yderligere varetage en sammenhængende, generel og konkret rådgivning til såvel patienter og patientforeninger som til sygehusvæsenets forskellige niveauer og specialer.

Koordinering, vidensopsamling og rådgivning vil blive styrket, såfremt disse funktioner for det enkelte sjældne handicap og for gruppen af sjældne handicap som helhed er samlet.

Der vil — afhængig af det konkrete handicap — være behov for en større eller mindre grad af centralisering af diagnostik- og behandlingsindsatsen. Behovet for centralisering vil variere fra de relativt få tilfælde, hvor indsatsen i hele forløbet skal centraliseres, til de tilfælde hvor der hovedsageligt er behov for en samlet koordination, rådgivning og dataindsamling.

Nogle særligt sjældne handicap forekommer ekstremt sjældent i Danmark, evt. kun i form af et enkelt tilfælde med års mellemrum. Kendskab og erfaring m.h.t. sådanne sygdommes eksistens, diagnostik, behandlingsmuligheder og patientens øvrige behov vil således for de ekstremt sjældne tilstande altid være mangelfuld og sporadisk i et land med Danmarks befolkningsunderlag.

For sådanne ekstremt sjældne handicap/sygdomstilstande er det ofte særligt vanskeligt at fastslå diagnosen og opstille en behandlingsplan. I visse tilfælde vil der i udlandet findes centre med særlig ekspertise på området, hvorfra information og rådgivning eventuelt vil kunne indhentes, ligesom det i sådanne tilfælde eventuelt kan være relevant at patienter henvises til behandling i udlandet iht. bekendtgørelsesbestemmelserne om højtspecialiseret sygebehandling i udlandet.

I den forbindelse vil det være vigtigt og hensigtsmæssigt, at man har mulighed for at henvise til et højt specialiseret center for sjældne handicap, som generelt og i forvejen har en forpligtelse til at være i forbindelse med internationale centre, som er forpligtet til at følge med i den internationale udvikling inden for området sjældne handicap, og som derfor kan indhente relevante oplysninger og eventuelt foretage og bistå med relevant viderevisitering til udlandet.


De decentrale opgaver

I forbindelse med varetagelsen af patienter med sjældne handicap bør der være en ansvarlig amtslig sygehusafdeling, der inden for rammerne af en konkret aftale med centeret kan varetage en række af de funktioner, der mest hensigtsmæssigt kan varetages lokalt og tæt på patientens bopæl og som kan udgøre det højt specialiserede centers lokale samarbejdspartner.

Sådanne amtslige funktioner kan typisk omfatte:

Indledende diagnostik og viderevisitering til centeret. Senere i forløbet bør den ansvarlige amtsafdeling udgøre den velinformerede lokale kontaktmulighed for patienten, som på baggrund af viden om patienten kan tage vare på denne i forbindelse med pludselig opstået anden sygdom og/eller opblussen af symptomer/komplikationer.

Herudover kan ansvaret for relevant kontakt og samarbejde med den lokale social- og undervisningssektor hensigtsmæssigt varetages af den amtslige afdeling, ligesom almindelig handicapstøtte. For børn udgør løbende vurdering af vækst og udvikling relevante opgaver for den amtslige ansvarlige sygehusafdeling.

Endvidere kan den amtslige afdeling varetage en del af de regelmæssige kontroller vedrørende den enkelte patient i henhold til konkrete aftaler mellem det højt specialiserede center og amtsafdelingen.

En ansvarlig velinformeret lokal funktion med en kontaktpersonordning, der har regelmæssig kontakt med såvel landsdelsfunktionen som patienten vil have stor betydning for et sammenhængende kvalitetspræget patientforløb.

Viden om sjældne tilstande på amtsligt niveau er under alle omstændigheder vigtig for at der kan være den nødvendige lokale opmærksomhed med henblik på initial mistanke (diagnostik af sjældne handicap).


Modeller for opgavevaretagelse

Graden af centralisering af diagnostik- og behandlingsopgaverne i forbindelse med den enkelte sygdom afhænger primært af kompleksiteten i sygdommens diagnostik og behandling — og af sjældenheden. Der kan afhængigt heraf opstilles forskellige konkrete modeller for tilrettelæggelsen af diagnostik, behandling og kontrol, varierende fra, at alle de konkrete opgaver foretages ved det højt specialiserede center, til at det højt specialiserede centers funktion er af mere rådgivende og vidensopsamlende karakter.

I. Der kan være tale om at hele forløbet er centraliseret på grund af:

Eks.: Apert Syndrom og Blæreekstrofi.

I disse tilfælde tilknyttes patienten et center, hvor den altdominerende del af indsatsen foregår. Centret inddrager specialfunktioner ved det pågældende landsdelssygehus i et multidisciplinært samarbejde/teamfunktion. Dette team er ansvarlig/styrende for forløbet i henhold til en behandlingsplan, en protokol. Det bør tilstræbes, at hovedparten af specialfunktionerne befinder sig på samme sygehus som centret. Centret varetager i øvrigt forskning, udvikling og videreuddannelsesopgaver.

Det kan imidlertid i visse tilfælde være nødvendigt at etablere funktionelle centre/teamsamarbejder, hvis andre sygehuse eller institutioner besidder specialfunktioner og specialviden på området. Udnyttelse og inddragelse af denne ekspertise bør i så tilfælde på hensigtsmæssig måde indgå i tilrettelæggelsen af den samlede centerfunktion. Noget sådant gør sig eksempelvis gældende i relation til Marfan Syndrom, hvor Statens Øjenklinik besidder stor viden og ekspertise. Tilrettelæggelse i form af funktionelle centre bør principielt dog udgøre en undtagelse.

Patienten henvises til Centret og landsdelssygehuset for en lang, eventuel ubegrænset periode.

Der kan dog eventuelt, efter konkret vurdering i det enkelte tilfælde indgås aftale med det lokale hovedsygehus eller den lokale landsdelsafdeling om f.eks. visse rutinekontroller indenfor rammerne af en konkret satellitaftale om den enkelte patient.

II. Visse dele af forløbet varetages centraliseret, andre decentralt.

Der er andre tilfælde hvor kun enkelte elementer i sygdomsforløbet er af højt specialiseret indhold eller hvor der kun i visse perioder er behov for en højt specialiseret behandlingsindsats, men hvor der kontinuerligt vil være behov for rådgivning og koordination fra det højt specialiserede center, herunder opsamling af viden og erfaring vedrørende patientforløbene.

Der kan således være behov for:

Generelt gælder for ovennævnte tilfælde, at patienten samtidigt er tilknyttet to afdelinger: En ansvarlig amtslig specialafdeling og det højt specialiserede center i henhold til en konkret samarbejdsaftale om den enkelte patient.

Planlægning af behandling og kontrol foretages i samarbejde mellem de to afdelinger. Patienten vil evt. kun periodevis eller sjældent ses på centret, f.eks. i en bestemt fase eller til regelmæssig aftalt kontrol.

Det er væsentligt, at der foreligger behandlingsvejledning og protokol for indsatsen på decentralt niveau, og at resultaterne vurderes i en løbende proces i samarbejde mellem centret og den lokale specialafdeling.

Et eksempel på en sygdom, der bør behandles som her beskrevet er Prader-Willi Syndrom.

Der bør med udgangspunkt i de ovenfor skitserede modeller for hvert sjældent handicap eller sjældne handicapgrupper i et patientforløbsperspektiv foretages en beskrivelse af indsatsen i sygehusvæsenet, bl.a. indeholdende en stillingtagen til opgaveplaceringen i relation til

Denne opgavebeskrivelse bør regelmæssigt vurderes med henblik på opdatering, eventuelt som et led i et referenceprogramarbejde.

De foreliggende 11 beskrivelser udgør konkrete eksempler på dette.


Kapitel 5. Ressourcemæssige overvejelser

Indledning

Det er ikke muligt at foretage en samlet analyse af de ressourcemæssige konsekvenser af arbejdsgruppens forslag, hverken sundhedsøkonomisk eller driftsøkonomisk. Årsagerne er de samme, som er fremført tidligere, bl.a. under beskrivelse af forekomsten, at der generelt er for ringe overblik og viden om hvor og hvordan patienter med sjældne handicap aktuelt behandles.

Generelt medfører arbejdsgruppens forslag dog en opprioritering og et intenderet kvalitetsløft af hele området: Sjældne handicap, hvilket må forventes at stille visse krav til øgede ressourcer i sygehusvæsenet til området som helhed.


Elementer i ressourcemæssige overvejelser

For patienterne vil en centralisering af behandlingen til en enhed, der har ansvar for hele tiden at have opsamlet tilgængelig viden om den sjældne sygdom og de nødvendige behandlingsmuligheder, indebære klart øget kvalitet. Den øgede kvalitet kan have betydning med hensyn til mere effektiv behandling i rette tid, bedre rådgivning, undgåelse eller formindskelse af svære følgehandicap og at konsekvenserne af følgehandicap mindskes, ligesom den kan have karakter af en direkte forbedret overlevelse. Forebyggelse af ødelagt syn hos Marfan-patienter, tidlig diagnostik og behandling af kræftsvulster hos patienter med Neurofibromatosis Recklinghausen og forebyggelse af omfattende invaliderende bevægehandicap ved Osteogenesis Imperfecta er eksempler herpå.

Det skønnes, at der i kvalitetsforbedringen kan ligge en ikke uvæsentlig faglig rationalisering og effektivisering, således at sygehusforbruget i form af indlæggelser og sengedage i et vist omfang vil kunne blive nedsat. På den anden side indebærer den systematiske og regelmæssige kontrol i forhold til den nuværende indsats et merforbrug af sygehusydelser, eventuelt både på højt specialiseret og på amtsligt niveau.

For de sygehusvæsener/landsdelssygehuse, der skal oprette centre for behandling af sjældne handicap, indebærer centraliseringen en øget udgift, eventuelt til visse anlægsmæssige ændringer, og i hvert fald til øget løbende drift i form af flere personaleressourcer og følgeudgifter. Der vil her være tale om en investering, som over tid vil kunne finansieres i form af betaling for indlæggelser og ambulant behandling i det almindelige afregningssystem mellem sygehuskommunerne. Anvendte ressourcer til vidensindsamling og vidensformidling, registrering og konsulentvirksomhed vil eventuelt kunne indregnes i taksterne.

Arbejdsgruppen skal imidlertid understrege, at anbefalingerne medfører, at centrene forpligtes til at varetage en række krævende opgaver udover de konkrete patientkontakter. Alt i alt omfatter varetagelsen af denne patientgruppe i et forløbsperspektiv en række ressourcetunge opgaver, der gør det naturligt, at man i amterne overvejer mulighederne for at tilvejebringe de tilstrækkelige ressourcer f.eks. via abonnementsmodeller eller lignende.

For den enkelte sygehuskommune vil en centralisering af behandlingen indebære, at omkostninger, der hidtil har været usynlige gennemsnitsomkostninger for behandling i eget sygehusvæsen i højere grad vil kunne blive synlige marginalomkostninger til transportgodtgørelse og betaling for ydelser på centret. Samtidig vil der i en række tilfælde næppe være tale om et mindre forbrug i eget sygehusvæsen, som giver grundlag for modsvarende synlige udgiftsreduktioner. Det skal dog understreges, at disse patienter allerede i dag har et ganske betydeligt sygehusforbrug, uden at der hermed er sikkerhed for et kvalitetsmæssigt relevant udbytte heraf.

Den øgede kvalitet i behandlingen må forventes at kunne medføre bedre livskvalitet og behandlingsresultater og færre komplikationer og følger af uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig behandling.

Overordnet set, er det således arbejdsgruppens vurdering, at arbejdsgruppens anbefalinger på langt sigt ikke vil indebære udgiftsændringer, der er væsentlige, set i lyset af den kvalitative forbedring for patienterne og de samlede nuværende anvendte ressourcer til området.


Kapitel 6. Den tværsektorielle indsats i relation til sjældne handicap

For de fleste af de sjældne handicapgrupper er den sundhedsfaglige indsats væsentlig, men den vil som oftest ikke være kurativ, og de mange helbredsmæssige følger af handicappet forudsætter en ofte omfattende støtte og bistand fra social- og undervisningssektoren for en tilfredsstillende livskvalitet.

En diagnostisk afklaring vil være et positivt bidrag til den handicappedes og de pårørendes muligheder for at håndtere sygdommen, effektiv behandling kan i visse tilfælde udgøre den væsentligste basis i understøttelsen af den handicappedes muligheder for livsudfoldelse, men den konkrete livskvalitet vil meget ofte i væsentligt omfang også afhænge af de sociale forhold i nærmiljøet.

Et velfungerende tværgående samarbejde mellem sundhedssektoren og social- og undervisningssektoren er derfor centralt for den handicappede og de pårørende, og bør tjene til at understøtte en selvstændig mestring af sygdom og handicap, så vidt det overhovedet er muligt.

Der består således en gensidig forpligtelse til at sikre en velkoordineret og helhedsorienteret indsats mellem sygehusvæsenet, den sociale sektor, undervisningssektoren m.fl.

Denne forpligtelse gælder allerede i dag som et vigtigt grundlag for indsatsen. Uanset dette fremføres der ganske ofte eksempler på, at kommunikation og koordination mere eller mindre har manglet eller været utilstrækkelig. Dette gælder ikke mindst i sammenhæng med de sjældne diagnoser. Netop fordi der er tale om sjældne diagnoser, som desuden kan være svære at stille, vil mange læger ikke have kendskab til dem, og mange mennesker udskrives, uden at diagnosen er endeligt stillet. Der er tilfælde, hvor mennesker har måttet vente i årevis på at få en diagnose, andre får aldrig stillet en diagnose, men har blot en samling symptomer med den deraf følgende usikkerhed vedrørende prognose og muligheder.

Den manglende viden og specialkundskab der kan præge sundhedspersonalet vil i endnu højere grad gøre sig gældende for de ansatte i social- og undervisningssektoren i forbindelse med sjældne handicap, idet den enkelte ansatte oftest ikke vil have nogen forudgående viden og erfaring at trække på i sin lokale forvaltning.

Det er derfor vigtigt, at de informationer fra sundhedsvæsenet, som stilles til rådighed for de øvrige sektorer, også tager udgangspunkt i, at de skal kunne forstås og anvendes i forhold til social- og undervisningssektorerne og ikke kun til rent medicinske formål.

Lige så vigtigt er det, at de ansatte i social- og undervisningssektorerne bliver klar over, hvor de kan søge relevant information og rådgivning om de sjældne sygdomme, de kommer i kontakt med i deres arbejde.

Der vil i disse sager ofte være tale om, at andre offentlige tilbud skal aktiveres forud for patientens udskrivning fra sygehus, så f.eks. hjemkomsten, og herunder evt. ydelsen af støtte i hjemmet, kan blive så velplanlagt og hensigtsmæssig som muligt. Dette stiller krav om, at de øvrige offentlige parter er relevant informeret på en sådan måde, at de har mulighed for at give såvel supplerende information, som sørge for iværksættelse af de initiativer, som vil være nødvendige den aktuelle situation taget i betragtning.

Lov om social service lægger vægt på, at den kommunale rådgivning skal rette sig også mod antalsmæssigt små handicapgrupper med behov for særlig støtte, og at der er en forpligtelse til en opsøgende indsats over for disse grupper.

Det understreges i samme lov, at rådgivningen skal have afsæt i et velkoordineret tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, og at det er kommunens forpligtelse på områder, hvor den ikke selv råder over den fornødne faglige viden, at indhente denne enten fra amtskommunen, lands- eller landsdelsdækkende funktioner eller fra anden relevant specialrådgivning, eller at henvise hertil.

Den amtskommunale specialrådgivning har baggrund i, at nogle rådgivningsopgaver forudsætter specialviden. Det er amtskommunens forpligtelse at sikre, at der findes det nødvendige og tilstrækkelige beredskab, som vil kunne sættes ind på specialområder.

Endvidere har amtskommunen en forpligtelse til selv at yde direkte klientrådgivning over for særlige grupper. Der kan f.eks. være tale om rådgivning af de antalsmæssigt små grupper af mennesker med sjældne handicap.

Det er endelig en amtskommunal forpligtelse at tilvejebringe det grundlag som rådgivningen tager udgangspunkt i. Denne del af den amtskommunale forpligtelse har til formål at støtte og fremme udviklingen i den kommunale og amtskommunale indsats. Dette indebærer bl.a., at amtskommunen sørger for tilstedeværelsen af den fornødne ekspertise. Som et led heri skal amtskommunen sikre en systematisk tilvejebringelse og nyttiggørelse af den faglige viden, også på de områder hvor det ikke vil være hensigtsmæssigt eller rationelt at opbygge ekspertisen i hver enkelt amtskommune.

Blandt de landsdækkende institutioner med særlig ekspertise på området sjældne sygdomme og handicap skal specielt nævnes Center for Små Handicapgrupper, der er en selvejende institution under Socialministeriet. Centeret tilbyder information og vejledning, herunder rådgivning i forhold til de særlige problemstillinger, som bør medindtænkes i tilrettelæggelse af indsatsen og udarbejder endvidere beskrivelser af sjældne handicap. Der er på centeret en omfattende viden om informationsmaterialer, ressourcepersoner i ind- og udland samt om netværk, kontaktpersoner og foreninger, som kan tilbyde støtte og information til familierne.

Den specialpædagogiske indsats tilrettelægges under inddragelse af bl.a. de Pædagogisk-Psykologiske Rådgivninger i kommune og amt.

Der er således på tilgrænsende lovområder lagt op til, at det er vigtigt, at nødvendige informationer af betydning for tilrettelæggelsen af den faglige indsats formidles mellem de offentlige myndigheder, således at indsatsen kan blive helhedsorienteret, velkoordineret og så effektiv som mulig.

Det formelle grundlag for et godt samarbejde til gavn for personer med sjældne handicap er til stede, og det er herefter de forskellige myndigheders, sektorers og medarbejderes forpligtelse aktivt at sørge for, at dette udmøntes i praksis.

Tilbuddene er mangfoldige og yderst forskellige afhængigt af det enkelte handicap og den handicappedes individuelle ressourcer. Derfor er en helt afgørende komponent i en god opgaveløsning, at der sker en effektiv

koordinering af tilbuddene fra den offentlige sektor i forhold til den berørte familie. Gennem hele forløbet fra uafklaret sygdom, diagnostik, udredning, behandling og medicinsk rådgivning, til et liv med et sjældent handicap bør det principielt være én ansvarlig person, f.eks. den kommunale sagsbehandler, der er ansvarlig for en ordentlig social understøttelse af familiens og den handicappedes egen mestring af situationen.

Da den enkelte sagsbehandler næsten altid vil være uden særligt kendskab til det pågældende handicap, er det væsentligt at der etableres et frugtbart samarbejde med denne fra de sygehusinstanser, det højt specialiserede center og den amtslige afdeling, der har ansvaret for den sundhedsmæssige indsats for den enkelte patient. Arbejdsgruppen ser det som en nødvendig del af den samlede indsats for mennesker med sjældne handicap, at der afsættes ressourcer hertil i alle led.


Patientforeninger og brugerorganisationer

I den koordinerende og helhedsorienterede indsats er samspillet imellem de offentlige institutioner, de professionelle og brugernetværk og -organisationer også særdeles vigtigt.

Brugernetværk og -organisationer er en helt central kilde til viden om, hvorledes sjældne handicap ytrer sig i dagligdagen, variationen i de handicappedes livssituation og håndtering af denne samt familiens og de pårørendes situation.

Det er således vigtigt, at der er en løbende dialog imellem de professionelle og brugernetværk og -organisationer, så denne viden indgår i udformningen og tilrettelæggelsen af de tilbud som udbydes og kvalitetssikringen af disse.

Brugernetværk og -organisationer er ligeledes helt centrale for informationsformidling. De muligheder og fora, som disse organisationer har, skaber gode betingelser for at få formidlet information i trygge rammer, hvor der ofte er langt gunstigere betingelser for at fortolke og forstå meget kompliceret information og sammenhænge, som ellers kun meget vanskeligt eller slet ikke kan formidles.

Det er derfor vigtigt at inddrage tilbud fra brugernetværk og -organisationerne, da de kan have stor betydning for den handicappede, familiens og de pårørendes mestring af problemerne med at få diagnosticeret og leve med handicappet.

For handicap, hvor der findes behandingsmuligheder, er det af stor betydning, at tilbud og muligheder i brugernetværk og -organisationer indgår og nyttiggøres som led i den samlede indsats. I de tilfælde, hvor der kan tilbydes behandling, som f.eks. tager tid før effekten viser sig, kan det have stor socialpsykologisk betydning for den handicappede, familien og pårørende at møde andre, som har været i samme situation.

For handicap, hvor der ikke, eller kun delvis, findes behandlingsmuligheder er det ligeledes vigtigt at brugernetværk og -organisationernes muligheder for at yde menneskelig og socialpsykologisk støtte udnyttes. Det fællesskab og de modeller for praktisk mestring af problemer og den erfaringsudveksling som kan tilbydes af foreningerne, kan være helt centrale for et positivt forløb.


Kapitel 7. Arbejdsgruppens generelle anbefalinger

På baggrund af den foranstående beskrivelse af forholdene omkring sjældne handicap i relation til sygehusvæsenet, finder arbejdsgruppen, at der er behov for en generel forbedring af sygehusvæsenets indsats overfor personer med sjældne handicap og deres familier. Det gælder såvel indsatsen på de amtslige sygehuse, dvs. på basisniveau som på lands- og landsdelssygehusene dvs. på det højt specialiserede landsdelsniveau.

For alle sjældne handicap vil der være behov for såvel centrale som lokale funktioner, og disse må samarbejde i et planlagt, aftalt og gensidigt forpligtende forhold med udgangspunkt i et patientforløbsperspektiv.

De sjældne handicap opfylder på mange punkter forholdene som beskrevet for lands- og landsdelsfunktioner i Sundhedsstyrelsens Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner -og vil som udgangspunkt derfor oftest være landsdelsfunktioner.

Der bør dog for de enkelte sjældne handicap eller for sammenhængende grupper af sjældne handicap udarbejdes protokoller for patientforløbene, herunder for samarbejdet og opgavefordelingen mellem de forskellige behandlingsniveauer.

De typiske amtslige/lokale funktioner i patientforløbene er:

De typiske centraliserede/højt specialiserede funktioner er:

Sygehusfunktionen for personer med sjældne handicap har således en centraliseret (landsdels) og decentral (amtslig) del. Der vil for de enkelte tilstande og i forløbet for den enkelte person være forskellig vægtning af balancen mellem den centrale og den decentrale funktion. Perioder med stort behov for den centrale funktion vil veksle med perioder hvor vægten ligger på den decentrale amtslige funktion. Et sådant forløb vil ofte kunne forudses og derfor planlægges.

Arbejdsgruppen finder det derfor væsentligt, at der udarbejdes behandlingsprotokol/referenceprogram for de enkelte sjældne handicap eller for grupper af sjældne handicap, især for sådanne sjældne handicap, hvor der er behov for en multidiciplinær og højtspecialiseret indsats.

Disse protokoller bør regelmæssigt vurderes og revideres ved behov. Referenceprogrammet skal være kendt decentralt/lokalt. Ansvaret for referenceprogammernes revision ligger ved centrene. Disse referenceprogrammer bør anvendes som udgangspunkt for den konkrete tilrettelæggelse af de individuelle patientforløb indenfor rammerne af lands(dels)funktionen.

Der bør i denne forbindelse indenfor rammerne af Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner fastlægges en placering af ansvar for de samlede forløb samt for de enkelte elementer i forløbet (f.eks. initial diagnostik, initialbehandling, kontrolintervaller, indhold af kontrol m.v.). Herunder ansvaret for planlægning, styring og koordinering af den årelange indsats for den enkelte handicapgruppe og den enkelte patient.

Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres de nødvendige samarbejdsaftaler vedrørende de konkrete patienter mellem niveauerne.

Arbejdsgruppen anbefaler endvidere, at patienter i forbindelse med den primære diagnostik henvises til et højt specialiseret center for den pågældende sygdom og det videre forløb tilrettelægges derfra.

Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres løbende registrering af patientforløbene i kliniske databaser for de enkelte sjældne handicap, såvel af hensyn til overvågning af det enkelte patientforløb som med henblik på generel kvalitetsudvikling.


Organisation af varetagelsen af sygehusfunktionen for personer med sjældne handicap

Landsdelsniveau

Arbejdsgruppen anbefaler, at der opbygges 2 centre for sjældne handicap i sygehusvæsenet. Der tages udgangspunkt i de 2 eksisterende centre ved henholdsvis Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Disse 2 centre koordinerer patientforløbsprogrammer i et gensidigt forpligtende samarbejde, herunder også vedrørende relevante databaser.

Disse centre varetager endvidere de højtspecialiserede opgaver, der er placeret ved centrene i teamsamarbejde med de relevante specialfunktioner ved landsdelssygehuset i henhold til anbefalinger vedrørende de enkelte tilstande eller grupper af tilstande.

På grund af opgavens størrelse og da visse funktioner nu på tilfredsstillende vis varetages udenfor disse centre ved andre landsdelssygehuse, anbefaler arbejdsgruppen desuden, at også andre afdelinger/sygehuse med landsdelsfunktion kan varetage centraliserede opgaver eller delopgaver indenfor et sjældent handicap eller grupper af sjældent handicap, når særlige forhold taler derfor. De forhold, der her kan foreligge er f.eks. tilstandenes hyppighed (der begrunder flere centre) eller særlig kunnen i den pågældende institution (der kan begrunde særlig placering af en funktion eller delopgave).

Samarbejdet mellem de centrale og decentraliserede funktioner er skriftligt aftalt og gensidigt forpligtende og aftalt for den enkelte patient.

Arbejdsgruppen skal understrege, at det er væsentligt, at der tilføres de højt specialiserede centre midler til at varetage opgaverne og derved sikre, at den overordnede planlægning og kvaliteten af indsatsen på det højt specialiserede niveau opretholdes og udvikles.

De højt specialiserede centre for sjældne handicap i sygehusvæsenet skal således kunne varetage alle relevante opgaver i forbindelse med de sjældne handicap som deres virksomhed omfatter. De nuværende centre skal således videreudvikles til at kunne varetage de nedenfor nævnte opgaver.

Det anbefales at centrenes opgaver omfatter

Centrene har endvidere til opgave


Amtsniveau

Det anbefales, at det på amtsligt niveau afklares, hvilket speciale/specialafdeling i det amtslige sygehusvæsen, der varetager det decentrale ansvar for den enkelte patient/handicapgruppe i henholdsvis barne- og voksenalderen, og herunder har ansvaret for medvirken til fastlæggelse af den nødvendige opgavedeling, koordinering og samarbejde med det højtspecialiserede niveau.

Det amtslige niveau (afdeling) varetager opgaverne på basisniveau og herunder kontakten med det højtspecialiserede center — der vil her i forskelligt omfang være mulighed for indgåelse af konkrete aftaler om arbejdsdeling indenfor rammerne af Sundhedsstyrelsens Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i form af satellitaftale/konkret aftale vedrørende den enkelte patient.

Indholdet af aftalerne vil dels afhænge af den konkrete patients tilstand og behov for indsats, og dels af den lokale afdelings viden og erfaring herunder af tilstedeværelsen af relevant kvalificeret personale, bl.a. herunder speciallæger med den fornødne indsigt.


Arbejdsgruppens øvrige anbefalinger

I en række tilfælde vil de her beskrevne referenceprogrammer/protokoller kunne finde anvendelse som modeller for tilrettelæggelsen af indsatsen vedrørende andre beslægtede sjældne handicap. Anbefalingerne bør således danne basis for tilrettelæggelsen og konkrete aftaler for grupper af sjældne handicap med parallelle eller lignende karakteristika.

Med udgangspunkt i følgende formulering i Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner:

- Udover de nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud - skal arbejdsgruppen i øvrigt anbefale, at patienter med sjældne handicap, hvor der ikke foreligger behandlingsprotokol og/eller indplacering i Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner, på et tidligt tidspunkt i forløbet henvises til et af de to landsdelscentre med henblik på registrering, vurdering af diagnostik- og behandlingsmuligheder og rådgivning af lokalfunktionen vedrørende det videre forløb.

Arbejdsgruppen lægger vægt på kvalitetsudviklingen i relation til sjældne handicap, og at der også udvikles forbedrede tilbud for andre grupper af sjældne handicap end de her 11 konkret beskrevne grupper.

Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at der i Sundhedsstyrelsens regi etableres en følgegruppe, der har til opgave at overvåge udviklingen og udbygningen på området og tage de relevante initiativer i den forbindelse.

Arbejdsgruppen finder det således vigtigt, at afdækning og kortlægning af området fortsætter, og at der udvikles referenceprogrammer for flere grupper sjældne handicap.

Herudover finder arbejdsgruppen, at der bør foregå en kontinuerlig overvågning af udviklingen på området.

Arbejdsgruppens konkrete anbefalinger vedrørende 11 sjældne handicap følger i Kapitel 8.


Kapitel 8. Arbejdsgruppens anbefalinger i forhold til konkrete sygdomme

Anbefalinger vedrørende Blæreekstrofi

Blæreekstrofi er en medfødt misdannelse, som bl.a. består i en mangelfuld udvikling af blæren. Den normale sammenvoksning i kroppens midtlinie fra navlen mod bækkenet er mangelfuld og giver anledning til:

Blæreekstrofi forekommer ca. 1 gang pr. 30.000 fødsler, hvilket vil sige, at der årligt fødes ca. 1-2 med lidelsen i Danmark. Størrelsen af den samlede danske population af patienter med lidelsen kendes ikke præcist, men er anslået til ca. 50. I en pilotundersøgelse fra Center for små Handicapgrupper "Sjældne Handicap — forekomst og tilbud", 1999, anslås at der fødes 1-2 årligt i Danmark med lidelsen, samt at der findes ca. 70 patienter med lidelsen.


Behandling, pleje og kontrol

Behandlingens formål er i videst muligt omfang af konstruere normale anatomiske forhold og funktion.

Behandlingen af blæreekstrofi er primært kirurgisk og består af et forløb med en række rekonstruktive indgreb i den tidlige barnealder (ca. 0-5 år). Disse vil normalt være fordelt over 3 hovedfaser omfattende 1) lukning af bugvæg, blære og bækken, 2) rekonstruktion af funktionelle og kosmetisk acceptable genitalier og 3) rekonstruktion af lukkemekanisme.

En intensiv og omhyggelig pleje døgnet rundt vil være en forudsætning for et vellykket resultat. Der pålægges i denne forbindelse forældrene betydelige opgaver. Nødvendig professionel støtte til forældrene indgår således som en væsentlig del af opgaven.

Der vil ofte være behov for yderligere operative korrektioner, evt. også udover barnealderen.

Hyppig kontrol af nyrefunktion, blæretømningsforhold og kontrol af urinen for infektion er en nødvendighed i forløbet. Kontrolforløbene vil skulle tilrettelægges individuelt afhængig af de specielle forhold vedrørende den enkelte patient.

Der vil sædvanligvis være behov for livslang kontrol samt behov for behandling af opståede komplikationer og problemer.


Organisation

Behandling af blæreekstrofi er en højt specialiseret opgave, der bør varetages af børnekirurger med urologisk og ortopædkirurgisk ekspertise. Senere i forløbet er det fortsat en højt specialiseret opgave, der normalt vil skulle varetages under ledelse af urologer.

Centerfunktion
Blæreekstrofi er så sjælden en lidelse og de rekonstruktive kirurgiske indgreb så komplicerede, at tilstrækkelig indhentning af erfaring og rutine hertil normalt kræver et befolkningsunderlag på 10-15 mill. Ansvaret for den operative behandling bør derfor være en landsfunktion — placeret ved én børnekirurgisk/børneurologisk afdeling i Danmark. Det er et krav til denne afdeling, at der opbygges et internationalt samarbejde. De vanskeligste kirurgiske indgreb vil evt. kunne foretages i udlandet, subsidiært i Danmark af udenlandske kirurger.

Ansvaret for koordination af behandling af komplikationer og opfølgende operative korrektioner, udover det primære behandlingsforløb, påhviler også landsfunktionen. Efter konkret vurdering og aftale med landsfunktionen vil denne opfølgende behandling i det enkelte tilfælde evt. kunne foretages af andre landsdelsafdelinger indenfor rammerne af satellitbegrebet.

Landscentret har det overordnede ansvar for det samlede behandlingforløb samt for genetisk rådgivning. Herunder for det konkrete nødvendige samarbejde med den lokale børneafdeling og andre relevante afdelinger.

Lokalfunktion
Visse kontroller m.v. kan udføres lokalt af pædiatrisk afdeling/urologisk afdeling på hovedsygehusniveau. Det kan f.eks. dreje sig om renografi, røntgenkontrol af bækken og kontrol af resturin. Kontrol af urin for infektion vil evt. kunne foretages af egen læge. Der bør for den enkelte patient sikres klare aftaler mellem landscentret og den lokale (pædiatriske) afdeling/relevant voksenafdeling om den konkrete opgavefordeling, herunder vedrørende gensidig information, indrapportering og konferering med landsfunktionen. Der bør være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med centret.

Herudover bør den lokale afdeling foretage almen pædiatrisk opfølgning vedrørende vækst, udvikling, handicapstøtte m.v.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Der påhviler landscentret en forpligtelse til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres. Landscentret skal løbende holde sig ajour med udviklingen på området. Information om resultater af undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en klinisk database ved landscentret.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling at den nuværende landsfunktion vedrørende blæreekstrofi, der i henhold til Vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 1996 er placeret ved Rigshospitalet, fortsat varetager funktionen og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Neurofibromatosis Recklinghausen

Neurofibromatosis Recklinghausen (type 1) er en fremadskridende nedarvet sygdom (monogen autosomal dominant) som medfører nedsat evne til svulstundertrykkelse og en deraf følgende overforekomst af bl.a. neurofibromer. Neurofibromer er små knuder, der kan opstå langs enhver nerve. Det er ikke ualmindeligt med hundredevis af neurofibromer spredt over hele kroppen. Herudover kan sygdommen ytre sig på meget forskellig vis fra individ til individ; f.eks. i form af knogleforandringer (falske led, skoliose), indlæringsvanskeligheder, sansemotoriske problemer og væksthæmning. Hos ca. 30% ses svulstdannelse på synsnerven og der er generelt en let øget risiko for malign svulstdannelse.

Sygdomsgenet er lokaliseret til kromosom 17. Omkring halvdelen af de nydiagnosticerede tilfælde er ny-mutationer. Dette forringer mulighederne for præ- og postnatal diagnostik, idet denne kun kan udføres med sikkerhed i familier, hvor sygdommen er kendt i flere generationer.

Forekomsten af NF-1 anslås til at være 1 pr. 3.000 fødsler (incidens), hvilket svarer til, at der fødes ca. 20 om året i Danmark. Man har i Danmark kendskab til ialt ca. 600 personer der har sygdommen i vekslende sværhedsgrad, men det totale antal menes at være omkring 1.200.

Statens Øjenklinik behandler og registrerer børn med synsskader og fører et register.


Diagnose, behandling og kontrol

Da alle organer kan være påvirkede ved NF-1, bliver mange specialer og fagpersoner allerede i dag inddraget i behandlingen. Det drejer sig således om bl.a. plastikkirurger, pædiatere, neurologer, dermatologer, neurokirurger, ortopædkirurger, øjenlæger, tandlæger, psykologer, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Det er af stor betydning, at den tværfaglige indsats koordineres i teamsamarbejde med henblik på at sikre en optimal effekt.

Løbende kontrol af neurofibromerne er påkrævet bl.a. p.g.a. risiko for udvikling af malignitet. Ved hurtig vækst af en knude i huden eller andetsteds, bør knuden p.g.a. den forøgede kræftrisiko hurtigt fjernes og undersøges.

Medfødte knogleforandringer vil hurtigt være behandlingskrævende, idet de i værste fald kan medføre knoglebrud og falske led. Skoliose forekommer hos 60% af alle patienter med NF-1, og vil kunne kræve behandling i form af korset eller operation.

Ved den initiale undersøgelse af børn lægges specielt vægt på den motoriske og psykiske udvikling, risikoen for dannelse af svulster på synsnerven samt evt. skoliose. For unge i puberteten bør evt. skoliose og hudmanifestationerne have særlig opmærksomhed. Hos voksne patienter er det vigtigt at være opmærksom på den øgede risiko for dannelse af ondartede svulster.


Organisation

Udenlandske erfaringer peger i retning af et patientunderlag på 500 til 800 patienter pr. center. På baggrund af antagelsen om op mod ca. 1.200 (prævalens) NF-1 patienter i Danmark findes to landsdelscentre hensigtsmæssigt. Disse landsdelscentre samarbejder med lokale funktioner på basisniveau.

Centerfunktion
Ansvaret for koordination af diagnosticering, behandling og kontrol samt genetisk vejledning bør samles ved to landsdelscentre med adgang til plastikkirurgisk, genetisk, pædiatrisk, neurologisk, neurokirurgisk, oftalmologisk, otologisk, ortopædisk, dermatologisk, neuropsykologisk og odontologisk ekspertise.

Umiddelbart efter den initiale diagnosticering eller ved begrundet mistanke om sygdommen bør patienten visiteres til et af landsdelscentrene med henblik på grundig tværfaglig diagnostik ved ovennævnte specialister.

Der lægges herefter en overordnet plan for behandling og kontrol. I den forbindelse er det vigtigt, at der laves klare aftaler mellem landsdelscentrene og den lokale amtslige afdeling om den konkrete opgavefordeling, herunder vedrørende den gensidige information og vedrørende indrapportering og konferering med landsdelscentrene.

Landsdelscentrene bør se patienterne

Lokalfunktion
En stor del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil kunne finde sted i lokalt regi, forestået af pædiatrisk afdeling/relevant voksenafdeling (f.eks. neurologisk) under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landsdelscentrene og det decentrale regi vedrørende den enkelte patient. Der bør for den enkelte patient sikres klare aftaler om den konkrete opgavefordeling, herunder vedrørende gensidig information, indrapportering og konferering med landsdelscentret. Der bør endvidere være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.

Det er væsentligt at patienten følges gennem hele livet. Barnet og den unge bør følges i pædiatrisk regi med henblik på udvikling, vækst, almindelig handicapstøtte m.v. Den voksne bør have et fast forankringssted ved en relevant afdeling (f.eks. neurologisk).


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Der påhviler landsdelscentrene en forpligtelse til indbyrdes samarbejde bl.a. vedrørende erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres fra landsdelscentrene. Landsdelscentrene skal løbende holde sig ajour med udviklingen på området. Information om resultater af undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database ved landsdelscentrene.

Landsdelscentrene og de lokale afdelinger skal i fællesskab bidrage til at sikre en kontakt til og erfaringsudveksling med social- og undervisningssektoren, således at det samlede tilbud på bedst mulige vis tilgodeser patientens behov.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at landsdelsfunktionerne placeres ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Centerfunktionerne defineres, varetages og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Osteogenesis Imperfecta

Osteogenesis Imperfecta (OI) er en nedarvet bindevævssygdom, der er karakteriseret ved knogleskørhed, hyppige knoglebrud og knogledeformiteter som følge af utilstrækkelig dannelse eller øget nedbrydning af knoglemassen. Herudover er de mest markante symptomer blå øjenbindehinde (sklerae), tynd hud, løse led, brok, nedsat hørelse og tandproblemer samt evt. påvirkning af centralnervesystemet. Sygdomsbilledet varierer fra patient til patient. Hos flertallet af patienter findes defekt i et af de to gener, der styrer dannelsen af collagen.

OI inddeles i fire typer:

Type 1 er hyppigst forekommende og karakteriseret ved minimal eller ingen knogledeformitet, blå sklerae, nedsat hørelse hos 50% samt i sjældne tilfælde tanddannelsesforstyrrelser (dentinogenesis imperfecta). Prævalensen er mellem 2 til 5 pr. 100.000. Det anslås, at der i Danmark findes mellem 120 og 240 patienter med sygdommen. Hvert år fødes mellem 3 og 5 personer med type 1.

Type 2 er karakteriseret ved minimal mineralisering af skelettet, forkortede og deformerede ekstremiteter. Hovedet er stort og blødt. Ofte er der følger efter knoglebrud i fosterperioden. Type 2 er dødelig i den perinatale periode pga. komplikationer i form af hjerneblødning samt tryk på hjernestammen og den øvre rygmarv. Der findes ingen effektiv behandling. Der fødes mellem 1 og 3 børn med type 2 årligt.

Type 3 er karakteriseret ved moderat deformering ved fødselen, men progredierende knogledeformering af især underekstremiteter og rygsøjle, variabelt blå sklerae, dentinogenesis imperfecta, nedsat hørelse, lille sluthøjde samt påvirkning af centralnervesystemet. Prævalensen anslås til 1,5 pr. 100.000. Der fødes ca. 0-2 børn med type 3 om året i Danmark.

Type 4 er karakteriseret ved milde knogleforandringer, nedsat legemshøjde, dentinogenesis imperfecta og hos enkelte nedsat hørelse. Forekomsten er ukendt.

Ifølge pilotundersøgelse fra Center for små Handicapgrupper "Sjældne Handicap — forekomst og tilbud", 1999, anslås der at være en samlet forekomst (prævalens) på ca. 300 patienter.


Diagnose, behandling og kontrol

For type 2 findes ingen effektiv behandling. For andre OI-typer er forebyggelse af frakturer det centrale. Den ortopædiske og fysioterapeutiske indsats omfatter hurtig bandagering af knoglebrud, korrektion af deformiteter der er opstået efter frakturer og som følge af fremadskridende bøjning af knoglerne, samt forebyggelse af sekundære følger efter frakturer såsom falske led, muskelsvækkelse og indskrænket ledbevægelighed. Hovedprincippet er hurtig mobilisering.

Otologisk basisundersøgelse omfattende audiometri, tympanometri samt undersøgelse af de små øreknoglers bevægelighed foretages så tidligt som muligt (3-4 års alderen) på otologisk afdeling. Operative indgreb til at afhjælpe høretab som følge af at stigbøjlen er fastvokset i det ovale vindue, bør kunne foretages på otologisk landsdelsniveau. Alle OI-patienter bør have kontrolleret hørelsen én gang om året.

Rekonstruktiv odontologisk behandling allerede fra barnealderen med henblik på bevarelse af bidhøjde og dermed tyggefunktion kræver specialviden, hvorfor patienterne skal følges ved en af de to Tandlægehøjskoler/kæbekirurgisk afdeling på Rigshospitalet eller på Århus Universitetshospital. Der vil i hele tandskifteperioden være behov for hyppige kontrolbesøg hos tandlæge m.h.p. at udbedre emaljebrud.

Pga. nedsat bevægelighed i eller deformitet af brystkassen kan lunge- og hjertefunktion være påvirket. Centralnervesystemet kan i sjældnere tilfælde være påvirket, evt. i form af fremadskridende udfaldssymptomer fra lillehjernen og rygmarv.

Maligne hypertermilignende tilstande i forbindelse med fuldbedøvelse ses ofte. Registrering af patienten i registeret vedrørende malign hypertermi bør derfor sikres (anæstesiologisk afdeling, Herlev Amtssygehus).

Genetisk rådgivning er vigtig. I visse tilfælde kan foretages prænatal diagnostik med ultralydsundersøgelser og biokemiske analyser.


Organisation

Centerfunktion
Centerfunktionen omfatter

Korrigerende og stabiliserende ortopædkirurgisk behandling af personer med OI er allerede nu en landsdelsfunktion, der i henhold til Vejledning vedrørende lands- og landsdelsfunktioner er placeret på henholdsvis Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

De to landsdelscentre har til opgave at koordinere undersøgelse, behandling og kontrol af personer med OI. Ved mistanke om OI visiteres patienten hertil. Den børneortopædiske indsats er i særlig grad højt specialiseret og forudsætter rutine og erfaring. Skeletmæssige, hørelses- og tandmæssige forhold kræver livslang regelmæssig vurdering og kontrol.

Lokalfunktion
En del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil evt. kunne finde sted i lokalt regi, forestået af pædiatrisk afdeling/relevant voksenafdeling (f.eks. ortopædkirurgisk), under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landsdelscentrene og de lokale funktioner vedrørende den enkelte patient.

Det er vigtigt, at der laves klare aftaler mellem landsdelscentrene og de lokale funktioner om den konkrete opgavefordeling vedrørende de enkelte patienter, herunder om kontrolintervaller henholdsvis lokalt og centralt. Der bør være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.

Barnet og den unge bør følges i pædiatrisk regi med henblik på udvikling, vækst, almindelig handicapstøtte m.v. Den voksne bør pga. knogleafkalkning (osteoporose) og slidgigt (osteoartrose) specielt i ryggen følges i ortopædkirurgisk eller reumatologisk regi.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Information om undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database. Der påhviler landsdelscentrene en forpligtelse til at samarbejde bl.a. vedrørende erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for herved at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres. Landsdelscentrene skal løbende holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Arbejdsgruppen anbefaler, at OI placeres som landsdelsfunktion/teamfunktion ved de to højt specialiserede centre på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Marfan Syndrom

Marfan Syndrom er en arvelig bindevævssygdom, der nedarves autosomalt dominant. Sygdommen er kendetegnet ved abnormt lange lemmer, udvidelse af legemspulsåren og lejeændring af øjets linse.

Den biokemiske årsag til sygdommen er en defekt i en proteinbestanddel i bindevævet (glycoproteinet fibrillin), der er af stor betydning for bindevævets elasticitet og styrke. Genet for fibrillin sidder på kromosom nr. 15, og mutationer i dette gen kan forårsage syntese af defekt fibrillin. Det svækkede bindevæv har konsekvenser for flere af kroppens organer. Det konstante pulstryk i aorta belaster den svækkede væg medførende risiko for aortaaneurisme og aortaruptur. Hjerteklapperne forandres og ændrer facon. Øjets linse ændrer stilling p.gr.a. svækkelsen af de bindevævstråde, der holder den på plads, og der er også risiko for nethindeløsning.

Sygdommen forekommer med en hyppighed på ca. 1 for hver 10.000 i befolkningen. På den baggrund antages der at være ca. 500 personer med lidelsen i Danmark. Ifølge pilotundersøgelse fra Center for små Handicapgrupper "Sjældne Handicap — forekomst og tilbud", 1999, anslås det, at der fødes 7-8 årligt, samt at der er en forekomst på ca. 525 patienter med lidelsen i Danmark.


Diagnose, behandling og kontrol

For øjeblikket er der ikke mulighed for causal behandling af sygdommen. Behandling, pleje og kontrol af Marfan Syndrom involverer en række lægelige specialer og andre faggrupper. Symptombehandling og kontrol strækker sig over hele patientens liv.

I kardiologisk regi skal ekkokardiografisk kontrol af aortadiameter foretages hyppigt, ligesom anvendelse af blodtrykssænkende medicin kan være indiceret m.h.p. at mindske risikoen for bristning. Kirurgisk indgreb kan være indiceret ved ekstrem aortadiameter eller aorta-/mitralklapinsufficiens. Den kardiologiske kontrol (børn) og kirurgiske behandling er i henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner allerede nu højt specialiseret/landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Specielt i førskolealderen er hyppig øjenkontrol nødvendig m.h.p. evt. kontaktlinsebehandling, operativ fjernelse af øjets linse, behandling for glaukom eller nethindeløsning. Dele af den oftalmologiske behandling er allerede nu højt specialiseret/landsdelsfunktion.

Marfan-patienter i alle aldre lider i varierende grad under hypermobilitet, bryst- og rygsøjledeformiteter. Ortopædkirurgisk kontrol og behandling af sidekrumning af hvirvelsøjlen og hvirvelforskydning vil ofte være indiceret. Operation af børn for disse lidelser er i henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning i specialeplanlægning allerede nu landsdelsfunktioner ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Smerter i bevægeapparatet behandles som for andre patientgrupper medicinsk og fysioterapeutisk. Hypermobilitet og muskelsvækkelse behandles med styrketræning.

Ekstrem højde kan behandles med kønshormoner m.h.p. at afkorte vækstperioden.


Organisation

Centerfunktion
Ansvaret for koordination af diagnosticering, behandling og kontrol samt genetisk vejledning bør centraliseres til 2 landsdelscentre på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital med adgang til pædiatrisk, reumatologisk, kardiologisk, thoraxkirurgisk, oftalmologisk, ortopædisk, og endokrinologisk ekspertise.

Statens Øjenklinik har et register over Marfan patienter og besidder stor viden og ekspertise vedrørende øjenproblemer ved Marfan. De bør derfor indgå i den højt specialiserede teamfunktion ved centrene.

Umiddelbart efter den initiale diagnosticering af eller begrundet mistanke om sygdommen visiteres patienten til et af landsdelscentrene med henblik på tværfaglig diagnostik ved ovennævnte specialister samt med henblik på fastlæggelse af en overordnet plan for behandling og kontrol.

Lokalfunktion
En del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil evt. kunne finde sted i lokalt regi, forestået af pædiatrisk afdeling/relevant voksenafdeling, under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landsdelscentrene og de lokale funktioner vedrørende den enkelte patient.

Det er vigtigt, at der laves klare aftaler mellem landsdelscentrene og de lokale funktioner om den konkrete opgavefordeling vedrørende de enkelte patienter, herunder om kontrolintervaller henholdsvis lokalt og centralt. Der bør være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Information om resultater af undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database.

Der påhviler landsdelscentrene en forpligtelse til indbyrdes samarbejde bl.a. vedrørende erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres. Landsdelscentrene skal løbende holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Arbejdsgruppen anbefaler, at Marfan Syndrom forbliver landsdelsfunktion/teamfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital, og at de to højt specialiserede centre på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Prader-Willi Syndrom

Prader-Willi Syndrom er en medfødt lidelse. De første levemåneder er kendetegnet ved muskelslaphed, sutte- og synkeproblemer, manglende gråd og abnorm søvn. Den psykomotoriske udvikling er forsinket, større børn har indlæringsproblemer, og voksne er let til moderat mentalt retarderede, og har behov for støtte. Fra 2 års alderen udvikles overspisning, der uden kontrol fører til meget svær overvægt. Hertil kommer adfærdsproblemer, vækstproblemer med lav sluthøjde og mangel på kønshormon hos begge køn. Desuden har patienterne ofte synsproblemer, rygskævhed og andre ortopædiske problemer, sygdomme i mundhule og tænder, afvigende søvnmønster samt ændret smertetærskel.

Årsagen til Prader-Willi Syndrom er genetisk. En række symptomer kan tilskrives fejlfunktioner i hypothalamus. Hos 98% af patienterne kan påvises en abnormitet ved kromosom nr. 15.

Forekomsten af Prader-Willi Syndrom anslås til at være 1 pr. 15.000 fødsler, hvilket svarer til, at der fødes 4 om året i Danmark. Prader-Willi foreningen har kendskab til godt 100 personer med syndromet. Det totale antal personer med Prader-Willi syndrom i Danmark menes at være omkring 160-200. Ifølge pilotundersøgelse fra Center for små Handicapgrupper "Sjældne Handicap — forekomst og tilbud", 1999, anslås at der fødes 4-5 årligt, samt at der er en forekomst på 180 patienter med denne lidelse i Danmark.


Diagnose, behandling og kontrol

Ved Prader-Willi Syndrom ses en række symptomer, hvoraf flere kræver livslang behandling. Optimal behandling involverer en række lægelige specialer samt specialister fra andre fagområder. Initialt er der behov for at følge og støtte den motoriske og psykiske udvikling. Der skal ydes tæt vejledning ved diætist for at undgå svær overvægt med dertil hørende følgesygdomme (sukkersyge, hjerte-karsygdomme og lidelser i bevægeapparatet). Eventuelle væksthormonforstyrrelser og andre generelle hormonforstyrrelser kræver regelmæssig kontrol og evt. behandling. Motorisk træning er væsentlig for at undgå holdningsanomalier og fejlstillinger. Ortopædkirurgisk behandling kan være nødvendig ved f.eks. medfødt hofteskred og klumpfod. Patienterne har behov for ekstra mund- og tandhygiejne ligesom der ofte også kan være synsproblemer som kræver kontrol ved øjenlæge. Der skal hele livet igennem være opmærksomhed omkring behandling af adfærdsproblemer. Syndromets sjældenhed samt behov for koordinering af kontrol og behandling giver anledning til centralisering af indsatsen.


Organisation

Centerfunktion
Arbejdsgruppen anbefaler at det overordnede ansvar for koordination af diagnostik, behandling og kontrol samt genetisk vejledning samles ved to landsdelscentre i en teamfunktion omfattende: pædiatri, endokrinologi, neuropædiatri, genetik, oftalmologi, ortopædi, odontologi, fysioterapi og diætist.

Umiddelbart efter den initiale diagnosticering af eller mistanke om sygdommen bør patienten visiteres til et landsdelscenter med henblik overordnet planlægning af behandling og kontrol. I den forbindelse er det vigtigt, at der laves klare aftaler mellem landsdelscentret og den lokale funktion om den konkrete opgavefordeling vedrørende den enkelte patient, herunder vedrørende gensidig information og om indrapportering og konferering med landsdelscentrene.

Lokalfunktion
En stor del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil kunne finde sted i decentralt regi ved pædiatrisk/intern medicinsk (endokrinologisk) afdeling, under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landsdelscentret og den lokale funktion vedrørende den enkelte patient. Det drejer sig om løbende kontrol af vækst og almindelig udvikling, undersøgelse hos øjenlæge, undersøgelse og vejledning hos tandlæge, diætvejledning og fysioterapeutisk behandling.

Afdelingen bør have en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Der påhviler landsdelscentrene en forpligtelse til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres. Landsdelscentrene skal løbende holde sig ajour med udviklingen på området. Information om resultater af undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database ved landsdelscentrene.

Landsdelscentrene og den lokale ansvarlige afdeling skal i fællesskab bidrage til at sikre en kontakt til og erfaringsudveksling med undervisningssektoren, således at det samlede tilbud på bedst mulige vis tilgodeser patientens behov.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at landsdelsfunktionerne placeres ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Centerfunktionerne defineres, varetages og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Wilsons sygdom

Wilsons Sygdom er en nedarvet sygdom (autosomal recessiv), som medfører, manglende evne til at udskille kobber fra leveren til galden, hvorved organismen (bl.a. hjerte, hornhinde og nyrer) oftest i løbet af 15 til 25 år forgiftes med kobber.

Sygdomsgenet er lokaliseret på den lange arm af kromosom 13 og vedrører kobbertransporterende transaminase.

Der nydiagnosticeres i Danmark 3 patienter om året med Wilson sygdom, og forekomsten anslås til ca. 3 pr. 100.000. Wilsonpatientforeningen anslår, at der i Danmark findes ca. 75 patienter med denne lidelse.


Diagnose, behandling og kontrol

Diagnosticering af Wilsons sygdom er i mange tilfælde kompliceret og omfatter blodprøver, undersøgelse af urinens kobberindhold og leverbiopsi.

Behandlingens formål er at nedsætte den skadelige virkning af kobberophobningen. Behandlingen er primært medicinsk i form af kobberbindende stoffer (penicillamin) eller zink. Især zinkbehandling har vundet indpas, da denne har færre bivirkninger end penicillamin. Rigshospitalet og Århus Universitetshospital har ifølge Vejledning om lands- og landsdelsfunktion 1996 landdelsfunktion inden for Wilsons sygdom, arbejdsgruppen finder imidlertid, at der kun er behov for ét landscenter til behandling af denne lidelse.

