Gå til Sundhedsstyrelsens hjemmeside

Sjældne handicap

Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet

Retningslinier

[Forside] [Bund] [Næste side] [Forrige side] [Indhold]


(Bilag 1. De tekniske arbejdsgruppers rapporter)

Osteogenesis Imperfecta

Udarbejdet i 1996 af en teknisk arbejdsgruppe med følgende deltagere

Niels Christian Christensen, overlæge, børneafdelingen, Sønderborg
Birthe Holm, regionschef, cand. jur., Dansk Forening for Osteogenesis Imperfecta
Niels Illum, 1. reservelæge, Klinik for Sjældne Handicap, Rigshospitalet
Vibeke Manniche, Kandidatstipendiat, Center for Små Handicapgrupper
Bjarne Møller-Madsen, overlæge dr. med., ortopædkirurgisk afdeling, Århus Kommunehospital

med bidrag fra:

Allan Lund, stipendiat, Rigshospitalet
Birgit Leth Jensen, lektor, lic. odont., Tandlægehøjskolen i København
Claus Mosdal, overlæge, Århus Kommunehospital
Gerd Stafanger, afdelingslæge Rigshospitalet
John Philip, professor, Rigshospitalet
Steen Bach Christensen, overlæge, Rigshospitalet
Ulrik Pedersen, overlæge dr. med., Århus Kommunehospital
Wendy Mogensen, fysioterapeut, Viborg Sygehus


Resumé

Nedsat knoglemasse (osteopeni) forekommer ved mange forskellige arvelige og erhvervede sygdomme hos børn og skyldes utilstrækkelig dannelse eller øget nedbrydning af knogle eller begge dele. Det kliniske syndrom, der skyldes osteopeni, kaldes osteoporose og er karakteriseret ved øget tendens til knoglebrud (frakturer). Osteogenesis imperfecta (OI) er den hyppigst forekommende af osteoporose syndromerne hos børn og er karakteriseret ved frakturer og knogledeformiteter. Osteogenesis imperfecta er en arvelig generaliseret bindevævssygdom, der involverer samtlige af kroppens bindevævsstrukturer, herunder bindevæv i knoglestrukturer, hud, ligamenter (strenge af bindevæv, der forstærker led), sener, fascier (bindevævsstrøg, der adskiller underhud fra muskler), sklera (øjets senehinde, som normalt ses hvid) og mellemøret.

Knogleskørhed med deraf følgende brud og deformiteter er de mest markante symptomer. Blå sklerae, tynd hud, løse led, hernier (brok), nedsat hørelse og tandproblemer karakteriserer endvidere sygdommen.

Ændringer i opbygningen/mængden af collagenets alfa 1 og alfa 2 kæder medfører defekt bindevæv og udgør grundlaget for sygdommen.

Sygdomsbilledet (fænotypen) er meget forskellig fra patient til patient. Der er derfor foretaget underinddelinger af sygdommen (typer). Disse anvendes i behandlingsmæssigt henseende, men der er glidende overgange mellem typerne, og en helt præcis placering i en enkelt type er ikke altid mulig.

Den hyppigste form for sygdommen, type I, findes hos 70% af alle individer med OI og er oftest familiært forekommende. Mild til moderat frakturtendens, blå sklerae samt hørenedsættelse karakteriserer denne gruppe.

Den præcise, molekylære diagnostik af sygdommen er udviklet meget i de sidste år. Hos de fleste individer med OI findes defekter i COL1A1 eller COL1A2, gener, der koder for dannelsen af alfa-kæderne af collagen type I.


Sygdommens kliniske billeder

Bevægeapparatet
Øget tendens til frakturer er kardinalsymptomet ved OI. Dette forhold er dog meget variabelt, idet nogle individer kan have hundreder af frakturer andre kun meget få. Der er en reduktion i antal af frakturer efter puberteten. Det gælder begge køn. Der er igen en øget frakturtendens hos kvinder efter menopausen og hos mænd efter 60 års alderen. Traumet bag frakturerne er ofte minimalt. Der er smerter ved frakturer. Enkelte gange kan dog en mildere smertereaktion ses, som kan føre til, at frakturen ikke umiddelbart erkendes. Det kan skyldes, at traumet af det omkringliggende bindevæv kan være beskedent. Frakturerne heler med normal hastighed. Nydannelse af knogle omkring frakturstedet (callusdannelsen) kan blive meget voldsom.

Bagudkrumning og sidekrumning af rygsøjlen (kyfose og skoliose eller kyphoscoliosis) og tragtbryst (pectus excavatum) eller fuglebryst (pectus carinatum) forekommer.

Skoliose kan udvikles på basis af løse ligamenter og af vertebral osteoporose. Denne komplikation er særlig hyppig ved OI type III (se senere).

Leddene er ofte hypermobile. Det skyldes svage ledkapsler og sener samt deformitet og dårlig tilpasning af ledflader til hinanden. Der kan forekomme ledluksationer og platfod.

Dårligt udviklet muskulatur er en følgetilstand til de svage sener og ligamenter samt til nedsat aktivitet efter frakturer. Børnene går sent, det gælder også, hvor der ikke har været fraktur. Det kan skyldes løse led. Der kan også forekomme stive led hos enkelte patienter. Hos børn skyldes det muskelkontrakturer og hos voksne er gigt en årsag, udviklet som følge af uhensigtsmæssigt slid.

I det følgende beskrives mere specifikt de forskellige typers manifestationer fra bevægeapparatet.

OI type I.
Den første fraktur forekommer typisk før skolealderen. Tendensen aftager betydeligt i puberteten.

Bøjningsdeformitet med fremadbøjning eller sidebøjning af lårbensknoglen (femur) og fremadbøjning af underbensknoglen (tibia) forekommer. Kyfose og skoliose er relativt milde og udvikles i puberteten hos 25%. Kun få er under 10% percentilen for højde. I voksenalderen er 50% mindre end det normale populationsgennemsnit. Da der ikke nødvendigvis er frakturer som årsag hertil, er den mindre højde forårsaget af andre ukendte aspekter af OI. Røntgen kan afsløre frakturer og følger efter frakturer og den specielle morfologi af kraniet (dog ikke OI type I), men kan også være fuldstændig normal.

OI type II
Symptomerne er til stede ved fødslen. Der kan være følger efter intrauterine frakturer. Forkortning af ekstremiteter (mikromeli) ses ofte