Ved leversvigt eller ved fremskreden skrumpelever er levertransplantation den eneste mulige behandling. Levertransplantation er i henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning om lands- og landsdelsfunktioner 1996, en landsfunktion placeret ved Rigshospitalet.

Patienterne skal kontrolleres løbende hele livet.


Organisation

Centerfunktion
På grund af diagnosticeringens kompleksitet og sygdommens sjældenhed bør den endelige diagnostik varetages og ansvaret for behandlingen samt genetisk vejledning placeres på ét landscenter med adgang til hepatologisk, neurologisk, psykiatrisk/psykologisk og genetisk ekspertise. Tyngden i centerfunktionen ligger på hepatologisk afdeling.

Ved begrundet mistanke om Wilsons sygdom f.eks. fortilfælde i familien, uforklaret leverpåvirkning eller uforklarede neurologiske eller psykiatriske symptomer hos børn eller yngre personer bør patienten visiteres til landscentret med henblik på grundig diagnostik.

Landscenteret lægger en overordnet plan for behandlingen, og sikrer plan for en regelmæssig kontrol af denne.

Lokalfunktion
En del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil evt. kunne finde sted i lokalt regi, forestået af pædiatrisk afdeling/relevant voksenafdeling, under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landscentret og den lokale funktion vedrørende den enkelte patient.

Det er vigtigt, at der laves klare aftaler mellem landscentret og den lokale funktion om den konkrete opgavefordeling vedrørende de enkelte patienter, herunder om kontrolintervaller henholdsvis lokalt og centralt. Der bør være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landscentret.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Der påhviler landscentret en forpligtelse til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres. Landscentret skal løbende holde sig ajour med udviklingen på området. Information om resultater af undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en klinisk database ved landscentret.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at landscentret placeres på Rigshospitalet. Centerfunktionen defineres, varetages og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Myelomeningocele

Myelomeningocele (MMC), rygmarvsbrok er en medfødt misdannelse i ryggen, hyppigst som en åben defekt i knogle og hud, hvor rygmarven ligger blottet, og rygmarvsnerverne derfor er beskadiget. Sjældnere er defekten huddækket, men nerverne alligevel beskadiget. Nervebeskadigelserne omfatter sædvanligvis både bevæge- og følesans i underliv og ben, styring af blærefunktion og afføringskontrol. En stor del af patienterne har tillige hydrocefalus (vand i hovedet). Der er desuden ofte problemer med ryggens stabilitet. Rygmarvsbrok kan være kombineret med andre misdannelser. Lidelsens sværhedsgrad veksler alt efter hvor på ryggen rygmarvsbrokket er placeret. Ca. 1/6 del af børnene dør inden for det første leveår, mens de resterende lever med varierende handicap.

Forekomsten af MMC er ca. 1 pr. 2000 fødsler (incidens), hvilket svarer til at der fødes ca. 30 børn om året med MMC. Man har i Danmark kendskab til i alt ca. 1000 personer med MMC. Ifølge pilotundersøgelse fra Center for små Handicapgrupper "Sjældne Handicap — forekomst og tilbud", anslås det, at der fødes ca. 30 årligt med denne lidelse, samt at der er en forekomst på ca. 1000 patienter i Danmark.

MMC opstår i den embryonale periode omkring 22.-29. gestationsdag (graviditetsdag) som følge at en forstyrrelse i anlæggelsen og lukningen af neuralrøret (nerverøret).

MMC kan ses som led i talrige syndromer, hvoraf mange er kromosomalt betingede, men ca. 90% af tilfældene er non-syndrome og optræder som eneste lidelse. Den sidstnævnte type (solitære type) MMC opfattes som værende multifaktorielt betinget, og menes at være forårsaget af både genetiske og miljømæssige faktorer (f.eks. relativ folinsyremangel hos moderen).

Genetisk rådgivning og prænatal diagnostik (UL scanning i 16 uge og fostervandsprøve) bør tilbydes risikogrupper, hvorved flere typer af MMC med stor nøjagtighed kan opdages.


Diagnose, behandling og kontrol

Det nyfødte barn skal umiddelbart efter den initiale diagnosticering af MMC overflyttes til det landsdelscenter, der har ansvaret for den primære behandling såvel som den livslange kontrol. I særlige tilfælde, hvor behandling vil være udsigtsløs, kan der efter konferering mellem landsdelscentret og den amtslige lokale pædiatriske afdeling blive tale om overflytning til relevant amtslig afdeling til palliativ behandling.

Den primære behandling foregår som en teamfunktion mellem pædiatri, neurokirurgi plastikkirurgi og evt. urologi og ortopædkirurgi. Lukning af rygmarvsdefekt på det nyfødte barn, og evt. operativ behandling af hydrocefalus (vand i hovedet) og medfølgende komplikationer foretages i neurokirurgisk regi i samarbejde med plastikkirurgi. Disse operationer er iht. Vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 1996, landsdelsfunktion ved Odense Universitetshospital, Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Pædiater (oftest neuropædiater) er den lægelige koordinator, der følger barnets fysiske og psykiske udvikling og henviser til relevante specialer.

Nyre- og blærefunktion bør følges og kontrolleres, operativ behandling inden for urologi er landsdelsfunktion ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital, den nefro-urologiske udredning foregår tillige ved Odense Universitetshospital.

Manglende styringskontol over afføring m.m. medfører behov for behandling i gastroenterologisk regi, operativ behandling af gastroenterologiske problemer er aktuelt landsdelsfunktion ved Odense Universitetshospital og Rigshospitalet. Spasticitet m.m. følges i ortopædkirurgisk regi, operativ behandling af kyfoser og skolioser er aktuelt landsdelsfunktion ved Århus Universitetshospital og Rigshospitalet, øvrig kontrol og behandling foregår tillige på Aalborg Sygehus og Odense Universitetshospital.

Derudover har patienten behov for fysio- og ergoterapi træning, og støtte til psykosociale og rehabiliteringsmæssige behov. Med alderen kan patienten tillige få behov for sexologisk vejledning.


Organisation

Centerfunktion
Det overordnede ansvar for koordination af diagnostik, kontrol og behandling, samt genetisk vejledning bør samles ved landsdelscentre med adgang til urologisk, gastroenterologisk, neurologisk, neurokirurgisk, plastikkirurgisk og ortopædkirurgisk ekspertise. Landsdelscentrene bør desuden være pædiatriske afdelinger med særlig kendskab til neonatalogi, neuropædiatri, børnenefrologi og urologi og børneendokrinologi. Endvidere skal der i centrene være adgang til fysioterapeut, ergoterapeut, diætist, socialrådgiver, psykolog, bandagist og sexologisk klinik.

Umiddelbart efter den initiale diagnosticering af MMC bør patienten visiteres til landsdelscentrene med henblik på primær kirurgisk behandling og overordnet planlægning af behandling og kontrol.

Arbejdsgruppen anbefaler, at den voksne patient får tilbud om fortsat opfølgning ved et paraplegicenter (Østdanmark; Paraplegiklinikken, Rigshospitalet og i Vestdanmark Paraplegifunktionen, Viborg-Kjellerup Sygehus funktionelt center med Århus Universitetshospital).

Lokalfunktion
En del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil kunne finde sted i lokalt regi, forestået af pædiatrisk afdeling, under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landsdelscentret og den lokale funktion vedrørende den enkelte patient.

Det er vigtigt, at der laves klare aftaler mellem landsdelscentret og den lokale funktion om den konkrete opgavefordeling vedrørende de enkelte patienter, herunder om kontrolintervaller henholdsvis lokalt og centralt. Der bør være en fast lægelig kontaktperson (neuropædiater), som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Information om undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database ved landsdelscentrene. Landsdelscentrene er forpligtet til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres. Landsdelscentrene forventes løbende at holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at centerfunktionen på baggrund af den ret store patientgruppe bør placeres ved følgende 3 landsdelssygehuse: Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital, idet visse af funktionerne dog samles yderligere, bl.a. bør uro-kirurgiske operationer foretages på kun to steder (Rigshospitalet og Århus Universitetshospital). Voksne patienter bør have tilbud om opfølgning ved et paraplegicenter.


Anbefalinger vedrørende Spielmeyer-Vogt (juvenil NCL, CLN3) og andre typer af neuronal ceroid-lipofuscinosis (NCL)

Spielmeyer-Vogts sygdom tilhører den gruppe af de neurodegenerative sygdomme, som samles under betegnelsen Neuronal Ceroid Lipofuscinosis, og som alle er karakteriserede ved ophobning af autofluorescerende aflejringsmateriale (lipopigment bestående af ceroider og lipofusciner) i såvel nerveceller som i andre celler i kroppen. Aflejringerne i hjernen er ledsaget af et fremadskridende tab af nerveceller og dannelse af arvæv.

Efter en tilsyneladende upåfaldende og normal tidlig udvikling optræder nedsat syn som debutsymptom ved 4-9 års alderen, og senere udvikles blindhed. Der udvikles progredierende neuropsykologiske og adfærdsmæssige forandringer bl.a. i form af påvirket korttidshukommelse, koncentration og tidsfornemmelse, utydelig og stammende tale, samt angst og psykoser. Fra ti-års alderen udvikles svær behandelig epilepsi, og efterhånden tilkommer progredierende motoriske problemer, således at gangfunktionen fra ca.15 års alderen ophører gradvist. I den sidste fase er den unge totalt plejekrævende og døden indtræder sædvanligvis i 20-35 års alderen.

Sygdommen nedarves autosomalt recessivt og sygdomsgenet er lokaliseret til kromosom 16. Genet koder for et protein, der menes at indgå som bestanddel af membraner i cellerne.

Forekomsten af Spielmeyer-Vogt anslås til at være 1 per 62.000 fødsler (incidens), hvilket svarer til at der fødes 0-1 om året i Danmark. Man har i Danmark aktuelt kendskab til 25 tilfælde af Spielmeyer-Vogt.


Andre former for Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (NCL)

I tabel 1 i undergrupperapporten er angivet karakteristika ved de forskellige former for NCL, som er beskrevet, omend meget sjældent rapporteret i Danmark. Denne gruppe af sygdomme har mange fællestræk med Spielmeyer-Vogt. De kliniske billeder er følgende:

Infantil NCL (CLN1) er den mest dramatiske form for NCL. Infantil NCL debuterer i 1. leveår med tab af motoriske og intellektuelle færdigheder, udvikling af ataksi og hypotoni, myoklonier og svære påvirkninger af synsfunktionen medførende blindhed. Et vegetativt stadie er almindeligt fra 3-års alderen, og døden indtræder sædvanligvis inden 10-års alderen.

Sen infantil NCL (CLN2) debuterer mellem 2. og 3. leveår, med epilepsi, myoklone ryk, absencer og progredierende motoriske symptomer. Taleevnen kompromitteres for helt at forsvinde, endvidere påvirkes synet medførende blindhed. Børnene dør i 10-15 års alderen.

Adult NCL (CLN4) debuterer almindeligvis efter 20-års alderen og før 40-års alderen, med progredierende epileptiske symptomer, demens eller psykiatriske manifestationer. Døden indtræder i 50-60 års alderen.

Variant sen infantil NCL (CLN5) debuterer i 4-7-års alderen, hvor det initiale symptom er motorisk usikkerhed, senere udvikles intellektuel reduktion, påvirket syn, epilepsi og motoriske forstyrrelser. Døden indtræder i 10-30 års alderen.


Diagnose, behandling, pleje og kontrol

Ved Spielmeyer-Vogt er synsnedsættelse oftest debutsymptomet og øjenundersøgelse er derfor centralt placeret i forbindelse med diagnostik af sygdommen. Mistanken opstår ved hurtigt fremadskridende synstab hos et barn i 5-7-års alderen. Endelig diagnose kan stilles ved hjælp af mørke- og lysadapteret elektroretinografi (ERG), som på nuværende tidspunkt udføres på Statens Øjenklinik og ved Center for Handicappede, Gentofte (Københavns Amt).

Arbejdsgruppen anbefaler, at børn med fremadskridende synstab henvises til Statens Øjenklinik med henblik på udredning.

Ud over den oftalmologiske udredning indeholder den diagnostiske proces lysmikroskopisk (evt. elektronmikroskopisk) påvisning af lipopigment samt molekylærgenetisk undersøgelse. Disse prøver tages i Øjen-klinikkens regi, og sendes til analyse på Klinisk Genetisk Afdeling, Århus Kommunehospital og Afdeling for Medicinsk genetik, Panuminstituttet, København. Svaret på prøverne formidles af Øjenklinikken.

Baseret på den foreliggende erfaring anbefales, at formidling af diagnosen foretages af et specialkyndigt team bestående af den øjenlæge, der har stillet diagnosen, en synskonsulent, der er tilknyttet Spielmeyer-Vogts sygdom og eventuelt en psykolog med specialkendskab til Spielmeyer-Vogts sygdom. Familien skal, efter at diagnosen er formidlet, sikres tilbud om umiddelbar tværfaglig opfølgning f.eks. i form af hjemmebesøg ved synskonsulent og/eller psykolog.

Herefter sikrer øjenlægen fra det specialkyndige team, at der etableres kontakt til såvel lokal børneafdeling som Centerfunktionen for sygdommen (landsfunktionen). Landsfunktionen har herefter ansvaret for koordineringen af den fortsatte behandling af patienten.

For øjeblikket er der ikke mulighed for causal behandling af sygdommen. Symptombehandling og kontrol strækker sig fra diagnosetidspunktet og i resten af patientens liv, og drejer sig om symptomatisk behandling med medikamina, fysio- og ergoterapi og anden understøttende behandling. Behandlingen involverer en række lægelige specialer og andre faggrupper.

Initialt i forløbet er der foruden vejledning ved synskonsulenter pga. synshandicap, hovedsagelig behov for foranstaltninger af mere skolemæssig og social karakter, samt rådgivning i forbindelse med f.eks. boligændringer og henvisning til fysioterapi.

Medicinsk behandling anvendes især til behandling af epilepsi (forebyggende og anfaldsbehandling), motoriske symptomer samt ved psykiatriske manifestationer. Efterhånden som sygdommen progredierer opstår der ernæringsmæssige, plejemæssige og andre medicinske problemstillinger, der kræver behandling og opfølgning.


Organisation

Centerfunktion
Det overordnede ansvar for diagnostik, genetisk rådgivning, koordinering af behandling, kontrol, databaseopsamling, vidensformidling samt samarbejde med patientforeningen for Spielmeyer-Vogts sygdom samles pga. det lille antal patienter og de svære problemstillinger i én landsfunktion. De øvrige og endnu mere sjældne undertyper af neuronal ceroid lipo-fucinose anbefales ligeledes placeret under samme landsfunktion.

Landscentret skal have tæt samarbejde med Statens Øjenklinik i den diagnostiske fase, og herudover samarbejde med Epilepsihospitalet i Dianalund, som på grund af de svære initiale epileptiske symptomer ved Infantil NCL samt Sen infantil NCL ofte er inddraget i diagnostik og behandling af epilepsisymptomerne.

Landscentret bør endvidere have tæt samarbejde med den lokale amtslige funktion. Der anbefales regelmæssig kontrol efter systematisk protokol hver 3., 6. eller 12. måned typisk på skift mellem landscentret og den lokale afdeling med gensidige tilbagemeldinger.

Landscentret har endvidere ansvaret for, at patienten samt dennes familie modtager tilbud om genetisk rådgivning herunder vedrørende mulighederne for præconceptionel og prænatal diagnostik.

Aktuelt er der under Socialministeriet oprettet et såkaldt SV-ekspertteam bestående af synskonsulenter, socialrådgiver, psykolog, læge og forældrerepræsentanter, der i et 5-årigt forsøgsprojekt skal indsamle viden om Spielmeyer-Vogts sygdommens pædagogiske, sociale, psykologiske og lægelige aspekter, give rådgivning i enkeltsager og beskrive modeller for fremtidigt tværfagligt samarbejde med sjældne sygdomme og handicap. Landscenteret bør indgå i tæt samarbejde med dette team.

Lokalfunktion
En del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil kunne finde sted på amtsligt niveau med udgangspunkt i pædiatrisk afdeling, i henhold til konkret aftale vedrørende den enkelte patient med landscentret og under tæt koordination og vejledning af landscentret. I forbindelse med akut sygdom herunder status epilepticus, indlægges barnet typisk på den ansvarlige amtsafdeling.

En vigtig opgave for den ansvarlige amtsafdeling er, at etablere en kontinuerlig kontakt til de sociale myndigheder med henblik på relevante hjælpeforanstaltninger på rette tidspunkt i det progredierende forløb.


Kvalitetsudvikling, registrering mv.

Information om undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en klinisk database. Landscentret er forpligtet til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Landscentret skal indgå i det internationale etablerede netværk om neuronal ceroid lipofuscinosis sygdomme, endvidere skal landscentret løbende holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at landscentret placeres ved Center for Sjældne sygdomme, Århus Universitetshospital. Centerfunktionen defineres og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Galaktosæmi

Galaktosæmi er en arvelig enzymdefekt, der medfører nedsat eller manglende evne til at nedbryde galaktose, den ene halvdel af mælkesukker (lactose). Symptomer viser sig typisk allerede i nyfødthedsperioden ved nedsat vækst og gulsot som tegn på leversygdom og eventuelt udvikling af grå stær. Der er endvidere en høj hyppighed af dødsfald i nyfødthedsperioden p.g.a. blodforgiftning.

Senere i forløbet ses hos mange patienter endvidere forsinket mental udvikling, og med alderen gradvis reduktion af intellektuelle evner, neurologiske forstyrrelser og hormonelle forstyrrelser for kvindelige patienter i form af nedsat frugtbarhed og tidlig menopause (tidlig overgangsalder).

Sygdommen nedarves autosomalt recessivt og skyldes nedsat eller manglende aktivitet af enzymet galactose-1-fosfat uridyltransferase. Enzymdefekten fører til ophobning af biprodukter fra galaktosestofskiftet i vævene. Sygdomsgenet er lokaliserert til kromosom nr. 9, gendefekterne (mutationerne) er kendt hos mange mennesker. Der findes flere varianter af det normale enzym som medfører varierende grader af symptomer.

Prænatal diagnostik af galaktosæmi, som bør tilbydes risikogrupper, er mulig ved mutationsanalyse eller ved måling af galaktose-1-fosfat uridyl-transferase i moderkageprøve i 10.-11. graviditetsuge.

Forekomsten af Galaktosæmi anslås at være 1-2 pr. 62.000 fødsler (incidens). Man har i Danmark kendskab til 38 personer med sygdommen. Ifølge pilotundersøgelse fra Center for små Handicapgrupper "Sjældne Handicap — forekomst og tilbud", anslås det at der fødes 1-2 årligt med denne lidelse, samt at der er en forekomst på ca. 55 patienter i Danmark.


Diagnose, behandling og kontrol

Mistanke om galaktosæmi hos nyfødte opstår ved dårlig vægtstigning og tegn på leversygdom. Dette bør føre til biokemisk screening af urin og omgående eliminering af mælkesukker fra kosten. Fund af galaktose i urinen skal straks efterfølges af måling af galaktose-1-fosfat i røde blodlegemer og, hvis denne er forhøjet, af yderligere undersøgelser med henblik på bekræftelse af diagnosen. Fund af to (ens eller forskellige) mutationer er diagnostisk for klassisk galaktosæmi.

Hovedbehandlingen af lidelsen er livsvarig galaktosefri/mælkesukkerfri diæt. Denne behandling kan på få dage bringe en svært syg nyfødt i trivsel og få gulsoten til at aftage. De fleste børn vil på diæt udvikle sig tilfredsstillende med hensyn til vækst og leverfunktion og ikke udvikle grå stær. De intellektuelle evner aftager med alderen hos mange patienter trods godt overholdt diæt, endvidere forekommer andre langtidskomplikationer af neurologisk karakter såsom psykisk udviklingshæmning, taleproblemer og motoriske forstyrrelser. Kvinder med galaktosæmi kan have nedsat frugtbarhed og tidlig indsættende overgangsalder på basis af svigtende funktion af æggestokkene.

Eftersom mange organer kan være afficerede ved galaktosæmi, inddrages flere specialer og faggrupper allerede i dag i behandlingen/kontrollen af galaktosæmipatienter. Det er af stor betydning, at den tværfaglige indsats koordineres i teamsamarbejde med henblik på at sikre den optimale tilrettelæggelse af behandlingsindsatsen.


Organisation

Centerfunktion
På grund af det lave antal patienter bør ansvaret for koordination af diagnostik, behandling, kontrol, genetisk vejledning og diagnostik samles som landsfunktion på et højtspecialiseret center, der samarbejder tæt med den lokale amtslige ansvarlige funktion.

Centerfunktionen bør varetage opgaven i en teamfunktion, der omfatter følgende faggrupper: Pædiater, oftalmolog, gynækolog, klinisk diætist, socialrådgiver, psykolog, talepædagog, fysio/ergoterapeut og genetiker.

Diagnosen "galaktosæmi" bliver ofte stillet kort efter fødslen af den lokale børneafdeling i samarbejde med landscentrets laboratoriefunktion. Den specifikke diætbehandling startes ligeledes lokalt i et samarbejde med landscentret. Når patienten er i stabil fase henvises denne til landscenteret med henblik på endelig diagnostik og overordnet planlægning af videre behandling og opfølgning.

Landscentret bør følge galaktosæmipatienten livslangt med kontroller ca. 1-2 gange årligt. Som voksen følges patienten af landscentret og en relevant lokal afdeling (gastroenterologisk) og evt. i samarbejde med den praktiserende læge.

Landscenteret har endvidere ansvar for at opbygge et tæt og forpligtende samarbejde mellem centeret og den amtslige ansvarlige funktion, herunder etablering af konkret aftale om opgavefordelingen vedrørende den enkelte patient og vedrørende gensidig information og konferering.

Lokalfunktion
Den lokale pædiatriske afdeling forestår i samarbejde med landscentret den umiddelbare diagnostik samt diætbehandling. Den ansvarlige amtslige afdeling har ansvar for hurtig henvisning til landscentret samt for etablering og kontinuerlig varetagelse af de lokale opgaver i relation til konkret indgået samarbejdsaftale om opgavefordelingen med centeret. Den amtslige afdeling har således ansvar for etablering af de behandlingstilbud, der er relevante i lokalt regi eksempelvis talepædagog, fysioterapeut, socialrådgiver, psykolog og kontakt til socialforvaltningen.

Der bør være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landscentret.

Den koordinerende funktion er særlig vigtig ved afslutningen af barndommen, hvor der skal lægges plan for uddannelse og erhverv. Afhængig af situationen efter endt skolegang kan der være behov bl.a. for supplerende neuropsykologisk vurdering med henblik på muligheden for yderligere undervisning og erhvervsmuligheder.

Der bør specielt for voksne patienter sikres, at der er en lokal ansvarlig afdeling, der i samarbejde med centeret på den ene side og den praktiserende læge på den anden side, tager vare på patienten.


Kvalitetsudvikling, registrering mv.

Information om undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en klinisk database. Landscentret er forpligtet til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres, endvidere skal landscentret løbende holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at landscentret placeres på Rigshospitalet. Centerfunktionen defineres, varetages og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Ehlers-Danlos syndrom

Under betegnelsen Ehlers-Danlos syndrom sammenfattes en række tilstande, hvor hovedsymptomerne er abnorm ledbevægelighed (hypermobilitet), øget strækbarhed af huden og vævsskørhed (f.eks. i form af sprængning/ruptur af hud eller indre organer).

Lidelsen inddeles i 6 undertyper (iht. Villefranche klassifikationssystem, 1997), udfra kliniske symptomer, histologiske karakteristika, biokemiske ændringer i kollagen samt molekylær-genetiske fund. For nærmere beskrivelse af undertyperne henvises til undergrupperapporten.

Lidelsen nedarves enten autosomalt dominant (4 typer) eller autosomalt recessivt (2 typer), og skyldes defekter (mutationer) i enkelte gener, der er af betydning for dannelsen af bindevævets kollagen. Kun nogle af generne er kendte, og hvor det er tilfældet, er der tale om forskellige mutationer, hvilket vanskeliggør anvendelsen af mutationsanalyser som diagnostisk hjælpemiddel.

Der findes ikke nøjagtige tal for incidens og prævalens, men der var maj 1999 200 medlemmer i Ehlers-Danlos patienforeningen. Ifølge et pilotprojekt fra "Center for små Handicap grupper" anslås det, at der er en forekomst på ca. 450 personer i Danmark med Ehlers-Danlos syndrom.


Diagnose, behandling og kontrol

Det kan være særdeles vanskeligt at stille en korrekt diagnose af Ehlers-Danlos syndrom alene baseret på det kliniske billede på grund af undertypernes kompleksitet, overlapning og varians. Genetisk og biokemisk diagnostik er mulig, men dog ikke altid nødvendig. Undersøgelserne er komplicerede og tidskrævende og indgår ikke rutinemæssigt i udredningsprogrammet.

Ved mistanke om Ehlers-Danlos syndrom skal patienten udredes kardiologisk mhp. degenerative forandringer af hjerte-karsystemet. Findes der forandringer af karsystemet, skal patienten kontrolleres mindst 1 gang årligt og hyppigere ved den vaskulære type. Der er derudover behov for udredning ved øjenlæge, øre- næse- halslæge, reumatologisk og ortopædkirurgisk vurdering.

Da de ændringer i kollagenet, som medfører Ehlers-Danlos syndrom, ikke kan korrigeres, er der ingen kurativ behandling. Behandling, pleje og kontrol af patienterne involverer en række lægelige specialer og andre faggrupper. Behovet for symptombehandling og kontrol strækker sig over hele patientens liv. Syndromets sjældenhed samt det store behov for koordination af den tværfaglige indsats, samt behovet for højt specialiseret kontrol og behandling af visse sygdomsmanifestationer, medfører at en centralisering af indsatsen er hensigtmæssig.

Der er i Danmark kun beskeden viden og ekspertise vedrørende Ehlers-Danlos syndrom. En centralisering til højt specialiseret landsdelsniveau, må anses for en nødvendig forudsætning for udvikling af ekspertise på området. I den forbindelse bør eksisterende ressourcepersoners ekspertise inddrages.

Kardinalsymptomerne i form af hypermobilitet, øget strækbarhed af huden samt vævsskørhed forekommer i varierende omfang hos den enkelte patient. Behovet for kontrol og behandling afhænger derfor af type og omfang af vævsinvolvering. Tæt og regelmæssig kontrol er således nødvendig ved den vaskulære type, andre typer kan kontrolleres mindre hyppigt m.h.p. at forebygge kommende funktionstab.

For den største gruppe af patienter er behandlingen især af fysiurgisk/ reumatologisk karakter, men kontrol og behandling ved øjenlæge, øre-næse-halslæge, ortopædkirurg og kardiolog, med særlig viden på området, kan være nødvendig da mange forskellige organsystemer kan være påvirket ved Ehlers-Danlos Syndrom.

Eksempler på tilstande der kræver omhyggelig overvågning og kontrol på landsdelsniveau er bl.a. alvorlige hjerte-kar-lidelser (udvidet aortarod/aneurismer og mitralklapprolaps), lidelser i mave-tarmsystemet (brok, tarmudposninger), nervesystemet (kompression af rygmarv eller perifere nerver), graviditet og fødsel, (øget risiko for sprængning af livmoder og kar, samt øget risiko for bristninger af skede og mellemkød m.m.), operationskomplikationer som brokdannelser og dårlig sårheling.

En vigtig forebyggende indsats består i en omhyggelig genetisk rådgivning og undersøgelse af familiemedlemmer m.h.p. at diagnosticere disse så tidligt som muligt, hvorved man vil kunne instituere en tidlig behandling af symptomer og forebygge udvikling af komplikationer.


Organisation

Centerfunktion
På grund af det lille antal patienter bør ansvaret for koordinering af behandling, kontrol og diagnostik samt genetisk vejledning samles på 2 landsdelscentre, der samarbejder tæt med den lokale amtslige ansvarlige funktion. Behandling og kontrol af den vaskulære type bør dog samles som landsfunktion ved ét center.

Landsdelscentrene bør varetage opgaven i en teamfunktion, der involverer følgende faggrupper: Pædiatri, reumatologi, ortopædkirurgi, oftalmologi, oto-rhino-laryngologi, kardiologi, kar- og thoraxkirurgi, plastikkirurgi, neurologi, neurokirurgi, dermatologi, gynækologi-obstetrik, orto-donti/kæbekirurgi, klinisk genetik, fysio- og ergoterapeut, socialrådgiver og psykolog.

Landsdelscentrene bør følge Ehlers-Danlos patienten fra sygdommen bliver konstateret og resten af livet med kontroller ca. 1-2 gange årligt, afhængigt af sværhedsgrad m.v. Der skal i landsdelscentrene udpeges en ansvarlig koordinator, der sikrer patienten en tværfaglig indsats i et samarbejde med lokalfunktionen.

Lokalfunktion
En del af kontrolundersøgelserne og behandlingen vil evt. kunne finde sted i lokalt regi, forestået af pædiatrisk afdeling/relevant voksenafdeling, under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemelding mellem landsdelscentrene og de lokale funktioner iht. konkrete aftaler vedrørende den enkelte patient.

Det er vigtigt, at der er klare aftaler mellem landsdelscentrene og de lokale funktioner om den konkrete opgavefordeling vedrørende de enkelte patienter, herunder om kontrolintervaller henholdsvis lokalt og centralt. Der bør være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.


Kvalitetsudvikling, registrering mv.

Information om undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database. Landsdelscentrene er forpligtet til erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres, endvidere skal landsdelscentrene løbende holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Det er arbejdsgruppens anbefaling, at landsdelsfunktionerne placeres ved centrene på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital bl.a. på baggrund af lighedspunkterne med Marfan Syndrom. Kontrol og behandling af den vaskulære type bør dog samles på ét landscenter. Det anbefales at der i relation til revision af Vejledning i Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsene 1996, afklares hvilken et af landsdelscentrene, der fremover skal kontrollere den vaskulære type.

Centerfunktionen defineres og varetages i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Anbefalinger vedrørende Apert syndrom

Apert syndrom er en arvelig (autosomalt dominant) lidelse, som medfører flere samtidigt forekommende misdannelser.

Syndromet er karakteriseret ved en række medfødte og vækstbetingede misdannelser i kranie, ansigtsskelet, hænder, fødder og det øvrige skeletsystem. Der kan være misdannelser i de øvre luftveje, hjerte, hjerne, øjne og ører. En betydelig del af patienterne har ganespalte, og alle har problemer med tand- og kæbeudvikling.

Misdannelserne i ansigt, kranium, hænder og fødder er endvidere kosmetisk skæmmende, og giver anledning til forskellige grader af psykiske problemer hos børn og unge med Apert syndrom.

Langt de fleste tilfælde er opstået på basis af en ny mutation i Fibroblast Growh Factor Receptor 2 (FGFR2) genet.

Forekomsten af Apert Syndrom anslås til at være ca. 1 til 65.000 fødsler. Apertpatientforeningen anslår at der ca. 40-50 personer i Danmark med denne lidelse.


Diagnose, behandling og kontrol

Diagnosen stilles udfra det karakteristiske kliniske billede, herunder misdannelser af kranium, arme og ben.

P.g.a. udtalte deformiteter af kranie- og ansigtsskelettet er der fra tidlig alder og flere gange i løbet af barndommen/ungdommen behov for operativ behandling, som bør foregå ved et højt specialiseret center i et team-samarbejde mellem følgende specialer: Neurokirurgi, ortopædkirurgi, plastikkirurgi, ortodonti og kæbekirurgi. Deformiteterne af kranie og ansigtsskelet medfører ofte problemer med ører, øjne og tænder, hvorfor der også er behov for højt specialiseret kontrol ved tandlæge, øjenlæge og øre-næse-halslæge med særlig viden om disse lidelser. Hyppigt vil der være behov for ganespaltebehandling, som følger sædvanlige retningslinier med operation ved Rigshospitalet i knapt 2 års alderen og igen i 7-11 års alderen. Aktuelt foretages de kranio-faciale indgreb på Rigshospitalet og ved Århus Universitetshospital.

Apert patienter har ofte sammenvoksning (syndaktyli) af fingre og tæer, hvilket medfører behov for operativ behandling. Behandlingerne påbegyndes typisk i 8 måneders alderen og skal være afsluttet i 2-3 års alderen. Arbejdsgruppen anbefaler at denne operative behandling centraliseres til én ortopædkirurgisk afdeling med særlig viden om håndkirurgi og børneortopædi.

Børnene vil på grund af misdannelser i øvre og nedre luftveje hyppigt have vejrtrækningsproblemer (obstruktiv apnoe, evt. med udvikling af cor pulmonale), og skal derfor kontrolleres mhp. vejrtrækningsmønster. Ca. 10% har hjerte-kar misdannelser, og nyfødte bør derfor kontrolleres med bl.a. ekkocardiografi.

I sjældne tilfælde kan der forekomme vand i hovedet (hydrocephalus), som kan være behandlingskrævende (indlæggelse af ventil i neurokirurgisk regi ved landsdelscentret). En række andre forekommende misdannelser i hjernen giver i sig selv ikke anledning til operativ behandling, men kan betinge forsinket udvikling, hvorfor specielt socialpædagogiske og fysio-/ergoterapeutiske tiltag kan være påkrævet allerede fra 3 måneders alderen.

Primær undersøgelse og evt. senere behandling af andre vækstbetingede misdannelser i skeletsystemet, feks. misdannelser i rygsøjlen (bl.a. spina bifida), bør foregå i ortopædkirurgisk landsdelsregi.

Apert Syndrom samt andre craniofaciale lidelser viser sig ved en række symptomer, hvoraf flere kræver livslang behandling, og involverer en lang række specialer på højt specialiseret niveau. Behovet for stor faglig ekspertise og koordination af den multidisciplinære indsats samt syndromets sjældenhed giver anledning til centralisering af indsatsen på to landsdelscentre, visse dele af indsatsen dog kun ét sted (læbe- gumme- ganespalte og syndaktyli).


Organisation

Centerfunktion
Det overordnede ansvar for koordination af diagnosticering, behandling og kontrol samt genetisk rådgivning bør samles ved to landsdelscentre i teamfunktion omfattende: Pædiatri, kæbekirurgi, neurokirurgi, ortopædkirurgi, plastikkirurgi, ortodonti, otologi, oftalmologi, genetik, dermatologi, radiologi, herunder neuroradiologi, og anæstesiologi, samt fysioterapi, ergoterapi, psykologi og logopædi.

Der bør sikres en koordinator ved landsdelscentret, som har ansvar for tilrettelæggelsen af den samlede undersøgelses- og behandlingsplan, udfra de involverede eksperters og teamkonferencers beslutninger.

Nyfødte skal umiddelbart efter fødslen henvises til landsdelscentret, som derefter planlægger videre undersøgelse og behandling, samt informerer og rådgiver forældrene. Herefter formidler koordinator kontakt til og rådgiver den lokale ansvarlige pædiatriske afdeling, der sikrer kontakt til lokal social- og sundhedsforvaltning m.fl.

Lokalfunktion
Som udgangspunkt vil kontrol og behandling foregå centralt, men enkelte opgaver vil evt. kunne foregå i decentralt regi iht. aftaler med landsdelscentret. Det er vigtigt, at der laves klare aftaler om den konkrete opgavefordeling vedrørende de enkelte patienter herunder om kontrolintervaller. Der bør lokalt være en fast lægelig kontaktperson, som er ansvarlig for patientkontakt og kontakt med landsdelscentret.

Lokale opgaver kan bl.a. være almen handicapstøtte herunder sikring af ordination af ortopædisk fodtøj, fysioterapi, speciel socialpædagogisk indsats i institutioner, evt. specialundervisning, talepædagogisk vejledning, psykologisk bistand, m.m.


Kvalitetsudvikling, registrering m.v.

Information om undersøgelse, behandling og kontrol af patienterne samles centralt i en fælles klinisk database. Landsdelscentrene er forpligtet til indbyrdes samarbejde, erfaringsopsamling, forskning og uddannelse for hermed i fællesskab at bidrage til at udvikle behandlingens kvalitet. Mulighederne for at opbygge et internationalt samarbejde undersøges og initieres, endvidere skal landsdelscentrene løbende holde sig ajour med udviklingen på området.


Anbefaling

Da Apert Syndrom udgør en af flere beslægtede cranio-faciale lidelser og patient-underlaget for virksomheden derfor er noget større, anbefaler arbejdsgruppen at Apert syndrom — sammen med andre beslægtede craniofaciale lidelser varetages af de 2 landsdelscentre/teamfunktioner på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital i tæt samarbejde og evt. i samarbejde med udenlandsk center. Læbe- gumme- ganespalte behandlingen varetages på Rigshospitalet. Håndkirurgi samles på Rigshospitalet.

Centrenes opgaver varetages og udbygges i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.


Bilag 1. De tekniske arbejdsgruppers rapporter

Blæreekstrofi

Udarbejdet i 1995 af Blæreekstrofiudvalget:

Vibeke Manniche, Center for små handicapgrupper
T. Munk Jørgensen, Århus Universitetshospital
Michael Thiessen, Landsforeningen for blæreekstofi
Ole Andersen, Dansk Pædiatrisk Selskab
Jens Peter Nørgaard, Rigshospitalet.

Den normale udvikling af de fraførende urinveje medfører, at urinen efter den er dannet i nyrerne transporteres gennem urinlederne til reservoiret (urinblæren), hvor den opsamles og udtømmes med regelmæssige intervaller, ved en afslapning af lukkemusklen og en sammentrækning af blæremusklen.

Medfødte misdannelser i urinvejene hos børn er forholdsvis hyppige, idet der ses anomalier hos ca. 5%. Disse strækker sig fra mindre betydende til den mest komplicerede og meget sjældne blæreekstrofi, som består af en mangelfuld udvikling af blæren på et meget tidligt tidspunkt i fosterlivet. Den normale sammenvoksning i kroppens midtlinien fra navlen mod bækkenet er mangelfuld, og giver anledning til følgende karakteristika, som ses umiddelbart efter fødslen:


Forekomst og prognose

Blæreekstrofi forekommer ca. 1 gang pr. 30.000 fødsler.

Misdannelsen forekommer 5 gange hyppigere hos drenge end hos piger. Børnene har forholdsvis sjældent misdannelser i andre organssytemer. Med den moderne behandling vil man forvente en normal livslængde.


Behandling

Behandlingen af blæreekstrofi er en højt specialiseret opgave, der varetages af børnekirurger og børneurologer, samt ofte også børneortopædkirurger. Senere i livet er det fortsat en specialopgave der ofte bør varetages af børneurologer og voksenurologer i fællesskab.

Behandlingsforløb

Behandlingen er primært kirurgisk og består principielt af tre hovedstadier:

Stadium I
Lukning af blæren, bygvæggen og bækkenet ved skambenet.

Lukning af bækkenknoglerne skal ske hurtigt efter fødslen, mens knoglerne endnu er eftergivelige. Blærepladen lukkes, så der opstår et lille blærereservoir. I enkelte tilfælde er blærepladen så lille, at dette ikke kan lade sig gøre.

Stadium II
Rekonstruktion af genitalia hos drenge til et mere funktionelt og kosmetisk acceptabelt resultat.

Ved operationen adskilles penissvulmelegemerne og urinrørspladen. Urinrørspladen omdannes til et rør og føres fra oversiden af penis til den normale placering på undersiden. Svulmelegemerne udrettes samtidig.

Stadium III
Konstruktion af lukkemekanisme til erstatning af den manglende lukkemuskelfunktion, således at patienten kan holde på urinen i større portioner, og tømme blæren med passende intervaller. En del af den eksisterende blære bruges til at konstruere lukkemusklen. Ved operationen flyttes indmundingen af urinlederne højere på i blæren for at give plads til lukkemusklen, og for at forhindre det abnorme urintilbageløb, der altid er fra blære til nyrer hos disse mennesker.

Ved stadium I og II operationer kan der være behov for rekonstruktion af bækkenknoglerne ved børneortopæd.

Operationsmetoder og tidspunkterne herfor ændres løbende efterhånden som behandlingerne forbedres og afhænger af defektens sværhedsgrad.

Det normale forløb vil i dag forme sig som følger:

Stadium I: Foretages oftest inden for de første 1-2 levedøgn. Moderen og barnet er ofte indlagt mindst 3 uger herefter, og barnet vil være udstyret med "havfrue" forbinding (benene er samlet med bandager eller gips) i 5-6 uger ialt.

Stadium II: Foretages når barnet er 1-3 år gammelt, også denne indlæggelse varer normalt 2-3 uger.

Stadium III: Foretages når barnet er ca. 4-5 år gammelt. Denne indlæggelse er oftest den længste, idet der efter operationen ofte kan være problemer med at få styr på vandladningen. Hvis der er problemer med blæretømningen skal forældrene oplæres i at indføre katheter i barnets blære. Ikke alle børn bliver urinkontinente af denne operation umiddelbart. Nogle patienter opnår først kontinens i løbet af et par år efter operationen.

Hvis der ikke opnås kontinens efter stadium 3 operationen, kan der senere blive behov for enten indoperation af kunstig lukkemuskel, eller hvis inkontinensen skyldes en for lille blære, udvidelse af denne ved påsyning af et stykke tarm til blæren.

Den moderne behandling vil medføre kontinens hos ca. 90% af patienterne. Nogle af patienterne skal livslangt selv tømme blæren med katheter.


Rekommandationer for den kirurgiske behandling

Blæreekstrofi er en sjælden lidelse, og de rekonstruktive kirurgiske indgreb så komplicerede, at tilstrækkelig indhentning af erfaring og rutine normalt kræver et befolkningsunderlag på 10-15 mill. Det kan derfor anbefales at der i landet er en børnekirurgisk/børneurologisk afdeling, der har det overordnede ansvar for den operative behandling.

På grund af Danmarks størrelse er det derfor også et krav til denne afdeling, at den opbygger et internationalt samarbejde, således at et tilstrækkeligt patientunderlag opnås. Forudsat at der peges på et enkelt center i Danmark skal patienterne når diagnosen stilles henvises direkte til centret.

Der er også vigtigt, at såvel akutte som elektive operative indgreb — specielt i nedre abdomen og på genitalia — der planlægges foretaget lokalt, forinden er konfereret med den centrale afdeling.

Da operative korrektioner hyppigt vil være påkrævet også ud over barnealderen, bør også denne behandling samles på få afdelinger, og behandlingsstrategien skal konfereres og registreres i den centrale afdeling. Afdelingen bør derfor foretage en central livslang registrering af kvaliteten af behandlingen.

Det skal pointeres, at det her skitserede forløb er det ideelle, og at en betydelig del af patienterne vil få komplikationer og dermed væsentlig flere og længere indlæggelser, som fortsat skal være ved centret i tæt samarbejde med voksenurologer.


Pleje

Det er væsentligt at pointere, at også den plejemæssige side af behandlingen er en ekspertopgave. Det er vigtigt at en af forældrene er med ved indlæggelserne. Efter udskrivelsen er der ligeledes behov for at en af forældrene er til rådighed for at passe barnet i hjemmet — hele døgnet. Dette gælder specielt efter stadium 3 operationen, hvor det ofte vil dreje sig om 2-3 måneder.


Sociale og økonomiske forhold

Der er et stort behov for sociale ydelser, som bl.a. omhandler følgende merudgifter og hjælpeforanstaltninger: tabt arbejdsfortjeneste før, under og efter hospitalsophold til begge forældre samt i forbindelse med pasning af børn i hjemmet efter behov, deltagelse i foreningsmøder/kursusvirksomhed, 1/2 friplads i institution, hjælp til vaskemaskine/tørretumbler, 8/9 af udgifter til bleer til det 3. år, herefter fuld dækning, eengangs-vaskeklude, Conveenbind dækkes med 100%, urinprøvesæt (sterile), lugtfri blespand, ekstra vask samt vådliggertilskud, aflastning af forældre, vaskecremer, fugtighedscremer, salver, antibiotika, al medicin i forbindelse med sygdommen, ekstra renovation, hjælp til etablering af løfte/ hejse skiftebord og øvrige udgifter ved etablering heraf, udgifter forbundet med hospitalsophold, herunder hotel, mad — og kørselsudgifter (også for søskende). Disse udgifter dækkes via Serviceloven tidligere bistandsloven (§ 48 og § 58). Der kan i øvrigt også være behov for psykologhjælp lokalt. Dette kan dækkes af § 46a efter en økonomisk trangsvurdering.


Kontrol

Nyrefunktionen skal kontrolleres hyppigt. Dette kræver ofte indlæggelser omend af kortere varighed. Kontrol af urinen for infektion vil være individuel, men i perioder ofte 1 gang om måneden. Blæretømningsforholdene skal ligeledes i perioder kontrolleres hyppigt og behandles ved behov.

Et standardiseret kontrolforløb er for denne patientgruppe særdeles vanskeligt at sætte op, idet hver enkelt patient ofte har specielle forhold der gør at kontrollerne skal varieres. Centret til behandling af blæreekstrofi skal vurdere resultaterne af kontrollerne. Generelt kan det siges, at rutinekontroller, der kan foretages lokalt, bør foretages her. Det drejer sig om kontrol under indlæggelser (renografi, røntgen, kontrol af bækken, kontrol af resturin o.s.v.) eller hos egen læge, hyppigst kontroldyrkning af urinen.

Normalt bør patienten have en kontaktlæge på den lokale børneafdeling.


Centrets organisation

Al information om de lokale undersøgelser skal sendes til centret, ligesom den centrale enhed har forpligtelse til at informere den lokale børneafdeling, egen læge og den lokale sagsbehandler, skolevæsen. o.s.v.

Centret til behandling af blæreekstrofi har naturligvis forpligtelse til at opdatere viden og holde sig a jour med udviklingen på området. Det anses her for specielt vigtigt, at man har en stor international kontaktflade, også mere konkret samarbejde med udenlandske centre.

Det regnes derfor særdeles vigtigt, at forældrene kan have en forholdsvis direkte kontakt til centret, f.eks. ved at der findes en eller to specielt uddannede sygeplejersker, som kan fungere som kontaktpersoner til familierne. Der skal være et tæt samarbejde mellem den centrale enhed og patientforeningen. Denne kan primært varetages via en kontaktsygeplejerske. Patientforeningen bør således indgå i et formaliseret samarbejde.

I denne forbindelse bør det også nævnes, at afdelingen med landsdelsfunktion bør have en koordinerende funktion, både hvad angår registrering af kvalitet, men også for hvilke kontroller der evt. kan foregå decentralt.


Efter det fyldte 18. år

Det skal være muligt at få dækket udgifter i forbindelse med de voksnes behov for medicin, bleer, vaskeklude, cremer, salver samt øvrige merudgifter direkte forbundet med sygdommen. Ligeledes skal transportudgifter samt ophold under foreningsmøder dækkes via bistandsloven nu serviceloven. Det gør sig også gældende når patienter skal indlægges til operation eller kontrol.

De komplicerede forhold vedrørende støtte til familier med blæreekstrofibørn bør være kendt af mindst én socialrådgiver tilknyttet centret.

De psykologiske aspekter ved blæreekstrofi er betydelige, og det anses for meget væsentligt at psykologisk støtte kan fås ved psykolog med speciel indsigt i denne patient/familie gruppe. Centret skal drage omsorg for at disse behov imødeses, ofte vil disse kunne varetages decentralt.

Udviklingen på det seksuelle område er ligeledes af vigtighed, og seksologisk bistand som oftest nødvendig (især for drengenes vedkommende) når de unge nærmer sig puberteten. Centret forpligtes til at dette problemområde varetages.


Neurofibromatosis Recklinghausen, Type 1

Udarbejdet i 1996 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Käthe Raunkjær, Dansk forening for Neurofibromatosis Recklinghausen
Niels Christian Christensen, overlæge, børneafdelingen, Sønderborg
Niels Illum, 1. reservelæge, Klinik for Sjældne Handicap, Rigshospitalet
Vibeke Manniche, Kandidatstipendiat, Center for Små Handicapgrupper
John Østergaard, overlæge dr. med, børneafdelingen, Århus Universitetshospital


Resumé

Neurofibromatosis Recklinghausen (NF-1) er en fremadskridende (pro-gredierende), monogent nedarvet sygdom med autosomal dominant arvegang. Sygdomsgenet er lokaliseret til kromosom 17 (17q11.2), hvilket giver mulighed for præ- og postnatal diagnostik. Prævalensen er ca. 1/3000. Patofysiologien er endnu uafklaret, men gendefekten medfører nedsat svulstundertrykkelse (tumorsuppression).

NF-1 hos børn kan frembyde specielle problemer, og de diagnostiske kriterier er ikke altid opfyldt ved fødslen. Over seks café-au-laitpletter giver ofte anledning til den første mistanke, og fregner i armhule og lysken er næsten patognomonisk. Neurofibromer forekommer hos omtrent 15% af børn med NF-1 under 6 år. En særlig knoglemisdannelse i kraniet (sphenoid dysplasi) er patognomonisk, omend meget sjælden hos børn med NF-1. Dannelse af falske led (pseudoarthose) af underbensknoglen (tibia) optræder hos ca. 3%. Rygskævhed (skoliose) ses hyppigt, og ca. 60% af alle ptt. har en rygdeformitet. Der er øget forekomst af ondartede svulster (malignitet) ved NF-1. Indlæringsvanskeligheder forekommer i forskellig grad. Behandling og klinisk kontrol af ptt. med NF-1 er en specialopgave, som kræver en overordnet, koordinerende, funktion.


Indledning

Neurofibromatosis Recklinghausen (NF-1) er en af de hyppigste monogent nedarvede sygdomme. Arvegangen er autosomal dominant. I cirka halvdelen af tilfældende drejer det sig om en nymutation. Der er stor forskel på sygdommens sværhedsgrad selv inden for samme familie.

Hyppigheden (prævalensen) er anslået til 1 ud af 3000. Man har på nuværende tidspunkt kendskab til cirka 600 personer herhjemme med NF-1, men antallet menes at være omkring 1200. I 1987 blev genet for NF-1 lokaliseret til kromosom 17 og endelig bestemt til 17q11.2 i 1989.

Neurofibromatosis type 2 (NF-2) er et væsenligt sjældnere autosomalt dominant nedarvet syndrom, hvor genet er lokaliseret til kromosom 22, og hyppigheden anslås til 1:50.000. Dette syndrom karakteriseres bl.a. ved forekomst af svulster på hørenerven (acusticusneurinomer). Syndromet adskiller sig iøvrigt på flere måder fra NF-1, og skal ikke omtales yderligere.

Nyere forskningsresultater tyder på, at "neurofibromatosegenet" normalt kan fungere som tumorsuppressor-gen og en defekt heri, som ved NF-1, kan derfor medføre manglende svulstundertrykkelse (tumorsuppression). Det forklarer også, hvorfor ptt. med NF-1 lettere danner så mange knuder.

Diagnostiske kriterier

For at kunne stille diagnosen NF-1, skal der være to eller flere af følgende symptomer til stede:

  1. Seks eller flere café-au-lait pletter (> 5mm i diameter hos børn før puberteten, > 15mm efter puberteten).
  2. To eller flere neurofibromer, eller eet plexiformt neurofibrom.
  3. Fregner i armhulen og/eller lyskeregion.
  4. Svulst på synsnerven (optikus gliom)
  5. To eller flere pletter på øjets regnbuehinde (Lische noduli på iris).
  6. Specielle knogleforandringer (fx falske led på underben).
  7. Førstegradsslægtning med NF-1 i henhold til ovenstående kriterier.

Hos mange børn med NF-1 bliver lidelsen først manifest i løbet af barnealderen, hvorfor tidlig klinisk diagnostik kan være vanskelig.

Efter kortlægningen af genet for NF-1 er præ- og postnatal DNA-diagnostik blevet mulig i de fleste af de familier, hvor der allerede findes et medlem med sygdommem. Denne diagnostik foretages ofte vha koblingsanalyse, og den diagnostiske sikkerhed hos disse familier vil være 95-99%. Der findes dog enkelte uinformative tilfælde, hvor DNA-diagnostik endnu ikke er mulig. Muligheden for mutationsdiagnostik bliver fortsat bedre og eksisterer idag i USA. Postnatal DNA-diagnostik er antagelig mest relevant hos børn under seks år, hvor sygdommen endnu ikke er manifest, men findes i familien.


Symptomer og behandling

Café-au-lait pletter giver sjældent anledning til behandling. Til gengæld volder neurofibromerne større problemer. Neurofibromer er godartede knuder bestående af Schwannske celler, nervefibre og fibroblaster. De kan opstå langs enhver nerve. Selvom disse knuder ses hos børn, udvikles de ofte først i større omfang efter puberteten og en evt. graviditet. Hos børn under seks år vil kun 15% have udviklet neurofibromer. Plexiforme neurofibromer, der også er godartede og histologisk ligner neurofibromer, er derimod sædvanligvis til stede ved fødslen, og er antagelig patognomoniske for NF-1. Neurofibromer kan give anledning til kosmetiske og lokale gener (tryk, smerter mv.) og kan i sjældne tilfælde undergå ondartet forandring. Det er ikke ualmindeligt med hundredvis af neurofibromer spredt over hele kroppen. Såfremt disse skal fjernes, kræver det en konsekvent og målrettet behandling, gerne bistået af laserkirurgi.

Lische noduli er små pigmentcelleophobninger i øjets regnbuehinde (iris), som ses hos de fleste voksne med NF-1, men kun optræder hos omkring halvdelen af børn under seks år. Diagnostik af lische noduli kræver spaltelampeundersøgelse af iris. Deres tilstedeværelse er et vigtigt diagnostisk kriterie, men de kræver ingen behandling.

Hvis et barn fødes med knogleforandringer, kan disse hurtigt være meget behandlingskrævende. Knogleforandringer kan bl.a. medføre bøjning af de lange rørknogler, som i værste fald kan medføre knoglebrud og falske led, og disse vil oftest optræde indenfor første leveår. Omkring 3% af patienter med NF-1 har medfødt vinkling eller dannelse af falske led (pseudoarthrose) i underbenet (tibia), og ved pseudoarthrose i tibia foreligger i de fleste tilfælde NF-1. Skoliose (rygskævhed) ses hyppigt ved NF-1, og ca. 60 % af alle patienter med NF-1 har en rygradsdeformitet, mens 2-3% af alle skoliosepatienterne har NF-1. Rygsymptomerne ved NF-1 debuterer næsten altid før 10 årsalderen. Skoliosen er oftest lokaliseret til brystdelen af rygradden, og er sædvanligvis fremadskridende. En sådan skoliose kræver målrettet kontrol, og om nødvendigt behandling, som kan bestå i fx korset eller operation.


Udviklingen af ondartet sygdom

Flere undersøgelser har vist øget forekomst af malignitet ved NF-1, og den samlede relative risiko skønnes til at være 2.5. Knuder i hjernesystemet udgør den største procentdel. Hos børn med NF-1 er svulst på synsnerven (optikus-gliom) den hyppigste tumor. Den optræder antagelig hos omkring 15% og i de fleste tilfælde før 10 års alderen. Omvendt kan ca. halvdelen af alle børn med optikus-gliom forventes at have NF-1. I en nylig dansk undersøgelse var gennemsnitsalderen ved diagnostisering af optikus gliom 6,4 år og synsproblemer debuterede gennemsnitlig 2,1 år forud herfor. Hos 69% blev gliomet opdaget p.gr.a. synsgener, mens der hos et endnu større antal fandtes abnorm øjenundersøgelse, herunder skelen. Disse tal svarer til andre undersøgelser. Man antager sædvanligvis at disse knuder er selvlimiterende og ikke udvikler sig malignt, hvorfor afventende holdning kan være indiceret. I de tilfælde hvor synet er truet, kan kirurgi, strålebehandling eller kemoterapi være indiceret, selvom effekten heraf er omdiskuteret.

Der synes hos børn også at være en sammenhæng mellem NF-1 og blodcellekræft (leukæmi) specielt de non-lymfocytære leukæmier. Dette er særligt tilfældet hos børn med NF-1 på non-mutationsbasis. Der er også fundet en let øget forekomst af en speciel svulst i nyren (Wilm’s tumor) og ondartet svulstdannelse i muskelvæv (rhabdomyosarkom) hos børn med NF-1.

Ondartet knudedannelse i nerver (neurofibrosarkomer) optræder hyppigere hos patienter med NF-1, men overvejende i voksenalderen. Der anslås at være en livstidsrisiko på 5% for neurofibrosarkom, og såvel ondartet udvikling i et allerede eksisterende plexiformt neurofibrom, som nydannet tumor er beskrevet. Ved hurtig vækst af en knude i huden eller andetsteds, bør knuden på grund af kræftrisikoen hurtigt fjernes og efterfølgende undersøges for ondartede kræftceller.

Forekomsten af en særlig form for svulst i binyren (fæokromocytom) er også øget, og derfor bør man såvel hos børn som voksne være meget opmærksom på eventuel forhøjet blodtryk og symptomer herpå.


Indlæringsvanskeligheder

Man har tidligere antaget at de fleste patienter med NF-1 var psykisk udviklingshæmmede i mildere grad. Nyere studier har dog vist at det snarere drejer sig om specifikke indlæringsvanskeligheder. Således har flere undersøgelser vist, at personer med NF-1 har IQ indenfor normalområdet, omend lavere end deres raske søskende. Der er hos børn med NF-1 fundet indlæringsvanskeligheder i op til halvdelen af tilfældene, afhængig af hvilke kriterier der bruges herfor. Denne forekomst er måske endnu hyppigere. Samtidig antages de intellektuelle begrænsninger hos børn med NF-1 at være relateret til sygdommens sværhedsgrad. Specielt ses øget forekomst af visuel-perceptuelle indlæringsvanskeligheder, som bl.a. kan medføre vanskeligheder ved indlæring, hukommelse, læsning og skrivning, hvilket resulterer i forsinket sprogudvikling samt vanskeligheder ved at forstå og gengive tal og matematiske procedurer. En målrettet pædagogisk indsats er påkrævet, og det har da også vist sig, at en indsats kombineret med brug af EDB kan være en stor hjælp. Netop for på denne måde at kunne støtte barnets visuelle svage side. Specialpædagogisk indsats er ofte nødvendig.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scanning af patienter med NF-1 har vist områder med øget signal intensitet i T2-vægtede billeder, såkaldte Unidentified Bright Objects (UBO), og nyere studier peger på, at UBO kan findes hos mere end halvdelen af alle børn med NF-1. Områderne er oftest lokaliseret til capsula interna og basalganglier, men ses også i cerebellum og den subkorticale hvide substans. Disse undersøgelser tyder ikke på at der foreligger en association mellem forekomst af UBO og tilstedeværelsen af neurologiske problemer eller indlæringsvanskeligheder.


Sanse-motoriske problemer

Der findes hos børn med NF-1 også en øget forekomst af sanse-motoriske vanskeligheder med påvirket motor-perception resulterende i påvirket fin- og grovmotorik, koordination, og statisk og dynamisk balance. Dette kan medføre en forsinket motorisk udvikling. Deres gangafvikling og bevægelser kan være usikre og på baggrund af umodenhed og manglende automatisering af bevægelserne opfattes børnene ofte som kluntede. Hertil kan komme en motorisk hyperaktivitet. Børn med NF-1 har glæde af en målrettet sansemotorisk træning.


Andre kliniske forhold

Et forstørret kranium (makrokranium) ses ofte hos børn med NF-1, og knap halvdelen af børn med NF-1 har en hovedomkreds som ligger over 98-percentilen. I langt de fleste tilfælde er dette et harmløst fænomen og der ses ingen associerede neurologiske problemer. På grund af forekomsten af neurofibromer i mundhulen, kan der opstå tandproblemer, ligesom væksthæmning, fremskyndet og forsinket pubertet er beskrevet. En del ptt. med NF-1 er meget generet af hudkløe, som kan være svær at behandle.

Der er en let øget risiko for udvikling af epilepsi hos patienter med NF-1.


Behandling og kontrol

Eftersom alle organer kan være påvirkede ved NF-1, bliver mange specialer og fagpersoner naturligt inddraget i behandlingen af disse patienter. Det drejer sig således om bl.a. børnelæger, neurologer, hudlæger, ortopædkirurger, øjenlæger, tandlæger, psykologer, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Det er altafgørende med en koordineret indsats, såvel i barnealderen som i voksenalderen. På nuværende tidspunkt er denne indsats meget tilfældig, og specielt for voksende gælder, at næsten ingen går til fast kontrol og behandling. Og i givet fald på eget initiativ.


Diagnosticering og kontrolforløb i centerfunktion og lokalt

Registrering samt koordination af diagnosticering og behandling bør centraliseres til lands/landsdelsdækkende centre, men en stor del af patientens opfølgende undersøgelser kan foregå i decentralt regi, under tæt central koordination og vejledning og med gensidig tilbagemeldning mellem centerfunktionerne og det lokale regi. Centerfunktionen forpligtes til at videreudvikle og formidle viden, forske og holde sig ajour med nye tiltag på området. Det er også afgørende, at der her sker en videreuddannelse af yngre medarbejdere.

Det foreslåes, at patienter med med NF-1 skal ses i de(t) lands/landsdelsdækkende center/centre

  1. ved/umiddelbart efter diagnosticeringen uafhængig af alder ved diagnose.
  2. med 1/2-3 års intervaller afhængig af patientens alder og sygdomsintensitet. Det enkelte forløb aftales individuelt mellem center, lokal afdeling og patient.
  3. ved forældre- eller patientønske, herunder ved tvivls-/vanskeligt diagnosticerbare tilfælde
  4. såfremt det drejer sig om sværere tilfælde med et stort behandlingsbehov.

(Eksempelvis symptomgivende tumordannelse, svære hud- og knoglemanifestationer hos børn og voksne).

Den initiale undersøgelse omfatter en klinisk undersøgelse, hvor man specielt lægger vægt på den motoriske og psykiske udvikling, hudmanifestationerne og evt. skoliose. Desuden øjenundersøgelse, evt. MRI af cerebrum, samt (gennem klinisk undersøgelse, øjenundersøgelse og evt. MRI) en vurdering af, hvorvidt der kan være tale om NF-1 hos førstegradsslægtninge. Er der tegn til skoliose skal der foretages rtg. af columna. Der skal tilbydes genetisk rådgivning og opsporingen af familiemedlemmer med NF-1 er vigtig.

Kontrolundersøgelserne skal foregå hver 6. måned frem til 6 års alderen, hvorefter ét årligt kontrolbesøg er tilstrækkeligt med mindre der er særlig aktivitet i sygdommen, herunder specielt tumorudvikling. Ved hvert besøg laves en grundig klinisk undersøgelse (inklusiv blodtryksmåling, palpation af abdomen og rygundersøgelse), urinundersøgelse (mhp. celler, protein, cylindre) og øjenlægeundersøgelse. Der skal ved kontrollerne lægges speciel vægt på de udviklingsmæssige forhold (sprog, motorik, sansemotorik, perception, etc.) og forud for skolestart bør der foretages en neuropsykologisk vurdering. Gentagne MR-scanninger foretages på specifik indikation, så som optikus-gliomer eller tegn til anden CNS-tumorudvikling. Røntgen af skelettet foretages ligeledes efter specifik indikation. Ved tegn til motoriske vanskeligheder foretages vurdering ved fysio/ergoterapeut.

Hos voksne er det specielt udviklingen af malign sygdom samt generende neurofibromer, der skal kontrolleres og eventuelt behandles.

I Centerfunktionen skal der være etableret et tværfagligt samarbejde indeholdende specialerne pædiatri, neurologi, neurokirurgi, ophthalmologi, otologi, ortopædi, dermatologi, neuropsykologi og ortodonti. Der skal endvidere være etableret et samarbejde med fysio- og ergoterapeuter samt socialrådgivere. I barnealderen bør den koordinerende læge i centerfunktionen have erfaring i børneneurologi og rehabilitering. I voksenalderen kan den ansvarlige for koordinationen være f.eks. en neurolog, hudlæge eller evt. neurokirurg tilknyttet centerfunktionen.

De decentrale opgaver er

Det kan blive nødvendigt at søge om økonomisk støtte til dækning af merudgifter i forbindelse med fx et barns fysiske og/eller psykiske sygdom, tabt arbejdsfortjeneste, hjælpemidler, lægeordineret sygdoms- og tandbehandling, fysioterapi, psykologbehandling, hjemmehjælp, ophold i daginstitution, ændret boligindretning, transport til skole eller arbejde, samt medicinudgifter. Udover støtte til undervisning, fx specialundervisning, kan det blive nødvendigt med hjælp til uddannelse og revalidering samt særlige tilbud om idræt og fritidsaktiviteter. Det kan også blive nødvendigt med beskæftigelsesstøtte.


Osteogenesis Imperfecta

Udarbejdet i 1996 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere

Niels Christian Christensen, overlæge, børneafdelingen, Sønderborg
Birthe Holm, regionschef, cand. jur., Dansk Forening for Osteogenesis Imperfecta
Niels Illum, 1. reservelæge, Klinik for Sjældne Handicap, Rigshospitalet
Vibeke Manniche, Kandidatstipendiat, Center for Små Handicapgrupper
Bjarne Møller-Madsen, overlæge dr. med., ortopædkirurgisk afdeling, Århus Kommunehospital

med bidrag fra:

Allan Lund, stipendiat, Rigshospitalet
Birgit Leth Jensen, lektor, lic. odont., Tandlægehøjskolen i København
Claus Mosdal, overlæge, Århus Kommunehospital
Gerd Stafanger, afdelingslæge Rigshospitalet
John Philip, professor, Rigshospitalet
Steen Bach Christensen, overlæge, Rigshospitalet
Ulrik Pedersen, overlæge dr. med., Århus Kommunehospital
Wendy Mogensen, fysioterapeut, Viborg Sygehus


Resumé

Nedsat knoglemasse (osteopeni) forekommer ved mange forskellige arvelige og erhvervede sygdomme hos børn og skyldes utilstrækkelig dannelse eller øget nedbrydning af knogle eller begge dele. Det kliniske syndrom, der skyldes osteopeni, kaldes osteoporose og er karakteriseret ved øget tendens til knoglebrud (frakturer). Osteogenesis imperfecta (OI) er den hyppigst forekommende af osteoporose syndromerne hos børn og er karakteriseret ved frakturer og knogledeformiteter. Osteogenesis imperfecta er en arvelig generaliseret bindevævssygdom, der involverer samtlige af kroppens bindevævsstrukturer, herunder bindevæv i knoglestrukturer, hud, ligamenter (strenge af bindevæv, der forstærker led), sener, fascier (bindevævsstrøg, der adskiller underhud fra muskler), sklera (øjets senehinde, som normalt ses hvid) og mellemøret.

Knogleskørhed med deraf følgende brud og deformiteter er de mest markante symptomer. Blå sklerae, tynd hud, løse led, hernier (brok), nedsat hørelse og tandproblemer karakteriserer endvidere sygdommen.

Ændringer i opbygningen/mængden af collagenets alfa 1 og alfa 2 kæder medfører defekt bindevæv og udgør grundlaget for sygdommen.

Sygdomsbilledet (fænotypen) er meget forskellig fra patient til patient. Der er derfor foretaget underinddelinger af sygdommen (typer). Disse anvendes i behandlingsmæssigt henseende, men der er glidende overgange mellem typerne, og en helt præcis placering i en enkelt type er ikke altid mulig.

Den hyppigste form for sygdommen, type I, findes hos 70% af alle individer med OI og er oftest familiært forekommende. Mild til moderat frakturtendens, blå sklerae samt hørenedsættelse karakteriserer denne gruppe.

Den præcise, molekylære diagnostik af sygdommen er udviklet meget i de sidste år. Hos de fleste individer med OI findes defekter i COL1A1 eller COL1A2, gener, der koder for dannelsen af alfa-kæderne af collagen type I.


Sygdommens kliniske billeder

Bevægeapparatet
Øget tendens til frakturer er kardinalsymptomet ved OI. Dette forhold er dog meget variabelt, idet nogle individer kan have hundreder af frakturer andre kun meget få. Der er en reduktion i antal af frakturer efter puberteten. Det gælder begge køn. Der er igen en øget frakturtendens hos kvinder efter menopausen og hos mænd efter 60 års alderen. Traumet bag frakturerne er ofte minimalt. Der er smerter ved frakturer. Enkelte gange kan dog en mildere smertereaktion ses, som kan føre til, at frakturen ikke umiddelbart erkendes. Det kan skyldes, at traumet af det omkringliggende bindevæv kan være beskedent. Frakturerne heler med normal hastighed. Nydannelse af knogle omkring frakturstedet (callusdannelsen) kan blive meget voldsom.

Bagudkrumning og sidekrumning af rygsøjlen (kyfose og skoliose eller kyphoscoliosis) og tragtbryst (pectus excavatum) eller fuglebryst (pectus carinatum) forekommer.

Skoliose kan udvikles på basis af løse ligamenter og af vertebral osteoporose. Denne komplikation er særlig hyppig ved OI type III (se senere).

Leddene er ofte hypermobile. Det skyldes svage ledkapsler og sener samt deformitet og dårlig tilpasning af ledflader til hinanden. Der kan forekomme ledluksationer og platfod.

Dårligt udviklet muskulatur er en følgetilstand til de svage sener og ligamenter samt til nedsat aktivitet efter frakturer. Børnene går sent, det gælder også, hvor der ikke har været fraktur. Det kan skyldes løse led. Der kan også forekomme stive led hos enkelte patienter. Hos børn skyldes det muskelkontrakturer og hos voksne er gigt en årsag, udviklet som følge af uhensigtsmæssigt slid.

I det følgende beskrives mere specifikt de forskellige typers manifestationer fra bevægeapparatet.

OI type I.
Den første fraktur forekommer typisk før skolealderen. Tendensen aftager betydeligt i puberteten.

Bøjningsdeformitet med fremadbøjning eller sidebøjning af lårbensknoglen (femur) og fremadbøjning af underbensknoglen (tibia) forekommer. Kyfose og skoliose er relativt milde og udvikles i puberteten hos 25%. Kun få er under 10% percentilen for højde. I voksenalderen er 50% mindre end det normale populationsgennemsnit. Da der ikke nødvendigvis er frakturer som årsag hertil, er den mindre højde forårsaget af andre ukendte aspekter af OI. Røntgen kan afsløre frakturer og følger efter frakturer og den specielle morfologi af kraniet (dog ikke OI type I), men kan også være fuldstændig normal.

OI type II
Symptomerne er til stede ved fødslen. Der kan være følger efter intrauterine frakturer. Forkortning af ekstremiteter (mikromeli) ses ofte. Ekstremiteterne kan være buede og udadroterede. Hovedet er stort og blødt (caput membranaceum), og kalvariet er dårligt mineraliseret. Brystkassen er lille. Ribben er hyppigt anlagt brede og kan være uregelmæssige på grund af callusdannelse efter frakturer. Flere er dødfødte. Der er komplikationer på basis af hjerneblødning, vanskelig ventilation og tryk på hjernestamme (medulla oblongata) og halsdelen af rygmarven (medulla spinalis cervicalis), hvorfor børnene dør i nyfødthedsperioden (neonatalperioden) eller inden for det første 1/2 leveår.

OI type III
Ekstremiterne er buede og forkortede ved fødslen. Sluthøjden er betydeligt reduceret. Underekstremiteterne er værst påvirket. Dette skyldes følger efter frakturer og buede knogler. Der opstår betydelig krumning af ryggen (kyfoskoliose). Ryghvirvlerne er ændrede, og brystkassen er deformeret. Dette kan føre til utilstrækkelig vejrtrækning i neonatalperioden og senere. Individer i denne gruppe kan få op til 200 frakturer i deres levetid. Falske led (pseudoarthrose) kan ofte opstå på basis af frakturerne, hvis specialiseret ortopædisk behandling ikke finder sted. Rørknoglerne har tynde vægge (cortices) og er slanke. Knoglerne kan også være øget i omfang i epifyserne og have en cystisk struktur. Under puberteten eller tidligere kan knoglestrukturen skifte fra den tynde til den tykke eller cystiske type. Ryghvirvellegemerne får en timeglaslignende fremtoning grundet effekten af den elastiske diskuskerne (nucleus pulposis) på den bløde knoglestruktur. Hofteskålen (acetabulum) kan blive kraftigt fremstående.

OI type IV
Der kan i særlig grad være forskellig sygdomsgrad mellem familier og også inden for samme familie. Nogle har frakturer og deformiteter ved fødslen, medens andre først debuterer senere. Krumning proksimalt af femurknoglen er hyppig. Længde ved fødsel er normal, men højden er senere under 25% percentilen og kan være meget reduceret. Der kan være betydelig skoliose. Frakturtendensen aftager mod puberteten.

Øjne
Blå sklerae er karakteristisk for OI af typen I, II og III. Farven ændres med alderen. Således udvikles et gråligt skær ofte ved OI type III. Intensiteten af den blå farve kan muligvis øges ved stressepisoder. Herudover er farven variabel hos de enkelte individer, og der er glidende overgang til normale forhold. Således kan blå sklerae ses hos individer uden andre stigmata for OI. Omvendt er sklerae sædvanligvis hvide ved OI type IV. Området omkring øjets hornhinde (cornea) er ofte hvid, den såkaldte "Saturns ring". Embryotoxon (en medfødt uklarhed i periferien af cornea), også kaldet arcus juvenilis, forekommer sjældent. Ligeledes forekommer langsynethed (hypermetropi) sjældent. Cornea kan være tyndere end normalt.

Hørelse
Knap halvdelen af alle med OI type I udvikler i løbet af 10-30 års alderen, oftest i midt-tyverne, et høretab, der i de fleste tilfælde skyldes nedsat eller ophævet lydledning gennem mellemøret som følge af fastvoksning af stigbøjlen, en af de små mellemøreknogler (otosklerose). I nogle tilfælde kan høretabet også skyldes brud på en af de små øreknogler. I få tilfælde udvikler voksne med OI høretab, der skyldes forandringer i sneglen.

Tænder
Den mest hyppige manifestation relateret til tænder er tanddannelsesforstyrrelse (dentinogenesis imperfecta eller forkortet DI). Tandforandringer skyldes en abnorm dannelse af dentinen (tandbenet), og man regner med, at denne tilstand findes i sin typiske form hos mindre end halvdelen af patienter med OI. Tilstanden er sjælden ved OI type I. I sin mest udtalte form viser tandforandringerne sig klinisk ved transparente og opalescente, nærmest ravfarvede tænder både i mælketandsættet og i det blivende tandsæt. Mindre alvorlige former, som ikke nødvendigvis findes for hele tandsættets vedkommende, viser sig ved gråligt misfarvede tænder. For alle typer gælder, at emaljen gradvis knækker af på større eller mindre områder. Ved den alvorligste form vil dentinen nedslides, således at patienten dels mister sin tyggeevne, dels får en så udtalt bidsænkning, at der opstår problemer af psykosocial art og af funktionel art i kæbeledsregionen.

Hjerte og kar
En ikke fremadskridende udvidelse af roden af den store legemspulsåre (aortaroden) er observeret hos enkelte patienter med OI. Tilstanden kan ses i nogle familier med OI.

Fremfald (prolaps) af mitralklappen kan ses hos enkelte individer. Belastning af hjertets højre kamre (cor pulmonale) kan forekomme sekundært til deformitet af brystkassen.

Nervesystemet
Ændring i gulvet af kraniet med forøgelse af basisvinklen (basilær impression eller platybasi) er dels en kongenit skeletmalformation, dels kan den udvikles ved knoglesygdomme, herunder OI. Især type III og IV. Gulvet i kraniets bagerste del og øverste halshvirvel er displaceret opad. Dette fører til forsnævring af kraniehulens åbning mod hvirvelkanalen (foramen magnum) samt kompression af den forlængede marv (medulla oblongata) og halsdelen af rygmarven (cervikale medulla spinalis). Symptomerne er dobbeltsidige og fremadskridende udfaldssymptomer fra lillehjernen (cerebellum). Det drejer sig om styringsbesvær, spastisk lammelse, udfald fra kranienerver og kompression af medulla spinalis. Rygsmerter forekommer sammen med smerter i ben. Egentlige udfaldssymptomer på basis af kompression af nerverødder er mere sjældne. Skanning af hjerne og marv (CT- og MR- skanning) kan klarlægge graden af påvirkning af nervesystemet. Øget mængde vand i hovedet (hydrocephalus) med lavt tryk kan udvikles hos individer med svær OI type III. Et abnormt stort kranium (makrocephali) forekommer hyppigt. Intelligens er normal ved OI.

Hud
Huden er forandret både ved de lette og svære former for OI. Huden er blød, glat og tynd. Hudsår og operationssår heler med et ar, der er bredere end sædvanligt. Subkutane blødninger kan forekomme efter mindre traumer. Individer med OI, især type III, sveder meget. Årsagen kendes ikke.

Graviditet
Graviditet har normalt et ukompliceret forløb hos individer med mild form for OI. Fraktur af skamben og haleben kan dog forekomme under fødsel. Har barnet OI, kan frakturer hos fostret medføre fejlstillinger og abnorm præsentation med deraf følgende kompliceret fødsel. Kejsersnit foretages derfor hyppigere.

Anæstesi
Malign hypertermilignende tilstande (alvorlig og uhensigtsmæssig temperaturforhøjelse) ses ved OI under fuldbedøvelse, fortrinsvis type III og IV. Årsagen hertil kendes ikke. Der skal være hypertermiberedskab ved enhver fuldbedøvelse til en patient med OI. Desuden skal lokalbedøvelse anvendes, hvor det er muligt, herunder epidural anæstesi (bedøvelse under den hårde rygmarvshinde) ved sektio (kejsersnit).

Arv
Hyppigheden (prævalensen) af den hyppigste type: OI type I er beregnet til mellem 2,3/100.000 og 4,7/100.000. Hyppigheden kan dog være underestimeret på grund af det relativt milde kliniske billede. Der er varierende prævalens i forskellige etniske grupper. Antallet af nye tilfælde pr. år (incidensen) udgør mellem 5/100.000 og 6,6/100.000 nyfødte. Hyppigheden af nymutation for OI type I er mellem 0,7 x 10-5 og 4 x 10-5. Faderens alder ved konception har ikke betydning for sygdommens forekomst. OI type II har en incidens på mellem 1,7/100.000 og 5/100.000. OL type III har en prævalens på 1,45/100.000. Prævalensen af OI type IV kendes ikke (men kan være forholdsvis hyppig).

Alle typer af OI forårsages af autosomal dominante mutationer, som dels segregerer i familier, hvor hvert enkelt afficeret familiemedlem har 50% risiko for at føre sygdommen videre (OI type I og IV) og dels som spontane nymutationer hos børn med især OI type II og III af raske forældre. Undtagelsesvis kan forældre til børn af OI type II og III være afficeret med en mild form af OI.

Resumé af kliniske træk, type og arvegang

OI TYPE KLINISKE TRÆK

ARVEGANG

I

Minimal eller ingen deformitet
Blå sklerae
Nedsat hørelse hos 50 %
Dentinogenesis imperfecta sjælden

Autosomal dominant
II Dødelig i den perinatale periode
Minimal mineralisering af kalvariet
Komprimerede femora
Svær deformitet af lange rørknogler Nymutation
Platyspondyli
Autosomal dominant
III Progressiv knogledeformering
Moderat deformering ved fødsel
Sklerae variabelt blå
Sklerae ofte lysere med alder
Dentinogenesis imperfecta
Nedsat hørelse
Lille legemshøjde (Nymutation)
Autosomal dominant
IV Normale sklerae
Milde/moderate knogleforandringer
Lille legemshøjde — variabelt
Dentinogenesis imperfecta
Nedsat hørelse hos enkelte
Autosomal dominant
Sygdommens årsag

Ved OI er bindevæv i knogler insufficient enten med hensyn til mængde eller struktur, hvilket er den direkte årsag til knogleskørheden (knogler består både af bindevæv og mineraler). Ved OI er der desuden en generel involvering af kroppens andre bindevævsstrukturer, herunder bindevæv i hud, ligamenter (strenge af bindevæv, der forstærker led), sener, fascier (bindevævsstrøg, der adskiller underhud fra muskler), sklera (øjets senehinde, som normalt ses hvid) og mellemøret. Det er ændringer i opbygningen/mængden af collagenets alfa 1 og alfa 2 kæder, der medfører defekt bindevæv og udgør det biokemiske grundlag for sygdommen.

Hos de fleste patienter med OI findes defekter i et af de to gener, der styrer dannelsen af collagen type I (COL1A1 eller COL1A2).


Diagnose

I tilfælde af frakturer og fejlstillinger allerede ved fødslen bygger diagnosen på det kliniske billede.

I andre tilfælde kan øget frakturtendens senere i barndommen lede til diagnosen. Denne støttes af mulig familieanamnese og andre manifestationer såsom det blå skær af øjeæblet. Endvidere kan diagnosen sikres ved analyse af collagen produceret af bindevævsceller (fibroblaster), der opnås fra hudprøve. Der er endvidere mulighed for gendiagnostik i nogle tilfælde. Biokemiske undersøgelser vil bedre mulighederne for sikker klassifikation og dermed også prognosticering, der vil bedre den prænatale diagnostik og er et vigtigt led i forskning i sygdommens årsag.


Behandling og tiltag

Generelt
For OI type II findes ingen effektiv behandling. For de andre OI typer er forebyggelse af frakturer hos det nyfødte barn det centrale aspekt. I hele forløbet vil ortopædisk og fysioterapeutisk indsats inkludere hurtig bandagering af frakturer, korrektion af deformiteter, der er opstået efter frakturer og som følge af progressiv bøjning af knoglerne, samt forebyggelse af frakturer og sekundære følger efter frakturer som muskelsvækkelse og indskrænket ledbevægelighed. Genetisk rådgivning er meget vigtig og prænatal diagnostik udføres, hvor det er muligt med ultralydundersøgelser og biokemiske analyser.

Ortopædi
Den ortopædkirurgiske behandling af OI-patienter tager primært sigte på at opnå maksimal funktion eller mobilitet for den enkelte patient under hensyntagen til lidelsens sværhedsgrad. Der er således ingen specifik ortopædkirurgisk behandling af OI-patienternes grundlidelse.

Behandling
Generelt kan de almindelige ortopædkirurgiske behandlingsprincipper anvendes uden væsentlige ændringer hos patienter med OI. Ét basisprincip bør dog især håndhæves, nemlig at perioder med bandagering (immobilisering), eksempelvis efter et almindeligt knoglebrud, bør være så korte som mulige, idet den med lidelsen medfølgende mineralmangel i knoglerne forværres yderligere ved immobilisering. Iagttages dette forhold således ikke, kan OI-patienter let blive draget ind i en ond cirkel, idet immobilisering giver øget tab af knoglemineraler og dermed tab af knoglestyrke, som igen medfører øget risiko for fraktur, som medfører yderligere immobilisering. I det følgende afsnit omtales specielle forhold, som kan optræde hos patienter med OI.

Hos nyfødte med svær form for OI ses multiple knoglebrud, specielt af ribben og underekstremiteter. Disse er umiddelbart behandlingskrævende. Her vil en bagre helkrops-skal være anvendelig, idet nævnte brud typisk heler inden for 2 uger. Ekstremitetsbrud kan ofte med fordel behandles med crepebandagering.

Hos ældre børn ses ofte krumning af de lange rørknogler på grund af nedsat styrke i den osteoporotiske knogle. Denne krumning øger risikoen for knoglebrud hvorved ovennævnte onde cirkel kan startes. Gentagne knoglebrud med eventuel yderligere krumning af de lange rørknogler til følge reducerer muligheden for stå- og gangfunktion i flere perioder med tilknyttet fremadskridende tab af muskelmasse og dermed tab af funktion. Derfor kræves ofte stabiliserende foranstaltninger af specielt de lange rørknogler i profylaktisk øjemed. Disse foranstaltninger vil typisk være stabiliserende bandager (ortoser) eller stabiliserende operationer. Ortoser kan have forskellige udformninger afhængig af hvilke opgaver, de skal løse. Fælles for ortoserne er dog, at de bør fremstilles i lette materialer, som tillader fri bevægelighed i så mange led som muligt (dynamiske ortoser). Operativ stabilisering af de lange rørknogler kan opnås gennem anvendelse af marvsøm. Indføringen af disse kan kræve flere overskæringer af rørknoglen (osteotomier) på grund af nævnte krumning. Marvsøm eksisterer i dag som søm med eller uden teleskoperende evne. Valget af sømtype individualiseres og afhænger af knoglens resterende forventede længdevækst samt knoglemarvskanalens diameter. Ulempe ved ikke-teleskoperende søm er, at længdevæksten ofte kræver flere operationer, typisk med 2 års mellemrum. Flere operationer kræver selvsagt flere bedøvelser. Børn med OI løber flere risici ved bedøvelser i forhold til raske børn blandt andet på grund af nedsat vejrtrækningsevne grundet mulig deform brystkasse samt svag vejrtrækningsmuskulatur. Derfor kan valget af et teleskoperende søm ofte være at foretrække, idet antallet af anæstesier med baggrund i øget vækst nedsættes. Bøjning kan sjældent finde sted ved fald og risikoen er størst ved de teleskoperende søm. Tilfælde med manglende teleskopering kan endvidere forekomme. Derudover kræver anvendelse af teleskoperende søm adgang til ledbrusk med mulig påvirkning af denne samt vækstlinien. Begge former for søm fjerner krumning samt nedsætter hyppigheden af knoglebrud.

Risikoen for udvikling af skæv ryg (skoliose) er øget hos patienter med OI. Både behandling med korset og den operative behandling kan være svær at gennemføre. Tidligere operationssystemer til opretning og stivgøring af ryggen har ikke været velegnede, idet der med de enkelte kroge er lagt for meget pres på den enkelte hvirvel, således at man risikerer demineralisering og brud på denne. Det mest velegnede system vil i dag være Luque-systemet, som fordeler opretningskræfterne mere jævnt på alle knogler.

Hos den voksne OI-patient er det ofte rygsmerter og nedsat vital kapacitet som giver de største daglige gener.

Kontrol
Med baggrund i ovenstående anbefales tidlig ortopædkirurgisk vurdering af børn med OI i team af terapeuter. Desuden anbefales regelmæssige, individualiserede kontrolundersøgelser med henblik på rettidig indsættelse af profylaktiske og/eller behandlingsmæssige tiltag. Kontrolundersøgelser anses for at være indicerede i hele livsforløbet.

OTOLOGI
Kontrol
Det tilrådes, at alle børn med OI får foretaget en høreprøve så snart, det er muligt at lave en nogenlunde sikker test, hvilket vil sige i 3-4 års alderen. Denne test er en basistest, som anvendes som reference, hvis senere høretab betinget af OI skulle forekomme. Undersøgelsen foretages af praktiserende ørelæge eller på en øreafdeling/audiologisk afdeling. Ud over almindelig høreprøve, som for de yngstes vedkommende består af legeaudiometri, vil ørelægen foretage trykmåling af mellemøret ved en såkaldt tympanometri. Ved samme undersøgelse undersøges de små øreknoglers bevægelighed.

Det typiske høretab ved OI, hvor stigbøjlen er fastvokset i det ovale vindue, kan afhjælpes ved et mindre operativt indgreb i mellemøret. Operationen foretages på landets større øreafdelinger og foregår de fleste steder i lokal bedøvelse hos voksne og i fuld bedøvelse hos personer under 18-20 års alderen. I 1/4 af tilfældene begynder hørenedsættelsen inden 20 års alderen. Den gennemsnitlige alder ved operation er ca. 30 år. Det vil sige, at voksne med OI bør følges regelmæssigt af ørelæge med audiometri, stapediusrefleksundersøgelse og tympanometri.

Behandling
Der findes 2 operationsmetoder ved sygdommen, hvor man enten kan fjerne hele stigbøjlen og indsætte en protese mellem ambolten og det ovale vindue, hvorefter lyden påny kan transmitteres til det indre øre, eller man kan lave et lille hul i den fastvoksede stigbøjles fodplade og sætte en stempelformet protese fra det lange ben af ambolten til det indre øre. Begge metoder har få komplikationer, og baseret på undersøgelser fra både Danmark og udlandet er der særdeles gode resultater med den høreforbedrende kirurgi.

Med vores nuværende viden findes der ikke nogen levevis eller medicinsk behandling, der kan forebygge udvikling af høretabet.

Man må anbefale alle med OI at få kontrolleret hørelsen én gang om året. Er der ikke tegn på udvikling af høretab inden ca. 30 års alderen, kan fast kontrol ophøre.

TANDBEHANDLING
Allerede i barnealderen er det vigtigt, at tandlægen med specialviden gennemfører en behandling til bevarelse af bidhøjden og dermed også af tyggefunktionen. Det vil ofte være tilstrækkeligt at forsyne kindtænder og hjørnetænder med kroner (stål), så disse samt resttænder ikke kan slides. Hvis patienten først ses, når et meget udtalt slid (abrasion) er sket, kan det blive nødvendigt at give barnet dækproteser.

I hele tandskifteperioden skal tandsættet følges med tætte kontrolbesøg, for at man kan udbedre skader ved eventuelle emaljebrud, som må forudses at kunne forekomme i hele perioden. Det væsentlige formål er således at beholde alle tænder og eventuelt påsætte kroner til bevarelse af et funktionelt og kosmetisk tilfredsstillende tandsæt.

For den voksne patient er det væsentligt at lægge en overordnet behandlingsstrategi ved tandlæge med specialviden til opretholdelse af normal funktion og god æstetik. Det må forudses, at der med mellemrum sker affraktureringer af emalje, som må restaureres efter behov.

Tilskud til behandlingerne må søges gennem Serviceloven, hvor der i en hjælpemiddelvejledning nr. 1 af 14. juni 1988 i § 10,3 er nævnt medfødte anomalier, der påvirker tyggeorganet, hvor tilstanden "dentinogenesis imperfecta" er nævnt som eksempel på anvendelse af denne paragraf. Når der søges tilskud er det væsentligt, at den behandlende tandlæge gør opmærksom på det langsigtede aspekt i behandlingen, som på ingen måde kan færdiggøres på et enkelt tidspunkt.

HJERTE OG KAR
Brystkassens væg kan påvirkes hos patienter med OI, således at dens bevægelighed hæmmes (compliance nedsættes). Er der tale om en sværere form for deformitet på basis af rygskævhed og ribbensbrud, kan nedsættelse af lungefunktionen finde sted, og ilt og kuldioxid udvekslingen nedsættes. Dette kan igen føre til forhøjet blodtryk i lungekredsløbet, og videre kan dette påvirke og belaste hjertets højre kamre (cor pulmonale).

På grund af vanskeligheden med at stille diagnosen af cor pulmonale kan henvisning til kardiologisk vurdering være en fordel. En kombination af klinisk vurdering, stetoskopi, EKG og ekkokardiografi vil i de fleste tilfælde, men ikke altid, kunne stille diagnosen.

Udvidelse af hovedpulsårens rod (aortaroden) er kendt hos enkelte patienter med OI. I modsætning til Marfan sygdommen forværres udvidelsen imidlertid ikke. Prolaps af mitralklappen kan endvidere forekomme.

NEUROLOGISKE OG NEUROKIRURGISKE FORHOLD
Tests og undersøgelser
I sjældne tilfælde, hvor neurologiske udfaldssymptomer udvikles, foretages røntgenundersøgelse af hvirvelsøjlen, eventuelt med funktionsoptagelser med henblik på misdannelser, fejlstilling og/eller instabilitet. CT-scanning af området basis cranii/C 1/C 2, eventuelt med sagittale rekonstruktioner for at illustrere pladsforholdene i foramen magnum-regionen, basilær impression og tonsillær herniering. Alternativt MR-undersøgelser, som giver bedre fremstilling af eventuelle intramedullære forandringer (syrinx). CT-scanning af hjernen, eventuelt MR-scanning af hjernen (mistanke om hyfrocephalus, sekundært til tonsillær herniering.

Behandling
Foramen magnum dekompression, eventuelt i forbindelse med stabilisation af occiput/C 1/C 2. I tilfælde af behandlingskrævende hydrocephalus foretages ventiloperation. Holdningen til operativ korrektion af deformitet/instabilitet er i udtalt grad konservativ og afventende i de allertidligste leveår.

Kontrolbehov
Klinisk kontrol med henblik på psykomotorisk udvikling og med henblik på spinal funktion (ikke mindst lave kranienerver) en gang årligt.

PRÆNATAL DIAGNOSTIK
Undersøgelser for tilstedeværelse af sygdom hos fostret kan udføres på 3 forskellige niveauer:

  1. Ultralydscanning foretages allerede i uge 14-15. Fra uge 17 vil en normal scanning stort set kunne udelukke OI type II eller bekræfte diagnosen. Type III er mindre alvorlig end type II og ultralydscanning vil ikke med sikkerhed kunne påvise abnormiteter før senere i graviditeten. OI type I og IV kan ikke med sikkerhed udelukkes ved ultralydscanning.
  2. Kollagen elektroforese. Celler fra moderkagen (chorion celler) og fibroblaster fra hud danner strukturelt identisk collagen, hvilket danner grundlag for at en i fibroblaster defineret collagen defekt også vil kunne påvises i celler fra moderkagen. Collagen fra chorion cellerne isoleres og der foretages elektroforese. Eventuelle ændringer i strukturen af det dannede collagen kan herefter identificeres. Der kan undersøges direkte fra chorionvillus biopsi eller efter dyrkning af chorion cellerne.
  3. Molekylærbiologiske undersøgelser. Ved disse foretages direkte påvisning af genmutation. Desuden foretages koblingsundersøgelser.
    For både 2. og 3. kræves det, at probanden er velundersøgt.

FØDSEL
Fødselsmåden afhænger af moderens og fosterets tilstand. Hvis moderen har sygdommen, er fødselsmåde afhængig af bækkenets forhold, og hendes risiko for fraktur vil som oftest være lille i den fødedygtige alder. Stillingtagen i hvert enkelt tilfælde.

Hvis der ikke er tegn på fraktur, vil skånsom vaginal forløsning formentlig være lige så atraumatisk som sectio. Er der hos fosteret fundet tegn på sygdom, specielt manglende mineralisering af calvariet, manglende mineralisering af knoglerne, nedsat længdevækst og bøjning af knogler må sectio komme på tale.

MENOPAUSE
Ved OI af type I, III og IV er frakturrisikoen stor i barndommen, aftager ved puberteten og stiger igen i menopausen. Der er meget, der tyder på, at den tiltagende hyppighed ved menopausen er forårsaget af den aftagende hormonproduktion. Der er derfor god grund til at give hormon-substitution til patienter med OI.

ANÆSTESI
En malign hypertermilignende tilstand ses ved OI. Årsagen hertil kendes ikke. Der skal være hypertermiberedskab ved enhver generel anæstesi til en patient med OI. Desuden skal lokalbedøvelse anvendes, hvor det er muligt, herunder epidural anæstesi ved sectio.

Koagulationsundersøgelser bør foretages som led i udredningen af patienten før anæstesi og operation.


Den centraliserede behandling

OI er en medfødt sygdom med mange grader af symptomintensitet og flere symptombilleder. Særlig indsats bør gives for sygdommens skeletmæssige, hørelsesmæssige og tandmæssige forhold. De børneortopædiske forhold er i særlig høj grad specialiserede og kræver rutine og erfaring for at reducere patienternes handicap så meget som muligt. Indsatsen skal tilbydes i hele livsforløbet.


Strategi og kontrolplan

Den medicinske og kirurgiske indsats udgør:


Strukturen af den centraliserede behandling

Behandling og kontrol af patienter med OI forudsætter et integreret og gensidigt forpligtende samarbejde mellem de lokale (pædiatriske/speciale) afdelinger og det/de centrale videncenter/videncentre. Det/de centrale videncenter/videncentre er ansvarlige for koordinering af indsatsen for den enkelte patient.

Det bør sikres, at patienterne har få og faste behandlere på alle niveauer såvel lokalt som centralt.

Det nedenfor skitserede referenceprogram bør følges af både den lokale og det/de centrale videncenter/videncentre. Programmet indeholder oversigt over behandlingstiltag og angiver forventelige tidsforløb. Programmet revideres løbende af det/de centrale videncenter/videncentre så ny viden udnyttes. Større organisatoriske ændringer forudsætter generel enighed mellem patienter, lokale afdelinger og det/de centrale videncenter/videncentre.

Videncentret/centrene forpligtiges til at erhverve ny viden ved aktiv forskning og litteraturgennemgang. Den opsamlede viden bør dække såvel lægelige som plejemæssige, pædagogiske, psykologiske og andre aspekter. Centret/centrene skal kommunikere ny viden til lokale behandlerteams, socialforvaltninger, pædagoger m.fl. Dette kan eventuelt ske i form af fælleskonferencer.

Videncentret/videncentrene forpligtiges endvidere til løbende registrering af alle patienter med OI, både børn og voksne. Patienterne sikres herved mulighed for at kunne udnytte evt. fremtidige tilbud, deltagelse i undersøgelser og behandlingsforsøg. Samarbejdet mellem den lokale afdeling og det/de centrale videncenter/videncentre bør tilrettelægges således, at ressourcerne udnyttes bedst muligt.

Når diagnosen er stillet, henvises patienterne til det centrale videncenter/ét af de centrale videncentre, hvor de ses mindst én gang årligt samt ved behov. Videncentret/videncentrene skal også assistere ved udredning af patienter, hvis diagnose er usikker. Herunder gå ind i problematikken omkring diagnosen af OI i relation til mulig børnemishandling.

Ved alle kontakter centralt og lokalt sikres kontinuiteten og samarbejdet ved vandrejournal og eventuelt konferencer ad hoc.

For hver patient må det generelle program individualiseres, så det tilpasses patienten og familien, dette varetages af det/de centrale videncenter/ videncentre. Den lokale børneafdeling/specialeafdeling følger patienten med OI hver 3. måned til 1/2 år og har til opgave at støtte familien og patienten og vurdere patientens psykiske, fysiske og sociale udvikling samt formidle og sikre samarbejdet med social- og sundhedsforvaltning, daginstitutioner, fysioterapeut, evt. psykolog, tandlæge og ortopædkirurg. Ved behov for kontakt til andre behandlere må det i det enkelte tilfælde vurderes, om kontakten kan varetages lokalt eller bør ske centralt. Denne vurdering er det/de centrale videncenter/videncentre ansvarlige for.


Samarbejde med Landsforeningen for Osteogenesis imperfecta

Landsforeningen arbejder med at udbrede kendskabet til OI ved blandt andet at udgive skriftligt materiale om sygdommen. Landsforeningen er i besiddelse af relevant litteratur om OI, specielt for ikke-lægelige faggrupper og for familierne. Foreningen udfører et stort arbejde med at besvare henvendelse fra patienterne og deres familier og har ydet hjælp i mange spørgsmål. Landsforeningen vil være interesseret i et samarbejde med de/det centrale videncenter/videncentre for OI. Foreningen holder møder og meddeler information om behandlingsmuligheder og forskningsprojekter. En repræsentant fra foreningen skal indgå i et eventuelt centralt fagråd vedrørende OI.

Diagram over patientforløb


Prænatalt Fødsel 0-12 mdr. 1-5 år 6-10 år 11-15 år Voksen
Genetiker a a



h
Pædiater a a b c c c
Ortopædkirurg
a b c c c d
Fysioterapeut
a a c c c d
Otolog


f c c g
Neurolog




e d
Cardiolog

e e e e d
Rheumatolog




e d
Gynækolog a




d
Sexolog




e d
Socialrådgiver a
a c e e d
Psykolog a e e e e e d

Signaturforklaring:

  1. Skal ses umiddelbart
  2. Ses hver 1-3 måneder eller hyppigere
  3. Ses hver 12. måned
  4. Ses hver 12. måned eller efter behov
  5. Ses efter behov
  6. Ses hver 12. måned efter 4 år
  7. Ses hver 12. måned til 30 år
  8. Tilbud om genetisk rådgivning


Forskning

Igangværende forskningsprojekter:

Mulige kommende emner:


Marfan Syndrom

Om sygdommen og behandlingsbehov
Forslag til struktur

Udarbejdet i 1996 af en tekninsk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Niels Illum, afdelingslæge, Rigshospitalet
Bodil Davidsen, Landsforeningen for Marfan Syndrom
Vibeke Manniche, kandidatstipendiat, Center for Små Handicapgrupper
Ole Andersen, overlæge, dr.med., Hillerød Sygehus
Jens Peder Bagger, professor, p.t.: Hammerschmidt Hospital, London

Med bidrag fra:

Frank Steensgaard-Hansen, 1. reservelæge, Rigshospitalet
Karen Konstantin-Hansen, 1. reservelæge, Epilepsihospitalet i Dianalund
Jørn Müller, afdelingslæge, dr.med., Rigshospitalet
Thomas Køllner Olsen, overlæge, dr.med., Århus Kommunehospital
Marianne Salamon, cand.scient., Rigshospitalet
Joes Ramsøe Jacobsen, overlæge, Rigshospitalet
Alf Wennevold, overlæge, Rigshospitalet
Bengt Gösta Pettersson, professor,dr.med., p.t.: Cleveland Clinic Foundatio, USA
Jens Halkjær Kristensen, overlæge, dr.med., Rigshospitalet
Steen Bach Christensen, overlæge, dr.med., Rigshospitalet
Thomas Rosenberg, adm. Overlæge, Statens Øjenklinik
Erik Scherfig, overlæge, Rigshospitalet
Hans Ulrik Møller, overlæge, Ph.D., Århus Kommunehospital
Sven Kreiborg, professor, dr.odont., Ph.D., Tandlægeskolen, København


Resumé

Marfan syndrom (MFS) er en arvelig sygdom i relation til bindevæv, der kendetegnes ved abnormt lange lemmer, øget tendens til udvidelse af legemspulsåren (aortadilatation) og lejeændring af øjets linse (linseluksation).

Den biokemiske årsag til MFS er en defekt i en proteinbestanddel i bindevævet (glycoproteinet fibrillin). Genet for fibrillin sidder på kromosom nr. 15, og mutationer i dette gen er ansvarlige for syntesen af defekt fibrillin og dermed for MFS.

Fibrillin er af stor betydning for elasticiteten og styrken af bindevævet, og defekt fibrillin svækker bindevævet. Dette har betydning for flere af kroppens organer. Det gælder aorta, hvor pulstrykket hele tiden belaster den svækkede væg. Den glatte muskulatur mindskes desuden i mængde. Degeneration af karvæggen ses også i andre elastiske arterier om end karudvidelse ikke er så almindelig. Hjerteklapperne forandres og fortykkes og kan blive utætte. Øjeæblet (bulbus) ændrer facon, og øjets linse ændrer stilling (linseluksation), fordi bindevævstråde, der holder den på plads, svækkes. Nethinden (retina) kan løsnes. Hudens elasticitet kan svækkes på grund af de abnorme, elastiske fibre.


Forekomst

Sygdommen forekommer med en hyppighed (prævalens) på ca. 1 for hver 10.000 individer i befolkningen.


Arvemæssige forhold

MFS nedarves autosomalt dominant. Det vil sige, at sygdommen nedarves fra generation til generation uden at springe led over, at risikoen for MFS hos børn med en syg forælder er 50%, og at piger og drenge rammes ligeligt.

Ikke alle børn med MFS har en forælder med sygdommen. I ca. 30% af tilfældene skyldes sygdommen en ny mutation. Det vil sige, at fejlen i genet er opstået enten i sæd- eller ægcellen eller meget tidligt i udviklingen af det befrugtede æg. Sygdommen er således ikke direkte nedarvet fra forældrene i disse tilfælde. Men den vil efter sin opståen nedarves som beskrevet ovenfor med en risiko på 50% for hvert barn, den MFS-ramte person får. Sandsynligheden for MFS hos søskende til et barn med MFS forårsaget af en nymutation er meget ringe.


Historisk baggrund

Sygdommen blev første gang beskrevet i 1896 af den parisiske professor i pædiatri Antoine Bernard-Jean Marfan (1858-1942). Beskrivelsen handlede om de lange ekstremiteter.

Salle beskrev i 1912 de kardielle forhold og Boerger de okulære forhold i 1914. De arvemæssige forhold blev afdækket i 1931 af Weve. Han kaldte sygdommen dystrophia mesodermalis congenita, typus Marfanis, og pegede således på de patogenetiske relationer til bindevæv. Dilatation af aorta og aneurysmedannelse blev beskrevet i 1943 af Baer, Taussig og Oppenheimer samt af Etter og Glover.


Symptomer

KARDIOVASKULÆRE FORHOLD
Udvidelse af hovedpulsårens rod (aortaroddilatation) fører til øget sygelighed og død. Hastigheden, hvormed aorta dilateres over år, er forudsigende for tendensen til bristning. Derfor følges aortadilatationen med regelmæssige mellemrum, og kirurgisk behandling med indsættelse af karprotese vil blive udført hos patienter i høj risikogruppe, før mulig bristning finder sted. Beskadigelse i selve aortavæggen (dissektion af aorta) kan udvikles og er forstadiet til bristning. Svækkelse og utæthed af aorta- og mitralklapper er almindelig. Hjertets muskelfunktion og pumpearbejde kan følgelig svækkes. Ændret hjerterytme (dysrytmi) kan forekomme ligesom betændelse af hjertets indre væg (endokardit).

SKELETTET
Deformitet af brystkassen med tragtbryst (pectus excavatum) og fuglebryst (pectus carinatum) er almindelig. Lange, tynde fingre (arachnodactyli) er sammen med øget ledbevægelighed to af sygdommens karakteristika. Lægges tommelfingeren ind over håndfladen, og lukkes øvrige fingre omkring den, kan tommelfingerspidsen nå ud over håndfladens modsatte kant. Dette kaldes også Steinbergs tegn. Platfod (pes planus) er almindelig. Deformiteter af rygsøjlen med ændret krumning (scoliose) kan blive betydelig og behandlingskrævende. Hvirvelskred (spondylolisthese) er ligeledes almindelig. Der er øget legemshøjde, specielt sammenlignet med raske forældre og søskende. Der er ændret ganebue med høj og smal gane.

ØJNE
Der ses løshed af øjets linse (linseektopi). Hornhinden kan have ændret kontur (flad cornea). Øjet er aflangt og oftest nærsynet (myopi). Nethindeløsning (retinaløsning) kan forekomme.

HUD OG BINDEVÆV
Ændres, så strækmærker (striae distensae), som er "affarvede", kan forekomme (som ved graviditet). Der er ingen belastning som årsag. Brok (hernier) kan forekomme i lysken, i tidligere operationsar og i mellemgulvet.

LUNGER
Der kan forekomme sammenklapning af en lunge (spontan pneumothorax).

CENTRALNERVESYSTEMET
Der kan forekomme udposning af bindevævshinden i rygmarvskanalen (ectasi af dura mater).


Symptomer hos nyfødte og mindre børn

Symptomer på MFS kan være meget tydelige allerede ved fødslen eller i de første levemåneder. Er dette tilfældet er barnet særligt ramt og har allerede på et tidligt tidspunkt udvidelse af hovedpulsårens rod, udvidelse, svækkelse og utæthed af aortaklappen og fremfald (prolaps) af mitral-klappen. Tilstandene er fremadskridende. Den nedsatte mitralklapfunktion er i særlig grad symptomgivende i de første leveår.

Nedsat muskelspænding (hypotoni) og ledløshed kan føre til forsinket udvikling af motoriske færdigheder. Forskubning af led (ledluksationer) kan forekomme.

Børnene er lange og tynde i forhold til alder. Ansigtet er langt og smalt. Ørerne er store og bløde. Løshed af øjets linse kan være til stede ved fødslen.


Diagnose

Hovedmanifestationer:

Diagnosen er ikke vanskelig i det klassiske tilfælde, men diagnostiske vanskeligheder kan opstå hos patienter med et mindre tydeligt billede. Diagnosen kan underbygges af følgende kriterier:

Hos personer, hvor mindst én forælder og/eller søskende har MFS:

Hos patienter uden en syg forælder og/eller søskende


Molekylærgenetik diagnostik

Genet for MFS (FBN1) findes på den lange arm af kromosom 15. Det er ikke endnu muligt at bruge DNA-mutationsanalyser som diagnostisk metode. Dette skyldes genets store størrelse, samt at der til nu er påvist over 50 forskellige mutationer, og at hver familie tilsyneladende har sin egen mutation.

Der er i hver celle 2 kromosomer nr. 15, indeholdende FBN1 gen. Det ene fra faderen og det andet fra moderen. Hos personer med MFS er det ene FBN1 gen defekt. Ved analyse af andre ikke FBN1-gen relaterede specielle egenskaber af kromosom 15 kan nedarvning af de to kromosomer nr. 15 følges i familien. Har en person i en MFS-familie samme eksemplar af kromosom nr. 15 som de individer i familien med MFS, er sandsynligheden for, at også denne person har MFS meget stor. En sådan "koblingsanalyse" kan derfor være diagnostisk vejledende — men kræver undersøgelse af mange, såvel syge som raske familiemedlemmer.


Undersøgelse og behandling

DET KARDIOVASKULÆRE SYSTEM
Tidlig kontrol. Alle personer som mistænkes for MFS bør henvises til det/de centrale videncenter/videncentre for undersøgelse og behandling af MFS. Der vil ved den primære henvendelse hertil samtidig blive foranstaltet tilrettelæggelse af undersøgelse på det/de landsdækkende hjertecenter/hjertecentre.

Børn af eller søskende til personer med MFS bør ligeledes undersøges.

Undersøgelser. Klinisk kardiovaskulær undersøgelse med stetoskopi og blodtryksmåling.
Doppler-ekkokardiografi af aortaroden, arcus, aortaklapper og mitralklapper. Ved tekniske vanskeligheder under ultralydundersøgelsen (f.eks. på grund af brystkasseabnormiteter) foretages MR- eller CT-scanning.

Fortsat kontrol. Ved normale forhold følges patienter med syndromet med ekkokardiografi hvert 2. år af den/de til centret/centrene knyttede læge/læger.
Ved øget aortaroddiameter, men < 40 mm hos voksne, følges med ekko-kardiografi hvert år.
Ved aortaroddiameter > 40 mm følges med ekkokardiografi hver 6. til 12. måned.
Aorta- og/eller mitralklapsygdom følges efter sædvanlige retningslinier.

Medicinsk behandling. Beta-blokker anbefales til alle personer med begyndende aortaroddilatation. Blodtryksstigning under arbejde mindskes selv hos normotensive. Alternativt gives anden blodtrykssænkende medicin (f.eks. calcium antagonist, der ikke medfører reflekstakykardi).
Blodtrykket bør mindst sænkes til det for alderen normale. Der tilstræbes en hvilepuls på 50-55 per minut.
Antibiotikaprofylakse: Patienterne med klapaffektion bør følge endokarditis-profylakse efter sædvanlige retningslinier.

Kirurgisk behandling. Forundersøgelser ved elektiv kirurgi:
Ekkokardiografi (eventuelt transøsofageal undersøgelse)
MR- eller CT-scanning af hele aorta.
Venstresidig hjertekateterisation og aortografi. Desuden koronararteriografi hos voksne over 50 år.

Indikation for kirurgi. Aortakirurgi. Aortarod-dilatation mere end 2 gange diameteren af den uafficerede aorta eller aortadiameter > 50-55 mm.
Aortadissektion behandles efter sædvanlige principper, som omfatter kirurgi med udskiftning af ascendens. Aortaklappen bevares om muligt.
Indikation for udskiftning af anden del af aorta, arcus, descendens eller abdominalaorta vurderes efter sædvanlige principper. Kirurgisk behandling retter sig mod truende ruptur, voksende aneurisme eller organiskæmi.

Aortaklappen: Ved aortainsufficiens grad III-IV efter sædvanlige retningslinier.

Mitralklappen: Ved mitralinsufficiens grad III-IV efter sædvanlige retningslinier.

Klappebevarende kirurgi for at undgå antikoagulationsbehandling overvejes, men er i de fleste tilfælde ikke mulig. Men klappen må erstattes med en mekanisk klappeprotese.

Postoperativ kontrol. Før udskrivelse: Ekkokardiografi.
Ved isoleret klapoperation kontrolleres patienten efter sædvanlige retningslinier for denne behandling. Samtidig kontrol af aorta efter de tidligere nævnte retningslinier.
Patienter, der er aortaopererede, især hvis der var dissektion, kontrolleres med ekkokardiografi og MR- eller CT-scanning efter 3, 6 og 12 måneder. Herefter ekkokardiografisk kontrol én gang årligt og MR- eller CT-scanning hvert 2. år.
Ved progression af sygdommen/recidiv øges kontrollerne i overensstemmelse hermed.

Postoperativ medicin. Der fortsættes med beta-blokker behandling eller anden blodtrykssænkende behandling som tidligere.
Ved indsættelse af artificiel hjerteklap gives antikoagulationsbehandling.
Antibiotikaprofylakse som før operationen.

Fysisk aktivitet. (Gælder både før og efter operationen.)

Større fysisk anstrengelse, der medfører betydende stigning i hjertefrekvens eller blodtryk, bør undgås både i forbindelse med arbejde og i fritiden. Ligeledes bør sportsgrene med hård fysisk aktivitet undgås. Personerne bør dog opfordres til at holde sig i rimelig fysisk form ved hjælp af ikke konkurrencebetonet fysisk udfoldelse f.eks. svømning og cykling.

Graviditet
Risiko for aortadissektion er øget gennem hele graviditeten uanset sygdommens sværhedsgrad.
Personer med moderat/svær aortadilatation bør aortaopereres før graviditet. Men graviditet kan kompliceres yderligere grundet den af operationen betingede nødvendige antikoagulationsbehandling. Enkelte patienter må frarådes graviditet.
Personer med aortadiameter < 40 mm kan som regel vente med operation.
Da risikoen for ruptur er øget, bør alle personer, hvad enten de er opererede eller ikke, følges med ekkokardiografi gennem hele graviditeten og postpartum med 1-2 måneders interval.
Kontrol: Kontrollerne finder sted efter gældende retningslinier og på det/de relevante kardiologiske landsdelshospital/-hospitaler, som har centerfunktion for MFS.

Lungemæssige forhold
For at forebygge pneumothorax bør hurtig dekompression undgås, som ved opstigning i hurtige elevatorer og ophold i fly uden trykkabiner.
Pneumothorax kan genopstå og resektion af lungeblære samt efterfølgende pleuradese kan udføres.
Nogle patienter udvikler emfysem, men disse kan ikke på forhånd selekteres.
Det anbefales, at patienter med MFS ikke ryger.

OFTALMOLOGISK HANDLINGSPROTOKOL FOR MFS
Løse linser (ectopia congenita lentis, ECL) er et af kardinalsymptomerne ved MFS. (Ectopia lentis er dog ikke kongenit i alle tilfælde, expressiviteten af øjensymptomer ved MFS er meget variabel). ECL optræder typisk sammen med høj nærsynethed (myopi) og medfører derfor næsten altid henvendelse til øjenlæge. Øjenspecialet bliver herved af væsentlig betydning for tidlig opsporing og diagnostik ved MFS. ECL kan optræde som en isoleret øjenlidelse (simpel ECL) med dominant arvegang. En anden isoleret øjensygdom er fejlagtig lejring af linsen (linseektopi) med decentrering af pupillen (korektopi), som er en recessiv nedarvet øjenlidelse.
ECL forekommer endvidere som led i en række sygdomme og syndromer, som inddrager flere organsystemer. Blandt disse er MFS langt den hyppigste, men også en recessiv arvelig mangel på enzymet cystationinsyntase i (homocystinuri) optræder af og til.

Opsporing. ECL må altid overvejes ved nydiagnosticeret høj myopi. Lette grader af ECL overses let ved rutineundersøgelse i spaltelampe og irisskælven (iridodonesis) optræder ikke obligat, hvorfor der ved mistanke om ECL kræves spaltelampeundersøgelse i pupiludvidelse med øjendråber (mydriasis).

Diagnostik. Øjenundersøgelsen bør ud over rutineundersøgelse omfatte måling af diameteren af øjets hornhinde (corneadiameter), krumningsradius med instrument til måling af hornhindens krumning (Javal), beskrivelse af regnbuehinden (iris) med hensyn til medfødt udviklingsfejl (hypoplasi), gennemskinnelighed (diafanitet) og pupil. Endvidere øjenlinsen (lens) med hensyn til position og form, eventuelt tegning, linseuklarheder samt linsens ophængningstråde (zonulatråde).
Konstatering af ECL bør medføre urinscreening for homocystinuri. Ved mistanke om MFS kræves medicinsk-kardiologisk udredning. Diagnostikken koordineres af den regionale øjenafdeling og for børns vedkommende i samarbejde med børneafdelingen.
Når diagnosen er stillet, eller fortsat er uafklaret med mistanke om MFS, skal patienten tilknyttes centerfunktionen/funktionerne for MFS.

Anmeldelse. Personer under 18 år med synsstyrke mindre end eller lig med 6/18 på bedste øje anmeldes til Synsregistret. Ved familiær forekomst eller mistanke herom kan diagnosen evt. underbygges ved henvendelse til Familiearkiv for Arvelige Øjensygdomme på Statens Øjenklinik.

Kontrol. De hyppigste komplikationer til ECL er varig synssvækkelse (amblyopia), grå stær (katarakt), total lejeændring eller forskubbelse, grøn stær (glaukom) og nethindeløsning (ablatio retinae). Ved øjensymptomer skal øjenundersøgelse foretages inden for få dage, og ved udvikling af komplikationer må forløbet tilrettelægges individuelt.
Der er generelt ikke indikation for skåneregime som følge af ECL eller komplikationer hertil.

Førskolealder. Observation for risiko for varig synssvækkelse på grund af manglende brug af øjet "dovent øje" (amblyopia ex anopsia).
Kontrol af syn, brillestyrke eller afvigelse af øjets brydning (refraktion) samt samsyn. Vurdering af linsen (katarakt, luksationsgrad), øjets tryk (intraokulær tension) og nethinde med henblik på løsning.
Interval for kontroller: Hvert halve år. Ved kontrol af amblyopi og/eller kontaktlinse (CL) -behandling ofte hyppigere.

Skolealder. Øjenundersøgelse én gang årligt.

Voksne. Øjenundersøgelse hvert 2.-3. år.

Behandling
Kontaktlinsebehandling
ved høj myopi og bygningsfejl (astigmatisme), inklusiv linseastigmatisme, samt linsemangel (afaki) giver ofte en væsentlig bedre synsfunktion end briller. Kontaktlinsetilpasning af komplicerede tilfælde foregår primært centraliseret på Statens Øjenklinik.

Amblyopi og skelebehandling kan foregå efter sædvanlige retningslinier.

Operativ fjernelse af øjets linse (lensektomi) kan være indiceret ved risiko for amblyopi, ved katarakt, glaukom, stærkt svingende synsstyrke eller ukorrigerbar refraktionsanomali.
Henvisning til lands- eller landsdelssygehus, som har centerfunktion for MFS.

Glaukom behandles efter sædvanlige retningslinier af praktiserende øjenlæge, eventuelt i samarbejde med lokal øjenafdeling eller til lands-/ landsdelssygehus, som har centerfunktion for MFS.

Nethindeløsning henvises til lands- landsdelssygehus som har centerfunktion for MFS.

Ved psykologisk og/eller sociale komplikationer (se afsnit i protokol) henvises til lokal instans, eventuelt socialrådgiver knyttet til center for MFS.

Ved svagsynethed/blindhed henvises til blindekonsulent og/eller amtslig synscentral eller Institut for Blinde og Svagtsynede. Optisk rehabilitering lokalt og/eller på Statens Øjenklinik.

ORTOPÆDKIRURGISKE MANIFESTATIONER OG BEHANDLING
Hypermobilitet. Der findes løshed af ligamenter og ledkapsler, som kan forårsage udtalt platfod (pes valgus), og overstrækning af knæ (genu recurvatum). Knæskalssenen (patellasenen) er forlænget med højtstående patella, hvilket kan forårsage gentagne ledskred i knæskalsleddet (patellaluksationer).
Sjældent kan ses luksation af hofte-, skulder-, og skulderblad/nøglebensleddet (acromioklavikulærleddet). Behandlingen af disse må individualiseres og er vanskelig.
De hyppigste symptomer er fra fødderne. Udtalt platfod kan være smertefuld og kræve et indlæg med svangløft.
Gennemmejsling og udretning af hælbenet (ekstensionsosteotomi af calcaneus) eller operativt fremkaldt benet sammenvoksning mellem springbenet, den bådformede fodknogle og hælbenet (subtaloartrodese) kan blive aktuel, ligesom operation for tilbagevendende patellaluksation.

Brystdeformiteter. Almindeligvis skal man afstå fra behandling af tragtbryst (pectus excavatum) og fuglebryst (pectus carinatum)

Columnadeformiteter. Incidensen af rygskævhed (skoliose) ved MFS er høj (ca. 60%). Den adskiller sig fra selvstændigt opstået (idiopatisk) skoliose ved at være mere smertefuld, og det drejer sig ofte om en dobbeltstrukturel kurve, højrebuende brystkasserygsøjle (højrekonveks thorakalt), venstrebuende lænderygsøjle (venstrekonveks lumbalt). Kurverne er almindeligvis ret stive (rigide), og korsetbehandling er som oftest mindre succesfuld end ved idiopatisk skoliose.
Bagudbuende krumning af rygsøjlen (kyfosedeformiteter) ses i mere end 40% af tilfældene med Marfan-skolioser og har en højere frekvens af falske led (pseudarthroser) efter operation. Det kræver et rigidt fikseringssystem.
Indikation for kirurgi er som ved idiopatisk skoliose ved kurver over 40-50 grader.
Øget frekvens af skred eller brud af hvirvelbuen (arcolyse) og hvirvelforskydning (spondylolisthese ved lændehvirvel 5 og korsbenshvirvel 1 (L5/S1) ses ved MFS. Behandlingen, eventuelt operativt, adskiller sig ikke fra den gængse behandling for denne lidelse.

Reumatologiske forhold
For alle aldre gælder at bindevævsændringerne kan medføre nedsat styrke af sener og ledbånd og medføre hypermobilitet og øget risiko for ledskred eller forstuvninger.
Risikoen forøges ved stor og hurtig længdevækst, som ofte ledsages af spinkel og svag muskulatur.
Uforklarlige smerter i led eller muskler forekommer hyppigere hos personer med MFS end hos andre.
Smerterne behandles som tilsvarende smerter hos personer uden MFS, dvs. medicinsk og fysioterapeutisk — ikke altid med tilfredsstillende resultat.
Hypermobiliteten og muskelsvagheden behandles bedst med fornuftig styrke og udholdenhedstræning, uden smidighedsøvelser.
For at undgå at styrketræningsøvelserne medfører store stigninger i blodtrykket skal programmerne tilrettelægges uden excessive belastninger.
Diagnostik og behandlingstilrettelæggelse bør udføres af specialister med erfaring i MFS — den daglige træning/behandling kan foregå lokalt.
Personer med MFS bør undgå voldsom sport; specielt idrætsgrene med risiko for kollisioner (f.eks. boksning, håndbold og fodbold) som medfører stor risiko for ledskader. Vedrørende fysisk aktivitet se desuden under afsnittet om det kardiovaskulære system.
Inden for visse idrætsgrene (f.eks. basketball) vil den store legemshøjde og de lange arme hos personer med MFS være en betydelig fordel for sportspræstationen — og netop fornuftigt dyrket basketball er en god sportsgren for personer med MFS.
I skolealderen vil der sjældent være grund til generel fritagelse for idrætstimerne. Ofte kan der etableres samarbejde med idrætslæreren om mulighed for fornuftig aktivitet i idrætstimerne, eventuelt med "egne" træningsøvelser.
Ved valg af uddannelse og erhverv til personer med MFS bør man undgå fysisk stærktbelastende erhverv, eller erhverv med langvarigt siddende, ensformig aktivitet (f.eks. chaufførjob eller lignende), hvor den lange, svage, eventuelt skæve ryg vil give problemer.
Tilsvarende bør man undgå erhverv med store kraftudfoldelser for at undgå store blodtryksstigninger.
Man må tilskynde til erhvervsvalg, som muliggør dynamiske, lette og afvekslende arbejdsstillinger.

Endokrine forhold
Der er ikke påvist endokrine forstyrrelser ved MFS. På grund af den store højde, som i visse tilfælde kan blive udpræget, kan hormonbehandling imidlertid komme på tale. Højde, vægt, armspan, siddehøjde samt pubertetsudvikling bør følges regelmæssigt gennem hele opvæksten. Knoglemodningen bør følges årligt ved røntgenundersøgelse af venstre hånd. Fra 8-9 års alderen bør det løbende vurderes, om sluthøjden kan forventes at blive invaliderende stor. Det er ikke muligt at give generelle retningslinier for hvilken sluthøjde, der må anses for at give indikation for intervention, men både psykologiske faktorer og eventuelt udvikling af skoliose må tages i betragtning.
Er der udsigt til udpræget stor sluthøjde, kan der behandles med kønshormoner, dvs. i pigernes tilfælde Østradiol og i drengenes tilfælde Testosteron. Behandlingen gives i tabletform under løbende kontrol af vækst og pubertetsudvikling. Princippet i behandlingen er at afkorte vækstperioden i puberteten ved at lukke vækstzonerne så hurtigt som muligt. Behandling med kønshormon bør kun i særlige tilfælde påbegyndes, inden barnets egen pubertet er gået i gang.
Forventet stor sluthøjde kan også behandles med Somatostatin, hvilket dog ikke er forsøgt i Danmark.
Kønshormonbehandlingen stoppes, når væksten er afsluttet. Under behandlingen, og gennem puberteten i det hele taget, bør patienter med MFS regelmæssigt følges af ortopædkirurg med henblik på eventuel forværring af tilstedeværende skoliose. Koordinering foretages af speciallæge med tilknytning til det/de centrale videncenter/videncentre.

Tandmæssige forhold
Patienter med MFS har ofte afvigelser i kæber og tænder. Ansigtshøjden er forøget med høj, smal gane og hyppig forekomst af dårlig lukning (malokklusion). Fremstående underkæbe med fremadrettede tænder (prognati) forekommer relativt hyppigt. Kæbeledsproblemer forekommer ligeledes relativt hyppigt. Tændernes rødder er lange og smalle.
Patienter med MFS med risiko for betændelse af hjerteklapperne (bakteriel endocarditis) skal have profylaktisk antibiotika dækning, især i forbindelse med tandudtrækning, tandrensning eller andre procedurer, som forårsager blødning fra tandkøddet. Hvis patienterne får foretaget kirurgiske indgreb svarende til gingiva eller gennemgår vanskelige tandekstraktioner, skal gingiva sutureres på grund af langsom sårheling hos patienter med MFS.
Speciel tandregulering (ortodontisk behandling) eller kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling kan være indiceret på grund af afvigelser i kæbeskelettet og okklusionen.
Bidfunktionel behandling kan være nødvendig, hvis der er symptomer fra kæbeled eller tyggemuskler. Behandlingerne er oftest specialistfunktioner og bør da foretages af specialtandlægefunktion med tilknytning til det/de centrale videncenter/videncentre.
Patienter med MFS kan finde langvarig tandbehandling i liggende stilling ubehagelig. Samtidig kan patienterne på grund af "løse" kæbeled risikere at underkæben går ud af led (dislokeres) ved langvarig, høj gabning i forbindelse med tandbehandling. Det vil derfor ofte være hensigtsmæssigt at opdele større behandlinger i en række korterevarende seancer.
Behandlingen bør foretages af specialtandlægefunktion med tilknytning til centret/centrene.

Socialrådgiver og psykologindsats
Ved diagnosticeringen.
Patienterne bør henvises til en socialrådgiver, der er tilknyttet centret/centrene snarest muligt ved mistanke om eller ved diagnosticering af MFS. Der kan blive behov for en række hjælpeforanstaltninger i forhold til bistandsloven, men allerede på et tidligt tidspunkt bør der tilbydes krisebehandling.
Krisebehandling. Når børn får stillet diagnosen MFS, kan familien ofte komme i en svær krise, uanset om der er tale om arv eller mutation. Dels kan der dukke mange uafklarede spørgsmål op,og dels kan der måske blive tale om ændring i familiens livsførelse. Samtidig er det vigtigt, at forældrene får bearbejdet "tabet af det sunde barn". Har en af forældrene MFS, kan skyldfølelsen af at viderebringe sygdommen blive et stort problem.
Når en voksen får stillet diagnosen MFS, er det ofte i forbindelse med en pludselig hjerte/aortaoperation. Der er således tale om en akut ændring af pågældendes liv, og når vedkommende er kommet over den første livstruende krise, kan der dukke mange spørgsmål op både omkring dennes egen situation, men også om arveligheden i familien. Endelig er der personer, der først får stillet diagnosen i forbindelse med et familiemedlems pludselige dødsfald på grund af MFS, hvorfor sorgen over tabet af et nært familiemedlem skal bearbejdes samtidig med chokket over konstateringen af, at man selv lider af en alvorlig, arvelig sygdom.
I familier med et kronisk sygt medlem kan der opstå kriser ved akut forværring eller i forskellige livssituationer: Ved skolestart, erhvervsvalg, familieforøgelse m.v. Endvidere er det ofte en svær psykisk belastning at have en progredierende sygdom. Der er således tale om et livslangt forløb i behandlersystemet, hvorfor det er vigtigt, at der fra starten sættes ind med tæt kontakt til socialrådgiveren.
En socialrådgiver med erfaring i krisebehandling vil kunne gå ind i de fleste af ovennævnte situationer, men i svære tilfælde bør der ydes psykologhjælp.

Hjælp efter bistandsloven. Det er vigtigt, at der bliver orienteret om relevante hjælpemuligheder, f.eks. tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med ledsagelse til behandlinger med børn, merudgifter f.eks. til beklædning, de rette skolemøbler osv. Endvidere skal nogle børn henvises til amternes synskonsulenter.
Da det er de færreste kommunale socialrådgivere eller hospitalssocialrådgivere, der har kendskab til MFS og konsekvenserne heraf, er det vigtigt, at centret/centrene kan have en socialrådgiver tilknyttet i en rådgivende funktion såvel i forhold til personer med MFS som over for de kommunale socialrådgivere.

Erhvervsvalg. På grund af de mange symptomer ved MFS, er det vigtigt, at unge i en tidlig alder spores ind på det rette erhvervsvalg. Overraskende mange får desværre tilkendt førtidspension i en tidlig alder. For at mindske denne gruppe bør socialrådgiveren være aktivt involveret i erhvervsvejledningen, idet det typisk er problemer med ryggen og musklerne, der til sidst får patienterne til at opgive arbejdet.

Revalidering. Når voksne får stillet diagnosen MFS,vil der ofte blive tale om revalidering til lettere fysisk arbejde, hvor socialrådgiveren skal gå ind i drøftelse af revalideringsmulighederne og herunder bistandslovens muligheder. Det er vigtigt at kunne kortlægge personens ressourcer og problemer for derefter at vurdere vedkommendes muligheder og begrænsninger. Selvom der ved en grundig erhvervsvejledning på længere sigt bør forekomme færre tilfælde, vil der naturligvis altid være personer, der får behov for omskoling.

Pensionslovgivningen. Centrets/centrenes socialrådgiver skal kunne give en grundig vejledning i, hvorledes personer bliver stillet i tilfælde af ansøgning om førtidspensionering.

Anden hjælp. Socialrådgiveren bør have kendskab til de specifikke hjælpemuligheder for personer med MFS, f.eks. vederlagsfri fysioterapi, skoindlæg, håndledsskinne eller korset. Endvidere bør der rådgives om mulighederne for psykologisk krisehjælp i forbindelse med diagnostiseringen eller en forværring af sygdommen.

Kontakt med Landsforeningen for Marfan Syndrom og informationsvirksomhed. Centret/centrene bør have et tæt samarbejde med Landsforeningen for Marfan Syndrom og skal endvidere være medvirkende til at videreformidle kendskabet til MFS.

Samarbejde med specialafdelingerne. For at socialrådgiveren skal kunne forestå ovenstående opgaver, bør pågældende have en tæt kontakt til specialafdelingerne, herunder deltage i relevante, interne konferencer.


Strategi og kontrolplan

Den medicinske og kirurgiske indsats for patienter med MFS og pårørende udgør en lang række tiltag, som i det følgende er resumeret i relation til de involverede organsystemer. Indsatsen skal tilbydes og ydes for patienten og familien igennem hele opvækstperioden og voksenalderen. Indsatsen ydes gennem tværfagligt teamsamarbejde mellem højt specialiserede klinikere, forskere, fysioterapeuter, socialrådgivere og andre faggrupper afhængigt af den enkeltes behov:

KARDIOVASKULÆRE FORHOLD
Patienter
MFS hos nyfødte
Svær grad af hjerteklapinsufficiens. Aortadilatation. Hjerteinsufficiens.

MFS hos børn under 1 år:
Prolaps af mitralklappen. Hjerteklapinsufficiens. Aortadilatation. Hjerteinsufficiens.

Alle aldre
Tilstedeværende aortadilatation. Hurtig udvikling af aortadilatation. In-sufficiens af hjerteklapper. Aortadissektion.

Aortadissektion hos familiemedlem
Intensiveret overvågning.

Graviditet
Tilstedeværende aortadilatation. Hurtig udvikling af aortadilatation.

Behandling
Udskiftning af hjerteklapper. Udskiftning af dele af aorta ved dilatation, hurtig dilatering, dissektion og tidligt hos patienter, hvor et familiemedlem har haft aortadissektion.
Medicinsk behandling af hjerteinsufficiens.
Reducere belastning af karvæg ved hjælp af sænkning af blodtryk med beta-blokkere.
Forebyggelse af thrombedannelse efter proteseoperation med langvarig antikoagulation.
Forebyggelse af infektioner på klapper med antibiotika under operative indgreb.

Udvikling og forskning
Identifikation af patienter med øget risiko for aortadilatation og dissektion ved hjælp af overvågning af hastighed af aortadilatation. Central databaseregistrering og databearbejdning af samtlige ekkografiske parametre.
Identifikation af patienter med høj risiko for aortadilatation og dissektion ved hjælp af genetisk klassifikation (se under genetisk vejledning).
Værdien af forebyggende behandling med blodtrykssænkende medicin såvel primært som hos patienter med dissektion, opererede eller ikke opererede.
Kirurgisk behandling af dissektion og dilatation af arcus aorta og aorta descendens.
Klappeoperation hos nogle patienter som erstatning for udskiftning af hjerteklap.

ØJENMÆSSIGE FORHOLD
Patienter
MFS i nyfødthedsperioden og første leveår:
Medfødt eller udvikling af løse linser. Høj nærsynethed og associeret hertil udvikling af løse linser. Retinaløsning.
Medfødt bygningsfejl.

Alle aldre
Høj nærsynethed. Løse linser. Amblyopi. Katarakt. Glaukom. Svingende synsstyrke.

Behandling
Kontaktlinsebehandling. Skelebehandling. Amblyopibehandling. Operativ fjernelse af løse linser. Behandling af glaukom. Behandling af nethindeløsning. Optisk rehabilitering.

Udvikling og forskning
Kortlægning af familier med MFS og linseektopi på Statens Øjenklinik.

ORTOPÆDKIRURGI
Patienter
MFS i nyfødthedsperioden og første leveår:
Kontrakturer af fingerled og de store led. Hofteluksation. Indad- eller udadroterende fødder.

Alle aldre
Hypermobilitet. Brystdeformiteter. Columnadeformiteter.

Behandling
Kirurgisk behandling af skoliose. Akrolyse. Spondylolisthese.

REUMATOLOGI
Patienter
Alle aldre
Patienter med MFS har ofte nedsat styrke af sener og ledbånd med hypermobilitet og øget risiko for ledskred og forstuvninger. Der er ofte uforklarlige smerter fra bevægeapparatet.

Behandling
Smerterne fra bevægeapparatet behandles som for andre patientgrupper, dvs. medicinsk eller fysioterapeutisk, ofte er smerterne behandlingsresistente.
Hypermobiliteten og muskelsvækkelsen behandles bedst med fornuftig styrke- og udholdenhedstræning uden smidighedsøvelser.

Udvikling og forskning
Identifikation af smertemønstret hos patienter med MFS; systematisk følge tilstand og udvikling af eventuelle bevægeapparatsproblemer for at fastlægge profylaksemulighederne.

ENDOKRINE FORHOLD
Patienter
Mulig udvikling af excessiv stor højde. Identifikation af patientgruppen fra 8-9 års alderen.

Behandling
Kønshormonbehandling med henblik på at afkorte vækstperioden.

TANDMÆSSIGE FORHOLD
Patienter
Patienter med afvigelser i kæber og tænder. Kæbeledsproblemer. Karproteseopererede patienter. Hjerteklapopererede patienter. Patienter med hjerteklapfunktionsforstyrrelser.

Behandling
Tandregulering og øvrig tandbehandling efter behov. Suturering af eventuelle sår efter tandbehandling. Antibiotikaprofylakse.

SOCIALRÅDGIVER OG PSYKOLOGINDSATS
Patienter og målgruppe
Ved diagnose af egen eller barns sygdom. Ved nedsat og ændret fysisk formåen. Ved komplikationer. Ved død.

Behandling
Krisebehandling. Hjælp efter bistandsloven. Erhvervsvalg. Revalidering. Pensionsforhold.

GENETISK RÅDGIVNING
Patienter og målgruppe
Familier med forekomst af MFS. Nymutationsforekomst. Graviditet. Fødsel. Rådgivning før graviditet. Tvivl om diagnose.

Behandling
Korrekt identificering af patienter med udelukkelse af differentialdiagnoser. Kortlægning af arvegang. Identificering af sygdomsgenbærende kromosom nr. 15 gennem DNA-markør analyser af flere slægtled. Prænatal diagnostik. Adoption.

Udvikling og forskning
Identifikation af mutationer i genet for MFS. Sammenholden af specifikke genforandringer med syndromets fænotype og sygdomsforløb.


Behandlings- og kontrolplan

Der skal udarbejdes og fastlægges behandlings- og kontrolplan for den enkelte med MFS af det/de centrale videncenter/videncentre. Denne skal tilpasses i henhold til patientens MFS-type, alder og behov. Den individbaserede kontrol skal foretages af dels det/de centrale videncenter/videncentre dels den lokale afdeling. Dog må individuelle hensyn tages i betragtning. Således bør en patient med særlige problemstillinger og specielle behandlingsbehov fortrinsvis følges, hvor disse behov bedst tilgodeses.

Diagram over patientforløb


Prænatalt Neonatalt 1. år 2-7 år 8-15 år Voksen Aorta dilaterer Disp. til aorta dissektion Efter operation Graviditet
Genetisk rådgivning a a b

b
b
a
Klinik
a c d d e d d c c
Behandlingskontrol
b b b b b d d c c
Ekkokardiografi
a c d d f d d c c
Øjenundersøgelser
a d e e f



Ortopædi
a e e e e



Reumatologi
b b b b e



Endokrinologi




g



Tandlæge

a b b b b d d
Socialrådgiver
a b b b b a b a a
Psykolog
a b b b b b b a a

Signaturforklaring:

  1. Skal udføres umiddelbart
  2. Udføres efter behov
  3. Kontrol med 1 til 3 måneders interval
  4. Kontrol med 6 til 12 måneders interval
  5. Kontrol med 1 til 11/2 års interval
  6. Kontrol med 2 års interval
  7. Forudsætter, at hormonel behandling ikke er iværksat. Er dette tilfældet, skal kontrollerne være hyppigere.


Strukturen af den centraliserede behandling og kontrol

Behandling og kontrol af patienter med MFS forudsætter et integreret og gensidigt forpligtende samarbejde mellem den lokale afdeling og det/de centrale videncenter/videncentre. Der skal udarbejdes og fastlægges behandlings- og kontrolplan for den enkelte med MFS af det/de centrale videncenter/videncentre.

Det bør sikres, at patienterne har få og faste behandlere på alle niveauer såvel lokalt som centralt.

Det ovenfor skitserede referenceprogram bør følges af både den lokale og det/de centrale videncenter/videncentre. Programmet indeholder oversigt over behandlingstiltag og angiver forventelige tidsforløb. Programmet revideres løbende, så ny viden udnyttes. Større organisatoriske ændringer forudsætter generel enighed mellem patienter, lokale afdelinger og det/de centrale videncenter/videncentre samt et styringsråd bestående af den/de daglige leder/ledere fra det/de centrale videncenter/videncentre, læger fra de respektive fagområder og en repræsentant fra Landsforeningen for MFS. Styringsrådet har fastlagt kompetence over for centret/centrene.

Videncentret/videncentrene forpligtiges til at erhverve ny viden ved aktiv forskning og litteraturgennemgang. Den opsamlede viden bør dække såvel lægelige som plejemæssige, pædagogiske, psykologiske, sociale og andre aspekter. Centret/centrene skal kommunikere ny viden til lokale behandlerteams, socialforvaltninger, pædagoger m. fl. Dette kan eventuelt ske i form af fælleskonferencer.

Videncentret/videncentrene forpligtiges endvidere til løbende registrering af alle patienter med MFS. Patienterne sikres herved mulighed for at kunne udnytte evt. fremtidige tilbud, deltagelse i undersøgelser og behandlingsforsøg. Registreringen varetages af én koordinerende centerfunktion for registrering eller af videncentrene i fællesskab. Databasen/ databaserne er åben/åbne for alle registrerede behandlere. Ved flere databaser indeholder disse til hver en tid samme datatype og datamængde.

Ved alle kontakter centralt og lokalt sikres kontinuiteten og samarbejdet ved vandrejournal og eventuelt konferencer ad hoc.


Prader-Willi Syndrom

Om sygdommen og behandlingsbehov
Forslag til struktur

Udarbejdet i 1997 af en teknisk arbejdsgruppe for Prader Willi Syndrom:

Ole Andersen, overlæge, dr.med., Hillerød Sygehus
Jørn Müller, afdelingslæge, dr.med., Rigshospitalet
Vibeke Manniche, Kandidatstipendiat, Center for Små Handicapgrupper
Gert Hebeltoft, Foreningen for Prader Syndrom
John Østergaard, overlæge dr. med., Århus Universitetshospital

i samarbejde med

Susanne Blichfeldt, afdelingslæge, Kolonien Filadelfia


Indledning

Nedenfor gennemgås alle de symptomer, som er kendt hos børn og voksne med Prader Willi Syndrom (PWS). Der er dog meget stor variation, og symptomerne optræder i forskellig sværhedsgrad. Nogle patienter vil helt mangle ét eller flere af de beskrevne karakteristika.

Kort beskrivelse af sygdommen
PWS er en medfødt sygdom med mange både fysiske og psykiske symptomer. Nyfødthedsperioden og de første levemåneder er kendetegnet ved muskelslaphed, sutte- og synkeproblemer, manglende gråd og abnorm søvn. Den psykomotoriske udvikling er forsinket, større børn har indlæringsproblemer, og voksne er let til moderat mentalt retarderede. Fra 2 års alderen udvikler børnene overspisning (hyperfagi), der uden kontrol fører til svær overvægt (adipositas). Hertil kommer adfærdsproblemer, vækstproblemer, lav voksenhøjde og kønshormonmangel hos begge køn. Desuden har patienterne ofte synsproblemer, rygskævhed, sygdomme i mundhule og tænder, afvigende søvnmønster samt ændret smertetærskel. Patienter med PWS har let afvigende ansigtstræk, små hænder og fødder samt såkaldt feminin fedtfordeling.

Forekomst
PWS er relativt sjælden, og forekommer i alle racer ligeligt hos begge køn. Udenlandske og også skandinaviske undersøgelser viser, at ca. 1:15.000 nyfødte har PWS, dvs. at der fødes ca. 4 børn årligt i Danmark med PWS. PWS-foreningen i Danmark har kendskab til over 100 personer med PWS, og det skønnes, at der i Danmark i alt lever 160-200 med PWS, heraf ca. 80-100 børn.

Årsag
Årsagen til PWS er ukendt. En række symptomer ved PWS kan tilskrives fejlfunktioner i et bestemt område af hjernen, hypothalamus. Hos 95% af patienterne kan påvises en abnormitet ved kromosom nr. 15 (enten som såkaldt deletion eller mutation af det paternelle kromosom eller som såkaldt maternel disomi). Væsentlige kliniske forskelle mellem patienter med de forskellige former for kromosom 15 fejl kendes endnu ikke. Sammenhængen mellem kromosomanomalien og fejlfunktionerne i centralnervesystemet kendes heller ikke. En enkelt undersøgelse peger på, at det kan dreje sig om en defekt i nervecellernes kommunikationsmåde, en såkaldt receptordysfunktion, i dette tilfælde i nervecellernes GABA receptorer. PWS er ikke arvelig. Kun i ganske få tilfælde har et forældrepar fået mere end et barn med PWS.

Motorisk udvikling
Den motoriske udvikling er forsinket. Børnene har slap muskulatur og dårlig balance, og lærer først at gå i 2 års alderen eller senere. Større børn og voksne er præget af umoden grovmotorik og dårlig balance. Håndmotorikken er bedre og i mange tilfælde normal.

Sproglig udvikling
Den sproglige udvikling er ligeledes forsinket. Små børn med PWS har udtaleproblemer, bl.a. på grund af slap ansigtsmotorik. En del har fortsat i barne- og voksenalderen sproglige problemer, og det gælder især udtalen.

Specielt de mindre børn har brug for talepædagogisk behandling.

Intellektuel udvikling
Psykologiske undersøgelser af børn med PWS viser, at den forstandsmæssige (intellektuelle/kognitive) udvikling generelt er forsinket, men med store individuelle forskelle. Børnene har særlige evner indenfor visse områder, specielt hukommelse for sete ting og figurer (blok design). Abstraktionsniveauet er lavt.

Ved udviklings- og intelligenstestning placerer børn og voksne sig ofte på et niveau, (f.eks. 70-100% af normalniveau), der giver større forventninger til præstationer i dagligdagen, end de kan leve op til, bl.a. på grund af den specielle adfærd (se nedenfor). Alle børn med PWS har brug for særlig støtte både i daginstitution og skole. Valg af skole og særlige foranstaltninger vedrørende undervisning må bero på en individuel vurdering.

Adfærd og psyke
Adfærden ved PWS er karakteristisk. Små børn er stille, milde, snakkesagelige og ofte uselektive i voksenkontakt. Fra skolealderen (evt. før) og siden i ungdoms- og voksenalderen opstår problemer med til tider meget svære adfærdsforstyrrelser, der i visse tilfælde er det altdominerende problem i hjemmet. Dette kan også overskygge problemer med overspisning. Adfærdsproblemerne kan være relateret til, hvorledes patientens overspisning behandles eller hindres.

Adfærdsforstyrrelser ved PWS fremprovokeres typisk ved pludselig ændring af aftaler eller ved misforståelser, men andre gange uden klar påviselig årsag,og viser sig som pludselige vredesudbrud, pludselig gråd, stædig argumenteren, men også tvangspræget adfærd, hvor patienterne dårligt tåler ændringer af ydre rammer, eller har behov for gentagne forklaringer om selv mindre ændringer i dagligdagen. Andre påfaldende træk er f.eks. optagethed af sygelige symptomer hos sig selv og andre. I visse tilfælde kan patienterne være meget talende, spørger om det samme igen og igen, og kan have svært ved at forlade et emne eller en samtale om en relativ ubetydelig ting. Typisk kan patienten utallige gange i løbet af en dag vende tilbage til og kommentere banale hændelser. Patienterne kan være fantaserende og siden stædigt argumenterende vedrørende egne (urigtige) tanker.

Studier af grupper af voksne med PWS viser, at adfærdsforstyrrelser er en stor belastning for familielivet, og at familiens situation oftest bedres, når den voksne med PWS flytter hjemmefra. Mange med PWS er dog meget vellidte. De er oftest meget interesserede i social kontakt, de interesserer sig for omgivelsernes ve og vel, og det er ikke i alle tilfælde at adfærden er belastende. Adfærdsproblemerne er oftest mest udtalte i teenage årene, og evt. mindre belastende hos voksne, der har en struktureret hverdag. Den egentlige årsag til den karakteristiske og til tider svært belastende adfærd (både for patienten og omgivelser) kendes ikke.

Voksne bolig og arbejde
Der stilles særlige krav ved valg af boform for voksne med PWS. Erfaring fra de senere år i USA, Sverige og Danmark viser, at patienternes problemer ofte bedst klares, hvis de bor i mindre bofællesskaber sammen med andre med PWS.

En struktureret hverdag, hvor der ved madlavning og måltider tages de nødvendige hensyn, har bl.a. bevirket, at patienter med livstruende overvægt har opnået betydelige vægttab, i flere tilfælde på 50-80 kg.

I mange tilfælde kræves en noget "firkantet pædagogik", ved hvilken nogle patienter føler sig mest trygge. Dette kan være lidt i strid med den form for pædagogik, man oftest benytter overfor andre unge og voksne med lettere mentalt handicap, hvor man i dag tilstræber en stor grad af frihed og med mange valgmuligheder — en pædagogik der mange gange synes at gøre unge med PWS utrygge; de har behov for meget faste rammer samt herunder styring af forbrug af penge. De fleste voksne med PWS kan klare et lettere arbejde under beskyttede former.


Behandlingskrævedende symptomer

I det følgende redegøres for de fysiske og psykiske behandlingsbehov, som patienter med PWS har, og efterfølgende skitseres, hvilke lægelige og ikke-lægelige specialister, der bør involveres i behandlingen.

Da det kliniske billede ændres under opvæksten, og forskellige symptomer er dominerende i forskellige aldersgrupper, vælger mange at tale om 3 faser af sygdommen. 1. fase er nyfødthedsperioden og de første 1-2 leveår, 2. fase er resten af barnealderen og 3. fase er ungdoms- og voksenalder.

Spiseproblemer og overvægt
Nyfødte med PWS er muskelslappe, og de har vanskeligt ved at sutte og synke, og må ofte sondemades i uger til måneder for herefter langsomt at lære at spise selv. Dette er et kolossalt problem for forældre til børn med PWS, hvilket ikke bedres af, at diagnosen ofte ikke er stillet på dette tidspunkt. Svære spiseproblemer samt hypotoni i det første leveår bør altid lede tanken hen på PWS. I en del tilfælde spiser barnet normalt nogle måneder i 1-2 års alderen for herefter at udvise en abnorm interesse for mad, hvilket vedvarer resten af livet.

Uden kontrol vil en ekstrem overspisning resultere i, at patienterne allerede før 10 års alderen vil være betydeligt overvægtige, og de vil herefter blive tiltagende invaliderede på grund af komplikationer til overvægt. Det vil særligt dreje sig om symptomer fra hjerte, lunger, bevægeapparat og hormonsystem.

Livslængden har på grund af dette tidligere været reduceret. Ubehandlet overlevede kun få 20-30 års alderen. Når overvægten er betydelig, vil patienterne gennem adskillige år være præget af stor sygelighed og mange hospitalsindlæggelser, i mange tilfælde fra 10 års alderen. Der foreligger ikke præcise data, men det er indtrykket, at livslængden i de senere år er forbedret betydeligt, formentlig primært p.g.a. den øgede pædagogiske indsats overfor voksne med PWS.

Studier af kropssammensætningen hos patienter med PWS viser, at den fedtfri vævsmasse er betydeligt mindre end normalt. Muskulaturen er spinkel, og da muskelspændingen samtidig er lav og muskelaktiviteten ringe, specielt det første leveår, forklarer disse forhold, hvorfor patienternes kaloriebehov er lavere end hos jævnaldrende. Dette faktum der stiller særlige krav til kostens sammensætning.

Manglende kendskab til sygdommens natur har medført, at forsøg på at reducere vægten hos svært overvægtige med PWS, selv under langvarige indlæggelsesforløb på lokale sygehuse, ofte har været forgæves. De sidste 5-10 års erfaring med behandling af PWS viser, at overvægt kan forebygges med den rette diætbehandling, og endog svær overvægt kan behandles med en speciel fedtreduceret kost. Diætbehandlingen skal ledes af en diætist med kendskab til PWS. Da patienterne samtidigt med et lavt kaloriebehov har en konstant madopsøgende adfærd, kræver diætgennemførelsen støtte og observation konstant. Diætbehandlingen er med andre ord både en pædagogisk og en diætetisk opgave.

Hormonmangel
Væksthormonmangel og specielt kønshormonmangel ses ofte ved PWS. Desuden udvikler nogle patienter sukkersyge (diabetes mellitus). De øvrige hormondannende organer i kroppen synes at fungere normalt, det gælder f.eks. skjoldbruskkirtel og binyrer.

Væksthormonmangel. Nyere undersøgelser peger på, at børn med PWS kan have hel eller delvis væksthormonmangel. Børnene er oftest lidt lavere end forventet i forhold til forældres og søskendes højde, og den såkaldte vækstspurt i puberteten udebliver, således at voksenhøjden i gennemsnit er ca. 155 cm for mænd og ca. 148 cm for kvinder.

Igangværende studier søger at klarlægge, om væksthormonbehandling til børn med PWS kan bedre væksthastigheden, øge sluthøjden og ændre kropssammensætningen, således at børnene får mere muskulatur og mindre fedtvæv. De foreløbige resultater er meget optimistiske. Lignende undersøgelser skal i fremtiden belyse, om også voksne med PWS kan have gavn af væksthormonbehandling.

Kønshormonmangel. Ved fødslen har 90% af drengene ikke testiklerne på plads i pungen, og penis er ofte mindre end normalt. Pigerne har meget lille klitoris og små skamlæber. For såvel piger og drenge gælder, at pubertetsudviklingen oftest er forsinket og ufuldstændig. Behandlingskrævende for tidlig begyndende pubertetsudvikling er set hos enkelte. På grund af manglende eller ufuldstændig kønsmodning vil mænd med PWS oftest have højt stemmeleje og mangle skægvækst. Kønsbehåring kan ses allerede i 10-12 års alderen, men herudover ændres de ydre kønsdele oftest ikke.

De relativt få undersøgelser, der til dato er udført vedrørende kønshormondannelsen ved PWS peger primært på en fejlfunktion i det overordnede hormondannende organ hypothalamus, men der synes for mænds vedkommende også at være tale om en unormal funktion af kønskirtlerne (testiklerne). Kvinder med PWS har oftest sparsom brystkirteldannelse, menstruationerne indtræder sent eller aldrig, de fleste har kun få blødningsepisoder, og overgangsalderen indtræder tidligt. Både kvinder og mænd med PWS anses i almindelighed for at være sterile. Der er dog kendte tilfælde af graviditet og fødsel hos PWS kvinder. Generelt er vor viden om kønshormonforholdene ved PWS herunder behovet for kønshormonbehandling for ringe.

Sukkersyge (diabetes mellitus). Svært overvægtige med PWS kan udvikle diabetes mellitus. Oftest kræves kun diætbehandling, men i visse tilfælde er insulinbehandling nødvendig.

Hjerte-kar sygdomme
Den hyppigste dødsårsag hos patienter med PWS er hjerte-kar sygdomme, som opstår på baggrund af den svære overvægt. Den primære indsats må rettes mod vægtproblemet, men kardiologisk behandling kan komme på tale.

Andre symptomer
De nedenfor anførte symptomer findes i variabel grad hos personer med PWS.

Synsproblemer/øjensygdomme. Nærsynethed, langsynethed eller skelen ses hos 50-70 % af patienterne.

Rygproblemer. Næsten alle udvikler i løbet af opvæksten en grad af rygskævhed (skoliose), der i ca. 14% af tilfældene vil kræve behandling (korset og/eller operation). Skoliosen kan opstå tidligt eller sent i barnealderen.

Fejlstilling af led. Medfødt hofteskred eller klumpfod ses hos 5-10% af patienterne.

Tandsygdomme. Sygdomme i mundhule og tænder er hyppige. Det drejer sig om emaljesygdomme, tandstillingsfejl og karies. Spyttet er sparsomt og sejt, dvs. med dårlig rensende effekt. Intensiv mundpleje kræves.

Søvn. Forstyrret søvnrytme, øget søvnbehov, vejrtrækningspauser og mindsket vejrtrækning under søvn er et problem for mange. Nogle børn og voksne falder i søvn blot de sidder stille en kort tid. Problemerne forværres ved overvægt.

Epilepsi. Fjernhedstilfælde og krampetilfælde kan optræde, muligvis er fjernhedstilfælde i nogle tilfælde ikke egentlig epileptisk, men snarere som led i et abnormt søvnmønster.

Hud. Tvangsagtig pillen i småsår (årsag ukendt) kan medføre store inficerede og behandlingskrævende sår.

Ændret smertetærskel. Lav eller ændret smertetærskel ses ofte. Det kan medføre, at alvorlige sygdomme overses, f.eks. blindtarmsbetændelse.

Manglende evne til at kaste op. De færreste børn med PWS kan kaste op, og gør det derfor ikke ved f.eks. maveinfluenza, eller hvis de har spist fordærvet føde.

Bedøvelse (generel anæstesi). Generelt tåler patienter med PWS at blive bedøvet til operationer. Problemer kan opstå ved svær overvægt, og problemerne skyldes da overvægten og ikke PWS i sig selv. På grund af den lille fedtfri kropsmasse, skal der udvises forsigtighed ved medicingivning. I nogle tilfælde er patienten længe om at vågne efter en bedøvelse.

Psykiatriske symptomer. Opgørelser over egentlige psykiatriske symptomer ved PWS viser, at sådanne optræder langt hyppigere end i normalbefolkningen.

Det drejer sig særligt om neurotiske symptomer samt tvangspræget adfærd. Psykotiske symptomer som f.eks. hallucinationer og vrangforestillinger forekommer også omend mindre hyppigt. Tilfælde kendes, hvor en, uden påviselig årsag, psykoselignende tilstand opstår, varer i dage til uger, hvorefter tilstanden atter normaliseres. Flere case-studies er publiceret, hvor der redegøres for dramatiske forløb med indlæggelse på psykiatrisk afdeling.

Indenfor de sidste år, er der publiceret flere tilfælde, hvor de adfærdsmæssige problemer er søgt afhjulpet ved medicinsk behandling. I de fleste studier er antallet af patienter lille, men det synes som om medicinsk behandling i nogle tilfælde kan være til hjælp.

Der savnes dog studier, hvori der indgår et større antal patienter, ligesom der savnes studier, som beskæftiger sig med, om patienternes psykiske/ psykiatriske problemer kunne være betinget af en dysfunktion af hjernecentre, således som det er tilfældet ved en lang række af de kropslige (somatiske) forstyrrelser ved PWS.


Diagnose

Diagnosen PWS stilles fortsat på de kliniske symptomer. Der er udarbejdet en liste over de hyppigste symptomer og fund både i fostertilværelsen, spædbarnsalderen og den senere barnealder (bilag 1). Diagnosen baserer sig på, at en væsentlig del af disse symptomer og fund er til stede. Forandringerne (deletion, mutation, disomi) ved kromosom 15 må nu anses for at være patognomoniske. Der resterer dog endnu patienter, som har de klassiske symptomer, men hvor man ved kendte teknikker ikke kan påvise ændringer på kromosomet.


Behandling

Den lægelige behandling af PWS vil involvere en række lægefaglige specialer som nedenfor skitseret. Til at sørge for at alle patienter med PWS tilbydes de nødvendige undersøgelser i den rette alder, bør der udpeges en lægelig koordinator, og da de fleste lægelige problemer forekommer i barnealderen skønnes det hensigtsmæssigt, at denne koordinator er speciallæge i pædiatri. Antallet af årlige lægebesøg skal afpasses behovene i de forskellige aldersgrupper.


Det/de centrale behandlingsteams

Børnelæge (lægelig koordinator)
Pædiateren skal følge patienternes psykiske og fysiske udvikling, herunder vækst og pubertetsudvikling, og skal forestå relevante undersøgelser i løbet af opvækst og herunder undersøgelse for væksthormonmangel. Lægen skal iværksætte relevant behandling, inklusive tidlig og grundig information om nødvendigheden af diætbehandling. Selve diætvejledningen bør udføres af en diætist. Børnelægen vil være den primære lægelige kontakt i den/de centrale behandlingsenhed/enheder, og han/hun skal efter behov henvise patienten til undersøgelse og behandling ved læger fra andre specialer samt til rådgivning og vejledning ved diætist og fysioterapeut.

Pædiateren skal besvare henvendelser fra egen læge, og skal være ansvarlig for kommunikationen med det lokale sygehusvæsen om patienten. Pædiaterens primære samarbejdspartner vedrørende patienten vil være kontaktsygeplejersken i afdelingen (se nedenfor). Pædiateren og sygeplejersken vil sammen med diætisten og fysioterapeuten udgøre det primære team af behandlere, som bl.a. skal forestå kontakten til de lokale samarbejdspartnere.

Børneendokrinolog/endokrinolog
Hvis den koordinerende børnelæge ikke har særlig ekspertise i endokrinologi, bør der samarbejdes tæt med en sådan. Væksthormonbehandling vil sandsynligvis blive en integreret del af behandlingstilbuddene til børn og voksne med PWS, og hel eller delvis kønshormonmangel er også ofte forekommende. Det må forudses, at patienterne har et livslangt behov for kontakt til endokrinologisk/gynækologisk ekspert.

Neuropædiater
Hvis den koordinerende børnelæge ikke har særlig ekspertise i neurologi, vil der, specielt i børnenes første leveår, hvor den grovmotoriske udvikling er markant forsinket, være behov for vurdering ved en neuropædiater, der også kan supervisere fysioterapeuten med hensyn til motorisk træning af patienten og tilbud om hjælpemidler, f.eks. gangstativ, fodtøj mm.

Ortopædkirurg
Ortopædkirurgen skal varetage behandlingen ved medfødt hofteskred, klumpfod eller fejlstilling af led i øvrigt, tilstande der skal behandles i løbet af de første levemåneder. Siden vil ortopædkirurgen i typiske tilfælde undersøge børnene 1-2 gange årligt, og skal specielt vurdere om børnene har behandlingskrævende rygskævhed (skoliose). Det anbefales, at ortopædkirurgen følger børnene til vækstens afslutning, og herefter ser patienterne efter behov.

Genetiker
En speciallæge i klinisk genetik vil blive involveret i forbindelse med kromosomundersøgelser og DNA analyser samt ved genetisk rådgivning. Selvom PWS ikke er en arvelig sygdom, vil familien ofte have behov for samtaler vedrørende de udførte kromosom- og DNA analyser. Genetikeren kan også blive involveret i rådgivning af søskende eller andre i patientens familie samt ved ny graviditet.

Øjenlæge
Øjenlægen bør undersøge barnet 1-2 gange årligt under opvæksten, siden efter behov specielt m.h.p. evt. skelen.

Tandlæge
Tandlægen skal vurdere tandstatus herunder tandstillingsanomalier 1-2 gange årligt, og tage stilling til behandlingsbehov. Tandbehandling skal kunne foregå centralt eller lokalt. Tandlægen vil også blive involveret i undervisningsopgaver om sygdommen og speciel tandpleje ved PWS.


Ad hoc tilkaldte specialister

Kirurg/børnekirurg
Kirurgen skal forestå ved operation af drenge for manglende descensus af testiklen, hvilken tilstand ses hos 90%. Det er endnu uvist om nogle af patienterne kan behandles medicinsk for denne tilstand, i modsat fald vil der være behov for operation.

Plastikkirurg
Betydelige vægttab hos tidligere, svært overvægtige patienter har medført behov for bortoperation af overskydende hud. Problemets omfang er ikke opgjort.

Anæstesiolog
Det vil være en stor fordel, at en anæstesiolog har specielt kendskab til PWS, og således kan rådgive kolleger vedrørende bedøvelse af patienter, der skal opereres. Rent praktisk er det ikke realistisk at forestille sig, at den samme anæstesiolog varetager alle bedøvelser af patienter med PWS, hvilket heller ikke skønnes nødvendigt. Kirurgiske indgreb, der oftest vil komme på tale er 1) operation for manglende descencus af testiklen, 2) skeleoperationer, 3) operation for skoliose, 4) tandbehandlinger i generel anæstesi, og 5) plastikkirugiske indgreb.

Dermatolog
I tilfælde af dermatologiske lidelser samt behandling af større sår vil dermatologen blive inddraget.

Gynækolog
Ved hormonbehandling af kvinder med PWS, kan der blive behov for gynækologisk ekspertise.

Børnepsykiater/psykiater
I tilfælde af adfærdsproblemer, neurotiske og psykotiske tilstande vil der være behov for en psykiater med specialkendskab til PWS. Netop indenfor dette felt er der mange uafklarede spørgsmål. I en kommende centraliseret behandlingsenhed/enheder vil det være oplagt nøje at få beskrevet gruppen af patienter med PWS m.h.t. forekomst af adfærdsmæssige og psykiatriske problemer, herunder en vurdering af, om patienternes symptomer kan tilskrives en målelig dysfunktion af centralnervesystemet samt undersøge mulighederne for behandling enten psykoterapeutisk eller medikamentelt.


Ikke-lægelige eksperter

Sygeplejerske
Sygeplejersken foreslås sammen med lægen at være patientens og familiens primære kontaktperson i den/de centrale behandlingsenhed/enheder. Sygeplejersken skal

Diætist
Diætisten vil være en af familiens væsentligste samarbejdspartnere. Som nævnt er det påkrævet, at fødeindtagelsen kontrolleres nøje. De første levemåneder har patienterne paradoksalt nok svært ved at spise, siden optræder overspisning. For at sikre at den relativt fedtfattige og kalorielave kost indeholder nødvendige næringsstoffer, må en diætist jævnligt justere den foreskrevne diæt i takt med barnets vækst. Tidligt iværksat og fortsat gennemført diætbehandling er altafgørende for patientens sundhed og prognose. Det vil være en fordel, hvis en læge med ekspertise i ernæring er tilknyttet centret/centrene m.h.p. at supervisere diætisten og initiere forskning og udvikling på området.

Fysioterapeut/Ergoterapeut
Motorisk træning og også suttetræning bør begynde få dage efter fødslen. Under barnets opvækst er fysioterapeutisk behandling endvidere nødvendig for træning af muskler og balance og forebygge fejlstilling af led. I voksenalderen skal patienten jævnligt instrueres i øvelser og kontrolleres for holdningsanomalier.

Psykolog og pædagog i småbarnealderen
Vurdering af barnets psykiske og sociale udvikling bør ske jævnligt for at dokumentere og iværksætte den rette støtte i daginstitution og skole. Desuden må behov for undervisningstilbud og skoleform ved skolestart vurderes individuelt.

Talepædagog
Det må individuelt vurderes om der er behov for talepædagog.

Socialpædagog
Socialpædagogen vil i patientens ungdoms- og voksenår indtage en helt afgørende og central rolle. Det vil således i voksenalderen oftest være en socialpædagog, der har det daglige ansvar for patienten og dermed det bedste kendskab til denne.

Socialrådgiver
Socialrådgiverbistand fordres i mange spørgsmål, både til hjælp til dækning af sociale ydelser og evt. som koordinerende funktion i kommunen vedrørende pædagogiske, psykologiske, og undervisningsmæssige spørgsmål mm.
I voksenalderen spørgsmål angående bolig og arbejde. En socialrådgiver i centret/centrene vil være rådgivende overfor lokale myndigheder.

Lokale samarbejdspartnere
Læge på lokalt sygehus, praktiserende læge, sundhedsplejerske, sagsbehandler, pædagogisk konsulent/støttepædagog, pædagog. Endvidere læreren i skolen, fysioterapeut/socialpædagog og psykologer i skole eller socialforvaltning. Deres kontakt til centret/centrene vil foregå gennem koordinerende børnelæge eller sygeplejerske.


Behov for centraliseret behandling

Baggrund
Prader-Willi Syndrom er en medfødt sygdom, der præsenterer en række symptomer, hvoraf flere kræver livslang behandling, og et af symptomerne, overspisning, er ubehandlet livstruende. En optimal behandling involverer læger fra en række specialer med kendskab til PWS, samt specialister fra andre fagområder specielt pædagoger, lærere og psykologer.

For de patienter med PWS, der lever i Danmark i dag gælder, at diagnosen i mange tilfælde har været stillet meget sent (ofte i 10-20 års alderen). Det har betydet en lang række unødige undersøgelser, utryghed hos familien samt manglende, relevant behandling, hvilket har medført unødige komplikationer. Samtidig har manglende kendskab til sygdommen medført problemer med bevilling af sociale ydelser, etablering af pædagogisk støtte, relevant skoleundervisningstilbud, etablering af bolig og arbejde for voksne mm.

Patienterne med PWS, og det gælder i særlig grad gruppen af voksne med sygdommen, får i dag et meget uensartet behandlingstilbud, og i mange tilfælde er mulige undersøgelser og behandlinger ikke iværksat.

Da de pædagogiske opgaver i det daglige er meget ressourcekrævende, bør viden om dette centraliseres. Den pædagogisk/psykologiske behandling i dagligdagen ydes lokalt, men det er ønskeligt, at ekspertviden indenfor disse fagområder også forefindes centralt. Samtidig er betydningsfuldt, at der fra centret/centrene kan ydes nødvendig rådgivning fra en diætist og en fysioterapeut. Evt. kan behandlingen, der foregår lokalt, superviseres fra centret/centrene f.eks. diætvejledning og fysioterapeutisk behandling.

De, der i det daglige omgås patienten, forældre, familie, pædagoger, lærere med videre, har behov for en detaljeret viden om sygdommen, og det vil være naturligt, at eksperter fra den/de centrale behandlingsenhed/enheder tilbyder undervisning om PWS, dvs. at eksperter fra alle specialer, også vil have en stor arbejdsopgave med at undervise involverede fagpersoner lokalt, specielt pædagoger, lærere og sagsbehandlere/-socialrådgivere.

De enkelte patienter og deres familier vil have individuelle ønsker vedrørende, i hvilket omfang en del af behandlingen skal foregå lokalt. Det vil være ønskeligt, at der både lokalt og centralt udvises en grad af smidighed i disse spørgsmål.


Forskning

Den/de centrale behandlingsenhed/enheder forpligtes til at være engageret i nyudvikling og forskning indenfor diagnostik og behandling af patienter med PWS. Som skitseret er der ved PWS tale om en række symptomer, hvor det for en del gælder, at årsagen er ufuldstændigt belyst, og samtidig kendes sammenhæng mellem de kromosomale forhold og de fysiske og psykiske symptomer endnu ikke. Der bør især peges på den manglende viden indenfor hormonstatus og behov for hormonbehandling, psykisk udvikling og behov for psykologisk/psykiatrisk behandling, samt relationen mellem de genetiske forhold og fænotypen. Det vil være hensigtsmæssigt, om behandlingsenheden/enhederne tager initiativ til også mere epidemiologisk præget forskning indenfor PWS.

Der pågår i øjeblikket undersøgelser af væksthormons virkning hos børn med PWS på afdelingen for Vækst og Reproduktion GR, Rigshospitalet i samarbejde med Barnendokrinologisk klinik på Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Der planlægges endvidere et projekt til undersøgelse af hypofysefunktionen herunder væksthormonstatus hos voksne med PWS. På det genetiske område har Kennedy Institutet gennem en årrække været forskningsaktiv. Solbakken i Århus har lang tradition for tværfagligt samarbejde vedrørende børn med fysiske og psykiske handicap. Udenfor hospitalsregi er der etableret beskyttede bofællesskaber for voksne med PWS, der findes aktuelt 8-10 sådanne.

Det vil være vigtigt at tage andre emner op samt udbygge allerede eksisterende forskningsområder, f.eks. glukose- og fedtstofskifte, psykisk, intellektuel og social udvikling, skoliose, sygdomme i mundhule og tænder samt genetiske aspekter.


Strukturen af den centraliseret behandling

Behandling og kontrol af patienter med PWS forudsætter et integreret og gensidigt forpligtende samarbejde mellem den lokale (pædiatriske) afdeling og den centraliserede funktion.

Det bør sikres, at patienterne har få og faste behandlere på alle niveauer såvel lokalt som centralt.

Det nedenfor skitserede referenceprogram bør følges af både den lokale og den/de centrale afdeling/afdelinger. Programmet indeholder oversigt over behandlingstilbud, komplikationer ved PWS og angiver forventelige tidsforløb. Referenceprogrammet beskriver endvidere, hvilke patientgrupper der skal undersøges nøjere for PWS. Programmet revideres løbende af den/de centrale afdeling/afdelinger, så ny viden udnyttes. Større organisatoriske ændringer forudsætter generel enighed mellem patienter, afdelinger og videnscenter/centre.

Videncentret/centrene forpligtes til at erhverve ny viden ved aktiv forskning og litteraturgennemgang. Den opsamlede viden bør dække såvel lægelige som pædagogiske, psykologiske og diætetiske og andre aspekter. Centret/centrene skal kommunikere ny viden til lokale behandler-teams, socialforvaltninger, pædagoger m.fl. Dette kan evt. ske i form af fælleskonferencer.

Videncentret/centrene forpligtes endvidere til en løbende registrering af alle patienter med PWS. Patienterne sikres herved mulighed for at kunne udnytte evt. fremtidige tilbud, deltagelse i videnskabelige undersøgelser og behandlingsforsøg.

Samarbejdet mellem den lokale afdeling og den/de centrale afdeling/afdelinger bør tilrettelægges således at ressourcerne udnyttes bedst muligt.

Når diagnosen er stillet, henvises patienterne til det centrale videnscenter/ét af de centrale videnscentre, og de ses på videnscentret mindst én gang årligt samt ved behov. Videnscentret skal også assistere ved udredning af patienter, hvis diagnose er usikker.

Ved alle kontakter centralt og lokalt sikres kontinuiteten og samarbejdet ved udveksling af notater og evt. konferencer ad hoc. Det er væsentligt, at patienterne og deres familier oplever de forskellige kontakter og tilbud som sammenhængende og meningsfyldte.

For hver patient må det generelle program individualiseres så det tilpasses patienten og familien. Den lokale børneafdeling følger PWS patienten hver 3-4. måned og har til opgave at støtte familien og patienten og vurdere patientens psykiske, fysiske og sociale udvikling, ikke mindst vægt og højde udviklingen samt formidle og sikre samarbejdet med social og sundhedsforvaltning, daginstitutioner, diætist, fysioterapeut, psykolog, talepædagog, tandlæge og evt. ortopædkirurg.

Ved behov for kontakt med andre behandlere må det i det enkelte tilfælde vurderes om kontakten kan varetages lokalt eller bør ske centralt.

Under alle omstændigheder bør behandlingsprincipperne være i overensstemmelse med det generelle referenceprogram.


Samarbejde med Landsforeningen for Prader Willi syndrom

Landsforeningen blev stiftet i 1986, og har siden arbejdet med at udbrede kendskabet til PWS, bl.a. ved at udgive skriftligt materiale om sygdommen, herunder pjece om diætbehandling. Landsforeningen er i besiddelse af relevant litteratur om PWS, specielt for ikke-lægelige faggrupper og selvfølgelig familierne. Foreningen har hidtil udført et stort arbejde med at besvare henvendelser fra patienterne og deres familier, og har ydet hjælp i mange spørgsmål. Landsforeningen vil være interesseret i et samarbejde med en/de centraliseret/rede behandlingsenhed/enheder for PWS. Foreningen udgiver et blad 4 gange årligt, hvori informationer om alt relevant angående PWS kan publiceres, også information om behandlingsmuligheder og forskningsprojekter. En repræsentant fra foreningen skal indgå i et evt. centralt fagråd vedrørende PWS.


Referenceprogram

Diagnosen
Diagnosen PWS bør overvejes hos hypotone nyfødte, specielt hvis vægten for gestationsalderen er lav, og der samtidigt er sutte- og trivselsproblemer. Langsom psykomotorisk udvikling og dårlig trivsel, der afløses af stor appetit med hastig vægtøgning bør ligeledes føre til nærmere undersøgelse for PWS. Yderligere karakteristika, som fremgår af bilag 1 kan støtte diagnosen. Flere genetiske afdelinger udfører rutinemæssig undersøgelse for PWS, mens mere avancerede undersøgelser (f. eks. for disomi) foregår på Kennedy Instituttet, som også udfører forskning på området. Både barnet og begge forældre bør undersøges.

Når diagnosen er stillet
henvises barnet til det/de centrale videnscenter/centre. Her uddybes den information, der allerede er givet lokalt. Under forudsætning af, at diagnosen er stillet i spædbarnealderen, bør det ved første besøg have kontakt til

Der tages kontakt til de lokale behandlere, og forløbet planlægges.

Behovet for regelmæssig kontakt til sundhedsvæsenet
0-3 årige vil have behov for kontakt til sundhedssystemet 4 gange årligt, 3-7 årige 3 gange årligt, 7-12 årige 2 gange årligt, 13-18 årige mindst 3 gange årligt, og >18 årige 1-2 gange årligt. Mindst én af de årlige kontroller bør foregå centralt samt efter behov.

0-3 år. Specielt i de første leveår er det vigtigt at få indarbejdet gode spisevaner, således at den betydelige overvægt undgås, og barnet oplever, at kosten på mange måder afviger fra andre børns. I samme periode vurderes behovet for fysioterapi, og der rådgives om vigtigheden af regelmæssig motion. Ved behov vurderes barnet af psykolog og talepædagog. Væksten følges nøje m.h.p. udvikling af væksthormonmangel. Familien skal evt. rådgives af socialrådgiver.

3-7 år. Barnet følges fortsat som ovenfor anført. I 3-7 års alderen bør barnet endvidere ses af ortopædkirurg, og der foretages evt. røntgen af columna. Herefter kontrolleres barnet efter behov. Øjenlægetilsyn udføres m.h.p. skelen. Drengene vurderes m.h.p. behov for korrektion af retentio testis. Skoleforløb skal planlægges i samarbejde med lokale myndigheder.

7-12 år. Følges som ovenfor anført. I denne periode er det specielt vigtigt at følge vækst, vægt og evt. tidlig pubertetsudvikling. Ved pubertetens start bør man specielt være opmærksom på tandstillingsanomalier.

13-18 år. I denne aldersgruppe kan adfærdsproblemerne være svære, hvilket kan give behov for tætte vejledningsforløb evt. også kontakt til psykolog eller psykiater. På den somatiske side følges vækst og pubertetsudvikling. Puberteten kan være inkomplet, hvilket kræver kønshormonsubstitution og evt. besøg hos gynækolog. Skoliose udvikles eller forværres ofte i denne periode og kræver ortopædkirurgisk intervention. Evt. erhvervsuddannelse og fremtidig bopælsmuligheder planlægges.

>18 år. I denne aldersgruppe bliver planlæggelsen af det fremtidige pædagogiske arbejde vigtig, og patienten tilbydes evt. bofællesskab. Den lægelige kontrol fokuserer på hormonstatus, vægt- og evt. rygproblemer.

I hele forløbet henvises patienten til øvrige eksperter efter behov.


Wilsons Sygdom

Udarbejdet i 1995 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Lone Astrup, overlæge, med. afd. V, Århus KH
Torben Grønnebæk, Formand for Wilsonpatientforeningen
Steffen Husby, Børneafd. Arhus KH, Repræsentant for Dansk Pædiatrisk Selskab
Vibeke Manniche, Center for Små Handicapgrupper
Leo Ranek, overlæge, med. afd.afd. A, Rigshospitalet.

Wilson’s sygdom er en sjælden arvelig sygdom, som skyldes en forstyrrelse i kobberstofskiftet. Sygdommen er autosomal recessiv, d.v.s at begge forældre skal være bærere af det abnorme gen, og at l/4 af børnene vil få sygdommen.
Wilson genet er lokaliseret på den lange arm af kromosom nummer 13.
Wilson’s sygdom forekommer i alle etniske populationer. Hyppigheden af sygdommen er nogenlunde den samme med en prævalens, d.v.s. forekomst, på ca. 30 per million mennesker. Der nydiagnosticeres (Incidens) mellem 0,2 og 1 tilfælde per år per 1 million mennesker (Ifølge medicinalstatistikken er tallet i Danmark 0,65).


Vedrørende kobberstofskiftet

Kobber er et sporstof som har betydning for mange enzymers funktion. Det daglige behov for kobber er for en voksen person ca. 1,5-2 mg. Den daglige kobbertilførsel sker med kosten som indeholder ca. 1-5 mg. Fødeemner som chokolade, lever og skaldyr indeholder meget kobber. Af det indtagne kobber optages ca 1/2 delen fra tarmen. Af dette udskilles en mindre del via hud og urin, resten udskilles med galden.
Den tilgrundliggende defekt ved Wilsons sygdom er, at det kobber som er optaget fra tarmen og ført til leveren, ikke kan udskilles fra levercellen til galden, og derved fjernes fra organismen.
Der er således tale om en forgiftning med kobber; først skades levercellerne, og når kobberet fra de beskadigede leverceller går over i blodet aflejres det i andre organer, bl.a. hjerne, hornhinde og nyrer, hvor det også giver anledning til skade.


Hvordan ytrer Wilsons syndrom sig?

Da den medfødte sygdom skyldes en ophobning af kobber, og da denne ophobning tager en vis tid inden den giver anledning til skade, debuterer sygdommen oftest først mellem 15 og 25 år, men der er rapporteret debutalder fra 3 til 60 år.
Inden de dominerende symptomer, som stammer fra leveren eller nervesystemet, optræder, vil der ofte være episoder med blodmangel (hæmolytiske episoder).
De leverrelaterede symptomer optræder som oftest i de yngre aldersgrupper (teenagere). Hos nogle begynder sygdommen som akut leversvigt, ofte med dødelig udgang. Hos andre er det ardannelsen i leveren (skrumpelever) som giver symptomer, såsom blødning fra åreknuder i spiserøret, træthed og gulsot.
Symptomerne fra nervesystemet er meget varierende, fra psykiatriske forstyrrelser til svære neurologiske symptomer (tremor, dysartri, Parkinson-lignende symptomer mm.).
Wilson-patienter med neurologiske symptomer behøver ikke at have symptomer fra leveren, men undersøges leveren, har 75% histologiske abnormiteter og ca. 40% cirrhose (skrumpelever).
De fleste med disse symptomer er over 20 år når sygdommen begynder.
Intellektuelt forbliver patienterne intakte.
Aflejring af kobber i ørets hornhinde giver en brunlig ring, kaldet Kayser-Fleischer ring, men denne ring er ofte ikke tilstede når sygdommen debuterer tidligt, eller kan kun ses med en speciel teknik (spaltelampe).
Foruden de anførte organskader, kan der være skade på nyrer, led og bindevæv.
Såfremt sygdommen ikke behandles, forløber den altid dødeligt, med en sygdomsvarighed fra få uger til mange år.


Diagnostik af Wilsons syndom

Hvem skal undersøges?

  1. Pårørende til ptt. med Wilsons sygdom, d.v.s. søskende, fætter-kusine-børn og egne børn.
  2. Uforklaret leverpåvirkning eller neurologisk sygdom hos yngre person.

Undersøgelserne omfatter:

  1. Blodprøver: Lavt se-Coeruloplasmin (kobberbindende protein), dog normalt hos ca. 5% Lavt se-Cu (kobberindbold i blodet), dog normalt ved akutte leverskader.
    Forhøjet se-ALAT (transaminaser) som udtryk for levecellebeskadigelse.
    Normale/lave se-basiske fosfataser.
    (evt. nedsat PP, forhøjet bilirubin)
  2. Urin: Høj udskillelse af kobber.
  3. Leverbiopsi (vævsprøve fra leveren). Fedtlever/skrumpelever.
    Kobberbestemmelse (neutronaktivering). Kobberindholdet vil altid være stærkt forhøjet.
  4. Genteknologisk diagnostik: Endnu ikke alment tilgængelig, men vil formentlig inden længe være den væsentlige undersøgelse til diagnosticering af Wilsons sygdom.


Behandling af Wilsons sygdom

Målet med behandlingen er at nedsætte den skadelige virkning af kobberophobningen. Dette kan gøres på forskellig måde.

  1. Behandling med kelerende (d.v.s. metalbindende) stoffer:
    Det mest anvendte og bedst kendte medikament til at binde kobber er penicillamin. Det penicillaminbundne kobber udskilles i urinen. Behandlingen er livsvarig og patienter kan holdes helt symptomfri på behandlingen.
    Penicillaminbehandling er imidlertid ikke uden komplikationer. Når behandlingen påbegyndes udvikler op til 20% bivirkninger, især i form af overfølsomhedsreaktioner. Behandlingen kan dog som regel genoptages i lavere dosis, som så senere kan øges og tolereres. Alvorligere bivirkninger bl. a. fra nyrer og knoglemarv ses i ca. 3-5%.
    Skørhed l bindevævet kan ses efter langvarig behandling.
    Trien er et andet kelerende stof som har færre bivirkninger, men det er endnu ikke markedsført i Danmark.
    Ammonium tetrathiomolybdat er også et kelnere stof, som man kun har begrænset erfaring med. Det markedsføres heller ikke i Danmark.
  2. Zink:
    Indtagelse af Zink hæmmer optagelsen af kobber fra tarmen. Endvidere øges dannelsen af et metalbindende protein (metallothioniner) i organismens celler, således at det kobber som findes i cellerne bindes i en ikke cellebeskadigende form.
    Bortset fra ubehag i maven (dyspepsi), især ved begyndelsen af behandlingen er der ingen bivirkninger ved Zink, og Zinkbehandlingen har derfor vundet indpas mange steder.
  3. Levertransplantation:
    Ved de akutte/subakutte tilfælde af Wilsons sygdom med leversvigt, samt ved fremskreden grad af skrumpelever er levertransplantation den eneste mulige behandling.
  4. Genterapi:
    Dette er endnu ikke forsøgt noget sted, og der er mange problemer som skal løses inden genterapi bliver mulig. På længere sigt vil det formentlig blive den væsentligste og helbredende behandling.


Vedrørende diagnose og behandling af Wilsons sygdom

Ifølge Landspatientregisteret var det totale antal patienter i perioden 1985-1992, 26 fordelt over hele landet. Det drejer sig derfor, som anført i indledningen, om en sjælden sygdom med et meget lille antal patienter, som kun få læger kan opnå erfaring i at diagnosticere og behandle.
Det er vigtigt at få stillet diagnosen tidligst muligt, og da en del Wilsonpatienter har haft et meget langvarigt forløb før diagnosen blev stillet på grund af den nuværende sygehusorganisation og -struktur, anbefaler udvalget, at der udarbejdes retningslinier og korte tidsfrister for lokalhospitalernes henvisning af patienter til relevante lands- og landsdelsafdelinger.
Behandlingen kan ikke udføres efter enkle retningslinier, men må afhænge af det enkelte tilfælde. Både den endelige diagnostik og behandlingen bør derfor varetages og koordineres fra ét sted. l centrets arbejde skal indgå en udtalt koordinering, da større dele af behandlingen vil kunne varetages i lokalt regi. Det centrale behandlingssted skal også forestå en registrering af sygdommen, samt kontakt til udenlandske behandlingscentre.
Ansvaret for behandling og kontrol bør kun ligge hos få personer på centeret. Disse skal også være ansvarlige for at foretage den nødvendige undersøgelse af slægtninge til Wilsonpatienter, med henblik på tidlig diagnostik og behandling.
Centeret skal i patienternes og egen interesse, have et tæt samarbejde med Wilson Patientforeningen, som bør indgå i et eventuelt centralt fagråd.
Da Danmark har så få med Wilsons sygdom, er større udviklings- og forskningsprojekter indenfor området næppe muligt. Udvalget anbefaler derfor, at Sundhedsstyrelsen og andre relevante myndigheder hurtigt tager initiativ til at få opbygget et europæisk samarbejde. Indtil et sådant samarbejde er opbygget, må der sikres tilstrækkelige ressourcer til at følge med i den internationale forskning, således at behandlingen bliver bedst mulig.


Sociale forhold

Der skal til den centrale enhed være tilknyttet socialrådgiver.
Det er vigtigt, at denne orienterer lokalt om relevante hjælpemuligheder, f.eks. tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med ledsagelse til behandling og pasning af børn som debuterer med sygdommen. Det kan også blive nødvendigt med hjælpemidler til voksne, som debuterer med neurologiske symptomer.


Revalidering og pension

Når voksne får stillet diagnosen Wilsons sygdom, kan der blive tale om revalidering. Det er vigtigt at kunne kortlægge personers ressourcer og problemer, for derefter at vurdere vedkommendes muligheder og begrænsninger. Det kan også blive nødvendigt med målrettet erhvervs- og uddannelsesvejledning. l visse tilfælde kan det blive nødvendigt med førtidspension. Et stort problem kan være overskridelse af 26 ugers sygefraværsreglen, hvor den centrale enhed gennem oplysning vil kunne formindske eventuelle problemer.


Psykolog- og sexologbistand

Da psykologiske ændringer og belastninger er velkendte i forbindelse med sygdom, skal patienten have mulighed for psykolog og/eller sexologbistand. Centret har et ansvar for at vurdere patientens behov og symptomer, men behandlingen vil dog oftest kunne foregå decentralt ved hjælp af koordination fra centret. Heri skal indgå en samlet vurdering af familiens belastning, herunder samlevers og børns situation.


Fremtidsperspektiver

Diagnostisk vil Kennedyinstituttet meget snart kunne tilbyde genteknologiske undersøgelser så diagnosen Wilsons sygdom kan stilles med sikkerhed, dels på personer som har symptomer på sygdommen, dels på børn, inden de udvikler organskader.

Behandlingsmæssigt vil formentlig flere overgå til Zinkbehandling, og derved undgå de bivirkninger på bindevævet som kan ses ved langvarig penicillaminbehandling.


Information

Oplysning om sygdommen bør intensiveres overfor såvel neurologer, børnelæger som intern medicinere, således at man opnår tidlig diagnosticering, og dermed færre organskader og hurtigere restituering. Denne information skal varetages af centret, som således har oplysningspligt.


Myelomeningocele

0m sygdommen og behandlingsbehovet
Forslag til struktur

Udarbejdet i 1998 af den tekniske arbejdsgruppe for myelomeningocele med følgende deltagere:

Poul Henning Jensen
Marianne Juhler
Vibeke Manniche
Erling Nathan (formand)
Leif Normann Rasmussen
Karen Taudorf

Med bidrag fra:

Fin Biering-Sørensen
Cody Bünger
Nils Foged
Ivan Hvid
Niels Illum
Peter K.A. Jensen
Troels Munch Jørgensen
Klaus Krogh
Søren Laurberg
Harald Lie
Vibeke Lie
Claus Mosdal
Karsten Torst Pedersen
Thor Petersen
Jørgen M. Thorup
John Østergaard


Sammenfatning

Myelomeningocele (MMC) er en misdannelse i ryggen, hyppigst som en åben defekt i knogle og hud, hvor rygmarven ligger blottet, og rygmarvsnerverne derfor beskadiges. Sjældnere er defekten huddækket, men nerverne alligevel beskadiget. Nervebeskadigelserne omfatter sædvanligvis både bevæge- og følesans i underliv og ben, styring af blærefunktion og afføringskontrol. En stor del af patienterne har tillige hydrocefalus (vand i hovedet). Der er desuden ofte problemer med ryggens stabilitet. Rygmarvsbrok kan være kombineret med andre misdannelser.

For det nyfødte barn med MMC er der behov for hurtig vurdering af, om der er andre alvorlige misdannelser, som gør behandling håbløs. Hvis dette ikke er tilfældet, bør alle børn med MMC behandles uanset celets placering. For disse børn er der behov for overflytning til det center, som skal sørge for den primære behandling, som er dels pædiatrisk, dels neurokirurgisk og evt. urologisk. Barnet skal tillige tidligt vurderes af ortopædkirurg.
Efter endt primærbehandling er der fortsat behov for ovenstående specialer, hertil kommer psykosocial støtte, optræning fysioterapeutisk og ergoterapeutisk og pædagogisk. Senere tilkommer seksualvejledning og behandling af seksuel dysfunktion og erhvervsvejledning.
Behandlingen bør foregå integreret for de forskellige specialer, men nedenfor er patientens behov skitseret i relation til de enkelte specialer.

Pædiatri
Plejen af det syge nyfødte barn hører hjemme på neonatalafdelingen, dette gælder særligt, hvis barnet er for tidligt født. Forældrene har et stort behov for samtale, sorg- og kriseomsorg og evt. psykologhjælp, og oplysninger om lidelsens karakter og behandlingsmulighederne. Efter endt primær neurokirurgisk behandling har patienterne behov for at følges mhp. psykosociale aspekter og habilitering, komplikationer til nervelæsionerne, måling af hovedomfanget, vækst og trivsel, spiseproblemer, motoriske og sensoriske færdigheder, ændring i de neurologiske forhold, herunder udvikling af spasticitet og smerter. Evt. epilepsi skal diagnosticeres og behandles. Videre er der behov for kontrol af rygsøjlens forhold, forebyggelse af lungefunktionsforstyrrelser og behandling af evt. komplicerende lungeinfektioner. Der er tillige behov for kontrol af blærefunktion og nyrefunktion, og for omhyggelig kontrol for og behandling af urinvejsinfektioner. Der skal rådgives om tarmfunktion og behandling for afføringsinkontinens. De endokrine forhold skal følges bl.a. på grund af en øget risiko for unormal tidlig eller forsinket pubertetsudvikling.

Neurokirurgi
Det nyfødte barn har behov for lukning af defekten i ryggen for at forebygge senfølger og komplikationer. Behandlingen er en specialopgave. Neurokirurgisk behandling af hydrocefalus vil sædvanligvis ske samtidig eller kort tid efter. Hydrocefalus-behandling består sædvanligvis i indoperation af et ventilstyret drænagesystem. En anden mulighed er endoskopisk behandling, hvor der skabes forbindelse mellem hjernehulrummene.
Der er behov for adgang til avanceret undersøgelsesteknikker (MR-scanning, CT-scanning, trykmålinger, ultralyd med videre).
Senere neurokirurgisk vurdering og behandling drejer sig dels om komplikationer til ovenstående samt associerede misdannelser. Især komplikationer til ventiloperation er hyppige, og der er behov for let adgang til ekstraordinære neurokirurgiske kontroller. Senere drejer det sig hyppigst om fastvoksning af rymarvsnerverne i brokområdet, med overstrækning af rygmarven til følge (tethered cord) eller godartede svulster i området.

Urologi
Komplikationerne til den manglende blærekontrol udgør den største risiko for patienternes liv efter de første 3 leveår. Det drejer sig især om kombinationer af urinvejsinfektion, tilbageløb af urin fra blære til nyre, hæmmet urinafløb og højt blæretryk.
Der er på et meget tidligt tidspunkt behov for undersøgelse af urinvejene og herunder af blæretømning og blæretrykforhold. En stor del af patienterne har behov for blærekateterisation hver 3. time i dagtiden (Ren Intermitterende Kateterisation = RIK). Trykforholdene i blæren ændres ofte med tiden, og der er behov for gentagne kontrolindlæggelser. Hvis blæretrykket ikke kan styres med RIK evt. i kombination med medicin, eller hvis patienten er utæt med urin imellem kateterisationerne, er der mulighed for operativ afhjælpning. Der kan være tale om blæreforstørrende operation, åbning af blæren ud på maven (stomi), ændring af blæreafløbet, reflukshindrende operationer og kunstige lukkemuskler. Patienterne skal selv kunne foretage RIK. For de, som har dårlig håndmotorik, eller hvor det af anden grund er teknisk vanskeligt, kan blindtarmen flyttes, så den danner forbindelse mellem blære og navle, og hvor igennem kateterisationen kan foregå.
Urinvejsinfektioner udgør en alvorlig risiko for nyrerne og kræver til stadig kontrolundersøgelse og ofte forebyggende medicin.
Der er behov for omgående behandling af febrile urinvejsinfektioner.

Gastro-enterologi
De færreste med MMC har kontrol over afføringen. En del har forstoppelse og/eller inkontinens. Afføringsinkontinens giver store problemer, dels pga. irritation og dels pga. det medfølgende sociale handicap. Behandlingen kan bestå i kostvejledning i kombination med indlæring af regelmæssig tarmtømning, evt. med afføringsfremkaldende lokal middel i endetarmen, evt. digitaltømning. Der er ofte behov for afføringsmidler. For patienter, som ikke er kontinente med disse metoder, kan behandles med højt lavement, som er en besværlig metode, der tager mindst en halv time. Metoden kræver oftest hjælpere. En operativ metode er Malones operation, hvor blindtarmens blinde ende føres ud i en stomi. Man kan så her igennem med kateter foretage tarmskylning. Enkelte patienter er bedst hjulpet med kolostomi.

Ortopædkirurgi
Lammelsen i underkrop og ben medfører manglende eller nedsat gangevne. Der er behov for ortopædisk behandling mhp. at sætte patienterne i stand til at gå evt. med passende bandagering. Der er, især ved udvikling af spasticitet, risiko for udvikling af forkortninger i sener og muskler, som ligeledes kræver behandling. Hos op mod 20% af patienterne udviklede sig alvorlige skævheder i ryggen med deraf følgende behov for ortopædkirurgi.

Fysioterapi
Der er behov for fysioterapeutisk optræning og vedligeholdelse, stort set i hele patientens liv. Den mest intensive indsats skal ske i barnealderen for at sikre en så god selvhjulpethed som muligt og for at forebygge komplikationer til lammelser og rygproblemer. Der er løbende behov for, at fysioterapeuten observerer for ændringer i den fysiske og neurologiske tilstand.

Ergoterapi
MMC-patienterne har behov for behandling af finmotoriske og perceptuelle vanskeligheder, og der er behov for en række hjælpemidler og indretningsmæssige tilpasninger.

Psykosociale og habiliteringsmæssige behov
På trods af de avancerede hjælpeforanstaltninger har de fleste MMC-patienter større eller mindre funktionshæmning og nogle tillige kognitive dysfynktioner. Der er derfor behov for støtte til minimering af disse problemer, og det drejer sig både om økonomisk, psykisk, pædagogisk og socialrådgivningsmæssig indsats. I skolealderen er der ofte behov for praktisk medhjælp, dels til de fysiske problemer med at komme omkring og med evt. RIK og ofte tillige specialpædagogisk støtte.

For den unge og den voksne er der herudover behov for særlig boligindretning, støtte til valg af uddannelse og erhverv og fritidsmuligheder. Endvidere vejledning for at undgå social isolation.

Sexologi
Der er behov for sexologisk vejledning og evt. behandling, dels for at opnå et så normalt seksualliv som muligt og dels mhp. ønsker om prævention eller om at få børn.


Arbejdsgruppens forslag til struktur

Patienter med MMC og deres familie har mange behandlere og mange kontakter. En centralt og en decentralt koordinerende læge er derfor nødvendig for struktureringen af undersøgelses- og behandlingsforløb. Fordelingen af opgaver mellem et centralt og et decentralt behandlerteam sker i samarbejde mellem disse.
I det pædiatriske forløb fra den første udskrivelse til ca. 16-års alderen skal centrale og decentrale børnelæger således løbende undersøge, behandle, opfølge, koordinere, planlægge og informere omkring alle lægefaglige og associerede aspekter af det individuelle patientforløb. Børnelægen (ofte neuropædiater) har således det overordnede ansvar for barnets helbredstilstand.

Paraplegifunktionerne, eller særlig interesserede neurologiske afdelinger, kunne varetage en tilsvarende funktion for voksne i en fremtidig struktur. Det er imidlertid arbejdsgruppens opfattelse, at en velfungerende centerfunktion i pædiatrisk regi burde fortsætte med det overordnede koordinerende ansvar også overfor de voksne patienter. Man undgår herved et skift af ansvarlig kontaktperson og kontinuiteten bliver herved størst mulig for patienterne. En tilsvarende struktur eksisterer allerede idag for patienter med cystisk fibrose og sjældne handicap/sjældne sygdomme (vedrørende begge landsdelscentre) og for hæmofili (i det øst-danske center).

Både centralt og decentralt bør behandling og kontrol varetages af et behandlerteam.

Det centrale behandlerteam
Centret bør have:

I barne- og ungdomsalderen varetager neuropædiateren den koordinerende opgave.

MMC-patienternes kontakt med centret bør foregå således, at alle specialer og behandlere aktuelt kan være til stede. Herved opnås en række fordele:

  1. Patienterne undgår at skulle træffe aftaler med en række afdelinger, som sjældent vil kunne koordinere tiderne, og hvor ventetid det ene sted let ødelægger tidsaftalen det næste.
  2. Det er en fordel, at behandlerne kommer til patienten i stedet for omvendt.
  3. Der gives herved mulighed for tværfaglig konference om patienten, og behandlinger og kontroller kan aftales i fællesskab.
  4. Man undgår herved dobbelt undersøgelser og dobbelt ordinationer.
    Invasive undersøgelser og operative indgreb som kræver indlæggelse bør ligeledes koordineres og i barnealderen foregå på børneafdeling. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at dette også kunne være tilfældet for voksne, eller at man i det mindste sikrer at indlæggelse finder sted på få sengeafdelinger, som får det fornødne kendskab til patienterne.

Der er idag 4 centre, hvor nyfødte børn opereres neurokirurgisk for MMC og hydrocefalus, nemlig Aalborg Sygehus, Odense Universitetshospital, Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Ortopædkirurgisk behandling finder ligeledes sted på de 4 sygehuse, undtagen kyfose- og skoliosekirurgi på børn, som fortages på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Nefro-urologisk udredning, medicinsk behandling og kontrol vedrørende børn, foregår i dag på 3 af centrene, nemlig Odense, Rigshospitalet og Århus. Den operative urologi på børn foretages i centrene på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Den kirurgiske gastroenterologi på børn foretages i centrene på Odense Universitetshospital og Rigshospitalet.

Under hensyn til antallet af patienter og muligheden for at opfylde ovennævnte krav, peges der på 3 centre (Rigshospitalet, Odense og Århus).

Det decentrale behandlerteam
Når det første og intensive behandlingsforløb er afsluttet, og de opfølgende kontroller er aftalt, overflyttes udenamtsbørn til den lokale amtslige børneafdeling. Den lokale neuropædiater har ansvar for planlægning af det decentrale kontrol- og behandlingsforløb. Dette omfatter bl.a. inddragelse af det tværfaglige team af fysioterapeut, ergoterapeut, kontaktsygeplejerske, sundhedsplejerske og socialrådgiver. Det er neuropædiaterens ansvar, at sørge for at aftalte undersøgelser, opfølgninger og kontroller finder sted.
For patienter bosat i samme amt som centret varetager centret de decentrale opgaver.
For voksne patienters vedkommende gælder de samme overvejelser vedrørende ansvarsfordelingen, som er nævnt i indledningen.

Fordeling af opgaver og journalforhold
Der udarbejdes retningslinier for hvilke undersøgelser og behandlinger, der skal foregå centralt, og hvilke der kan foregå decentralt. Da dette kan være afhængig af hvilken ekspertise der rent faktisk er til stede decentralt, udarbejdes retningslinierne i fællesskab centralt/decentralt, og aftalerne skal være entydige og meddelt de involvererede ved endt central behandling eller kontrol.

Af hensyn til orienteringen af de mange involvererde behandlere bør der oprettes en vandrejournal. Dette gøres bedst elektronisk. Alternativt kunne der udformes en skriftlig vandrejournal som patienterne selv kan medbringe, og hvor behandlingsplaner og ordinationer løbende anføres.
Det skal understreges, at det er en betingelse for et godt forløb, at der er kommunikation begge veje, både mellem decentralt og centralt behandlerteam, og til og fra egen læge.

Andre sygdomme
Patienterne vil i lighed med alle andre have kontakt med egen læge. Det gælder almindelige profylaktiske undersøgelser og akutte interkurrente sygdomme. Egen læge vil kunne varetage en del af den løbende kontrol f.eks. af urinvejsinfektion, især efter grundig instruktion vedrørende de særlige problemer som skyldes patienternes manglende følesans i området.

Forløbet af sygdomme, som også rammer patienter uden handicap, kan kompliceres af MMC. Der vil derfor være behov for udvidet rådgivning til patienterne og egen læge, og der bør af den grund være adgang til ekstra ambulant hospitalskontrol eller indlæggelse.


Beskrivelse af misdannelsen

Rygmarvsbrok eller myelomeningocele (MMC) er en medfødt misdannelse i ryggen. Rygmarven er en forlængelse af hjernen ned gennem det meste af rygmarvskanalen. Fra rygmarven løber nerverne til kroppen. I den nederste del af rygmarvskanalen løber der udelukkende nerver. Rygmarven dannes i fostertilværelsen ved en længdegående, rørformet foldning (neuralrøret). Det er denne foldning og lukning som forløber ufuldstændigt ved MMC. Misdannelsen kan have alle sværhedsgrader, fra let med få eller ingen funktionsforstyrrelser, til svær med betydelige funktionsforstyrrelser. Defekten kan være huddækket enten uden ydre forandringer eller med beskedne ændringer i form af behåring eller udbuling. Hyppigst er defekten imidlertid åben, med rygmarven og/eller rygmarvsnerverne fritliggende i defekten, der ses som et større eller mindre ofte lidt fremstående bredt, rødt og væskende område (et brok). Defekten i ryggen vil således i langt de fleste tilfælde ses umiddelbart ved fødslen, hvor der tillige kan være synlige tegn på andre misdannelser.
Nervevævet er oftest mangelfuldt udviklet svarende til defekten og i rygmarvsnervevævet nedenfor, og det fører til hel eller delvis lammelse af de tilsvarende muskler i krop og ben. Det samme gælder for følesans og kontrol over vandladning og afføring. For samme grad af rygmarvsbrok bliver handicappet således større jo højere på ryggen defekten sidder.
I de fleste tilfælde er afløbet fra hjernevæsken tillige hæmmet med hydrocefalus (vand i hovedet) til følge. Defekten i rygknoglerne kan give problemer med ryggens stabilitet.
Nedenfor beskrives undersøgelser og behandlinger af MMC, som de forskellige specialer i dag finder det optimalt.


Forekomst

Fra 1985 til og med 1996 fødtes gennemsnitligt 33 (19-39) børn pr. år med diagnosen MMC. Gennemsnitligt døde 6 børn pr. år inden for det første leveår. I Landspatientregistret fandtes i perioden 1978-96 ialt 1243 med diagnosen. Heraf var 1018 i live 31.12.1996.


Ætiologi

Genetiske forhold
MMC opstår i den embryonale periode omkring 22.-29. gestationsdag som følge at en forstyrrelse i anlæggelsen og lukningen af neuralrøret. Den primære rygmarvsdannelse omfatter lukningen af den øverste del af neuralrøret, mens den sekundære omfatter kanaliseringen af den nederste del. Det er sandsynligt, at den primære og den sekundære rygmarvsdannelse er under separat genetisk kontrol; som følge heraf må det antages, at kranialt (højt) lokaliseret MMC har en anden ætiologi end de lavtsiddende defekter (lumbal og lumbosakral MMC).
MMC er kausalt heterogen, og kan ses som led i talrige syndromer, hvoraf mange er kromosomalt betingede. Men ca. 90% af tilfældene er non-syndrome og optræder som solitære malformationer. Non-syndrom MMC opfattes traditionelt som værende multifaktorielt betinget, dvs. forårsaget af en kombination af additivt virkende gener og miljømæssige faktorer. Tvillinge- og familieundersøgelser har fastsat den genetiske komponent (herediteten) i ætiologien til ca. 60%. Den relative vægt af de ætiologiske faktorer varierer dog med tiden, geografien og den genetiske baggrund i befolkningen. Gentagelsesrisikoen afhænger dels af graden af beslægtethed med probanden, dels af sygdomsincidensen i befolkningen. Følgende retningslinier kan anvendes her i landet: Ved én afficeret søster eller bror: 2-3%; ved to afficerede søskende: 10%; ved MMC hos en af forældrene: 5%; ved afficeret 2. gradsslægtning (moster, farbror etc.): 1%; ved afficeret 3. gradsslægtning: ?%.

Miljø
Trods intensiv forskning er viden om ætiologiske miljøfaktorer stadig sporadisk. Relativ folinsyremangel hos moderen, antiepileptisk behandling (specielt valproat), maternel insulinafhængig diabetes eller maternel hypertermi i begyndelsen af graviditeten er alle forbundet med øget risiko for MMC.

Prænatal diagnostik
Genetisk rådgivning og prænatal diagnostik (fostervandsprøve) bør tilbydes i alle tilfælde, hvor en af forældrene har neuralrørsdefekt, eller hvor en sådan findes i den nærmeste familie (til og med 2. gradsslægtninge). Desuden i de tilfælde hvor der foreligger en kendt risikofaktor (jvf. ovenfor). Ultralyd(UL)- skanning i 16. uge kombineret med bestemmelse af alfa-føtoproteinkoncentration i amnionvæske (A-AFP) giver en tilnærmelsesvis 100% detektionsrate for åbne (ikke-huddækkede) defekter. Følsomheden overfor huddækkede defekter er ringere. Bestemmelse af alfa-føtoproteinkoncentrationen i maternel serum (MS-AFP) er et alternativ til A-AFP, men sensitiviteten og specificiteten er langt ringere end ved A-AFP. Effekten af at supplere med bestemmelse af acetylcholinesterase er marginal.

Ved prænatal diagnose af MMC skal forældrene tilbydes information af børnelæge og evt. neurokirurg.

Profylakse
Perikonceptionel indtagelse af folinsyre (5 mg daglig) nedsætter gentagelsesrisikoen signifikant for gravide kvinder, der tidligere har født et barn med MMC (eller anden neuralrørsdefekt). For andre kvinder vil indtagelse af 0,4 mg folinsyre daglig perikonceptionelt mindske incidensen af neuralrørsdefekt med op til 50%.


Vurdering og planlægning af behandlingen af den nyfødte

Levedygtige børn med MMC som isoleret misdannelse evt. kombineret med hydrocefalus bør behandles uanset celets placering.

Børn med rygmarvsbrok fødes på fødeafdelinger og -klinikker ofte uden at tilstanden i forvejen er kendt. Fødelægen og/eller børnelægen, som stiller diagnosen, sørger for at en åben defekt dækkes med fugtede, sterile stykker, og at barnet lejres på siden. Børnelægen informerer forældrene om MMC, skitserer kommende behandlingsstrategi og informerer om prognose. Barnet og forældrene overflyttes inden for de næste 2-4 timer til neonatalafsnit ved børneafdeling med landsdelsfunktion for MMC.


Pædiatrisk behandling og kontrol

Primær behandling
I det første levedøgn foretages UL-undersøgelse af hjernen og urinvejene (nyrebækken, urinleder, blære) samt vurdering af vandladningsmønsteret. Ved dilaterede urinveje startes ren, intermitterende kateterisation (RIK). Desuden vurderes barnets tilstand og mulige associerede misdannelser. Behandlingsstrategien tilrettelægges i fællesskab med neurokirurg, børne-ortopæd og børne-urolog.
I forbindelse hermed samtale med forældrene (neurokirurg og pædiater i fællesskab) og der gives tilbud om kontakt med psykolog, når forældrene ønsker det. I de sjældne tilfælde hvor det er nødvendigt at fravælge aktiv behandling, planlægges og meddeles også her det videre forløb.

Opfølgning
Inden udskrivelsen af barnet efter den primære neurokirurgiske behandling skal der foreligge planer for den kommende neurokirurgiske, pædiatriske, urologiske, ortopædiske og fysioterapeutiske undersøgelse, behandling og kontrol. Forældrene skal bibringes størst mulig forståelse af misdannelsen og af baggrunden for undersøgelser, behandling og kontrol, og de skal have den nødvendige viden om tegn hos spædbarnet på ventilsvigt (symptomer på over- eller undertryk i hjernens hulrum) og på infektion. Desuden skal tidspunkter for kontrol være aftalt med de involverede specialer og forældrene.
Der fokuseres i særlig grad på nedenstående aspekter, hvor de enkelte område kontrolleres med aftalte mellemrum på generelt højest 1 år. Hos små børn og i kritiske faser af et sygdomsforløb er der dog behov for langt hyppigere kontroller.

Psykosociale aspekter og habilitering
(nærmere beskrevet senere).

Nervesystemet
Der skal foretages regelmæssig neurologisk undersøgelse af barnet/den unge. Det gælder hovedomfang og vækst, registrering af om ventil er indlagt og dennes type, placering, funktion og udgang.
Der kontrolleres for epilepsi og i givet fald sørges for diagnostik, behandling og kontrol.
Der undersøges for motoriske og sensoriske færdigheder af underkrop og ben og specielt ændringer som følge af forandringer i rygmarven ved rygsøjlens vækst — tethered cord (bunden rygmarv til stedet for defekten således at rygmarven udspændes under barnets vækst i stedet for at glide opad i kanalen). Der undersøges for hudsår og sårheling som følge af nedsat følsomhed af ryg, sæde og ben (og for behandling heraf), for hændernes og armenes funktion og for udvikling af evt. spasticitet. Endvidere for smerter. Forældrene informeres om forholdsregler ved akutte ændringer af enhver art.

Rygsøjlen
Der undersøges løbende for ændringer i rygsøjlens krumning (skoliose og lordose) og mulig rolle i relation til legemsvæksten, rygmarvens funktioner, siddestilling, smerter og behovet for ortopædiske hjælpemidler eller operation.

Lungefunktion
Lungefunktionen kan være påvirket på grund af muskelsvaghed og/eller unormale krumninger af rygsøjlen, og der skal iværksættes forebyggelse af lungeinfektioner og behandling af disse.

Blærefunktion og nyrefunktion
Behandling og kontrol tilrettelægges i samarbejde med børneurologerne, nærmere beskrevet senere.

Urinvejsinfektion
Alle urinvejsinfektioner og bakteriologiske forhold registreres. Der skal lægges undersøgelses- og behandlingsstrategier for den enkelte patient, herunder stillingtagen til forebyggende langtidsbehandling, se senere.

Tarmfunktion
Forholdene registreres omkring tarmfunktion, og den mulige behandling iværksættes ved behov, se senere.

Endokrine forhold
Børnelægerne skal kontinuerligt følge legemsvækst og registrere begyndende afvigelser (nogle MMC-patienter får væksthormonmangel) samt følge pubertetsudviklingen og registrere begyndende tegn til pubertet (MMC-patienter har øget risiko for førtidig pubertet). Undersøgelse og evt. behandling og opfølgning iværksættes ved tegn på ændrede forløb i samarbejde med børneendokrinolog.

Seksualitet
Den seksuelle udvikling og seksualfunktionerne følges, nærmere beskrevet senere.


Neurokirurgisk behandling og kontrol

Den neurokirurgiske tilgang til patienter med MMC kan opdeles i:

  1. Den primære kliniske vurdering og behandling, som foretages umiddelbart i tilslutning til et MMC-barns fødsel.
  2. Den sekundære kliniske vurdering, som foretages med intervaller herefter og den sekundære neurokirurgiske behandling, der foretages i de tilfælde, hvor senfølger og komplikationer opstår.

Primær neurokirurgisk vurdering
Vurderingen drejer sig om celets størrelse og placering i forhold til spinalkanalens segmenter, om det er lukket (huddækket), eller åbent med en blottet medulla spinalis (rygmarv), om overgangszonen mellem cele og hud samt struktur og kvalitet af den omgivende hud. Disse forhold har betydning for den kirurgiske strategi ved den operative lukning af celet. Evt. involveres plastikkirurg.
Nervevævet i den blottede medulla spinalis er vitalt og potentielt funktionsdygtig. Udtørring, tryk og traumer skal derfor undgås.

Dernæst foretages en neurologisk undersøgelse mhp. at vurdere neurofunktionen i kroppen nedenfor celet samt af benene og urinblæren. Den motoriske funktion vurderes dels ved systematisk observation af spontanmotorik og kraftundersøgelse for hver muskelgruppe med innervation fra samme spinale segment og dels ved tilstedeværelse/fravær af sene- samt plantarreflekser. Den sensoriske funktion vurderes ved tilstedeværelse/ fravær af afværge- og krympningsreflekser ved systematisk berøringsstimulation eller let smertestimulation af et dermatom ad gangen. Innervationen af lukkemusklerne vurderes ved vandladningskarakter (portionsvis eller sivende), analsfinktertonus og tilstedeværelse/fravær af analreflekser. På denne baggrund kan sværhedsgraden og omfanget samt det spinale niveau for sensoriske og motoriske udfald beskrives.
Samtidig vurderes barnets almentilstand sammen med pædiater.
Disse forhold tilsammen har betydning for at vurdere indikation og valg af tidspunkt for operativ lukning af celet.

Hydrocefalus kan være tilstede allerede ved fødslen med kliniske tegn i form af øget hovedomfang, fyldig eller bulende fontanelle. Da trykket i hjernevæsken hyppigt aflastes gennem et åbent cele, fremkommer tydelige kliniske tegn på hydrocefalus ofte først efter lukning af celet. Derfor kan det være fordelagtigt at foretage en vurdering af hjernehulrummenes (ventrikelsystemets) størrelse i umiddelbar tilslutning til ovenstående kliniske gennemgang af barnet ved en UL-scanning gennem fontanellen. Alternativt kan der foretages en CT-eller MR-skanning allerede kort efter fødslen. Den kliniske og parakliniske beskrivelse af tilstedeværelse samt sværhedsgrad af hydrocefalus forud for celelukning har betydning for indikation og valg af tidspunkt for operativ behandling af hydrocefalus.

Primær neurokirurgisk behandling
Indikationen for operativ lukning af celet afhænger af barnets samlede kliniske tilstand. Hvis barnets tilstand er usikker eller kritisk, bør beslutning om primær lukning af celet udskydes.

Den operative teknik opdeles i frigørelse af neurale strukturer, med lukning af dura samt i fascie(bindehinde)- og hudplastik. Efter celelukningen lejres barnet i bugleje de første 2-7 dage.

Hydrocefalus kan kirurgisk behandles i samme seance som celelukningen, hvis der er oplagte kliniske tegn, eller hvis der er tydelig ventrikeldilatation. Hvis dette ikke er tilfældet, afventes udviklingen under løbende kontrol af kliniske tegn og hyppig UL-scanning af ventrikelsystemet. De fleste MMC-børn udvikler behandlingskrævende hydrocefalus i denne fase.
De kirurgiske behandligsmuligheder er enten implantation af ventilstyret drænagesystem ("shunt", "ventil"), eller endoskopisk ventrikulostomi (åbning af hjernehulrummene gennem kikkertinstrument) eller midlertidig aflastning.
Den almindeligst anvendte løsning er anlæggelse af ventil fra den ene (hyppigst højre) ventrikel til bughulen. Hvis andre forhold hos barnet kontraindicerer, at den nederste shunt-ende placeres i bughulen, vælges i stedet at placere denne i vena cava superior (øvre hulvene) ved indmundingen i højre hjerteforkammer.
Forinden endoskopisk behandling bør der foreligge MR-skanning, da denne behandligsmetode kan være umuliggjort ved abnorme anatomiske forhold i denne region, hvilket er rapporteret som hyppigt forekommende ved MMC. Evt. foretages vurdering af hjernevæskens tryk og strømningsforhold umiddelbart forud for at bedømme, om der er normale resorptionsforhold. Fordelen ved endoskopisk ventrikulostomi er, at man derved undgår indoperation af et permanent beliggende fremmedlegeme til hydrocefalus-aflastning. I hvilket omfang endoskopisk ventrikulostomi kan erstatte shuntanlæggelse er indtil videre uafklaret.
Midlertidig hydrocefalus-aflastning via et Ommaya reservoir eller gentagne fontanellepunkturer anvendes, hvis der er infektion, hvis barnet er præmaturt eller for lille/spinkelt til at tolerere anlæggelse af et shuntsystem, eller hvis der af anden grund ikke aktuelt er mulighed for en af de ovenfor beskrevne behandlinger.

Både celelukning og hydrocefalus-kirurgi bør foregå under antibiotika-dække primært rettet mod stafylokokker.

Sekundær neurokirurgisk vurdering og behandling
Associerede cerebrale misdannelser bedømmes bedst ved hjælp af MR-skanning; alternativt ved hjælp af CT. Den neuro-radiologiske undersøgelse skal ikke foretages akut, men gerne tidligt i forløbet dels for at bedømme sværhedsgraden af Arnold-Chiaris II malformation og for at afsløre og kortlægge andre midtliniemisdannelser, der enten kan få betydning for barnets senere udvikling eller kan blive behandlingskrævende på et senere tidspunkt.

Associerede spinale anomalier bedømmes ligeledes ved hjælp af MR. Det drejer sig i første række om opfølgning mhp. udvikling af behandlingskrævende tethered cord syndrom, men også om at erkende og følge andre spinale anomalier, der optræder med øget hyppighed ved MMC, og som kan medføre behandlingskrævende symptomer senere i livet (spinalt lipom (fedtknude), spinale karmisdannelser, epidermoid (godartet knude fra hudvæv), diastematomyeli). Spinale symptomer — udover de primære neuro-deficits betinget af celet — opstår i forbindelse med barnets vækst og sjældent før 2-års alderen. Derfor udskydes den opfølgende vurdering af de intraspinale forhold formentlig bedst til 2-3-års alderen evt. med efterfølgende undersøgelser med 1-2 års mellemrum, hvis der konstateres asymptomatiske associerede anomalier.

Sekundære neurokirurgiske behandlingsaspekter
Selv om næsten alle MMC-patienter har Arnold-Chiaris malformation i en eller anden grad, er denne dog sjældent symptomatisk og dermed behandligskrævende. Symptomatisk Arnold-Chiaris II malformation opstår ved tiltagende nedtrækning af en del af hjernen (herniering af fossa posterior indholdet) gennem det hul i kraniet som fører ned til rygmarvskanalen medførende distorsion og kompression af hjernestamme, lillehjerne og øvre del af rygmarven. Symptomerne neonatalt (meget sjældent) er insufficient respiration, apnøperioder og svælgparese. Symptomerne kan også opstå senere — i teenage- eller yngre voksenalder — i form af tetraparese. I sidstnævnte tilfælde er Arnold-Chiaris malformationen hyppigt associeret med syringomyeli (unormale væskehulrum inde i rygmarven). Behandlingen er kirurgisk aflastning.

Følgende associerede spinale anomalier kan blive symptomgivende med nyopståede neurologiske udfald: Tethered cord, epidermoid, lipom samt andre misdannelser. Behandlingen er kirurgisk. Især fjernelse af intraspinale lipomer kan være vanskelig.

Ventilkomplikationer opstår relativt hyppigt. Det drejer sig især om tilstopning af ventilen evt. pga. infektion. Mange må reopereres, evt. flere gange. Symptomerne ved ventilsvigt kan være svære at tolke. Selv ved beskedne symptomer bør patienterne derfor ses af læge med kendskab til MMC. Udover ventilskift er endoskopisk ventrikulostomi også en behandligsmulighed sekundært til en malfungerende ventil.


Urologisk behandling og kontrol

Den neurogene blæredysfunktion var hos MMC-patienter den hyppigste årsag til alvorlige komplikationer og mortalitet (dødelighed) efter de første 3 leveår.
Urinvejsinfektioner, refluks (tilbageløb af urin), urinvejskonkrementer (nyresten) og urostase (hæmmet urinafløb) ramte tidligere ca. 2/3 af patienterne og førte til nyreinsufficiens hos mange.
Herudover medførte den af blæredysfunktion forårsagede urininkontinens senere en væsentlig forringelse af livskvaliteten.

Kun ca. 10% af MMCpatienter vil have en normal vandladning, og allerede ved fødslen vil ca. 10% have dilaterede øvre urinveje (urinleder og nyrebækken). Nerveskadens lokalisation afgør, i hvilken grad blæremusklen (detrusor) er i stand til at trække sig sammen, og om sammentrækningen er koordineret med det andet vigtige hovedmoment: Lukkemusklen i urinrøret (uretra).
De forskellige kombinationer af forstyrrelser i detrusor kontraktiliteten og ekstern sfinkteraktivitet resulterer i tre hovedkategorier for blære/uretradysfunktion:

  1. Dyssynergi
    Ca. 70% af patienter med dyssynergi vil få påvirkede øvre urinveje eller nyrer, hvis de ikke behandles. En stor del af disse patienter har desuden en hyperaktiv detrusor resulterende i en lille stiv højtryksblære, der ikke kan tømmes. Den dårlige blæretømning giver tendens til urinvejsinfektioner, og det høje blæretryk kan fremkalde refluks. Refluks af inficeret urin under højt tryk er den alvorligste trussel mod nyrefunktionen.
  2. Synergi
    Hovedparten vil have normal vandladning.
  3. Denervering
    Denerveringen kan være inkomplet eller komplet. Ofte er det både detrusor og sfinkter, der er denerverede. Disse patienter vil være sivende inkontinente fra en lavtryksblære. De fleste har normalt ikke residual(rest)-urin, og hvis de har det, kan denne let tømmes med et let pres på blæren (forsigtig Credé). Enkelte i denne denerverede gruppe vil have et højt tryk i sfinkter-området, som alligevel besværliggør blæretømningen. Dette skyldes sandsynligvis fibrose (bindevævsdannelse).

Ca. 30% af MMC-patienter vil ændre gruppering under opvæksten. Næsten alle ændringer sker i de to perioder, hvor længdevæksten er mest udtalt: Fra 0-3-års alderen og i puberteten.

Hovedparten af ændringerne er synerge, der bliver til dyssynerge, eller synerge og dyssynerge, der bliver denerverede; men hos 1/3 af patienterne vil ændringerne føre til en for nyrerne mindre farlig blærefunktionen.

Ændringer i detrusor- eller sfinkter-aktivitet kan skyldes arvævstræk i medulla (tethered cord) eller andre skader på medulla (syringoceler, Arnold-Chiaris malformation, intraspinale lipomer), eller de kan have sammenhæng med de aldersrelaterede ændringer af forholdene i uretra og blærehals.

Initiale undersøgelser og behandling
Formålet er:

  1. At beskrive patienter, hvor behandling umiddelbart skal påbegyndes.
  2. At vurdere patienternes nyreprognose, således at patienter, der er i stor risiko for senere at få nyre- og urinvejsskader, kan indgå i et intensivt kontrolprogram, og patienter med lav risiko kan indgå i et mindre belastende kontrolprogram.

I første leveuge foretages UL-scanning af nyre/urinveje. Især er det vigtigt at få et overblik over blærestørrelsen og resturinmængden. Nogle få patienter vil allerede have dilaterede øvre urinveje, og hos disse påbegyndes umiddelbart RIK.

Indenfor de første levemåneder (efter lukning af cele og når det af hensyn til dette er forsvarligt) foretages:

  1. UL-scanning. Det er især vigtigt at undersøge for resturin. Ved dilatation af øvre urinveje følges dilatationsgraden med månedlig ultralydundersøgelse de første 3-6 måneder, derefter hver 3.-6. måned afhængig af forholdene.
  2. Urodynamisk undersøgelse med bestemmelse af lækagetryk. Samtidig eller efterfølgende cystografi med henblik på evaluering af blæremorfologi og undersøgelse for evt. vesico-ureteral refluks (tilbageløb af urin fra blære til urinledere).

Urin dyrkes og resistensundersøges for bakterier.

Hvis det skønnes indiceret kan ovenstående undersøgelsesprogram suppleres med renografi og GFR-bestemmelse.

Behandling
På baggrund af ovenstående undersøgelsers resultater inddeles patienterne i tre risikogrupper:

  1. Lavrisikopatienter har normale nyrer og urinveje, normal blæremorfologi uden tegn til refluks, fredelige trykforhold og acceptabel blæretømning.
    Forældre til lavrisikopatienter kan evt. oplæres i forsigtig Credé ¥ 6. Blæretømningen kontrolleres med UL.
  2. Risikopatienter. Alle øvrige patienter. Risikopatienter opstartes umiddelbart med RIK 4-6 gange dagligt, afhængig af blærekapaciteten. Jævnlig UL-kontrol.
    Ved kontrolundersøgelser er det vigtigt, at RIK-forældre inden planlagt kontrol fører skema over hvor meget, der tømmes ved kateterisationerne, og at de udfører blevejning.
  3. Højrisikopatienter. Risikopatienter, der selv efter at ovenstående behandlingsprogram er fulgt tilfredsstillende, findes at have risiko for progredierende nyreskade, tilhører højrisikogruppen. For disse overvejes supplerende parasympatolytisk behandling, uretral dilatation a.m. Bloom, blæreaugmentation (blæreudvidende operation) eller vesicocutaneostomi (åbning af blæren ud til huden). Patienter med refluks sættes evt. i profylaktisk antibiotikabehandling. Indikation for operation af refluksen svarer til normale indikationer: Symptomatiske gennembrudsinfektioner trods lege artis kontrol og profylakse, golfhuls-ostier og nyopstået nefropati eller tiltagende refluksgrad vil tendere til at øge indikationen.

Kontrol
Formålet er:

  1. At afsløre påvirkning af nyrer og øvre urinveje.
  2. At afsløre ændring i blærens innervationsforhold.
  3. At tilpasse kontrolhyppigheden til risikovurderingen.

På grund af risiko for progredierende skade på medulla (tethered cord, syringocele og lipom) bør patienterne, efter konference med de neurokirurgiske afdelinger, have foretaget basis MR-skanning indenfor de første leveår, samt ved ændring af de urodynamiske parametre eller inden 15-års alderen.

  1. Lavrisikopatienter og patienter der ikke er på RIK
    UL-undersøgelse halvårligt med resturinbestemmelse.
    Urodynamisk undersøgelse ved mistanke om ændring i klinisk tilstand: Stigende resturiner, påvirkning af øvre urinveje, subnormal UL-bestemt nyrelængdevækst, recidiverende urinvejsinfektioner og ændring af underekstremiteternes neurologi, specielt nyopstået spasticitet.
    Ved disse ændringer skal patienterne også have foretaget supplerende undersøgelser oftest i form af en video-MCU og renografi.
    Renografi ved 3-års alderen.
  2. Riskopatienter og patienter på RIK
    UL-undersøgelse hver 4.-6. måned indtil 3-års alderen herefter halv- til helårligt.
    Evaluering af blærefunktion ved urodynamik med cystografi årligt indtil 3-års alderen samt ved indgangen til og afslutningen af puberteten. Desuden foretages fornyet evaluering, hvis der forekommer ovenstående ændringer i den kliniske tilstand.
    Renografi og evt. krom-EDTA clearance årligt indtil 3-års alderen. Herefter kun renografisk kontrol, hvis der optræder ovenstående ændring i den kliniske tilstand.
  3. Højrisikopatienter
    Kontrol aftales individuelt, men krom-EDTA og GFR-bestemmelse vil ofte her være en central parameter.
    Tidligere blev en del af højrisikopatienterne med påvirkning af nyrer og øvre urinveje behandlet med urinafledning (Brickerblære). Opgørelser af disse patienter har vist, at ca. 60% får ganske alvorlige komplikationer fra øvre urinveje, hvorfor man er blevet tilbageholdende med at udføre urinafledning. Dette gælder især for børn. Ved midaldrende patienter kan der stadig være god indikation for indgrebet.
    Ved signifikante ændringer i blærefunktionen bedømt ved urodynamik eller ved de øvrige parametre, skal patienten have foretaget ny risikovurdering og følges med kontrol og behandling efter den nye risikogruppering.

Undersøgelser og behandling af persisterende urin-inkontinens
Omkring 6-års alderen vil der fra patient og forældre begynde at komme et stigende krav om at få bedret/helbredt patientens urin-inkontinens. En bedømmelse af mulighederne vil være velindiceret hos de fleste. Mulighederne vil ikke blot være bestemt af blære/sfinkter-funktionen, men også afhænge af patientens generelle situation med faktorer som IQ-niveau, fysiske handicap/kørestolsbundethed, gangfunktion og de familiære forhold.
Generelt set kan hovedparten af patienterne gøres kontinente. Hos mange vil kontinensen kunne opnås ved ændringer i kateterisationsregime, men hos 20-30% vil det kræve operative indgreb, der i nogle tilfælde vil være større kirurgiske procedurer.
Udførelse af kontinensskabende operationer må også sættes i relation til de medfølgende risici for alvorlige komplikationer, både de rent kirurgiske og risikoen for skader på øvre urinveje som ændringen af blærefunktionen evt. kan medføre.

Undersøgelser
Vurdering af mulighederne foretages ud fra fundene ved følgende undersøgelser:

  1. Video-urodynamisk undersøgelse.
  2. Evt. langtidsmonitorering af blæretryk.
  3. Evaluering af øvre urinveje, specielt nyrefunktionen.

De hovedparametre, der ønskes belyst, er blærens kapacitet og trykforhold: Er blærens reservoirfunktion for lille til, at der kan opnås en acceptabel blæretømningsfrekvens, vil en styrkelse af sfinkter-funktionen medføre en højtryksblære med heraf følgende risiko for øvre urinveje. Desuden skal det, hos patienter med en hyperaktiv blære som årsag til inkontinensen, undersøges om sfinkter-modstanden er tilstrækkelig til, at patienten — under hensyntagen til aktivitetsniveau og blæretrykforhold — kan blive kontinent, når blæredysfunktionen er blevet behandlet.

Behandling
Ad blærefunktionen. Nedbringelse af blæretrykniveau og øgning af kapacitet vil som oftest strække sig over flere stadier.

  1. Peroralt parasympatikolytikum (i øjeblikket Cetiprin, oxybutynin og hos voksne tolterodin) evt. i kombination med omlægning af kateterisationsintervallerne. Nye og forhåbentlig bedre farmaka er under udvikling.
  2. Intravesikalt parasympatikolytikum (i øjeblikket Cetiprin).
  3. Blæreudvidende operationer. Der findes mange operationsmetoder og nye udvikles til stadighed. Ved valg af metode for den enkelte patient gør individuelle forhold sig naturligvis gældende.
    Udvidende operationer med tarmstykke anvendes hyppigt hos voksne, men hos børn — som er i vækst — er det endnu usikkert, hvilken indflydelse reabsorption af urinbestanddele vil få på længere sigt.

Ved autoaugmentation overskæres blæremusklen således, at der dannes et større blæredivertikel bestående af blæreslimhinde og bughinde. De endelige kontinensforhold kan derfor først vurderes flere måneder efter operationen.

Autoaugmentation gør blæren svagere, og der en risiko på 2-3% for blæreruptur. Hos ca. 20% af patienterne opnås ikke blærevolumina så høje, som det var ønskeligt, men de kan alligevel få en acceptabel situation evt. med tilskud af parasympatikolytikcum.

Ad sfinkter. Øgning af udløbsmodstanden er forsøgt farmakologisk med alfa-stimulatorer, men disse er som oftest ikke tilstrækkelige til at opnå kontinens. De operative muligheder omfatter:

  1. Cystoskopisk vejledt injektion omkring sfinkter-området af depoter af ikke-resorberbart materiale. (I øjeblikket anvendes bioplastik, som indeholder silikone). Dette kan i lettere tilfælde føre til målet.
  2. Øgning af modstanden kan også opnås ved flere forskellige operationer, bl.a. kompression af uretra med en fascieslynge (slyngeoperation), blærehalsplastik og artificiel lukkemuskel (Scott protese). Dette system anvendes sjældent under 10-12-års alderen. På grund af mange mekaniske svigt og dårlig blæretømning, der alligevel nødvendiggør RIK, er anvendelsesområdet i dag reduceret. Hos piger kan også en vaginopeksi være en god løsning. Disse operationer indebærer hos langt hovedparten af patienterne, at de må tømme blæren med RIK.

Hos piger/kvinder, hvor tung immobilisation i kørestol ofte medfører, at RIK bliver en omstændelig og tidskrævende procedure, og hos drenge/ mænd med styringsbesvær af armene, kan der i stedet foretages en operativ lukning af uretra/blærehals og i stedet skaffes RIK-adgang til blæren via en vesico-appendico-cutaneostomi, der hos adipøse med fordel kan have det kutane stoma i umbilicus (blindtarmen flyttes så den danner et forbindelserør mellem blære og navle).

Permanent kateter medfører svær morbiditet og mortalitet og bør undgås.
Større urin-inkontinens, der blebehandles, bør også undgås på grund af generne.

Kontrol efter operative indgreb planlægges individuelt.


Urinsvejsinfektion

Formålet med diagnostik og behandling af urinvejsinfektion (UVI) ved neurogen blæredysfunktion er at forhindre renal ardannelse og den herved mulige nyrefunktionsnedsættelse. Tilstedeværelsen af bakteriuri er hyppigt forekommende, specielt asymptomatisk bakteriuri ved RIK.

Definition
Der kan være tale om både symptomatisk og asymptomatisk bakteriuri. Oftest kan der påvises leukocyturi og minimum 104 bakterier/ml urin, men symptomatisk bakteriuri kan forekomme ved et lavere bakterieantal. Klinikken er det afgørende.

Ved symptomatisk bakteriuri forstås bakteriuri sammen med ét eller flere af følgende fund/symptomer:

  1. Feber, hvor anden årsag til feberen kan udelukkes.
  2. Abdominalsmerter, flankeømhed. Hos spæde og småbørn: Utilpashed, nedsat appetit, opkastninger eller lignende.
  3. Ændring i vandladningsmønsteret.
  4. Ildelugtende urin, plumret urin.

Febril UVI anses af de fleste som den vigtigste risikofaktor for udvikling af nyrear. Derimod kan begrebet dysuri (svien og brænden ved vandladningen) oftest ikke anvendes pga. de sensoriske forhold.

Ved asymptomatisk bakteriuri mangler ovennævnte fund/symptomer.

Undersøgelse og behandling
Symptomatisk bakteriuri — specielt febril UVI — bør behandles uanset patientens alder.
Ved feber, forhøjet CRP og abdominalsymptomer påbegyndes behandling straks, hos børn behandles i.v. Behandlingen kan efter 2-3 dage ændres til peroral behandling (monoterapi), såfremt resistensforholdene tillader det.
Er patienten febril med normal CRP og uden abdominalsymptomer afventes urin D+R før behandling.
Intravenøs behandling gives til alle børn under 3 måneder og til patienter, hvor opkastninger hindrer medicinindtagelse.
Behandlingsvarighed er 8-10 dage. Før seponering af behandlingen bør negativ urindyrkning foreligge og almentilstanden være normal. Efter behandling af en symptomatisk bakteriuri genoptages den profylaktiske behandling i mindst 1 år, og normale øvre urinveje ved UL skal foreligge før første forsøg på seponering.

Asymptomatisk bakteriuri behandles ofte ikke hos større børn og voksne, men skal medføre fremskyndet urinkontrol og øget opmærksomhed omkring symptomer. En igangværende profylaktisk behandling skal ikke afbrydes.

UVI-profylakse
Profylakse med nitrofurantoin eller trimethoprim anvendes liberalt og specielt de første leveår. Hos voksne anvendes desuden mecillinam og ciprofloxacin. Sociale- og geografiske forhold kan veje tungt til fordel for profylaktisk behandling.

Alle risikopatienter (se tidligere definition) starter normalt på profylaktisk behandling inden udskrivelsen og fortsætter med denne til 1-års alderen. På dette tidspunkt vil man have mere viden om, hvilken form for blæredysfunktion der foreligger, og teknikken ved RIK er på dette tidspunkt også i orden hos de fleste forældre.

Alle med påvirkede øvre urinveje ved 1-års alderen — dvs. hydronefrose/ ureter og/eller vesico-ureteral refluks — fortsætter med den profylaktiske behandling. Denne evalueres årligt med henblik på seponering ved 4-5-års alderen.
Ved normale øvre urinveje kan man efter 1-års alderen forsøge seponering.

Børn, der ikke er sat i profylaktisk behandling efter fødslen, påbegynder profylakse efter første symptomgivende bakteriuri-episode. Voksne påbegynder profylakse ved hyppigt recidiverende infektioner.

Ved gennembrudsinfektioner under den profylaktiske behandling bør man tænke på, om det kan skyldes ændringer i den neurogene blæredysfunktion eller giver indikation for operation af evt. tilstedeværende vesico-renal refluks.

Kontrolurindyrkning
Der foretages regelmæssige kontroldyrkninger, dog med større intervaller ved langvarige perioder uden infektion.


Gastro-enterologisk behandling og kontrol

Den parasympatiske innervation af venstre trediedel af kolon (tyktarmen) transversum, kolon descendens, rektum og den interne anale sfinkter udspringer i de sakrale (i korsbenet) rygmarvssegmenter 2-4 (S2-S4). De motoriske nervefibre til den eksterne anale sfinkter, der normalt er under voluntær kontrol, er ligeledes fra rygmarvssegmenterne S2-S4. Sensoriske fibre følger ovennævnte fibre.

Som følge af rygmarvsskaden har de fleste af patienterne derfor tre forstyrrelser af tarmfunktionen:

  1. Kolorektale motilitetsforstyrrelser.
  2. Manglende eller nedsat anorektal sensibilitet.
  3. Manglende eller nedsat voluntær kontrol af m. sfinkter ani eksternus og m. puborektalis.

Sværhedsgraden af disse forstyrrelser afhænger især af, hvor udbredt skaden er i rygmarven.

Obstipation og besværet defækation
Hos langt de fleste patienter med MMC medfører kolorektale motilitetsforstyrrrelser, at passagetiden gennem kolon er forlænget, dvs. de har obstipation. Som følge af obstipation opleves ofte abdominalt ubehag og generel utilpashed. Den normale rektale tømningsrefleks er forstyrret og pga. manglende anorektal sensibilitet mangler flertallet normal defækationstrang. Dette medfører, at patienterne må tømme eller få tømt rektum digitalt eller vha. suppositorier og klysma. Hos nogle bliver tarmtømningsproceduren en velfungerende rutine, mens andre må bruge meget lang tid og ofte ikke opnår tilstrækkelig tømning. En væsentlig del af obstipationsbehandlingen består i at sikre, at kosten har tilstrækkeligt indhold af fibre, og at der gives tilstrækkelig væske. Fedtindholdet bør være lavt også af hensyn til vægtproblemerne.

Afføringsinkontinens
Den normale kontinens for afføring er et samspil imellem afføringens konsistens, den anorektale sensibilitet og funktionen af de anale sfinktere.
Når rektum fyldes og rektalvæggen udspiles, fremkaldes den anorektale inhibitoriske refleks, hvorved den interne anale sfinkter afslappes. Hos raske vil dette registreres, og hvis man ikke ønsker at defækere, kontraheres den eksterne sfinkter, og defækationen udsættes. Hos MMC-patienter, der ofte både har manglende eller nedsat anorektal sensibilitet og manglende evne til at kontrahere den eksterne anale sfinkter, vil en fyldning af rektum derfor kunne medføre inkontinens.
I publicerede opgørelser af tarmfunktionen hos MMC-patienter angives ca. 90% at være inkontinente for afføring i større eller mindre grad. Inkontinens for afføring er ofte et stort socialt problem. Fra voksne rygmarvsskadede ved man, at inkontinensepisoder er så ubehagelige, at de begrænser de sociale aktiviteter og påvirker livskvaliteten selv hos personer, der kun er inkontinente en gang om måneden. Især når børnene nærmer sig skolealderen, er der derfor et stort behov for behandling.

Formålet med behandlingen er:

  1. At forhindre inkontinensepisoder eller begrænse hyppigheden af disse.
  2. At finde en rutine for tømning af rektum, der ikke er for tidskrævende, og som er acceptabel for patienten (og evt. forældre).

Generel behandling
Den almindelige behandling, som forældrene instrueres i allerede mens MMC-patienterne er små, består i:

  1. At sikre tilstrækkelig væskeindtag og en fiberholdig kost.
  2. Indlæring af regelmæssig tarmtømning. Mange indøver en fast rutine, hvor rektum tømmes på et fast tidspunkt med 1-3 dages mellemrum. For at udnytte den gastrokoliske refleks, hvorved motiliteten i kolon og rektum øges efter et måltid, tilråder mange at tarmen tømmes efter et måltid.
  3. Digital tømning eller stimulation. Hos den lille del af patienterne, hvor læsionen udelukkende er lokaliseret over konus medullaris, kan placering af en finger i rektum fremkalde en rektal-sigmoidal kontraktion og en anal relaksation, hvilket kan benyttes til at tømme tarmen. Hos hovedparten må man dog med en finger fjerne afføringen gennem analkanalen.
  4. Suppositorier eller klysma.
  5. Andre laksantia.

Kombinationer af ovenstående metoder anvendes af hovedparten af MMC-patienter. Typisk finder den enkelte familie den rutine, der passer dem bedst. I udenlandske studier angives 50-70% at opnå en acceptabel grad af kontinens ved indøvelse af disse procedurer.

Specielle behandlingsformer
Hvis behandlingsformålene ikke opfyldes ved den generelle behandling kan følgende forsøges: Transanal irrigation og Malones operation (appendicostomi).

Transanal irrigation
Ved transanal irrigation indføres et kateter i rektum. På kateteret er der en ballon, der kan fyldes med luft, hvorved kateteret holdes tæt i rektum. Derefter lader man et vandlavement løbe ind gennem kateteret, efter nogle minutter tømmes ballonen og kateteret fjernes, hvorefter lavement og fæces udtømmes gennem analkanalen.
Proceduren udføres hjemme og tager i gennemsnit 30 minutter hver eller hveranden dag. Ved denne behandling får 80-90% af MMC-patienterne reduceret graden af inkontinens eller tømningsbesvær væsentligt. Hos voksne patienter er erfaringerne endnu få, men resultaterne synes ikke at leve op til resultaterne hos børn.
Oftest må man ved den enkelte patient gennem nogle måneder prøve sig frem for at finde den rette mængde skyllevand og skyllefrekvens. Det er derfor vigtigt, at familien eller den voksne patient er velmotiveret, og at man har et sygeplejepersonale med speciel erfaring i behandlingen.

Voksne patienter med svære problemer eller børn, hvor ovenstående procedurer ikke har haft tilstrækkelig effekt, bør henvises til afdeling med speciale i kolorektalkirurgi med henblik på videre udredning og behandling.

Undersøgelsesprogram
På specialafdeling vil patienterne oftest gennemgå følgende udredningsprogram:

  1. Grundig anamnese.
  2. Anorektalfysiologisk undersøgelse.
  3. Kolontransittid (passagetid gennem tyktarmen).

På grundlag af dette foreslås et behandlingsprogram, der består i et forsøg på at optimere den generelle behandling eller transanal irrigation som beskrevet ovenfor. Desuden kan nedenstående overvejes.

Malones operation
Ved Malones operation bringes den distale spids af appendiks (blindtarmen) ud gennem en incision i højre fossa iliaca (højre side af "underlivet"), i form af en lille stomi. Gennem denne kan patienterne skylle kolon og rektum, hvorefter indholdet tømmes gennem analkanalen og obstipation eller inkontinens forebygges. Tidsforbruget er ca. 30 minutter hver eller hveranden dag.

Behandlingen forbedrer tarmfunktionen hos ca. 75%. Som ved transanal irrigation tager det nogen tid for patienten eller forældrene at finde den rette fremgangsmåde, så det er vigtigt, at de er velmotiverede og frit kan kontakte personale med speciel erfaring i metoden.

Colostomi
Colostomi må vælges hos enkelte med inkontinens trods ovenstående, og hvor handicappet gør det svært at sikre lugtfrihed og hindre hudirritation.

Bio-feedback
Ved bio-feedback optrænes den rektale sensibilitet og evt. knibefunktionen. Det er derfor en forudsætning, at skaden i rygmarven er inkomplet, så der er bevaret en vis sensibilitet og sfinkterfunktion eller funktion af glutealmuskulaturen. Metoden bruges endnu ikke hos MMC-patienter her i landet, men er dog introduceret til andre patientgrupper. Erfaringer fra udlandet viser at 50-60% får bedre kontinens ved bio-feedbacktræning, så den må forventes, at blive et tilbud i fremtiden.

Nogle kan have hjælp af analprop.


Seksualitet

Seksualitet udgør et stort psykisk problem for de unge.
Der foreligger i dag kun et beskedent antal undersøgelser om dette emne, men behandlerne mødes med et stadig stigende ønske fra patienterne om information vedrørende mulighederne for behandling af dysfunktioner.

Ca. 30% af teenagere med MMC har haft samleje, ca. 70% af kvinderne har i en undersøgelse gennemført et normalt samleje, og 17% af mændene i samme undersøgelse oplyste, at de var fædre.

Hos mænd har hovedparten af problemerne været erektiv og ejakulatorisk dysfunktion. I dag er der gode muligheder for at behandle erektiv dysfunktion bl.a. farmakologisk. Også de ejakulatoriske problemer kan ofte løses med vibrator eller med elektrostimulation mod glans penis eller med rektalelektroder mod prostata-området.

For MMC-patienterne har de seksuelle problemer som nævnt meget stor betydning, og alle har i puberteten, og evt. senere, behov for undersøgelse og rådgivning vedrørende seksualfunktionen af urolog og sexolog. Konceptions- og antikonceptionsrådgivning gives til kvinderne evt. af egen læge eller gynækolog.


Ortopædkirurgisk behandling og kontrol

Ortopædiens rolle i evaluering og behandling af børn med MMC er:

  1. At assistere øvrige involverede specialer i på et tidligt tidspunkt at fastlægge læsionens lokalisation og omfang for at vurdere prognosen mhp. funktionsniveau (gangevne) i barneårene.
  2. At diagnosticere og behandle sekundær rygdeformitet (skoliose og lordose), hofteluksation/subluksation, sekundære foddeformiteter (klumpfod, vertikal talus, hælfod, hulfod, andre) og underekstremitetskontrakturer.
  3. Søge at erstatte funktionen af paralyserede muskler med passende stabiliserende bandagering/skinner.

Tidlig vurdering
Den første ortopædiske vurdering finder ideelt sted inden den neurokirurgiske operation. Der bør foreligge røntgen af hele kolumna (på en film) forfra og fra siden samt røntgen af pelvis (bækken) forfra. Barnet undersøges for kontrakturer og fejlstillinger i underekstremiteterne. Vurdering af sensibilitet, fungerende muskelgrupper og dybe reflekser vil i regelen gøre det muligt på dette tidspunkt med rimelig sikkerhed at bestemme læsionens niveau, hvilket er af afgørende betydning for vurderingen af den senere gangevne. Børn med MMC har potentiale for nogen grad af gangfunktion, forudsat at der er normal funktion af overekstremiteterne, tilstrækkelig stabilitet af rygsøjlen samt motorisk kontrol svarende til trunkus og hoftefleksorer.
Målet for den ortopædiske behandling er at sætte disse børn i stand til at gå med passende bandagering mv. fra 1-2 års alderen. I grove træk er prognosen for uafhængig gangfunktion (functional walkers) god — eventuelt med passende bandagering og krykker — hvis læsionen er lokaliseret til 4. lumbale niveau eller lavere. Patienter med affektion af et højere niveau kan og bør hjælpes til at stå og om muligt i begrænset omfang gå med passende bandagering og hjælpemidler. Deformiteter og kontrakturer vil alt andet lige reducere den bedst opnåelige grad af gangfunktion, og bør behandles intensivt. Fedme forekommer hyppigt hos disse patienter og kan få afgørende betydning for gangevnen. Forældrene bør derfor tidligt have diætvejledning og evt. sættes i forbindelse med diætist.

Ved højere læsioner kan spasticitet forekomme primært og være en medvirkende årsag til udvikling af kontrakturer. Senere udviklet spasticitet er et tegn på traktion på medulla (tethered cord), som vil kræve neurokirurgisk behandling.

Ved svære kontrakturer kan tidlig operativ behandling komme på tale. De omtalte foddeformiteter falder ind under denne gruppe. Hvis deformiteterne er betydelige og ikke kan neutraliseres (plantigrad fod, dvs. hvor fodfladen er mod underlaget med strakt ben) med fysioterapi og bandagering, er operativ behandling indiceret inden for første leveår.

Ekstremitetsproblemer etablering af stand- og gangfunktion
Når barnet er 1-2 år gammelt, må der tages stilling til hvilken grad af bandagering, der er nødvendig for at etablere stand- og gangfunktion. Patienter med læsion på L5-niveau eller lavere har sjældent behov for bandagering i eventuel fodkapsel. Patienter med læsion på L4-niveau kan have behov for en bækkenortose, som vikarierer for hofteabduktorer og eventuelt fodortose. Patienter med læsion på højere niveau har behov for et ståstativ, hofte-knæ-ankelortose til stabilisering af disse led, krykkestokke og kørestol.

Fortsat kontrol og behandling
Etablering og bevarelse af gangfunktion er, ud over læsionens niveau, forekomst af overvægt, adækvat bandagering, fysioterapi og operativ behandling, også en funktion af en række andre faktorer, hvoraf patientens og forældrenes motivation er ganske afgørende. Standfunktion skal etableres selv hos de sværest afficerede, idet belastning af knoglesystemet er nødvendig for at bevare den mekaniske integritet og styrke, ligesom risikoen for udvikling af svær rygdeformitet reduceres.
Hyppigheden af kontrol kan i øvrigt individualiseres. I første og andet leveår, indtil standfunktion og om muligt gangfunktion er etableret, bør ambulante kontroller være hyppige, og som minimum bør patienten ses hver 3. måned. Herefter bør patienten have opnået det optimale, hvad angår gangfunktion. Deformiteter bør være velbehandlede, eventuelt efter operation, og der bør således være etableret et forholdsvist stationært niveau for patientens funktionelle formåen. Ambulante kontroller kan derfor reduceres i hyppighed til 1-2 gange om året. Kontrollen bør omfatte vurdering mhp. deformitet af ryggen, om nødvendigt med skoliose-røntgenoptagelser forfra og fra siden, vurdering af hoftestabilitet om nødvendigt med røntgenundersøgelse af bækken og hofteled, vurdering af kontrakturer omkring hofter, knæ og ankler, samt vurdering af foddeformitet. Specielt bør patienten undersøges for udvikling af spasticitet i benene, som kan være et udtryk for udvikling af tethered cord, være en konsekvens af anden udiagnosticeret spinal deformitet eller være centralt betinget.

Operative indgreb
Kontrakturer kan være så veletablerede ved fødslen, at de kræver operativ behandling. Den operative behandling vil praktisk taget altid effektivt kunne etablere en plantigrad fod. Kontrakturer omkring knæ og hofte vil oftest kunne behandles med muskelforlængende operationer, som er relativt enkle indgreb. Kontrakturer, som ikke er til stede ved fødslen, bør som hovedregel kunne forebygges ved fysioterapi, men undertiden kræves operativ behandling. I den sammenhæng er det væsentligt, at kontrakturen diagnosticeres tidligt nok til at kunne elimineres med simple muskel-/seneforlængende indgreb.

Hofteluksation bør forebygges med passende fysioterapi og eventuel bandagering. Svære subluksationer og etableret hofteluksation bør undertiden behandles operativt med påpladssætning af hoften suppleret med rekonstruktivt indgreb, som giver tilstrækkelig ossøs stabilitet af hofteleddet. Dette gælder specielt ensidige luksationer hos patienter med gangfunktion. Muskel-senetransposition kan forebygge recidiv.
Risikoen ved operation for kontrakturer og deformiteter i underekstremiteten er relativ minimal. Risikoen for anæstesirelaterede komplikationer er næppe større end hos andre patienter, ligesom risikoen for infektion eller påvirket perifert kredsløb er af samme størrelsesorden som hos andre patienter, og ikke bør overskride 1-2%. Bandagering i forbindelse med operation for hofteluksation kan hos disse patienter med manglende hudsensibilitet medføre risiko for tryksår, en risiko der minimeres ved optimal polstring af bandagen. Der er ingen tilgængelige tal for hyppigheden af en sådan komplikation, men den er formentlig i størrelsesordenen 5%.
Skelettet kan være relativt osteoporotisk (knogleskørhed), hvilket kan medføre tab af fiksation. Komplikationerne omfatter i øvrigt pseudoartrose (falsk led), sårinfektion og tryksår. Pseudoartrose forekommer hos omkring 25%, hvilket er mere end ved andre former for skoliosekirurgi. Sårinfektion er beskrevet at forekomme hos omkring 8% af patienterne, hvilket er signifikant højere end ved idiopatisk skoliose.
Behandling af fejlstillede og ustabile led i ankel og bagfod med artrodese (ledstivgørende operation) kan være fristende hos disse patienter i et forsøg på at undgå kronisk anvendelse af ortose. Resultatet af artrodese-operation er imidlertid dårlige hos MMC-patienter, idet helingsraten er lav relateret til den manglende perifere sensibilitet.
Det må betragtes som en selvfølge, at forældrene/patienten, er velinformeret om de skitserede behandlingsmuligheder inkluderet de risici, der er, og at samtykke til enhver behandling opnås inden behandlingen iværksættes.

Rygdeformiteter
Knap 20% af patienterne med MMC udvikler signifikant skoliosedeformitet (sideskævhed) medens en mindre del (4-5%) udvikler kyfosedeformitet (pukkelryg).

Ved skolioseudvikling, som ofte er thorakolumbal C-formet, er det vigtigt, at man tidlig får diagnosticeret kurven, og såfremt den er større end 20E, bør korsetbehandling overvejes. Korsetbehandling fortsættes til vækstens ophør. Såfremt der er behov for permanent siddehjælpemiddel, sikres det, at kørestolen er forsynet med tilstrækkelig støtte.
Ved progredierende krumning over 50E, skal patienten vurderes med henblik på operativ behandling. Man foretager oftest forreste skoliose-operation med korrektion af kurven via indsætning af et forreste metalapparatur.
Ved de sværeste skoliosedeformiteter bør der således tilbydes operation. I alle tilfælde afvejes gevinsten i forhold til ulemperne ved skoliosekirurgi. Ved marginal gangfunktion tabes gangfunktionen ofte. MMC-patienter uden gangfunktion kan også miste funktioner, idet især børnene ofte er særdeles mobile ved hjælp af forskellige svingteknikker og lignende. En del af denne mobilitet svækkes også ved skolioseoperation. Ved svær krumning over 60-70E forringes siddefunktionen markant, hvis der ikke foretages operation.

Kongenit kyfosedeformitet ved MMC ses neonatalt, og man bør her overveje neonatal kyfoseresektion. Det optimale tidspunkt for kyfoseresektion er, når barnet netop er udvokset. Den gennemføres via resektion af et større kolumnaafsnit og forud svingning af bækken og nederste del af kolumna. Kauda equina blindlukkes. Mobilitet opnås herved hurtigt post-operativt.


Fysioterapeutisk behandling

Indsatsen følger i stor udstrækning Adriano Ferraris koncept. Målet er at udnytte muskelpotentialerne bedst muligt, så den mest effektive og hensigtsmæssige gangfunktion kan opnås meget tidligt med støtte af særligt tilpassede skinner.
Skinner efter Ferraris principper bliver udformet i forhold til læsionshøjden, så de understøtter eller kompenserer for svage eller paretiske muskler og ustabile led.
Udover at dette betyder meget for den generelle udvikling, virker den aktivt stående stilling profylaktisk på udvikling af f.eks. kontraktur, hofteluxation, valgusstilling i fødder og knæ samt skoliose.
Konceptet forudsætter et tæt og koordinerende samarbejde mellem ortopæd, pædiater, fysioterapeut og bandagist.
Patienter med MMC, der behandles efter dette koncept, får en højere grad af gangfunktion, end de som behandles efter andre metoder.

Funktionsanalyse
Indenfor de første 6 måneder foretages en funktionsanalyse. I denne indgår en højdediagnosticering af læsionen med kortlægning af stærke, svage og paretiske muskler, muskelubalance omkring leddene, primære deformiteter og kontrakturer.
Der lægges en behandlingsplan, som omfatter hvilke mål, man skønner, man kan kan nå, hvornår og med hvilke hjælpemidler. Derudover planlægges hvordan og hvornår, man skal behandle eller forebygge fejlstillinger.
Fysioterapeuten støtter de naturlige motoriske og perceptuelle evner med særlig opmærksomhed på at undgå udvikling af sekundære fejlstillinger.
For børn med rygmarvsbrok, specielt med et læsionsniveau på L4 og L5, forøges risikoen for hoftekontraktur og -luxation, når de for alvor begynder at sidde og kravle, ofte omkring 8-måneders alderen. Man begynder på dette tidspunkt at få børnene op at stå aktivt i ståskinner eller ståskal, hvis de i øvrigt er motiverede for det.
Hvor det er muligt, er det vigtigt at lære barnet at stå og gå på det normale motivationstidspunkt, hvis man skal få gangen til at blive en integreret del af barnet.
Det er af betydning for disse børn (som for andre børn), at udvikle kropsbevidsthed, men for børn med rygmarvsbrok er det særlig vigtigt, at de støttes i at blive fortrolige med og opmærksomme på de dele af kroppen, som de ikke kan føle, deres ben, blære-tarm-området og genital-området.
Der skal gives støtte til den sociale og selvstændighedsmæssige udvikling og helt fra børnene er ganske små, er det vigtigt, at de får udfordringer, der svarer til deres modenhed og fysiske formåen. Der gives vejledning til forældrene og daginstitutionen herom ud fra barnets funktionsbillede, dets psykiske ressourcer og almindelige helbredstilstand. Der laves gentagne MPU(Motorisk Perceptuel Udvikling)-vurderinger i før-skolealderen.

Behandling og træning
Træningen af børn skal være meget funktionsorienteret. Så meget som muligt af træningen skal lægges ind som naturlige aktiviteter i dagligdagen. F.eks. vil børnene stort set træne sig selv, når de har fået skinner, som giver dem mulighed for at komme omkring.
Specielt i de første år, før børnene rigtigt kan komme omkring i opret stilling, vil der være brug for tæt fysioterapeutisk kontakt mhp. kontrakturprofylakse inkl. vejledning til hjem og daginstitution.
Derudover er der brug for, at fysioterapeuten regelmæssigt vurderer om de dynamiske skinner passer til det aktuelle behov samt iværksætter og evt. udfører den relevante træning. Ståtræningen skal være en aktiv balancetræning så vidt mulig uden støtte af hænderne.
Gangmønster og evt. ganghjælpemidler afpasses efter læsions- højde og det samlede funktionsbillede.
For MMC-patienter med læsioner over L2 lægges der meget vægt på at etablere den mest hensigtsmæssige siddestilling til forebyggelse af skolioser, ligesom de skal op at stå så meget som muligt, evt. komme rundt selv i en ståkørestol.
Behov for hjælpemidler i øvrigt vurderes ud fra alder og formåen. Når børnene vokser op, kan skinnerne ofte reduceres, efterhånden som leddene vokser sig mere stabile og de svage muskler også ofte bliver stærkere pga. deres optimale udgangsposition. Skinnerne skal derfor med jævne mellemrum justeres eller ændres.

Generel observation
Det er vigtigt at fysioterapeuten, som er den fagperson, der har hyppig kontakt, observerer, om der sker ændringer/forværringer i den fysiske eller neurologiske tilstand som f.eks. tidlige tegn på mulig tethered cord og giver disse observationer videre til de rette fagfolk.


Ergoterapeutisk behandling

Børn med rygmarvsbrok har ofte kognitive/perceptuelle og finmotoriske vanskeligheder. Barnet når ofte skolealderen, før man bliver opmærksom på nedsat funktion indenfor disse områder, som er essentielle i forbindelse med indlæring og skrivning.

Allerede i førskolealderen viser de finmotoriske og perceptuelle vanskeligheder sig ved eksempelvis:

  1. Upræcis øjenkoordination i forbindelse med leg, spisning, påklædning mv.
  2. Nedsat evne til at håndtere legetøj med begge hænder.
  3. Problemer med hvordan ting skal vende.

Senest i 3-års alderen undersøges barnets finmotorik og perceptuelle (visuel og taktil/kinæstetisk) udvikling. Herudfra tilrettelægges behandling og/eller vejledning til forældre og daginstitutionspædagog.
I førskolealderen gives vejledning og evt. behandling mhp. at træne daglige færdigheder og lære medansvar for daglige funktioner.

Den perceptuelle og finmotoriske udvikling følges nøje ved vurderinger, ud fra hvilke der gives vejledning og evt. i perioder behandling mhp. indlæring af hensigtsmæssige arbejdsstrategier.

Inden skolegang vurderes endvidere behovet for computer.
Børn i skoleregi kan have brug for ergoterapeutisk vejledning vedrørende af/påklædningsteknikker, kompensatoriske teknikker, små hjælpemidler og sidde- og arbejdsstilling.
I forbindelse med barnets og den voksnes selvhjælpsfunktioner og selvstændighed vurderes behovet for hjælpemidler, herunder evt. ansøgning og anskaffelse samt tilpasning heraf.
Til den gravide MMC-patient skal der i samarbejde med kommunens ergoterapeut gives forslag til indretning af hensigtsmæssigt puslebord samt bade og toiletforhold.


Psykosociale aspekter og habilitering

Social tilpasning og livskvalitet
De fleste børn vil have større eller mindre funktionshæmning. Vedrørende de kognitive funktioner findes tiltagende mental retardering jo sværere grad af medfødt hydrocefalus. Det må antages at de senere års forbedrede behandlingsmetoder, specielt af hydrocefalus, vil resultere i en bedring af de kognitive funktioner.

En undersøgelse viste at 3/4 af MMC-børnene kunne integreres i almindelige klasser i skolen, de øvrige måtte gå i specialklasse. 19% af børnene havde sjældent eller ingen kontakt med venner udenfor skolen modsat 9% af kontrol-børnene. En væsentlig årsag til indskrænkningen i det sociale liv var forstyrret funktion af urinblæren eller/og endetarmen, hvilket var beskrevet hos 90%. Forældrene oplevede dette problem som den mest belastende funktionshæmning. For børn der kunne holde sig tørre i 3 timer eller mere, var inkontinensen et mindre problem. Den sociale tilpasning for børnene med MMC blev alt i alt fundet ikke tilfredsstillende med hensyn til psyko-sociale forhold som venner, aktivitet, selvstændighed og grundstemning. En bedring af disse forhold er den store udfordring i habiliteringen.

MMC-patienternes egen beskrivelse af deres barndom og tidlige ungdom viste hos mange en høj livskvalitet, idet de unge udtrykte stor glæde ved livet og var tilfredse med deres tilværelse, som den var. De levede omtrent som andre unge med de samme pubertetsproblemer og nederlag. Deres problem var ikke primært, om de kunne gå eller ej. Det vigtigste for dem alle var at være uafhængige af andre og at blive accepteret af andre.

Det anbefales, at neuropsykologisk vurdering udføres ved mistanke om mental retardering for at kunne optimere den kognitive udvikling. Den sociale tilpasning må bedres blandt andet gennem bedre forståelse og accept fra omgivelserne og senere gennem større vægt på selvforvaltning og udvikling af egne værdier.

Perceptuel funktion
Tilstedeværelsen af hydrocefalus (og Arnold-Chiaris misdannelsen) anses som hovedårsagen til de perceptuelle forstyrrelser, man finder hos børn med MMC. Det drejer sig om proprioceptive vanskeligheder inkl. påvirket håndfunktion og kinæstetiske vanskeligheder som nedsat rumretningsfornemmelse. Den nedsatte funktion og sensibilitet i underkroppen og/eller benene er medvirkende til børnenes nedsatte opmærksomhed med hensyn til underkroppens funktion.

Inddragelse af viden om udviklingsniveauet indgår i den daglige stimulation af barnet. Denne viden samt den neuropsykologiske undersøgelse, er med til at danne grundlag for en hensigtsmæssig skoleplacering. Specielt skal der tages sigte mod øget kropsfornemmelse og således inddrage barnet aktivt i RIK og tarmtømning så tidligt som muligt.

Kognitiv funktion
Ca. 3/4 af patienter med MMC har en normal IQ, hvor de med hydrocefalus scorer gennemsnitligt lavere end de uden hydrocefalus. Studier viser, at IQ bedres med alderen, hvilket bl.a. tilskrives de hyppige og evt. langvarige hospitalsindlæggelser i de første leveår.
Som oftest scores højere i den verbale del af IQ-testen end i den ikke-verbale (performancedelen). Sproget er hos mange præget af god syntaks, men med dårlig forståelse og nedsat evne til at anvende sproget kreativt.

Personlige forudsætninger
Personligheden kan karakteriseres ved hjælp af kvaliteter som tryghed, glæde, om man er aktiv, selvstændig, uafhængig af andre osv. Ved vurdering af patienter med MMC er det specielt deres afhængighed af andre og ringe selvstændighed, der opfattes som personlighedsmæssige problemer.
Selvstændighed og uafhængighed skabes dels ved hjælp af rammerne, dels gennem behandling, der giver mulighed for større frihed motorisk og med hensyn til personlig pleje (vask, RIK, afføringskontrol) og ADL (Activities of Daily Living).

Det er målet at barnet viser interesse for selvstændig forflytning senest ved 2-års alderen. Barnet bør udvise interesse for deltagelse i huslige gøremål fra 3-4-års alderen og være fortrolig med disse aktiviteter i 12-13-års alderen.

Med hensyn til personlig pleje bør barnet begynde at medvirke med af- og påklædning ca. 1 år gammel for ved ca. 2-års alderen at vise interesse for selv at vaske sig. Ved 11/2-års alderen bør barnet begynde at have forståelse for blæretømning og ca. 3 år gammel selv begynde at hjælpe med ved RIK. Selvstændighed på dette punkt kan opnås for mange inden skolealderen. Forståelse for tarmtømning bør være tilstede i ca. 4-års alderen, og selvstændighed hermed bør være opnået ved 10-12-års alderen.
Huset må tilpasses, så MMC-patienten kan komme omkring og deltage i hjemmets gøremål.

Badeværelse og toilet indrettes således, at det er muligt for patienten at medvirke.

Basis for samspil med andre er viden om og indsigt i egne forudsætninger. Børn i almindelighed gør sig forestillinger om, at de engang selv skal stifte familie, have børn, have et arbejde osv. Børn og unge med MMC er ofte usikre på, om de har de samme muligheder. Det påvirker deres selvværdsfølelse og muligheder for et jævnbyrdigt samspil med andre. De har derfor behov for realistisk viden om egne forudsætninger og muligheder, samtidig har de behov for at kunne forklare andre, hvad de egentlig fejler.
Når børn er ca. 9 år gamle, har de almindeligvis udviklet evnen til at vurdere sig selv i forhold til andre børn. For børn med funktionshæmninger medfører dette en større eller mindre grad af personlig krise, oftest benævnt "9-års krisen".

Ca. 8 år gammel udvises initiativ til at deltage i fritidsaktiviteter og til at træffe aftaler med (næsten) jævnaldrende. Der skal skabes fysiske rammer, så barnet selv kan komme til og fra skole, færdes frit på skolens område og blive integreret i alle fag inkl. de manuelle fag og H-idræt, eventuelt assisteret af en personlig hjælper. Der skabes muligheder for deltagelse i fritidsaktiviteter, ungdomsskole osv. Hvis der er behov for fysisk hjælp, bør denne kunne ydes af en anden end forældrene fra ca. 10-års alderen. Der kan søges hjælp og vejledning via amtets H-konsulent.

Ikke kun barnets faglige evner, men også den sociale kompetence bør vurderes flere gange i løbet af folkeskolen, og eleven bør i løbet af sidste halvdel af folkeskolen have besøgt forskellige boformer for handicappede og have tilbudt en udvidet erhversvejledning og -praktik.

Der skal sikres en alderssvarende forståelse for egen krop og de specielle vanskeligheder, patienten måtte have (hydrocefalus, epilepsi, lammelser, skoliose, blære- og tarmforstyrrelse, tidlig pubertet og forstyrret seksualfunktion).
Forældre og lærere forberedes på "9-års krisen", og barnet gives tilbud om professionel hjælp til bearbejdelse af de personlige problemer. Uafhængigt af eventuelle tegn på krise bør barnet have mulighed for jævnligt at mødes med andre børn og unge i samme situation, eventuelt tilbydes kontakt til en voksen med MMC (f.eks. via Rygmarvsbrokforeningen). Forældrenes viden om barnets udviklingsmuligheder påvirker opdragelsen af barnet, og de vil bedre kunne overkomme de specifikke krav barnets lidelse stiller til dem. Især børnelægen skal have indsigt i sorg og krise og der bør skabes rammer for, at begge forældre får 1) samme information og indsigt i barnets behandling og udviklingsmuligheder (begge forældre skal således være til stede når der gives væsentlig lægelig/psykologisk/pædagogisk information om barnet), 2) mulighed for at deles om plejen af barnet og 3) mulighed for beskæftigelse uden for hjemmet. Samtidigt må deres situation være sådan, at de kan have overskud til eventuelle andre børn i familien. Familien skal derfor have muligheder for praktisk aflastning vha. hushjælp, barnepige eller aflastning uden for hjemmet ved siden af kompensation for tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med nedsat arbejdstid.

Habiliteringen omfatter således undersøgelse og vurdering, behandling og vejledning vedrørende de motoriske, perceptuelle, kognitive, selv-hjælpsmæssige samt psykosociale funktioner.

Målet for den tværfaglige indsats er:

  1. At støtte og fremme barnets/den unges udvikling og funktion.
  2. At give omgivelserne indsigt i og viden om handicappet, så de kan støtte bedst muligt.

Indsatsen fra det tværfaglige team, bestående bl.a. af fysioterapeuter, ergoterapeuter, specialpædagoger og psykologer, bør foregå i et formaliseret samarbejde med bandagister, speciallægeteamet af bl.a. børneortopæd og pædiater.

Både MMC-patienternes egne forudsætninger og vilkårene, de udvikler sig under, har betydning for deres udviklingsmuligheder. Derfor skal der tilføres viden til det nære miljø. Dette sker gennem rådgivning og vejledning til forældre, behandlende terapeuter, daginstitution, skole, fritidsordning og sagsbehandler.
Forældre, pædagoger, lærere, behandlende terapeut mfl. skal gives indsigt i udviklingsniveau, muligheder og begrænsninger samt vejledes i hensigtsmæssige strategier for færdighedsindlæringen. Teamet skal indgå i koordinering af indsats med øvrige involverede fagpersoner.

Den unge med MMC støttes til selv at erfare og blive bevidst om de personlige konsekvenser ved MMC og et evt. behov for socialpædagogisk støtte for at kunne mestre sin egen tilværelse.

Regi
Børn henvises til centerfunktionen under moderens og barnets indlæggelse efter fødslen og de(n) tidlige operation(er), og efter at lægeteamet har informeret og vejledt forældrene.
Forældrene skal derefter informeres og vejledes af en person fra centret med bred viden og erfaring om børn med MMC.

Der informeres om:

  1. Barnets behov og muligheder for støtte til udvikling.
  2. Centraliserede rådgivnings- og vejledningstilbud.
  3. Rygmarvsbrokforeningen.
  4. Servicelovens støttemuligheder.
  5. Deltagelse i forældrekurser.

Efter udskrivelsen aflægges hjemmebesøg af fysioterapeut om vejledning i stimulation og håndtering af barnet samt om forældrenes og evt. pædagogers særlige opgaver i hverdagen.


Forløbsmodel (forslag)

Alder 0-2 måneder
Forældre vejledes i hensigtsmæssig håndtering, kontrakturforebyggende øvelser/aktiviteter samt stimulation.

Alder 6 måneder
Ud fra læsionshøjde udfærdiges prognosen samt en handleplan indeholdende barnets stå- og gangmulighed — hvornår, hvordan og i hvilken udstrækning, og forældrene informeres.

Alder 8-12 måneder
Børnene udstyres med skinner/bandager mhp. at få dem tidligt op at stå for at modvirke fejlstillinger, som let opstår ved at sidde og kravle.
Lægelige vurdering 2 gange.

Alder 1-3 år
Forældre, daginstitutionspersonale og lokale terapeuter vejledes i kontrakturprofylakse, hensigtsmæssige aktiviteter og særlig pædagogisk indsats i forhold til barnets udvikling, specielt mhp. koncentration, initiativ og selvstændighed.
Barnets skinner/bandager korrigeres og barnets stå/gåfunktion trænes, hjælpemidler tilpasses.
Alternativ/supplerende selvstændig komme-omkring mulighed indendørs/udendørs vurderes (inkl. hjælpemidler).
Lægelig vurdering ca. 2 gange årligt.

Alder 3-7 år
Generel og specifik rådgivning/vejledning til forældre og lokale fagpersoner fra det tværfaglige team.
Kontrol af ledstatus, muskelfunktion og ryg.
Evt. kontrakturprofylaksebehandling.
Justering af skinner/bandager, ganghjælpemidler og andre inden- og udendørs komme-omkring hjælpemidler.
Træne og vejlede vedrørende stå/gåfunktion og/eller anden komme-omkring mulighed.
Lægelig vurdering mindst en gang årligt.

Alder ca. 4 år
Vurdere indlæringsmuligheder og herunder de kognitive funktioner (MPU og Kuno-Beller) samt overveje neuropsykologisk undersøgelse.
I samarbejde med forældre, pædagog, psykolog og lærere forberede barnets skolestart, herunder vurdere barnets behov for støtte på særlige områder, f.eks. behov for brug af computer til selvtræning af koncentration, perception mv.
Vurdere og træne barnets finmotorik og perceptuelle (visuel, taktil og kinæstetisk) udvikling (ergoterapeut).
Træne medvirken og medansvar for daglige færdigheder (påklædning, hygiejne, blæretømning og tarmtømning).
Træne sociale færdigheder og selvstændighed.
Den lægelige vurdering vil foregå 1-2 gange årligt.
Den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske indsats vil typisk være periodevis behandling og/eller vejledning.

Alder 7-18 år
Vejledning og rådgivning til forældre, lokale fagpersoner og barnet/den unge.
Kontrol af funktionsniveau, ledstatus, muskelfunktion og ryg. Evt. kontraktur- profylaksebehandling.
Justering af skinner, ganghjælpemidler og andre inden- og udendørs komme-omkring hjælpemidler.
Vejledning og evt. træning af selvstændighed i forbindelse med daglige færdigheder samt sociale og psykosociale forhold.
Vejledning og justering af sidde- og arbejdsstilling i skole og hjem samt hjælpemidler til daglige færdigheder.
Vejledning til skolen vedrørende gymnastik og praktiske fag samt hjælpemidler hertil og behov for tekniske hjælpemidler.
Samtaler med MMC-patienten om eget handicap og om hvilke konsekvenser det kan medføre mhp. forståelse af egen situation (afhængighed af voksne, problemer med indlæring, organisering og social kontakt til jævnaldrende, pubertet og seksualitet).
Vejledning om nødvendigheden af at bevare/øge sin kondition og give forslag til konditionsprogram og handicap-idræt (amtskonsulent).
Den lægelige vurdering vil foregå 1 gang årligt.
Den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske indsats vil typisk være periodevis behandling og/eller vejledning.
Den pædagogiske indsats vil være periodevis vejledning.

Alder >18 år
Tilbyde socialpædagogisk vejledning og rådgivning til den unge/voksne mhp. en selvstændig tilværelse vedrørende:

  1. Selvhjælpstræning af daglige færdigheder til at kunne være i egen bolig (botræning).
  2. Forberedelse til at kunne etablere sig i egen bolig mhp. at kunne varetage kontakt til det offentlige hjælpesystem, styre egen økonomi, organisere sin hverdag og etablere sociale kontakter.
  3. Evt. kortere ophold i træningsbofællesskab.
  4. Uddannelse, beskæftigelse eller arbejde.
  5. Fritidsaktiviteter.
  6. En fortsat kontakt til ligestillede f.eks. ved deltagelse i Rygmarvsbrok-foreningens aktiviteter.


Pædagogiske problemstillinger

Småbørn
Mange børn med rygmarvsbrok har forskellige problemfelter som behøver særlig pædagogisk tilrettelægning og tilgang. Det gælder i overvejende grad de børn, som har indopereret ventil.

Børnenes adfærd tillægges ofte almindelig ukoncentration, passivitet og glemsomhed, men det er vigtigt tidligt at være opmærksom på, at adfærden kan skyldes funktionshæmning og kræver særlig indsats for at styrke børnene bedst muligt inden skolegang.

Børnene kan have problemer med:

  1. Selektiv opmærksomhed.
  2. Motivation og egenaktivitet.
  3. Generalisering og overførsel af erfaringer.
  4. Barnets korttids- og langtidshukommelse kan være svækket.
  5. Barnet kan have en mangelfuld forståelse af begrebet tid.
  6. Ordforråd og sætningsopbyggelse kan være forud for alder, men ikke nødvendigvis sprogforståelsen.
  7. Nedsat eller manglende følelse i dele af kroppen, samt en ofte manglende eller delvis manglende blære/tarmfunktion, som kan føre til manglende kropsbevisthed.
  8. Barnet bliver ofte meget nærtagende og selvcentreret.

Disse nævnte områder kræver særlig pædagogisk indsats fra barnet er 2-3 år. Der skal tilbydes konkret vejledning i hjem og daginstitution omkring planlægning af de aktiviteter, der er hensigtsmæssige for at støtte barnet bedst muligt.

Skolebørn
Barnet kan have problemer i skolen vedrørende indlærings- og mestringsproblemer, som ikke kan kureres, men afhjælpes med en bedre indretning af arbejdspladsen og ved at strukturere opgaver og arbejdsgang. Problemerne kan være:

  1. Koncentration om en ting i længere tid og to ting samtidig.
  2. Fastholdelse af data over tid (kortidshukommelse).
  3. Selektiv opmærksomhed (smal/bred). Forstyrres let af andre stimuli. Har svært ved at arbejde alene.
  4. Mængdelære og tidsbegreb. Organisering og rækkefølge.
  5. Forståelse. Læser/taler uden forståelse.
  6. Overførsel af viden. Fra et sted til et andet (tavle/papir).
  7. Motivation/initiativ.
  8. Generalisering. Overførsel af erfaringer fra en situation til en anden.
  9. Dårlige finmotoriske færdigheder f.eks. skrivning af længere tekster i hånden.

Følelsesmæssige og sociale problemer
Disse tiltager jo ældre patienten bliver, fordi mange bliver socialt isolerede og følelsesmæssigt afhængige af forældre og andre voksne, hvilket til dels hænger sammen med den praktiske hjælp, de har brug for i forbindelse med deres handicap.
Denne gruppe unge kan rammes af depression, som de forsøger at skjule, da hjælp for dem er identisk med skam- og skyldfølelse. Den unge får i forvejen meget hjælp og føler andre ofrer sig for dem. Her er det vigtigt, at den unge har en person udenfor familien at tale med.
Der er brug for oplysning om fritidsmuligheder, og samtale med de unge om årsagen til at de bliver isoleret.


Spielmeyer-Vogt

- og andre typer af neuronal ceroid-lipofuscinosis

Om sygdommen og behandlingsbehov — forslag til struktur.

Udarbejdet i 1998 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Bente Beck, overlæge, Center for Handicappede, Københavns Amt
Ole Tornvig-Christensen, formand for Dansk Spielmeyer-Vogt forening
Vibeke Manniche, stipendiat, Center for små Handicapgrupper
Torben Grønnebæk, formand for Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og handicapgrupper
Peter Uldall, overlæge dr. med., Rigshospitalet
John Østergaard, overlæge dr. med, Århus Universitetshospital


Det kliniske billede

Efter en tilsyneladende upåfaldende og normal tidlig udvikling optræder nedsat syn som debutsymptom ved 4-9-årsalderen. Blindhed optræder ca. 2-5 år senere. Hos enkelte sker udviklingen i synsnedsættelsen dog langsommere. Initialt er den intellektuelle udvikling tilsyneladende normal, men neuropsykologiske undersøgelser kan afsløre mangler vedrørende korttidshukommelsen og koncentrationen allerede før synspåvirkningen begynder. Forskellige typer af epilepsi debuterer omkring 10-årsalderen. EEG’et har ikke et specifikt mønster, men varierer fra individ til individ og ændres med tiden, efterhånden som den kortikale (hjernemæssige) degeneration øges. Epilepsien kan være særdeles vanskelig at behandle. Tidsfornemmelsen og orienteringsevnen påvirkes og fra 10-15-årsalderen bliver talen utydelig, hurtig og efterhånden præget af gentagelser og stammen. Samtidig udvikles motoriske problemer p.g.a. dysfunktioner i det ekstrapyramidale system (bevægesystemets koordinationsapparat) og i de cerebellare (lillehjerne) og pyramidale (bevægesystemets centrale nervefibre) systemer. Færdigheder mistes gradvis, gangfunktionen i 15-20-års alderen. Der optræder adfærdsmæssige forstyrrelser og psykiske manifestationer i form af angst, hallucinationer og eventuelt psykoser. I den sidste fase er den unge totalt plejekrævende og døden indtræder sædvanligvis i 20-30-årsalderen.


Årsagsforhold

Spielmeyer-Vogts sygdom tilhører den gruppe af de neurodegenerative sygdomme som samles under betegnelsen Neuronal Ceroid Lipofuscinosis og som alle er karakteriserede ved ophobning af autofluorescerende aflejringsmateriale (lipopigment bestående af ceroider og lipofusciner) i såvel nerveceller som i andre celler i kroppen. Aflejringerne i hjernen er ledsaget af et fremadskridende tab af nerveceller og dannelse af arvæv. Man kan ikke påvise nedsat funktion af de organer uden for centralnervesystemet, hvor de samme pigmentophobninger er påvist. Man ved derfor ikke med sikkerhed om pigmentophobningen er årsag til celledøden i hjernen eller ej. Genet er lokaliseret til kromosom 16p12.1 og koder for et protein bestående af 438 aminosyrer. Aminosyresekvensen indikerer, at det er et membranintegreret protein og man mener, at proteinet kan være involveret i dannelse og nedbrydning af fosfatbindinger. Den sygdomsfremkaldende mutation er i ca. 75% af tilfældene deletion af et 1.020 basepar stort område af genet. Herudover er der påvist en række andre, men sjældnere forekommende mutationer. Sygdommen nedarves recessivt.


Forekomst

Antallet af Spielmeyer-Vogt ramte i Danmark har i de seneste årtier ligget rimeligt konstant omkring 20. Pr. 1 maj 1998 er der kendskab til 25 tilfælde af Spielmeyer-Vogt i Danmark idet der indenfor de seneste 2-3 år har været en tilgang der har været større end vanligt. Dette er formentlig indenfor den almindelige variation mere end det er udtryk for en reel stigning i incidensen af Spielmeyer-Vogt i Danmark. Forudsat en gennemsnitlig diagnosealder på 8 år og en middel levealder på 25 år vil et estimat af incidensen af Spielmeyer-Vogt sygdom i Danmark kunne beregnes ud fra antallet af levende fødte i en 17-årig periode og antallet af nydiagnosticerede tilfælde med Spielmeyer-Vogt født i samme periode. Anvendes tallene fra perioden 1971-1988 i denne model kan incidensen udregnes til 1,6 per 100.000 (1 per 62.500 fødsler), hvilket vil sige ét nyt tilfælde i Danmark pr. år.


De diagnostiske muligheder

Oftalmologisk: Synsnedsættelse er oftest debutsymptom og øjenundersøgelse er derfor centralt placeret i forbindelse med opsporing og diagnostik af sygdommen. Mistanken opstår ved hurtigt fremadskridende synstab hos et barn i 5-7-årsalderen. Synsstyrken er ved første undersøgelse ofte nedsat til under svagsynsgrænsen. Oftalmoskopisk findes en makulopati med atrofi af pigmentepitelet og uregelmæssige reflekser omkring fovea centralis. Ofte ses afblegning af synsnervepapillerne og forsnævring af de retinale arterioler. Den endelige påvisning af den ledsagende tapetoretinale dystrofi stilles ved hjælp af mørke- og lysadapteret elektroretinografi (ERG).

Patologi: Ophobningen af lipopigmentmaterialet kan påvises ved morfologiske undersøgelser. Elektronmikroskopi af biopsier fra rectum (endetarm), hud eller conjunktiva (øjets bindehinde) er sammen med elektronmikroskopi af lymfocytter de foretrukne undersøgelser. Ved Spielmeyer-Vogt ses såkaldte kurvilineære og fingerprint-mønstre intravakuolært. I de fleste tilfælde er lysmikroskopisk påvisning af vakuoliserede lymfocytter i perifer blodudstrygning også mulig.

Molekylærgenetisk: En endelig bekræftigelse af diagnosen fås ved påvisning af den omtalte deletion i genet (kromosom 16p12.1). I de fleste tilfælde kan der gøres anlægsbærerdiagnostik blandt raske familiemedlemmer og prænatal diagnostik.

I få tilfælde kan der ikke påvises den kendte mutation i homozygot form, og diagnostikken må da i højere grad baseres på det kliniske billede kombineret med de morfologiske fund. I andre tilfælde kan vakuoliserede lymfocytter ikke påvises og den diagnostiske proces bør derfor omfatte alle tre elementer.

Formidlingen af diagnosen til de pårørende (forældrene) kræver indsats fra et team af specielt kyndige med et grundigt kendskab til sygdommen og dens forløb.


De behandlingsmæssige muligheder

Kausal behandling er idag ikke mulig. Knoglemarvstransplantation har endnu ikke vist sig tilfredsstillende effektiv. Antioksidant behandling ved vitamin E, C og selenium har været forsøgt i åbne studier, men der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser. Tilbage er den symptomatiske behandling med medikamina, fysio- og ergoterapi og anden understøttende behandling. Hurtig indsats med f.eks. boligændringer endnu mens sanserne er delvist bevarede kan afhjælpe såvel synshandicappet som de motoriske og psykiske forstyrrelser. Der er behov for særlig vejledning ved synskonsulenter pga synshandicappet. De særlige mentale problemer nødvendiggør støtteforanstaltninger i skolen og fritidstilbuddet og hurtigt vil der være behov for aflastningstilbud. Mange forvaltningsniveauer er således involverede og dette nødvendiggør tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Initialt er der kun sjældent egentlige medicinske problemer, men det er nødvendigt at sikre forældrene oplysning om eventuelle psykiske manifestationer, forberede forældrene på epilepsidebut og forholdsreglerne herved. Ambulant opfølgning skal (afhængig af aktuelle problemstilling) finde sted med 3,6 eller 12 måneders interval.
De epileptiske anfald består hovedsagligt af tonisk-kloniske generaliserede krampeanfald og myoklone anfald hvorfor stoffer som lamotrigen og valproat er de hyppigst anvendte. Ofte er monoterapi ikke tilstrækkeligt. Anvendelse af stoffer mod kortical myoklonus (f.eks. piracetam) kan muligvis være af værdi. Brug af fenytoin og vigabatrin bør formentlig undgås. Ved status epileptikus anvendes benzodiazepiner, fenemal og kloralhydrat.
Spasmolytika og anti-Parkinsonmedicin kan være nødvendig efterhånden som de motoriske symptomer øges. Brug af kørestol bliver nødvendig omkring 15-20-årsalderen.
Psykiatriske manifestationer kan retfærdiggøre anvendelsen af neuroleptika. Her skal chlorpromazin undgås, idet stoffet oplagres i lysosomerne.
Efterhånden som sygdommen progredierer er der ernæringsmæssige, plejemæssige og andre medicinske problemstillinger, der kræver behandling og opfølgning. Af hensyn til kontinuiteten af behandlingsforløbet og med baggrund i livslængden bør kontrol og behandling, også efter det fyldte 15. år, vedvarende foregå i pædiatrisk regi.


Andre former for Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (NCL)

De kliniske, neurofysiologiske, neuroradiologiske og diagnostiske karakteristika ved de forskellige former for NCL er samlet i tabel 1. I modsætning til i de andre nordiske lande, er de øvrige typer af NCL sjældent rapporteret i Danmark. Dette er formentlig en kombination af, at de er meget sjældent forekommende i Danmark og til en vis grad er underdiagnosticeret. Denne gruppe af sygdomme har mange fællestræk med Spielmeyer-Vogt og de kliniske billeder skal derfor kort skitseres.

Infantil NCL (CLN1) er den mest dramatiske form for NCL med symptomdebut allerede i 1-årsalderen med hurtig tab af motoriske og intellektuelle færdigheder og udvikling af ataksi og hypotoni. Egentlige kramper er sjældent forekommende, istedet ses myoklonier. Fra 2-års alderen er barnet blindt pga optikusatrofi, retinal og makulær degeneration. Denne form af NCL forekommer særlig hyppigt i Finland (7.7 per 100.000) og kaldes ofte for Santavuori-Haltia’ sygdom. Sygdommen progredierer hurtigt. Et vegetativt stadie er almindeligt fra 3-års alderen og død indtræder sædvanligvis inden 10-års alderen. Sygdommen nedarves autosomalt recessivt og skyldes mutation i genet for palmitoyl-protein thioesterase beliggende på kromosom nr. 1 (1p32).

Sen infantil NCL (CLN2) benævnes også Jansky-Bielschowsky’s sygdom. Symptomerne debuterer mellem 2. og 3. leveår. Incidensen er omkring 1 per 100.000. Et tidligt og karakteristisk symptom er epilepsi, især myoklone ryk, absencer og anfald med tonustab. Trunkal ataksi er en anden tidlig manifestation, hvilket bevirker at børnene initialt oftest opfattes som motorisk klodsede. En initialt tilstedeværende hypotoni afløses hurtigt af spasticitet med udvikling af hyperaktive dybe senereflekser, positiv Babinski og flektionskontrakturer. Gangfunktionen mistes omkring
6-årsalderen. Taleevnen kompromitteres for helt at forsvinde i løbet af et år. Synet påvirkes fra 3-årsalderen og barnet er blindt omkring 6-års-alderen. Børnene dør i 10-15-årsalderen. Arvegangen er autosomal recessiv. Genet er lokaliseret til kromosom 11p15.

Adult NCL (CLN4) kaldes også Kufs disease og udgør kun 1-2% af de hidtil beskrevne NCL-tilfælde. Symptomerne debuterer almindeligvis efter 20-årsalderen og før 40-årsalderen. Det kan enten dreje sig om progredierende epileptiske symptomer, demens eller psykiatriske manifestationer. De motoriske symptomer er langsomt progredierende og består hovedsaglig af ekstrapyramidale og/eller cerebellare manifestationer. Synet er almindeligvis ikke voldsomt påvirket. Patienterne dør i 50-60-årsalderen. CLN4 nedarves ligesom de øvrige former autosomalt recessivt, men findes muligvis også i en autosomal dominant form. Genlokalisationen er ukendt.

Variant sen infantil NCL (CLN5) kan pga debutalderen forveksles med Spielmeyer-Vogt’s sygdom, men vakuoliserede lymfocytter kan imidlertid ikke påvises. Sygdommen debuterer i 4-7-årsalderen, hvor det initiale symptom er motorisk usikkerhed. Intellektuel reduktion og påvirket syn begynder 1-2 år efter symptomdebut. Epilepsi, ataksi og myoklonier udvikles fra 7-10-årsalderen. Gangfunktionen mistes omkring 10-20-årsalderen. Genet er lokaliseret til kromosom 13q22.

Omkring 10 forskellige enkeltbeskrivelser af atypiske varianter af NCL er anført i litteraturen, men nogen egentlig accept af, at man her har med selvstændige sygdomsenheder at gøre, foreligger ikke. Undtagelsen er en variation, hvor man har fundet "granular osmiophilic deposits (GROD)" i rektum biopsier og lymfocytter blandt 11 patienter fra 8 familier. Denne form opfattes indtil videre som en variant af CLN3 (Spielmyer-Vogt’s sygdom). Debutsymptomer er indlæringsvanskeligheder fra 6-10-årsalderen. Synsnedsættelse menes først at begynde omkring 14-årsalderen, mens epilepsi først udvikles efter 15-årsalderen.


Den fremtidige organisation af diagnostik, behandling og kontrol

Diagnostik
Den initiale mistanke til sygdommen optræder oftest på baggrund af påvirket synsevne. I Danmark har det vist sig i praksis at alle henvises til undersøgelse hos en øjenlæge (praktiserende speciallæge eller på hospital), som derfor er en central person i diagnosticeringsfasen. Endelig påvisning af den ledsagende tapetoretinale dystrofi stilles ved hjælp af mørke- og lysadapteret elektroretinografi (ERG), som hos børn i Danmark bl.a. udføres på Statens Øjenklinik i Hellerup og ved Center for Handicappede, Gentofte (Københavns amt). Der har i årenes løb vist sig at være gældende praksis at størstedelen af patienter mistænkt for Spielmeyer-Vogt har været henvist til Statens Øjenklinik, som derved har oparbejdet en ekspertise og veletableret praksis vedrørende diagnosticeringen og meddelelsen af diagnosen til forældrene. Det skal derfor anbefales, at lokale øjenlæger ved mistanke om Spielmeyer-Vogt sygdom henviser til Statens Øjenklinik i Hellerup mhp diagnostisk udredning.
Ud over den oftalmologiske udredning indeholder den diagnostiske proces lysmikroskopisk (evt. elektronmikropisk) påvisning af lipopigment samt molekylærgenetisk undersøgelse.
Diagnosen meddeles forældrene af et team bestående af den øjenlæge der har stillet diagnosen, en synskonsulent der er tilknyttet Spielmeyer-Vogts sygdom og eventuelt en psykolog med specialkendskab til Spielmeyer-Vogt sygdom. Synskonsulenten og/eller psykologen tilbyder familien at komme på hjemmebesøg dagen efter og familien skal sikres tilbud om tværfaglig opfølgning.
Når diagnosen er etableret skal øjenlægen sikre, at der etableres kontakt til såvel lokal børneafdeling som Centerfunktion for sygdommen. Centerfunktionen har herefter ansvaret for registrering og for planlægning af den lægelige opfølgning. Behandling og kontrol varetages i et samarbejde mellem den lokale afdeling og Centerfunktionen.
Ved mistanke om progredierende nervesygdom kan det forekomme, at barnet er henvist til Centerfunktion mhp nærmere vurdering. Udredningen foregår da i et samarbejde mellem Centerfunktion og Statens Øjenklinik.

Centerfunktion for Spielmeyer-Vogts sygdom
Ud over at være ansvarlig for registrering og planlægning af den lægelige opfølgning forpligtes Centerfunktionen til at opsamle og formidle viden indenfor området og skal derfor deltage i det internationalt etablerede netværk om neuronal ceroid lipofuscinosis sygdommene, således at patienterne sikres mulighed for at kunne udnytte eventuelle fremtidige behandlingstilbud og deltagelse i videnskabelige undersøgelser.
Centerfunktionen skal have tæt kontakt til patientforeningen og den personkreds, der deltager i den samlede behandling af Spielmeyer-Vogt. Aktuelt er af Socialministeriet oprettet et såkaldt SV-ekspertteam bestående af synskonsulenter, socialrådgiver, psykolog, læge og forældrerepræsentanter, der i et 3-årigt forsøgsprojekt skal indsamle viden om Spielmeyer-Vogts sygdommens pædagogiske, sociale, psykologiske og lægelige aspekter, give rådgivning i enkeltsager og beskrive modeller for fremtidigt tværfagligt samarbejde med sjældne sygdomme og handicap. Det vil være naturligt at lægen fra Centerfunktionen deltager i dette team.

Etablering af behandling og kontrol i Centerfunktion og i lokalt regi:
Initialt er der kun sjældent egentlige medicinske problemstillinger, men forældre og barn skal hurtigt tilbydes henvisning til Centerfunktion som skal sikre forældrene oplysning om eventuelle psykiske manifestationer, forberede forældrene på epilepsidebut og forholdregler herved samt orientere om de genetiske aspekter og sikre henvisning til genetisk rådgivning. Centerfunktion skal sikre at et samarbejde med lokal afdeling straks iværksættes.
Det er vigtigt, at Centerfunktion/lokal børneafdeling hurtigt gør de lokale sociale myndigheder opmærksom på, at tidlig indsats — mens barnet endnu har mange af sine sanser i behold — er nødvendig for at barnet og den unge skal få størst mulig udbytte af f.eks. boligændringer.

Den fortsatte kontrol og behandling i Centerfunktion og i lokalt regi:
Den fortsatte ambulante opfølgning skal (afhængig af aktuelle problemstilling) finde sted med 1-3, 6 eller 12 måneders interval og kan skiftevis finde sted i Centerfunktion og lokalt med gensidige tilbagemeldinger.

Ved epilepsidebut
aftales antiepileptisk behandling mellem Centerfunktion og lokal børneafdeling. Den fortsatte behandling foregår ligeledes i samarbejde mellem de to instanser. Ved status epilepticus indlægges primært i lokalt regi. Centerfunktionen tilbyder konsulentfunktion.

Ved voldsommere psykiske manifestationer
skal Centerfunktionen konsulteres mhp opstart af eventuel medicinsk behandling og kontrollen heraf foregår i et samarbejde mellem forældre, lokalafdeling og centerfunktion.

Ved de ambulante kontroller (i Centerfunktion og i lokalt regi) skal de motoriske problemer (eks. spasticitet) løbende vurderes og eventuel medicinsk behandling iværksættes. Centerfunktionen tilbyder konsulentfunktion.

Efterhånden som sygdommen progredierer er der ernæringsmæssige, plejemæssige og andre medicinske problemstillinger der kræver behandling og opfølgning. Behandling og kontrol heraf sker primært i lokalt regi. Centerfunktionen tilbyder konsulentfunktion. Behandlingen kan efter aftale opstartes ved Centerfunktionen.

På grund af sygdommens progressive forløb er det nødvendigt også at sikre en løbende"kontrol" af de sociale aspekter, de psykologiske aspekter og de pædagogiske aspekter.
Centerfunktionen skal optræde som vidensopsamler og vidensformidler på dette område og deltager i SV-teamets arbejde.


Nødvendigt patientgrundlag

Med den lave incidens på 1-2 patienter årligt og en prævalens på 20-25 børn og unge er der kun patientgrundlag for én centraliseret behandlingsfunktion. Den foreslås placeret ved Center for Sjældne Sygdomme, Afd. A, Skejby Sygehus. De øvrige og endnu mere sjældne undertyper af neuronal ceroid lipofuscinose har mange lighedspunkter med Spielmeyer-Vogts sygdom, hvorfor behandlingen heraf med fordel kan centraliseres til samme centerfunktion. Da svære epileptiske symptomer dominerer ved såvel debut som i forløbet af disse meget sjældne undertyper vil det være naturligt at Centerfunktionen har et tæt samarbejde med Børneafdelingen ved Epilepsihospitalet, Dianalund.

Tabel 1


CLN1 CLN2 CLN3 CLN4 CLN5
Eponymer Santavuori-Haltia
Infantil NCL
Jansky-Bielschowsky
Sen infantil NCL
Spielmeyer-Vogt
Juvenil NCL
Kufs sygdom
Adult NCL
Variant JBD
Variant sen infantil
Alder ved synstab 1-2 år 2-3 år 4-9 år sparsomme
symptomer
4-5 år
Epilepsi 1-2 år 2 1/2-3 1/2 år 8-16 år 30 år 5-6 år
Demens 1/2-1 1/2 år 2 1/2-3 1/2 år 6-9 år 30 år 5-9 år
Tab af gangevne 1-1 1/2 år 3 1/2-6 år 10-24 år - 10-20 år
Død <10 år 10-15 år 20-40 år - 10-30 år

NEUROFYSIOLOGI
ERG abn.

1 år 3-4 år 5-7 år - 4-5 år
EEG ingen occipital reaktion
på øjenåbning/lukning
occipitale spikes ved
lavfrekvent fotostim.
intet specifikt
mønster
høje spikes ved
fotostimulation
lavfrekvente spikes
ved fotostimulation
VEP,SEP påvirkede i 1. leveår meget høje
amplituder
tiltagende dårligt
definérbare
tiltagende dårligt
definérbare
meget høje
amplituder
NEURORADIOLOGI diffus atrofi,
hypointensitet
thalamusområdet
diffus atrofi,
i mest udtalt i
cerebellum
høj-signal forandr.
i hvid substans, især
ved sideventrikler
diffus atrofi høj-signal forandr.
periventrikulært og
cerebellar atrofi

MORFOLOGI
Vakuoliserede
lymfocytter

negativ negativ positiv negativ negativ
Elektronmikroskopi "Granular" "Curvilinear" "Curvilinear"
"Fingerprint"
"Granular"
"Fingerprint"
"Curvilinear"
"Fingerprint"
GENETIK
Arvegang
autosomal rec. autosomal rec. autosomal rec. autosomal rec.
autosomal domin.
autosomal rec.

Gen-lokalisation

1p32 11p15 16p12.1
13q22


Galaktosæmi

Om sygdommen og behandlingsbehov — forslag til organisation

Udarbejdet i 1998 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Bente Beck, overlæge, Center for Handicappede, Københavns Amt
Torben Grønnebæk, formand for Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og handicapgrupper
John Østergaard, overlæge dr. med, Århus Universitetshospital
Marianne Egholm, Galaktosæmiforeningen
Flemming Skovby, Klinikchef professor dr. med, Rigshospitalet


Beskrivelse af sygdom og behandling

Kliniske billede og behandling
Hovedsymptomerne ved ubehandlet galaktosæmi er leversygdom med gulsot, risiko for tidlig død, grå stær og forsinket mental udvikling. Langsom vægtøgning er det mest almindelige startsymptom, og opkastninger eller diarre begynder nogle dage efter første måltid mælk. Grå stær er set få dage efter fødslen. Der er en høj hyppighed af dødsfald i nyfødthedsperioden på grund af blodforgiftning med colibakterier.
Mistanke om galaktosæmi skal omgående føre til eliminering af mælkesukker fra kosten. Bekræftelse af mistanken betyder i praksis at stoppe amning og at starte en modermælkserstatning uden mælkesukker. Diæt-behandling vil på ganske få dage bringe en svært syg nyfødt i trivsel og få gulsoten til at aftage. På en kost uden mælk og mælkeprodukter vil de fleste børn med galaktosæmi have tilfredsstillende vækst, normal leverfunktion og ingen grå stær ved øjenundersøgelse, men der er en høj hyppighed af forsinket taleudvikling og specifikke sprogforstyrrelser. Der er også beskrevet en øget forekomst af motoriske problemer hos børn med galaktosæmi.
Diætbehandlingen er livsvarig. Resultaterne efter mange års diæt har været skuffende, idet de intellektuelle evner hos mange patienter aftager med alderen, på trods af tidligt indsættende og tilsyneladende godt overholdt diætbehandling. Andre langtidskomplikationer, som først er blevet erkendt i de sidste ti år, kan være neurologiske forstyrrelser som psykisk udviklingshæmning, taleproblemer og motoriske forstyrrelser. Det er uklart om disse problemer er betinget af skade sket i fostertilværelsen eller af en kronisk forstyrrelse af stofskiftet efter fødslen. Konsekvenserne omfatter tab af erhvervsevne og dårlig social tilpasning. Voksne galaktosæmipatienters behov for behandling er således også af pædagogisk og psykosocial karakter.
Kvinder med galaktosæmi kan have nedsat frugtbarhed og gå tidligt i overgangsalder på grund af svigtende funktion af æggestokkene.

Årsagsforhold
Fejlen i stofskiftet ved galaktosæmi er en nedsat eller manglende aktivitet af enzymet galaktose-1-fosfat uridyltransferase, der blandt andet forekommer i lever, nervevæv og røde blodlegemer. Enzymet deltager i omsætningen af galaktose, der er den ene halvdel af mælkesukker (laktose). Enzymdefekten er arvelig, således at forældrene begge er raske anlægsbærere, og deres risiko for sammen at få et barn med galaktosæmi er 25% ved hver graviditet (autosomal recessiv eller skjult arv). Enzymdefekten fører til ophobning af biprodukter fra galaktosestofskiftet i vævene, herunder galaktose-1-fosfat, galaktitol og galaktonat, som også forekommer uden tilførsel af laktose eller galaktose fra kosten. Der må derfor være tale om en vis, formodentlig betydelig, egenproduktion af galaktose-1-fosfat m.v. hos patienter med galaktosæmi. Sammenhængen mellem ophobningen af stofskifteprodukter i vævene og symptomerne på både kort og lang sigt er ukendt.
Genet for galaktose-1-fosfat uridyltransferase ligger på kromosom 9, og gendefekterne (mutationerne) er kendt hos mange patienter. Den hyppigste mutation i USA og Europa, herunder Danmark, er Q188R. Hos danske patienter med galaktosæmi er der ialt fundet 5 forskellige mutationer.

Incidens og prævalens
En række lande har indført screening af nyfødte for galaktosæmi; den gennemsnitlige hyppighed er 1:62.000. I Danmark har Screeningsudvalget under Dansk Pædiatrisk Selskab tidligere vurderet at resultatet af undersøgelsen ville komme for sent i forhold til de første sygdomstegn til at påvirke diagnostik og behandling, samt at den lave hyppighed af galaktosæmi ikke berettigede udgiften til screening. Nyere screeningsmetoder kan ændre på dette forhold. I Danmark blev der i 1990-1996 gennemsnitligt fundet to børn med galaktosæmi årligt. Afsnit for Klinisk Genetik på Rigshospitalet har aktuelt kendskab til 38 danske patienter født i perioden 1960-1998; 21 af disse patienter er født siden 1980. Overvægten af yngre patienter med galaktosæmi kan dels forklares ved en bedre diagnostik og overlevelse i nyfødthedsperioden i de sidste årtier, dels ved et manglende kendskab til ældre patienter.

Diagnostiske muligheder
Patienter med ubehandlet galaktosæmi har svært forhøjet koncentration af galaktose-1-fosfat i blodet og udskiller derfor dette og andre biprodukter af galaktosestofskiftet i urinen. Dårlig vægtstigning i nyfødthedsperioden og tegn på leversygdom bør føre til biokemisk screening af urin. Fund af galaktose i urinen skal straks efterfølges af måling af galaktose-1-fosfat i røde blodlegemer og, hvis forhøjet, af undersøgelse for Q188R (også på blodprøve). Fund af to (ens eller forskellige) mutationer er diagnostisk for klassisk galaktosæmi, og den mere tidskrævende måling af galaktose-1-fosfat uridyltransferase er ikke nødvendig.

Prænatal (foster)diagnostik af galaktosæmi er mulig ved mutationsanalyse eller ved måling af galaktose-1-fosfat uridyltransferase i moderkage-prøve i 10.-11. graviditetsuge.


Patientens behov og den fremtidige organisation

Centraliseret behandlingsteam
Registrering samt koordination af diagnostik og behandling af galaktosæmi bør centraliseres til et landsdækkende center, der samarbejder tæt med amtslige/kommunale funktioner om den opfølgende behandling, og som har ansvar for at patienter med galaktosæmi bliver tilbudt den nyeste, internationalt anerkendte behandling og opfølgning. Med den relativt lave incidens på ca. 2 patienter årligt og en skønsmæssig prævalens på 50 patienter i Danmark er der kun patientgrundlag for én centraliseret behandlingsfunktion.
Centerfunktionen bør bestå af følgende: børnelæge/læge, klinisk diætist, socialrådgiver, psykolog, øjenlæge, talepædagog, og fysio/ergoterapeut. Teamet bør følge galaktosæmipatienten fra sygdommen bliver konstateret og resten af livet. Teamet har en omfattende viden om galaktosæmi og sygdommens forløb, og det er forpligtet til at holde sig à jour med nye tiltag på området og at formidle denne viden. Teamet skal derfor deltage i det internationalt etablerede netværk om medfødte stofskiftesygdomme, deltage i internationale konferencer om medfødte stofskiftesygdomme og have kontakt til patientforeningen.

Fordeling af centraliseret/lokal indsats
Behandlingen af både børn og voksne med galaktosæmi foregår bedst i et samarbejde mellem det centraliserede behandlingsteam og det amtskommunale sundhedsvæsen. Det centraliserede team har ansvaret for den medicinsk-diætetiske behandling, genetisk vejledning, at prænatal diagnostik tilbydes og fungerer som koordinator og videnscenter. Den amtslige hospitalsafdeling har ansvaret for at patient og familie hurtigt kommer i kontakt med det centrale behandlingsteam samt for etablering af de behandlingstilbud, der er nødvendige i lokalt regi, herunder talepædagog, fysioterapeut, øjenlæge, gynækolog, socialrådgiver, psykolog og kontakt til socialforvaltningen.
Diagnosen "galaktosæmi" bliver ofte stillet kort efter fødslen af den lokale børneafdeling i samarbejde med det centrale behandlingsteams laboratoriefunktion. Den specifikke diætbehandling startes lokalt i et samarbejde med den centrale teamfunktion. Det er hverken hensigtsmæssigt (på grund af den dårlige almentilstand) eller nødvendigt at overflytte barnet med henblik på diætbehandling. Efter udskrivelse bliver familien hurtigst muligt indkaldt til samtale med læge og diætist i det centrale team, der sikrer at den nødvendige information er givet, herunder muligheden for kontakt til patientforening. Herefter bliver der indgået en aftale mellem den lokale børneafdeling og det centrale behandlingsteam om den videre varetagelse af patientens behov, blodprøvekontroller m.v. Efter etablering af diæten og grundig information af familien er 1-2 årlige lægebesøg i det centrale team tilstrækkeligt. Barnet bliver set af læge og får taget blodprøver lokalt hver 3-6. måned, fx alternerende med besøg i den centraliserede team, og på baggrund af resultaterne drøfter forældrene barnets kost med den kliniske diætist i teamet.
Den koordinerende funktion er særlig vigtig ved afslutningen af barndommen, hvor der skal lægges plan for uddannelse og erhverv. Afhængig af situationen efter endt skolegang kan der være behov for supplerende neuropsykologisk vurdering af muligheden for yderligere undervisning, erhvervsevne og selvstændighed. Rådgivning og tilbud må i høj grad individualiseres efter den enkeltes evner og behov.

Særlige behov for børn
Når diagnosen er stillet er det vigtigt at forældrene får en grundig information om sygdommens natur og om planerne for behandling og kontrol. Denne information skal uddybes af det centrale team for at sikre en ensartet og dækkende oplysning. Ved første kontakt til centret tilbydes samtale med en socialrådgiver og en psykolog. Efter diagnostik, initial behandling og information er der behov for regelmæssig kontrol i centret med en hyppighed der afhænger af patientens behov, dog mindst én gang årligt.

Særlige behov for voksne
Voksne patienter med galaktosæmi har ikke samme naturlige tilhørsforhold til en bestemt hospitalsafdeling som børn har til deres amtslige børneafdeling, og der er ingen tradition for ekspertise i arvelige stofskiftesygdomme ud over børnelægernes rækker. Voksne galaktosæmipatienter vil til stadighed have behov for støtte af forskellig art, dels fordi galaktosæmi kræver livslang diæt og kontrol, dels på grund af de særlige langtidskomplikationer.
På grund af manglende tilbud er der en række voksne patienter, der hverken har fået eller får social støtte i dagligdagen, rådgivning i valg af uddannelse, hjælp til beskæftigelsesmæssige tilbud (evt. et skånejob), støtte til valg af boligform eller tilbud om lægelig ekspertise/behandling af galaktosæmi. Voksne patienter med galaktosæmi bør også have mulighed for at blive fulgt af det centrale team i samarbejde med den eller de personer/institutioner i amtsligt/kommunalt regi, der har det lægelige og sociale ansvar for patienten; det kan dreje sig om praktiserende læger, medicinsk afdeling, neurologisk afdeling, eller sagsbehandler i social- og sundhedsforvaltning. Der er derfor et meget stort behov for etablering af et netværk mellem den lægelige og den sociale sektor ud over barnealderen, og denne indsats bør koordineres af det centraliserede team.


Centerfunktionen

Lægelig indsats
Lægen giver tidlig og grundig information om sygdommens natur og behandling samt følger galaktosæmipatientens fysiske og psykiske udvikling. Når barnet efter de første 6-9 måneder overgår fra modermælkserstatning til en mere varieret kost er der risiko for tilførsel af både laktose og galaktose fra forskellige fødeemner. Kendskab til mængderne af disse stoffer i kosten samt afvejningen i praksis overfor variation i kosten og patientens egenproduktion af galaktose er en specialopgave. Den kliniske diætist giver selve diætvejledningen.
Lægen har ansvar for at koordinere behandlingen centralt samt ansvar for at opsamle og formidle viden, herunder kendskab til nye behandlingsmetoder. Lægen og den lokale afdeling sørger for at der bliver iværksat relevante behandlinger samt at der bliver ydet socialpædagogisk hjælp, når det skønnes nødvendigt. Diæt- og evt. blodprøvekontrol af børn bør foregå mindst 3-4 gange om året. Unge og voksne uden særlige problemer kan nøjes med årlig kontrol.

Klinisk diætist
Patienter med galaktosæmi har behov for diætvejledning hele livet, og den kliniske diætist vil derfor være en af patientens/familiens væsentligste samarbejdspartnere. For at undgå fejlernæring som følge af diæten må tilførslen af energi og næringsstoffer løbende tilpasses patientens behov. En korrekt diæt tager højde for behovet for væske, energi, proteiner, fedt, kulhydrater, vitaminer, mineraler og sporstoffer. Kroppen kan godt undvære tilførsel af galaktose, men ikke calcium, som bla. indgår i mælk og mælkeprodukter. Dermed opstår behov for calciumtilskud.
Diætistens funktion vil være at rådgive og vejlede galaktosæmipatienten/familien efter deres individuelle behov. Desuden skal diætisten fungere som ressourceperson for diætister i det amtslige/kommunale regi, børne-og vokseninstitutioner, skoler m.fl.

Socialrådgiver
Det er vigtigt at forældre til børn med galaktosæmi så tidligt som muligt får kendskab til de hjælpemidler, der kan tilbydes efter den sociale lovgivning. Ved første kontakt til centret bør familien derfor henvises til socialrådgiveren. Da de færreste samarbejdspartnere udenfor hospitalet har kendskab til galaktosæmi bør centrets socialrådgiver være tilknyttet i en rådgivende funktion, såvel i forhold til patienterne som overfor de amtslige/kommunale socialforvaltninger.

Hjælp efter den sociale lovgivning. Galaktosæmi er en medfødt kronisk lidelse, som berettiger til hjælp efter Lov om Social Service, §§ 28 og 29, som omhandler "børn under 18 år med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk og langvarig lidelse" (tidligere bistandslovens § 48). Hospitalet har underretningspligt om børn med behov for hjælp efter den sociale lovgivning, og det er vigtigt at den første kontakt til hjemkommunen tilrettelægges efter familiens ønsker og barnets behov. Der indledes herved et samarbejde mellem familien, socialforvaltningen og centret, som vil vare hele barndommen. I takt med barnets alder opstår der forskellige behov for støtte: dækning af udgifter til diætpræparater og kosttilskud, tabt arbejdsfortjeneste til forældrene i forbindelse med indlæggelser og kontrolbesøg på hospitalet, evt. delvis lønkompensation på grund af merarbejdet i hjemmet ved tilberedning af kost og på grund af barnets behov for ekstra omsorg og stimulation, orlovsmuligheder, hjælp fra hjælpemiddelcentralen, m.fl.

Daginstitution og skole. Socialrådgiveren kan sammen med det øvrige behandlingsteam og forældrene være behjælpelig med rådgivning til daginstitutioner og skoler. Der kan være behov for støttepædagog eller støttetimer til børn med galaktosæmi, da små børn har behov for opsyn i spisesituationer, støtte ved taleøvelser, ved motoriske øvelser og i at fungere socialt.

Uddannelse/erhvervsvalg. Det er socialrådgiverens opgave at sikre at socialforvaltningen har den nødvendige oplysning om sygdommen og barnets/den unges ressourcer, således at forvaltningen kan opfylde deres forpligtelser om vejledning, tilbud om revalidering, optræning og støtte til uddannelse.

Bolig. Unge og voksne galaktosæmipatienter kan have problemer med at klare sig alene. Socialrådgiveren kan medvirke til at sikre at der er opmærksomhed herom, men det vil være amtets specialrådgivning/kommunens socialforvaltning, som har kendskab til hvilke lokale botilbud, der er bedst egnede.

Pensionslovgivningen. En evt. ansøgning om pension skal ske i samarbejde med kommunen. Det er vigtigt at pensionafdelingen er tilstrækkeligt oplyst om galaktosæmipatientens sygdomsbillede, således at den rette rådgivning kan finde sted. Socialrådgiveren sikrer sammen med den hjemlige socialforvaltning at patienten er fuldt orienteret om konsekvenserne af ansøgning om pension.

Psykolog
Når galaktosæmidiagnosen bliver stillet kommer familien ofte i en svær krise. Dels er der uvisheden om ens barn vil overleve, dels dukker mange uafklarede spørgsmål op, og dels vil der blive tale om ændringer i familiens livsførelse. Samtidig er det vigtigt at forældrene får hjælp til at acceptere at de har fået "et sygt barn". Da galaktosæmi er arvelig kan skyldfølelsen af at viderebringe arveanlæggene være et stort problem. Derfor vil der ved den første kontakt med centrets børnelæge/læge blive tilbudt psykologhjælp for hele familien af den til centrets tilknyttede psykolog. Derudover kan psykologen være rådgiver overfor daginstitutioner, skoler, amter, kommuner, samt for galaktosæmiramte børn, unge og voksne som måtte komme i situationer hvor psykologhjælp er berettiget.
Det er vigtigt at psykologen i centret kan være behjælpelig med rådgivning til skoler og amtslige/kommunale psykologer. Der kan være behov for støttelærere, da der ofte forekommer indlæringsvanskeligheder ved sprogfag og matematik. Det skyldes delvist sproglige problemer, men også forstyrrelser med hensyn til rum-og formsans. Hertil kommer koncentrationsproblemer, oplevelse af "uro i kroppen", og problemer med at fungere optimalt socialt. Der kan også være problemer med forsinket pubertet.

Talepædagog
Både børn og voksne kan have uklar tale, og det kan knibe med at udtrykke det ønskede budskab og bestemte ord. Det gælder især udtalen af komplekse ord med mange stavelser. Fejlene kan være forskellige hver gang et ord gentages. Motoriske problemer med at "forme" ordene, fx rytmiske bevægelser med tungen kan spille en rolle. Talen kan være langsom, og nogle stavelser vendes om. Sprogforstyrrelserne kan variere fra uklar tale til intet sprog. For at forebygge svære taleproblemer anbefales en obligatorisk talepædagogisk vurdering af barnet i ca.18 måneders alderen. Talepædagogisk bistand indgår i en helhedsorienteret indsats, der også tilgodeser eventuelle høreproblemer og motoriske forstyrrelser.
Behandling ved talepædagog bør dels foregå centralt, dels i de enkelte amter/kommuner. På grund af det begrænsede antal børn med galaktosæmi i de enkelte kommuner skal der være tilknyttet en central rådgivningsfunktion ved en talepædagog i centret. Talepædagogen indsamler viden og yde støtte til de lokale behandlere.

Fysio/ergoterapeut
Nogle patienter med galaktosæmi bliver kluntede, får rystelser af hænderne og har svært ved at styre og koordinere bevægelserne når de vil udføre handlinger de har besluttet sig for. Der kan desuden være vanskeligheder med rumopfattelsen og dermed besvær med at kende forskel på højre og venstre. Jævnlig fysio- eller ergoterapi kan afhjælpe motoriske forstyrrelser og koordinationsproblemer. Det er vigtigt med en tidlig indsats og opfølgning. Der er ofte behov for vedvarende støtte.
Vurdering ved fysio/ergoterapeut bør dels foregå centralt, dels i de enkelte amter/kommuner, der har ansvaret for behandlingen på langt sigt. På grund af det begrænsede antal børn med galaktosæmi i de enkelte kommuner skal der være tilknyttet en central rådgivningsfunktion ved en fysio/ergoterapeut i centret. Fysio/ergoterapeuten indsamler viden og yde støtte til de lokale behandlere.

Øjenlæge
Risikoen for udvikling af grå stær bør medføre kontrol hos øjenlæge mindst én gang årligt. I tilfælde af grå stær kan der normalt opereres med godt resultat. Hvis der ikke er komplikationer kan denne kontrol foregå på lokal øjenafdeling eller hos privatpraktiserende øjenlæge i samarbejde med centret.

Gynækolog
På grund af den høje hyppighed af tidligt udsættende funktion af æggestokkene bør piger/kvinder med galaktosæmi have fulgt menstruationscyklus og hormonproduktion og ved mistanke om nedsat frugtbarhed og tidlig menopause henvises til gynækolog i amtsligt regi.

Kvalitetsudvikling og kliniske databaser
Det centrale team er forpligtet til løbende at registrere alle patienter med galaktosæmi. Herved bliver patienterne sikret mulighed for at kunne udnytte eventuelle fremtidige behandlingstilbud og deltagelse i videnskabelige undersøgelser.
Ved hjælp af kvalitetsstyring af patientundersøgelsesmaterialet bør det sikres at alle relevante informationer og viden om de danske galaktosæmipatienter opsamles i kliniske databaser. Databaserne evalueres jævnligt og fører til en kvalitetsudvikling med hensyn til den optimale behandling/rådgivning.
Den indsamlede viden skal formidles og anvendes i centrets behandling/rådgivning af galaktosæmipatienter.


Ehlers-Danlos Syndrom

Om sygdomsgruppen og behandlingsbehov — forslag til struktur

Udarbejdet i 1999 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Betina Boserup
Sven Asger Sørensen
Torben Grønnebæk
Flemming Skovby
John Østergaard

Oplægget er kommenteret og har endvidere modtaget bidrag fra:

Lis Almer
Takasi Kobayasi
Allan Lund
Jørgen Petersen
Ulrik Tarp
Bjarne Thomsen
Susanne Ullman
Alf Wennevold


Indledning

Under betegnelsen Ehlers-Danlos syndrom sammenfattes en række tilstande, hvor kardinalsymptomerne er hypermobilitet i leddene, øget strækbarhed af huden og vævsskørhed. De er arvelige og skyldes defekter i enkelte arveanlæg, der er af betydning for dannelsen af bindevævets collagen. Symptomerne kan ses i barnealderen, men sygdommen udvikles og erkendes oftest først i voksenalderen.

Syndromet blev første gang beskrevet i 1899 af danskeren Edvard Ehlers og ni år senere af franskmanden Henri-Alexandre Danlos. Den første inddeling i seks undertyper blev foretaget i 1970 på grundlag af kliniske manifestationer; denne inddeling blev revideret i 1986, hvor man beskrev 11 undertyper, der igen blev ændret til seks hovedtyper i 1997. Denne — næppe sidste — inddeling hviler på de kliniske symptomer, histologiske karakteristika, biokemiske ændringer i collagen samt molekylær-genetiske fund.


Det kliniske billede

Kardinalsymptomerne er hypermobilitet, øget strækbarhed af huden og vævsskørhed.

Hypermobilitet
Hypermobilitet defineres som en unaturlig øgning af ledbevægelser som følge af en udtalt slaphed i de væv, der sædvanligvis begrænser bevægelserne i leddene. Der er en jævn overgang mellem normo- og hypermobilitet, der undertiden gør det vanskeligt at bestemme, hvorvidt en person er hypermobil. Hertil kommer, at hypermobilitet aftager med alderen og er hyppigere hos kvinder. Hypermobilitet kan være lokaliseret, hvor den inddrager et eller få led eller generaliseret, som det typisk ses ved Ehlers-Danlos syndrom. Graden af hypermobilitet kan variere betydeligt, fra det næsten normale til udtalt hypermobilitet, selv indenfor samme familie, hvor de afficerede personer må antages at have samme gendefekt.

En person siges at være hypermobil, når der opnås en score på mindst 5 af 9 mulige points vurderet efter følgende kriterier (Beighton score):

Patienter med Ehlers-Danlos syndrom er ofte platfodede og der kan forekomme ledskred. Dette ses hyppigst med knæskal, men kan forekomme i alle led som skulderled og kæbeled.

Øget strækbarhed af huden
Dette er det symptom, der oftest sættes i forbindelse med Ehlers-Danlos syndrom og betegnes undertiden fejlagtigt som en hyperelastisk hud. Hudens elasticitet er normal ved syndromet, idet huden, når den slippes, trækker sig tilbage. Den øgede strækbarhed er stærkt varierende fra individ til individ og kan mangle helt ved den hypermobile type (se nedenfor).

Hudens strækbarhed vurderes på underarmens forside og bedømmes ved følgende scores:

0 point, hvis strækbarheden er mindre end 4 cm
1 point, hvis strækbarheden er 4 cm
2 points, hvis strækbarheden er 5 cm
3 points, hvis strækbarheden er 6 cm
4 points, hvis strækbarheden er 7 cm
5 points, hvis strækbarheden er 8 cm eller større

Hos spædbørn og i den tidlige barnealder er det ikke muligt at bedømme hudens strækbarhed.
Den øgede strækbarhed kan ses i andre væv end huden. Således kan nogle patienter med Ehlers-Danlos syndrom nå næsetippen med tungespidsen (Gorlins tegn). Dette symptom er dog relativt uspecifikt idet det kan ses hos 5-10% af normale.

Vævsskørhed
Denne ytrer sig først og fremmest ved en øget tendens til blå mærker (ecchymoser) ved selv lette stød og ved, at huden let brister. Helingen er ofte forsinket og der kan dannes fladeformede, cigaretpapiragtige ar især i panden og knæ, albuer og skinneben. Desuden kan ses karakteristiske gabende "fiskemund"-lignende ar. Der kan forekomme øget blødning i mundhulen ved tandbørstning, ligesom der kan være blod i urin og afføringen.


Typeinddeling

I det følgende anvendes Villefranche klassifikationen fra 1997, hvor der skelnes mellem primære og sekundære diagnostiske kriterier. Forekomst af mindst to af de primære kriterier er nødvendig for at stille diagnosen, mens de sekundære kriterier alene ikke er tilstrækkelige til at stille diagnosen, men understøtter denne ved samtidig forekomst af primære kriterier.

  1. Den klassiske type (tidligere type I og II)

    Primære kriterier
    Overstrækbar hud, brede atrofiske ar og generaliseret hypermobilitet.

    Sekundære kriterier
    Blød og fløjlsagtig hud, molluscoide pseudotumorer (findes på ar, hyppigst på tryksteder som albuer og knæ), sfæroider (hårde, undertiden forkalkede knuder i underhuden; oftest på underarm og skinneben), platfodhed, hyppige forstuvninger, ledskred, blå mærker, brok, fremfald af endetarm, forsinket motorisk udvikling og komplikationer efter operationer i form af brok, dårlig sårheling m.m. Lignende symptomer i familien understøtter diagnosen.

    Laboratorieundersøgelser
    Gel elektroforese af procollagen og collagen isoleret fra dyrkede fibro-blaster. Abnormt mønster ved elektroforese af proa1(V) eller proa2(V) af collagen type V ses hos fÂ, men ikke alle patienter med den klassiske type.

    Arvegang
    Autosomal dominant. I nogle, men ikke alle familier, findes en defekt i COL5A1-genet. Mutationerne er af forskellig type og findes spredt i genet. Mutationsanalyser er på forskningsstadiet. Koblingsanalyser er mulig i informative familier, hvor der er kobling til COL5A1.

  2. Den hypermobile type (tidligere type III)

    Primære kriterier
    Overstrækbar og blød, fløjlsagtig hud, hypermobilitet

    Sekundære kriterier
    Hyppige ledskred, kroniske smerter i led og/eller muskler. Lignende symptomer i familien understøtter diagnosen.

    Laboratorieundersøgelser
    Ingen. Genet er ikke lokaliseret.

    Arvegang
    Autosomal dominant.

  3. Den vaskulære type (tidligere type IV)

    Primære kriterier
    Tynd, gennemsigtig hud; udtalt tendens til blå mærker; karakteristisk udseende med en stram ansigtshud, hulkinder, stirrende blik, smal næse og smalle læber; udposinger og ruptur af arterier, tarm og livmoder.

    Sekundære kriterier
    Huden udtalt rynket, der giver et ældre udseende end svarende til alderen (acrogeri), hypermobilitet fortrinsvis i de små led, sene og muskelruptur, klumpfod, tidligt optræden af åreknuder, pneumothorax (sammenfald af lunge). Tilsvarende symptomer hos slægtninge, herunder pludselig død (se nedenfor), støtter diagnosen.

    Laboratorieundersøgelser
    Gel elektroforese af procollagen og collagen isoleret fra dyrkede fibroblaster. Påvisning af abnorm collagen type III.

    Arvegang
    Autosomal dominant. Skyldes defekt i COL3A1-genet, hvor der optræder forskellige mutationer spredt i genet. Mutationsanalyser er på forskningsstadium. Koblingsanalyser er mulige i informative familier.

    Komplikationer
    Arterieruptur er den hyppigste dødsårsag. Under graviditet er der øget risiko for ruptur af livmoder, og for arteriel blødning under og efter fødsel, ligesom der kan forekomme bristninger af vagina og perineum under fødslen. En anlagt episiotomi kan skride. Hos børn kan der forekomme udtalte blå mærker, der kan mistolkes som mishandling af barnet.

  4. Den kyphoscoliotiske type (tidligere type VI)

    Primære kriterier
    Generaliseret løshed i leddene; udtalt hypotoni hos nyfødte; fremadskridende scoliose, der er tilstede ved fødslen; skørhed i øjets senehinde (sclera) og ruptur af øjeæblet.

    Sekundære kriterier
    Vævsskørhed førende til atrofiske ar; blå mærker; arterieruptur, microcornea; marfanoid udseende. Tilsvarende symptomer hos en eller flere søskende støtter diagnosen.

    Laboratorieundersøgelser
    Tilstanden skyldes defekt af enzymet lysyl hydroxylase. Bestemmelse af enzymaktiviteten og mutationsanalyser udføres kun i forskningsøjemed. Men man kan bestemme udskillelsen af hydroxylysyl pyridinolin og lysyl pyridinolin i døgnurin ved HPLC.

    Arvegang
    Autosomal recessiv.

  5. Den arthrocalasiske type (tidligere type VIIA og VIIB)

    Primære kriterier
    Udtalt generaliseret hypermobilitet, medfødt dobbeltsidig hofteskred.

    Sekundære kriterier
    Overstrækbar hud; vævsskørhed med atrofiske ar; blå mærker; hypotoni; kyphoscoliose.

    Laboratorieundersøgelser
    Gel elektroforese af procollagen og collagen isoleret fra dyrkede fibro-blaster.
    Tilstanden skyldes delvis eller fuldstændig skipping af exon 6 eller deletioner i et område af COL1A1- eller COL1A2-genet. Mutationsanalyse er mulig.

    Arvegang
    Autosomal dominant.

  6. Den dermatosparaxiske type (tidligere type VIIC)

    Primære kriterier
    Udtalt skørhed af huden; hængende "overflødig" hud og generaliseret hypermobilitet.

    Sekundære kriterier
    Blød, dejagtig hud; blå mærker; tidlig sprængning af fosterhinder med pludselig afgang af fostervand; lyske- og/eller navlebrok.

    Laboratorieundersøgelser
    Tilstanden skyldes defekt i enzymet procollagen peptidase. Bestemmelse af enzymaktiviteten udføres kun i forskningsøjemed. Den kliniske diagnose kan bekræftes ved elektroforetisk bestemmelse af procollagen-kæder fra collagen type I udvundet fra dyrkede fibroblaster.

    Arvegang
    Autosomal recessiv.

Hertil kommer enkelte andre, meget sjældent forekommende (evt. i enkeltfamilier) typer.

Som følge af defekten i collagen kan der ved alle typer forekomme fejl i hjertets klapper først og fremmest i form af prolaps af mitralklap; sjældnere ses dilatation af den proximale del af aorta.

Muskel- og ledsmerter er hyppigt forekommende. En del patienter får diagnosen fibromyalgi.


Årsag(er) til Ehlers-Danlos syndrom

Den tilgrundliggende årsag til Ehlers-Danlos syndrom er en mutation i et af de gener, som koder for de forskellige typer af collagen. Kun nogle af generne er kendte, og hvor det er tilfældet, er der tale om forskellige mutationer, så man — populært sagt — kan tale om hver familie sin mutation. Dette vanskeliggør anvendelsen af mutationsanalyser som diagnostisk hjælpemiddel.
Hos mennesket findes fem forskellige typer af fibrillært collagen, der hver består af tre kæder. Collagenerne adskiller sig fra hinanden ved sammensætningen og kombinationen af disse subunits. Type I collagen udgør ca. 90% af al collagen og findes i hud, sener, ligamenter og knogler. Type II er collagenet i knogle og bruskvæv, mens type III findes i strukturer som hud og blodkar. De to sidste typer, IV og V, findes i henholdsvis basalmembraner og bindevæv. Collagen dannes ud fra procollagen, der undergår forskellige modifikationer til det endelige collagen. Dannelsen af normal collagen forudsætter således både en korrekt primær struktur, der bestemmes af generne, og en nøjagtig posttranslationel modifikation, der er under indflydelse af forskellige enzymer. Derfor kan en mutation i et gen, der koder for et af disse enzymer resultere i et abnormt collagen, der fører til f.eks. Ehlers-Danlos syndrom.


Forekomst

Ehlers-Danlos syndrom forekommer i alle lande og racer. Incidens og prævalens er ukendt, men sygdommen underrapporteres formentlig idet en del forbliver udiagnosticeret. Pr. 1. maj 1999 havde Ehlers-Danlos foreningen i Danmark ca. 200 medlemmer med symptomer på EDS.


De diagnostiske muligheder

Som nævnt kan syndromet inddeles i forskellige typer, der klinisk overlapper hinanden. Endvidere er der indenfor den enkelte type en betydelig variation i den kliniske manifestation såvel med hensyn til symptomer som til disses sværhedsgrad. Hertil kommer, at kardinalsymptomerne ikke er patognomoniske, men forekommer — hver for sig — ved en række tilstande. Dette gælder specielt hypermobilitet, der dels kan optræde som det eneste symptom, som det er tilfældet ved hereditær hypermobilitets syndrom, og dels som led i en række syndromer som f.eks. Marfan syndrom. De nævnte forhold bevirker, at det undertiden kan være endog særdeles vanskeligt at stille en eksakt og korrekt diagnose alene baseret på det kliniske billede hos den enkelte patient.
Da fire af de seks typer arves som en autosomal dominant egenskab, kan en omhyggelig familieanamnese og undersøgelse af slægtninge medvirke til, at der opnås et entydigt billede, som tillader at stille diagnosen.
De biokemiske analyser er komplekse og meget ressourcekrævende og udføres aktuelt ikke som rutineundersøgelse i Danmark, men kan laves efter aftale med speciallaboratorium.
Mutationsanalyser til diagnostisk brug må afvente nye metoder, der på en simpel og billig måde kan detektere en mutation.
Genetiske koblingsanalyser er i princippet en simpel metode, men den forudsætter at familien er informativ med hensyn til sygdomstegn og genmarkører, hvortil kommer, at disse analyser er tidskrævende og ret kostbare. Dette gælder dog kun den primære analyse; så snart koblingsfasen i en familie er kendt, er efterfølgende undersøgelser af andre familiemedlemmer en relativ simpel sag.
Mens almindelige lysmikroskopiske undersøgelser er uden værdi, kan ultrastrukturelle, elektronmikroskopiske undersøgelser være en betydelig hjælp for diagnosen af Ehlers-Danlos syndrom. Disse undersøgelser, der også er meget ressourcekrævende, er en udpræget specialistopgave.
På grundlag af ovenstående konkluderes, at diagnosen af Ehlers-Danlos syndrom bygger på en klinisk-genetisk undersøgelse af patienten og dennes slægtninge. Som følge af de komplicerede forhold, som er skitseret, og tilstandens forholdsvise ringe hyppighed vil man kun kunne opnå den nødvendige diagnostiske ekspertise ved at koncentrere de diagnostiske undersøgelser til nogle få centre. I informative tilfælde vil der være mulighed for at anvende prænataldiagnostiske koblingsanalyser. Er formentligt kun relevant/indiceret ved den vaskulære type.


De behandlingsmæssige muligheder

Da de ændringer i collagen, som medfører Ehlers-Danlos syndrom ikke kan korrigeres, er der ingen kurativ behandling. Denne er således symptomatisk rettende sig mod de symptomer, som den enkelte patient frembyder. Det vil i første række være en fysiurgisk/rheumatologisk behandling, men da mange forskellige organsystemer kan være afficeret, vil behandlingen involverer flere specialer som f.eks dermatologer, kardiologer, oftalmologer m.fl. .

Af væsentlig betydning er forebyggelsen af de komplikationer, der kan opstå. Der kan eksempelvis nævnes komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel, de alvorlige hjerte-kar lidelser, som kan udvikles og de komplikationer, der kan opstå efter et operativt indgreb. Den forebyggende opgave må være at vurdere risikoen for komplikationer hos den enkelte patient og en omhyggelig overvågen af patienter med øget risiko m.h.p. at forebygge at komplikationer udvikler sig og instituere en tidlig behandling. Således bør fødsler og operationer foregå på afdelinger, hvor man har erfaring i at behandle patienter med Ehlers-Danlos syndrom.


Behov for kontrol og behandling

Kardinalsymptomerne i form af hypermobilitet, øget strækbarhed af huden samt vævsskørhed forekommer i varierende omfang ved den enkelte patient. Behovet for kontrol og behandling afhænger derfor af type og omfang af vævsinvolvering. Tæt og regelmæssig kontrol er således nødvendig ved den vaskulære type, mens andre med mindre hyppigt interval skal kontrolleres mhp at forebygge et eventuelt kommende funktionstab.
Ved diagnosticering af eller mistanke til Ehlers-Danlos syndrom skal følgende undersøgelser overvejes:

Kardiologisk udredning: Ekkocardiografi samt undersøgelse af aorta thoraco-abdominalis med CT eller MR. Hvis der er udvidet aortarod og/eller aneurysmer i arteriesystemet, da kontrol 1 x årligt som udgangspunkt. Hyppigere kontrol kan være nødvendig ved den vaskulære type. Operation kan komme på tale. Hvis ikke udvidet aortarod og/eller aneurysmer aftales individuel kontrol. Dette også tilfældet hvis der foreligger prolaps af mitralklappen. Er der tale om mitralklapsregurgitation kan operation være nødvendig. Der skal tages stilling til nødvendigheden af eventuel endocarditis profylakse.

Øjenlægeundersøgelse: Der er øget risiko for bl.a. myopi. Afhængig af fund aftales evt. efterfølgende kontroller.

Ørelægeundersøgelse: Pga øget forekomst af konduktivt høretab skal foretages audiometri. Ved senere opstået mistanke til hørenedsættelse skal denne undersøgelse gentages.

Rheumatologisk vurdering: Bedømmelse af graden af hypermobilitet samt vurdering af symptomer fra bevægeapparatet. Der kan være behov for bandagerende behandling og der skal gives vejledning til bl.a. erhvervsvalg, omskoling og evt. smertebehandling.

Ortopædkirurgisk vurdering: Der skal ved behov løbende vurderes for skolioseudvikling og iværksættes korset- eller operativ behandling om nødvendigt.

Da der er tale om en arvelig sygdom skal de genetiske forhold klarlægges.

Ved den initiale undersøgelse og de løbende kontroller skal der herudover udspørges og undersøges for mulig involvering af gastrointestinalkanalen (specielt hernier, divertikeludvikling, rektalprolaps), urogenitalsystemet (specielt infektioner og blødninger), centrale og perifere nervesystem (specielt kompression af rygmarv eller perifere nerver samt aneurysmeudvikling). Det kan derfor være nødvendigt at skulle inddrage bl.a. de gastroenterologiske, gynækologiske, urologiske og neurologiske specialer. Gravide med Ehlers-Danlos syndrom har brug for tæt obstetrisk kontrol. Der er øget risiko for uterus- og karruptur, øget forekomst af bækkenløsning, hernie- og variceudvikling samt problemer med øget blødningsrisiko og bløddelshævelse. Der kan forekomme præmatur fødsel pga. for tidlig bristning af fosterhinder og/eller insufficiens af livmoderhalsen.
EDS-patienter kan have problemer med øget mobilitet i kæbeleddet. Dette kan med tiden medføre slidgigt i kæbeleddene. Slimhinden i munden og tandkød er tyndt, hvorfor sårdannelse forekommer hyppigere. Dette medfører øget infektionsrisiko og øget blødningstendens. Der er derfor øget risiko for tandkødsbetændelse og parodontose. Nogle EDS-patienter har meget korte rødder på nogle af tænderne, hvilket kan føre til meget tidligt tab af tænderne. Endvidere er der refereret EDS-tilfælde med for tidlig fældning af mælketænder (ungdomsparodontose). Infektioner i tandkød/parodontose kan sammen med hjerteklapproblemer resultere i endokarditis. Tæt opfølgning ved tandlæge således nødvendig. Tandregulering skal foregå langsommere end normalt pga et mere sårbart ophængningsapparet. Efter tandreguleringen skal tænderne fastholdes længere med apparatur end normalt.

Børn med Ehlers-Danlos syndrom skal tilknyttes en pædiater, der følger barnet mht motorisk og almen udvikling. Familie, daginstitution og skolen skal orienteres om barnets særlige behov og om vigtigheden af at modvirke og forebygge nye problemstillinger. Det kan blive nødvendigt med ekstra støtteperson i daginstitution/skole, fysioterapeutisk træning, ergoterapeutisk indsats, talepædagog, bandager og specialsko.
Ehlers-Danlos er ikke altid synligt som handicap. At være barn/ung og være anderledes, føle sig anderledes og ikke kunne deltage fuldt ud i kammaraternes samvær, kan med tiden føre til isolation af barnet/den unge. Dette kan i værste fald føre til identitets- og kontaktproblemer og give såret egenopfattelse og negativt farvede forventninger til voksenlivet. Disse problemstillinger kan yderligere være præget af en Ehlers-Danlos-syg forælder. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på denne problematik og være parat til at yde psykologisk hjælp og vejledning. Unge med EDS vil have brug for rådgivning om erhvervsvalg pga mange symptomer og risiko for hurtig nedslidning. Det er derfor vigtigt at unge tidligt spores ind på en uddannelse og erhversvalg hvor det er muligt at skåne mod de typiske problemer med hud, led, muskler og ryg.
Mange personer med EDS må have en helbredsbetinget førtidspension trods intensive tiltag for at fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet pga en hurtigere nedslidning, udtrætning og smerter.


Den fremtidige organisation af diagnostik, behandling og kontrol

Den diagnostiske funktion har indtil nu været varetaget af enkeltpersoner med særlig interesse for området. Der mangler et integreret diagnostisk- og behandlingstilbud.
Ved mistanke eller sikker EDS-diagnose skal patienten henvises til en centerfunktion, der foretager den initiale udredning og registrering og sammen med lokalfunktion tilrettelægger den fortsatte opfølgning, der afhænger af patientens behov og erfaringen i det lokale, decentrale sygehusvæsen. Decentrale funktioner kunne eksempelvis være vurdering og opfølgning af bandageringsbehov, fysio- og ergoterapeutisk indsats, oftalmologisk og otologisk kontrol, samt for børnenes vedkommende, sikring af tilfredsstillende muligheder for motorisk og psyko-social udvikling. Centerfunktionen skal, sammen med lokalfunktionen, sikre at patienten tilbydes en integreret social og psykologisk rådgivning.
Centerfunktionen skal indeholde kardiologi, kar- og thoraxkirurgi, dermatologi, reumatologi, ortopædisk kirurgi, plastikkirurgi, neurologi, neurokirurgi, oftalmologi, otologi, gastroenterologi, urologi, gynækologi-obstetrik, ortodonti/kæbekirurgi, pædiatri og klinisk genetik på højt specialiseret niveau. Der skal i Centerfunktionen udpeges en ansvarlig koordinator, der sikrer patienten en tværfaglig indsats i et samarbejde med lokalfunktionen. Ved behov for kirurgi af skoliose, hjerte og kar foretages denne i henhold til Vejledning vedrørende lands- og landelsdelsfunktioner 1996. Ved EDS af vaskulær type kan behandling i udlandet eller hidkaldelse af ekspert fra udlandet komme på tale ved specielle kirurgiske indgreb.
Ud over at være ansvarlig for registrering og planlægning af den lægelige opfølgning forpligtes Centerfunktionen til at opsamle og formidle viden indenfor området og skal derfor deltage i det internationalt etablerede netværk om sygdommen, således at patienterne sikres mulighed for at kunne udnytte eventuelle fremtidige behandlingstilbud og deltagelse i videnskabelige undersøgelser. Der skal etableres en klinisk database, der bl.a. kan føre til kvalitetsudvikling vedrørende diagnosticerings-, behandlings-, og rådgivningstilbud. Det vil være naturligt at der etableres et samarbejde med Patientforeningen for Ehler-Danlos.


Nødvendigt patientgrundlag

Med baggrund i antallet af de aktuelt kendte personer med EDS og det forhold at der skal opbygges en ekspertfunktion i Danmark skønnes der at være behov for to centerfunktioner, hvorimod behandlingen og opfølgningen af den vaskulære type bør centraliseres til ét sted. Ved etablering og opbygningen af centerfunktionerne er det vigtigt at inddrage de eksisterende ressourcepersoner på området.


Apert Syndrom

Udarbejdet i 1996 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere:

Leif Christensen, Overlæge, Århus Kommunehospital
Vibeke Manniche, Kandidatstipendiat, Center for Små Handicapgrupper
Søren Lildal, Formand for Danmarks Apertforening
Flemming Skovby, Professor, klinikleder, dr.med., Rigshospitalet
Ole Andersen, Overlæge, dr.med., Hillerød Sygehus.

Følgende er blevet hørt før udsendelsen af arbejdsgruppens oplæg.

Rækkefølgen er tilfældig.

Poul Vedtofte, overtandlæge, dr.odont., Rigshospitalet
Birthe Melsen, professor, dr.odont Århus Tandlægeskole
Jørgen Bjerregård, specialtandlæge, Århus Tandlægeskole
Steen Sindet-Pedersen, professor, dr.med., Afdelingen for tand- mund- og kæbekirurgi
Stig Bolund, overlæge, Rigshospitalet
Hanne Kjeldsen, overlæge, Århus Kommunehospital
John Østergård, overlæge, dr.med., Århus Kommunehospital
Steen Bach Christensen, overlæge, dr.med., Rigshospitalet
Flemming Holst Nielsen, overlæge, Rigshospitalet
Peter K.A. Jensen, læge, Århus Univesitet
Sven Erik Børgesen, overlæge, dr.med., Rigshospitalet Sven Kreiborg, professor, dr. odont. Ph.D., Tandlægeskolen og Københavns Universitet
Danilo Zdravkovic, overlæge, Ålborg Sygehus
Hans Urik Møller, overlæge, Århus Kommunehospital
Lars Vendelbo Johansen, 1. reservelæge, Århus Kommuehospital
Hans Enemark, ledende tandlæge, Taleinstituttet i Århus
Jørn Kirkegård, overlæge, dr.med., Rigshospitalet
Jan Ulrik Prause, proferssor, dr.med., Rigshospitalet.

På baggrund af indhentede ekspertudtalelser fra Århus Universitetshospital, Rigshospitalet og Aalborg Sygehus har arbejdsgruppen udarbejdet følgende retningslinier for undersøgelses og behandlingsplan for patienter med Apert syndrom.


Syndrombeskrivelse

Apert syndrom er et autosomalt dominant, arveligt malformationssyndrom med en fødselsincidens på ca. 1 til 65.000. Langt de fleste tilfælde er opstået på basis af en ny mutation i Fibroblast Growh Factor Receptor 2 (FGFR2) genet.
Syndromet er karakteriseret ved en række medfødte og vækstbetingede misdannelser i kranie, ansigtsskelet, hænder, fødder, og det øvrige skeletsystem.
Der kan desuden være misdannelser i de øvre luftveje, hjerte, hjerne, øjne og ører.
En betydelig del af patienterne har ganespalte, og alle har problemer med tand- og kæbeudvikling.
Misdannelserne i ansigt, kranium, hænder og fødder er kosmetisk skæmmende, og giver anledning til forskellige grader af psykiske problemer hos børn og unge med Apert syndrom.
Undersøgelse og behandling kræver en centraliseret koordination fra et center med viden og erfaring inden for kraniofaciale lidelser, herunder Apert syndrom.


Involverede specialer

På grund af de mange manifestationer af syndromet har patienterne behov for undersøgelse og behandling i en lang række specialer.
Det drejer sig om pædiatri, kæbekirurgi, neurokirurgi, ortopædkirurgi, plastikkirurgi, ortodonti, otologi, oftalmologi, genetisk rådgivning, dermatologi, radiologi, herunder neuroradiologi, og anæstesiologi.
Hertil kommer fysioterapi, ergoterapi, psykologi og logopædi.
En lang række af de til ovenstående specialer hørende undersøgelser og behandlinger bør foregå i det koordinerende center og relevante behandlingsteams, mens andre kan foregå lokalt, under vejledning fra det koordinerende center.
Såfremt det er påkrævet, skal der være mulighed for at henvise til behandling i udlandet.


Koordination

Til det centrale koordinationscenter skal der være knyttet en koordinator (læge eller tandlæge) med et indgående kendskab til syndromet, dets udvikling og prognose. Centret skal have jævnlige fælleskonferencer med alle involverede specialer. Koordinatoren har det endelige ansvar for at fastlæggelsen af en undersøgelses- og behandlingsplan, som er baseret på relevante eksperters og fælleskonferencers rådgivning. Det er koordinatorens opgave at føre sådanne planer ud i livet på en for behandling, patient og familie mest hensigtsmæssig måde. Nyfødte skal i dagene umiddelbart efter fødslen henvises til det centrale koordinationscenter, som planlægger, uafhængig af terminerne for de nævnte fælleskonferencer, undersøgelser og behandlinger, samt informerer og rådgiver forældrene. Koordinator formidler kontakt til den lokale pædiatriske afdeling, egen læge, lokal social- og sundhedsforvaltning, daginstitutioner, erhvervsrådgivere, skolevæsen, og eventuel døgninstitution.
Til centret skal også være tilknyttet socialrådgiver og psykolog, som kan varetage koordination og rådgivning i forhold til disse problemstillinger.


Alment

Udover de i denne rapport nævnte specifikt behandlingskrævende manifestationer af Apert syndrom, har både voksne og børn med Apert Syndrom en lang række større eller mindre problemer, der i nogle tilfælde løses bedst i lokalt regi, men hvor koordinator i centret eller de til centret knyttede eksperter kan og skal optræde som rådgivere. Det drejer sig eksempelvis om ordination af ortopædisk fodtøj, fysioterapi, speciel socialpædagogisk indsats i institutioner, og senere eventuel specialundervisning i skolen, bistand til brille, høreapparat, lokal talepædagogisk vejledning, og psykologisk bistand.


Cardiovasculært og respiratorisk

På grund af misdannelser i de øvre og nedre luftveje har en del børn med Apert syndrom vejrtrækningsbesvær (obstruktiv apnoe), som er mest udtalt om natten (søvnapnoe). Begge tilstande kan ubehandlet føre til forstørrelse af hjertet, hvis effektivitet nedsættes (cor pulmonale). Der kan i sjældne tilfælde blive tale om operative indgreb i næse, svælg eller mundhule, hvis tilfældene er særligt udtalte og hvis der er tegn på påvirkning af hjertet. Alle børn med Apert syndrom og apnoe-tilfælde bør derfor monitoreres med henblik på vejrtrækningsmønster, ilt- og kultveilteindholdet i blodet.
Ca. 10% af børn med Apert syndrom har hjerte-kar-misdannelser, heriblandt defekter i hjertets skillerum. Nyfødte børn med Apert syndrom bør derfor have foretaget en grundig undersøgelse af hjerte og kredsløb, med bl.a. ekkocardiografi (ultralydsundersøgelse af hjertet).
Monitorering af respirationen og ekkocardiografi bør udføres i tæt samarbejde med det centrale koordinationscenter.


Misdannelser i hjernen

Patienter med Apert syndrom har ofte misdannelser i hjernen, især manglende udvikling af hjernebjælken, misdannelser i det såkaldte limbiske system og misdannede overfladefurer (macrogyri). Disse misdannelser giver i sig selv ikke anledning til specifik medicinsk/kirurgisk behandling, men kan betinge en mild til moderat mental retardering, hvorfor neuropsykologiske, socialpædagogiske og fysio/ergoterapeutiske tiltag kan være påkrævede allerede fra 3 måneders alderen, afpasset efter individuelle behov.
Dette udføres mest hensigtsmæssigt i lokalt regi med tæt kontakt til det centrale behandlingsteams neuropædiater.
Sjældent ses hydrocephalus, som kan være behandlingskrævende, (indlæggelse af ventil). Af hensyn til planlægning af eventuel sekundær frontorbital fremføring, dækning af kranieknogledefekter og Le Fort III/monoblokosteotomier bør ventilindlæggelsen foregå i det center, der skal foretage disse operationer, idet placeringen af ventilen uden for områder, hvor der senere er behov for kirurgisk indgreb, er vigtig.


Ganespaltebehandling

Behandling af eventuel ganespalte følger de sædvanlige retningslinier for ganespaltebehandling. Operation foretages i 20-22 måneders alderen på Rigshospitalet. Efterfølgende kontrol foregår på taleinstitutterne i Hellerup og Århus, hvor taleudviklingen følges tæt, og hvor rådgivning omkring talefunktion finder sted.
Ved udtalt åben snøvl som følge af submucøs ganespalte tages stilling til en eventuel svælglapoperation. Ved ganespalte, der involverer processus alveolaris, foretages sekundær knogletransplantation i 7-11 års alderen, som led i den ortodontiske behandling.
Ganespaltebehandlingen er allerede centraliseret.
Den talepædagogiske vejledning skal foregå lokalt i tæt samarbejde med de to taleinstitutter.
Vurdering af kæbevækst samt tand- og okklusionsudvikling foregår i samarbejde med Tandlægehøjskolen i København og Århus.


Hånd- og fodkirurgi

Apert patienter har typisk syndaktyli i forskellige grader — fra flere fingre, dvs. inklusive tommelfingeren, til de tre midterste fingre. Det er oftest en ossøs syndaktyli. Behandlingen er kirurgisk, og påbegyndes i 8-12 måneders alderen. Det drejer sig om multiple indgreb, hvor fingrene adskilles én af gangen. Behandlingen bør være afsluttet i 2 års alderen. Derefter tilkommer eventuelle osteotomier på grund af især tommelfingrenes fejlstilling.
På fødderne findes tilsvarende syndaktyli, der sammen med væksthæmning betinger en betydelig fejlstilling. Dette medfører gangbesvær og fodtøjsproblemer. Der kan derfor blive behov for opretningsosteotomier, som påbegyndes i 2 års alderen.
På grund af deformiteterne af fødderne kan patienter med Apert syndrom have behov for håndsyet fodtøj.
Behandlingen bør centraliseres i en ortopædkirurgisk afdeling med sub-speciale i håndkirurgi og børneortopædi.
Af hensyn til behandlingsplanlægning og information af forældrene bør patienterne ses i behandlingscentret i 2-3 måneders alderen.


Kraniedeformitet

Denne er især præget af den bilaterale synostose af sutura coronalis, strækkende sig ned i de basale suturer med deraf følgende væksthæmning supraoribitalt medførende en brachycefali. Svarende til firkantede fontanelle og sutura metopica findes sædvanligvis en stor defekt, hvor der på grund af lav modstand mod hjernens vækst i løbet af de første levemåneder vil opstå en betydelig frontal bossing.
Den supra- og periorbitale væksthæmning kombineret med protusion af orbitas bagvæg medfører, sammen med nedennævnte væskthæmning af maxilkomplekset, en betydelig bilateral exoftalmus.
En frontoorbital fremføring, hvor supraorbitalbroen føres 1 1/2-1 cm frem, anbefales i 4-18 måneders alderen med en individuel vurdering, afhængig af exoftalmusgtrad, frontal bossing og ossøs lukning af ovennævnte defekt i firkantede fontanelle og sutura metopica, idet den frontale fremføring skal foretages, før den frontale bossing bliver alt for udtalt, og før defekten er lukket. Såfremt defekten lukker før 2-3 års alderen, og der ikke foretages frontoorbital fremføring, er der risiko for udvikling af forhøjet intrakranielt tryk.
Som følge af at man ved den frontale fremføring tilstræber at efterlade en bred åbning af kraniet svarende til sutura coronalis på begge sider, kan der senere blive behov for at lukke disse kraniedefekter ved hjælp af kranieknogletransplantat. Dette gøres fordelagtigt i 5-7 års alderen.
Den frontoorbitale fremføring bør foretages dér, hvor de senere kæbekirurgiske indgreb skal foretages.


Væksthæmning i ansigtsskelettet

Denne omfatter især maxilkomplekset (overkæbekomplekset) og medfører sammen med den øvrige periobitale væksthæmning en manglende udvikling af orbitae, og bidrager således til exoftalmus. Dertil kommer trange pladsforhold i nasopharynx, trange pladsforhold svarende til øvre tandbue, medførende trangstilling af tænderne og høj, smal gane. Den kirurgiske behandling består i en Le Fort III osteotomi, hvor hele maxilkomplekset (overkæbekomplekset inkluderende nedre og ydre øjehuleafgrænsning, kindbensbuen og næsen) avanceres 1-2 cm. I nogle tilfælde kræves samtidig en supplerende sekundær frontoorbital fremføring som tidligere beskrevet, og denne kan i så fald fordelagtigt foretages samtidig med nævnte Le Fort III osteotomi. Indgrebet betegnes i så fald som en monoblok osteotomi. Ved dette indgreb er der endvidere mulighed for at korrigere en eventuel hypertelorisme (øget afstand imellem øjnene). Disse indgreb udføres mest hensigtsmæssigt i 10-14 års alderen under hensyntagen til de psykiske problemer i puberteten, samt de vækstbetingede, ossøse og dentale forhold.
I tilfælde af svær obstruktiv apnoe, svær malocclusion og/eller eventuel svær exoftalmus med luxation (øjnene "falder" ud af øjenhulerne) kan indgrebet foretages tidligere, efter individuel vurdering og symptomernes sværhedsgrad.
Efter afsluttet vækst i 16-18 års alderen kan der være behov for en endelig kæbekirurgisk korrektion i form af Le Fort I maxilosteotomi eller mandibelosteotomi — eventuelt kombineret. Som led i denne behandling kan der også være behov for en hageplastik.
Denne kirurgiske behandling bør centraliseres i et center med erfaring indenfor disse indgreb og med tæt tilknytning til én af tandlægehøjskolerne hvor erfaring med den præoperative tandregulering findes.


Tandregulering

Patienter med Apert syndrom har behov for tæt kontakt med Tandlægeskolerne på grund af en række afvigelser i tanddannelse, tandfrembrud og okklusion. Der er forsinket tandfrembrud af både mælketænder og blivende tænder, fejlplacering af tænder og frembrudsforstyrrelser, afvigelser i tændernes form, mesial molar okklusion, underbid, åbent bid og krydsbid, og børnene bør derfor allerede fra 5-6 års alderen følges regelmæssigt på Tandlægeskolerne, hvor al diagnostik og behandling bør foregå. behandlingen kan medføre extraktion af primære tænder, interceptiv ortodontisk behandling, og eventuel kirurgisk intervention.
Til kontrollerne hører radiologisk undersøgelse af tandanlæg fra 5-6 års alderen, samt røntgencefalometri i hele vækstperioden.
Tandreguleringen er centraliseret på de to tandlægeskoler i samarbejde med de to taleinstitutter og de lokale kommunale tandlægeordninger.
Op til Le Fort III osteotomi eller monoblokosteotomi foretages tandregulering med henblik på optimal postoperativ okklusion. Denne tandregulering bør foretages ved den tandlægeskole, der har tilknytning til det center, hvor de kæbekirurgiske indgreb skal foretages.


Otologi

På grund af tilstopning af tuba auditiva får Apert-patienter ofte serøs otitis med risiko for udvikling af purulent otitis (mellemørebetændelse) med deraf følgende nedsat hørelse. Enkelte kan have ossikel (høreknogler) malformationer eller ossikel fiksationer, hvilket også bidrager til hørenedsættelsen. Hørenedsættelsen vil ubehandlet bidrage til en sen sprogudvikling, og det er derfor vigtigt, at børn allerede tidligt undersøges af otologisk speciallæge med henblik på ovennævnte problemer, specielt er det vigtigt at få udført en audiometri tidligst muligt.
Ved dobbeltsidig ossikel misdannelse er det vigtigt, at der foretages ossikuloplastik i 2-4 års alderen. Ved enkeltsidige misdannelser kan operation vente eller helt undlades.


Oftalmologi

På baggrund af de allerede nævnte vækstmisdannelser i maxilkompleks, kranium og periorbita bliver orbitae flade, medførende en betydelig exofalmus. Dette kan give oculær loxation og cornae exposition med deraf følgende cornea læsion (hornhindeskader). I mere ukomplicerede tilfælde kan en tarsorrhafi være tilstrækkelig. I mange tilfælde vil den frontoorbitale fremføring, og senere Le Fort III osteotomi/monoblikosteotomi, fuldstændigt korrigere dette.
Der er ofte strabismus divergens (udadskelen), refraktionsanomalier (brydningsforstyrrelser i linsen) og astigmatisme (bygningsfejl), og brillebehandling, og operation kan derfor komme på tale.
Dertil kommer i sjældne tilfælde keratoconus (hornhindelidelse), og congenit glaucom (grøn stær), som skal behandles af oftalmolog.
I tilfælde af øget intrakranielt tryk findes opticus oedem (hævelse af synsnerven), senere opticus atrofi (visnet synsnerve), medførende synsnedsættelse.
Børn med Apert syndrom bør meget tidligt følges af oftalmolog ved det centrale behandlingsteam. Kontrollerne kan eventuelt foregå i et tæt samarbejde med lokal oftalmolog.


Plastikkirurgi

I forbindelse med den frontoorbitale fremføring og Le Fort III osteotomi kan det komme på tale at foretage frie knogletransplantationer til den infraorbitale region, udføre periorbitaplastik, og korrigere de laterale canthale ligamenter (som fikserer den ydre øjenkrog til kraniet).
Efter Le Fort II osteotomi kan der blive behov for rhinoplastik (plastikkirurgi på næsen), dels på grund af dårlig luftpassage, dels med henblik på en modellering af næserygrelieffet.
Der kan komme på tale at udføre plastikkirurgiske indgreb på grund af betydelige afvigelser i pandehudsrelieffet, samt indgreb på grund af kort overlæbe og hængende underkæbe.
Da det er vigtigt, at disse kirurgiske indgreb koordineres i forhold til de øvrige indgreb, og af hensyn til den kirurgiske teknik, bør disse indgreb centraliseres.


Andre vækstbetingede misdannelser i skeletsystemet

Patienter med Apert syndrom har ofte misdannelser i columna (rygsøjlen). Det drejer sig både om spina bifida (spaltning) og blokdannelser. Begge misdannelser kan medføre scoliosedannelse (s-formet skævhed), men sjældent i et omfang, der kræver korsetbehandling, og slet ikke operation.
Misdannelser i extremiteternes led er hyppige, især skulder- og hofteled. Begge medfører betydelig bevægeindskrænkning. Indtil videre kan der ikke tilbydes nogen specifik, ortopædkirurgisk behandling, men et er vigtigt, at børn og forældre så tidligt som muligt instrueres i bevægeøvelser af fysioterapeut. Herudover bør behandlinger udvikles, hvor disse viser sig nødvendige.
Primær undersøgelse og eventuel senere behandling bør foregå i ortopædkirurgisk regi, med tilknytning til det centrale koordinationscenter.


Konklusion

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at behandlingen af børn og voksne med Apert syndrom skal varetages både i lokalt og centralt regi efter ovennævnte retningslinier.
Skønt der til Apert syndrom er knyttet nogle helt specifikke problemer, er der dog mange lighedspunkter med de øvrige kraniofaciale lidelser, og personer med Apert syndrom kan fordelagtigt undersøges og behandles i et koordinerende center med erfaring i og viden om Apert syndrom og andre kraniofaciale lidelser, under inddragelse af relevante eksperter og behandlingsteams.
Man bør overveje at centralisere dele af behandlingen hvor den største erfaring og ekspertise findes og etablere et koordinerende center, hvor de involverede behandlere kan mødes med henblik på planlægning af undersøgelse og behandling. Et sådant center vil endvidere skulle forpligtiges til at indsamle ny viden, forskning, informere og sikre, at dette kommer patienterne til gode. Der bør endvidere etableres en fælles database, hvor relevante oplysninger om børn og voksne med kraniofaciale lidelser, herunder Apert syndrom, registreres.
Centret forpligtiges også til et gensidigt samarbejde med lokale børne- og voksenafdelinger.
Til centret bør man overveje at tilknytte et fagråd med repræsentation fra læger, sygeplejersker, eksperter og patientrepræsentanter. Centrets funktion skal baseres på et tværfagligt samarbejde, hvor også sociale og psykologiske problemstillinger prioriteres.
De aldersterminer, der er givet for de nævnte behandlinger, er de for nuværende gældende aldersterminer. Disse har ændret sig i tiden løb i takt med ændringer i behandlingsmetoder og indhøstning af erfaringer, og vil sandsynligvis også være genstand for justeringer fremover.


Bilag 2. Liste over Sygdomsgrupper

Listen viser incidens(hyppighed) og prævalens(forekomst) for en række typiske diagnoser hos patienter/patientgrupper med sjældne handicap.
Bilaget er alene udarbejdet med henblik på at give en generel oversigt over forekomst, bredde og variation indenfor begrebet sjældne handicap.

Det skal understreges, at bilaget ikke kan eller må opfattes som en liste over diagnoser, der er intentioner om at samle. Nogle af disse diagnoser er allerede landsdelsfunktioner, andre vil formentlig overhovedet ikke være relevante at overveje i landsdelssammenhæng. Arbejdsgruppen har ikke forholdt sig til dette aspekt i forbindelse med oplistningen i bilaget.

Skemaet består af 5 kolonner. Kolonne 1 består af navne på handicap. De forskellige handicap er for overskuelighedens skyld oplistet i hovedgrupper ud fra forskellige lægelige specialer. Der vil imidlertid ofte være tale om glidende overgange og ved flere af sygdommene/sygdomsgrupperne, er flere lægelige specialer involveret.

Kolonne 2 viser incidensen/hyppigheden af et givet handicap baseret på de bedst mulige skøn på grundlag af litteraturoplysninger og erfaringer, idet der for flere af disse sygdomme ikke findes samlede talmæssige opgørelser over hyppighed og forekomst i Danmark.

Kolonne 3 viser prævalensen/forekomsten baseret på de bedst mulige skøn på grundlag af litteraturoplysninger og videnserfaringer.

Kolonne 4 viser incidens/hyppighed og kolonne 5 prævalens/forekomst af et givet handicap baseret på en pilotundersøgelse fra Center for Små Handicapgrupper. Undersøgelsen er udført foråret 1999 ved en rundspørge blandt patientforeninger. Tallene er således udtryk for den relevante patientforenings bedste skøn over incidensen/hyppigheden. Undersøgelsen er offentliggjort på Center for Små Handicapgruppers hjemmeside www.csh.dk.

Diverse medfødte lidelser

 

Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Adrenogenitalt syndrom

12

150-200

   

Alfa-1-antitrypsinmangel

3-4

90

   

Angelmans syndrom

3

50-150

   

Bartters syndrom

       

Bloch-Sulzberger syndrom
(Incontinentia Pigmenti)

0-1

20

   

Cornelia de Lange syndrom

0-1

45

   

Cri du chat syndrom

0-1

60

1,5

60

Cystisk fibrose

15

325

12,5

400

Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrom

0-2

50

   

Louis-Bar syndrom

0-2

20

   

Lowe syndrom

0-1

5

   

Marfan syndrom

5-10

400-500

7

525

Morris syndrom

2

100

   

Myxødem (medfødt)

15

900

   

Neurofibromatosis Recklinghausen

10-15

500-1000

   

Norrie sygdom

0-1

7

   

Oculo-cutan albinisme, klassisk

3

200

   

Opitz syndrom

 

0-1

5

 

Prader-Willi syndrom

0-2

100-150

4,5

180

Progeria

0-1

2

   

Robinow syndrom

0-1

10

   

Rothmund-Thomsen syndrom

0-1

10

   

Rubinstein-Taybi syndrom

0-2

50

1,5

60

Seckel syndrom

0-1

5

   

Silver-Russel syndrom

1

40

   

Smith-Lemli-Opitz syndrom

2

50

   

Trisomi 13

6

6-10

   

Williams syndrom

2-4

200

   

Wolf syndrom

0-1

5-10

   

Waardenburg syndrom

0-1

50

   

Ortopædi


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Akondroplasi (kondrodystrofi)

1-2

75

 

 

Arthrogryposis multiplex

3-5

150

 

 

Caffy syndrom

0-1

10

 

 

Camptomel dysplasi

0-1

5-10

 

 

Metafysær dysplasi

0-1

20

 

 

Dysmeli – arm/ben defekte

10-15

500

 

 

Dystonia Musculorum Deformans
(Torsion dystonia)

0-3

 

 

 

Klippel-Feil syndrom

2

20

 

 

Klippel-Trenaunay

0-2

40

 

 

Larsen syndrom

0-1

2

 

 

McCune-Albright syndrom

0-1

10

 

 

Multiple kartilaginøse exostoser

2

100

 

 

Nievergelt syndrom

0-1

2

 

 

Osteogenesis imperfecta (flere typer)

3-5

200-300

?

300

Poland syndrom

2

100

 

 

Spondyloepifysær dysplasi

0-1

20

 

 

Kranio-faciale misdannelser


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Apert syndrom

1

15

0,8

37

Cleidocranial dysplasi

0-1

30

   

Crouzon syndrom

0-2

50

   

Gorlin syndrom

0-2

20

   

Oral-facial-digital syndrom (flere typer)

0-2

20

   

Stickler syndrom

0-3

50

   

Treacher Collins

0-2

30

   

Kløverbladssyndrom

0-1

2

   

Hæmatologi/immunologi


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Fanconi anæmi

1

25



Hæmofili

5

350

4,5  378 

Hæmoglobinopati, inkl. Thalassæmi

15

200

   

Immun-defekter (mange typer)

10

150

   

Langerhans histiocytose

1

20

   

Neurologi


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Alexander sygdom

0-2

30

   

Bassen-Kornzweig syndrom

0-2

20

   

Beckwith-Wiedemann syndrom

0-2

20

   

CDG syndrom

3-5

15

1

19


Central core disease

0-2

10

   

Cockayne syndrom

10

     

Dandy-Walker syndrom

       

Dystrophia musculorum progressiva

10-15

100

   

Friedrichs Ataksi

0-2

100

   

Gilles de la Tourette syndrom

5-10

500

   

Hallervorden-Spatz sygdom

0-2

10

   

Joubert syndrom

0-1

4

   

Kearns-Sayre syndrom

0-1

50

   

Krabbe sygdom

0-2

5-10

   

Lafora body syndrom

0-2

20

   

Leighs sygdom

0-2

10

   

Moebius syndrom

0-1

20

   

Pelizaeus-Merzbacher sygdom

0-2

5-10

   

Retts syndrom

6-8

100

3

126

Sjögren-Larsson syndrom

0-2

50

   

Sotos syndrom

0-2

40

3

75

Spielmeyer-Vogt

0-2

16

1,5

26

Sturge-Weber syndrom

0-2

20

   

Syringomyeli

0-1

30

   

Tuberøs sclerose

5-10

200-400

   

Unverricht-Lundborg

0-1

10

   

Usher syndrom

5

150

   

Von Hippel Lindau syndrom

0-1

50

?

100

Spinal muskelatrofi

3-5

80

   

Medfødte stofskiftesygdomme Prævalens Incidens Incidens


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Adrenoleukodystrofi

2

5

   

Argininoravsyreuri

1

15

   

Chondrodysplasia Punctata (flere former)

1

2

   

Citrullinæmi

0-2

5

   

Cystathioninæmi

       

Cystinosis

1

5

   

Cystinuri

5

25

   

Dubin-Johnson syndrom

       

Galaktosæmi

0-2

15

1,5

55


Gaucher sygdom

0-2

5

   

Glutarsyreuri type 1

1

5

   

Glutarsyreuri type 2

1

2

   

Glycerolkinasedefekt

1

2

   

Hartnup syndrom

1-2

1

   

Hereditær fruktose intolerans

1

10

   

Homocystinuri (flere typer)

0-1

5

   

Hunter syndrom

0-1

0-1

   

Hurler syndrom

0-1

     

2-hydroxy-glutarsyreuri

1

4

   

4-hydroxy-smøresyreuri

1

4

   

Infantil Refsum sygdom

1

5

   

Isovalerisyreæmi

1

2

   

Klassisk Refsum sygdom

1

5

   

Mannosidose

0-1

2

   

Maple syrup urine disease

0-1

0

   

3-methylglutaconsyreuri

1

3

   

Mellemkædet acyl-CoA dehydrogenase defekt

2

5-10

   

Methylcrotonyl-CoA carboxylase defekt

2

5

   

Methylentetrahydrofolat reduktase defekt

1

3

   

Methylmalonsyreuri

1-2

5-10

   

Morquio syndrom

0-1

20

   

Multiple carboxylase defekt

1

5

   

Non-ketotisk hyperglycinæmi

1

10

   

Ornithin transcarbamylase defekt

0-1

2

   

Oxalose type 1

2

5

   

PKU

3-5

250

   

Porfyri (flere typer)

3-5

200

   

Prolidase defekt

1

1

   

Propionsyreæmi

2

3

   

Pseudohypoparathyreodisme

0-1

5

   

Sanfilippo syndrom

0-2

10

   

Sulfit oxidase defekt

1

2

   

Tetrahydrobiopterin reduktasedefekt

1

2

   

Tyrosinose

0-1

1

   

Wilson sygdom

0-2

70

   

Zellweger syndrom

1

1

   

Dermatologi


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Blue Rubber Bleb Naveus syndrom

0-2

20

   

Ehlers-Danlos syndrom (flere typer)

3-5

300

5

450

Epidermolysis bullosa (flere typer)

3-5

150

   

Ichthyosis congenita

0-2

50

   

Xeroderma pigmentosa

0-2

100

   

Børnekirurgi


Incidens

Prævalens

Incidens
Center for små Handicapgrupper

Prævalens
Center for små Handicapgrupper

Analatresi

12

40

   

Blæreektopi

2-3

160

2

70

Bugvægsdefekter

12

40

   

Duodenalatresi

6

50

   

Gastroschise

6-12

500

   

Mb. Hirschsprung

15

50

   

Prune-Belly syndrom

0-1

10

   

Rygmarvsbrok

20-36

500-1000

   

Tyndtarmsatresi

6

50

33

1018

Øsofagusatresi

20

60

   

Bilag 3. Oversigt over lands- og landsdelsfunktioner for sjældne handicapgrupper, placeret i "Vejledning vedrørende lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, 1996"

Herunder er oplistet forskellige sygdomme/handicap, som allerede i Vejledningen 1996 blev vurderet som så krævende eller sjældne, at det fandtes hensigtsmæssigt at centralisere behandlingen af disse tilstande som lands- eller landsdelsfunktioner. Listen repræsenterer således et udpluk fra "Vejledning vedrørende lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, 1996".
De forskellige sygdomme/handicap er så vidt muligt oplistet under de enkelte specialer, men ved mange af lidelserne vil behandlingen foregå i et samarbejde mellem flere specialer. Nogle sygdomme/handicap vil således også figurere under andre specialer i Vejledningen end under det her nævnte speciale. Tallene i parentes angiver det i 1996 forventede antal nye patienter med en given lidelse under det nævnte speciale. Vejledningen er p.t. under revision, og en ny Vejledning er sendt i høring marts 2001.


Pædiatri

Svære immundefekter: Rigshospitalet (5)

Kronisk granulomatøs sygdom: Hvidovre Hospital (1)

Svære leverlidelser, herunder vurdering med henblik på levertransplantation: Rigshospitalet

Visse medfødte metaboliske sygdomme, herunder Adrenogenitalt syndrom: Rigshospitalet

Fenylketonuri: John F. Kennedy Instuttet (5-7)

Udredning af ciliedyskinesier: Rigshospitalet (1)

Cystisk fibrose (også voksne) og andre svære kroniske lungesygdomme: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus)

Sjældne endokrine sygdomme og komplicerede vækstsygdomme: Rigshospitalet og Odense Univeersitetshospital (40-50)

Kronisk nyreinsufficiens, diagnose og behandling, i samarbejde med nefrologi: Rigshospitalet, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Odense Univesitetshospital (10-20)

Myelomeningocele, teamfunktion, initial behandling: Rigshospitalet, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Odense Universitetshospital i samarbejde med neurokirurgi og plastikkirurgi (15-10) (5)

Myelomeningoscele, opfølgning, kontrol m.v., teamfunktion i samarbejde med bl.a. ortopædkirurgi: Rigshospitalet, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus), Odense Universitetshospital og Aalborg Sygehus

Neuromuskulære sygdomme, teamfunktion: Rigshospitalet, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Odense Universitetshospital (12-15)

Kroniske inflammatoriske tarmlidelser og svære malabsorptionstilstande: Hvidovre Hospital, Århus Universitetshospital (Skejby sygehus) og Odense Universitetshospital

Systemiske bindevævssygdomme, herunder svære tilfælde af juvenil reumatoid artrit: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (90)


Kardiologi

Medfødte hjertemisdannelser hos børn og voksne, herunder
Invasiv udredning (300)
Klinisk ekkokardiografisk undersøgelse af børn (3.000) og
Interventionel kateterbehandling af børn, i samarbejde med pædiatri: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (40)


Hepatologi

Arvelige og medfødte leverlidelser herunder bl.a. Wilson sygdom: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital Rigs (10-15)


Hæmofili

Rigshospitalet og Århus Universiteshospital (Skejby Sygehus)


Øjensygdomme

Kirurgisk behandling af komplicerede kongenitte øjen malformationer: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (25)

Kompliceret diagnostik og rehabilitering af synshandicap: Statens Øjenklinik, Øjenklinikken for pædiatrisk oftalmologi og handicap i Københavns Amt og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital (200)

Kompliceret oftalmogenetisk vejledning: Statens Øjenklinik, Øjenklinikken for pædiatrisk oftalmologi og handicap i Københavns Amt og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (300)


Børnekirurgi

Blæreekstrofi: Rigshospitalet (1-2) (1)

Epispadi og urogenital sinus: Rigshospitalet (6-10)

Svære malformationer i tractus genitalis: Rigshospitalet (3-5)

Medfødte misdannelser i mave- tarmkanal: Rigshospitalet og Odense Universitetshospital (200)

Medfødte misdannelser i øvre og nedre urinveje, herunder hydronefrose, megaureter, ektopisk ureter, ureterocele: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (30-50)

Neonatal og prænatal urologi i øvrigt, herunder diagnostik og udredning: Rigshospitalet og Århuzs Universitetshospital (Skejby Sygehus) (50)

Intersextilstande, i samarbejde med plastikkirurgi og pædiatri: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (6-10)


Ortopædkirurgi

Dysproportionale dværge og kongenitte misdannelser, med behov for ekstremitetsforlængelse: Rigshospitalet (10-20)

Osteogenesis imperfecta ved behov for korrigerende ortopædkirurgiske indgreb: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (30)

Svære medfødte misdannelser i bevægeapparatet: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (10)


Neurokirurgi

Svære kraniofaciale misdannelser: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital


Thoraxkirurgi

Medfødte hjertefejl, kirurgisk behandling: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (300)


Plastikkirurgi

Primær og sekundær behandling af læbe-gumme-ganespalte hos patienter under 18 år: Rigshospitalet (200) (2)

Sekundær korrektion af læbe-ganespalte, svære tilfælde: Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (ca. 60)


Klinisk genetik

Inden for specialet klinisk genetik findes der ikke basisafdelinger. Nedenstående diagnostik og behandling varetages således på landsdelsniveau ved Rigshospitalet, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital), Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, Panuminstituttet, Københavns Universitet og John F. Kennedy Instituttet:


GENETISK UDREDNING OG RÅDGIVNING

Prænatal diagnostik, med analyse af fostervandsprøver og moderkagebiopsi (amnion- og chorion villus-celler), i samarbejde med gynækologisk/obstetriske afdelinger der foretager prøveudtagningen (ca. 8000)

Postnatale kromosomundersøgelser

DNA-analyser

Metaboliske analyser

Behandling af arvelige sygdomme, herunder metaboliske arvelige sygdomme i samarbejde med bl.a. pædiatri


Bilag 4. Skøn over antallet af patienter med de 11 omtalte sjældne handicap i sygehusvæsenet

Som anført i kapitel 3 og 5 er det vanskeligt at få et overblik over antallet af patienter, og hvor disse behandles.

Center for Små Handicapgrupper og Dansk Pædiatrisk Selskab har i 2000 foretaget en spørgeskemaundersøgelse til de pædiatriske afdelinger med henblik på belysning af, hvor børn med sjældne handicap behandles, og hvor mange børn med sjældne handicap der findes. Det udsendte spørgeskema omfattede i alt 160 forskellige sjældne syndromer, udvalgt på baggrund af bilag 2 i denne redegørelse. Det viste sig, at 15 af disse aktuelt ikke forekom på de pædiatriske afdelinger. Ved 77 syndromer fandtes mindre end 10 patienter i alt på landsplan. I bearbejdelsen har man søgt at korrigere for dobbeltregistrering, men dette er ikke uden vanskeligheder. I alt skønner man herefter, at der er ca. 3.000 patienter indenfor de 160 syndromer, samt en række yderligere tilføjede syndromer.

For så vidt angår de 11 nævnte handicap, der er omfattet af anbefalingerne i denne redegørelse, kan antallet på grundlag af undersøgelsens materiale med en vis usikkerhed skønnes til knap 900 børn i alt med de nævnte 11 handicap.

Den altdominerende del af disse børn følges tilsyneladende allerede i et eller andet omfang ved landsdelscentre. Tilsyneladende vil anbefalingerne medføre, at yderligere 200-225 patienter skal have tilknytning til centrene i overensstemmelse med anbefalingerne.

I den forbindelse skal det bemærkes, at ca. 150 af disse 200-225 patienter har en diagnose, som allerede i henhold til Vejledning om Specialeplanlægning og Lands- og Landsdelsfunktioner 1996 er en landsdelsdiagnose.

Spørgsmålet er yderligere søgt belyst via landspatientregisteret mht. antallet af patienter inden for de relevante diagnosekoder, børn som voksne, som er set i sygehusvæsenet mindst en gang i løbet af et år. Herved findes i alt ca. 1.000 patienter indenfor de relevante diagnosekoder. Det må understreges, at der er en vis usikkerhed omkring dette tal, dels fordi diagnosenumrene i nogle tilfælde omfatter flere grupper diagnoser, end den relevante, og dels fordi en række patienter evt. ikke er registreret under deres grundsygdom, men ved de enkelte konkrete årsager til kontakten.

Med dette forbehold in mente fremgår det, at af disse knap 1.000 patienter er tilsyneladende lidt flere end halvdelen allerede tilknyttet landsdelssygehusene.

Alt i alt tyder disse to undersøgelser på, at et sted mellem 200 og 500 nye patienter med de 11 handicap skal have en formaliseret tilknytning til landsdelscentre, men ikke nødvendigvis flere eller mange ydelser herfra.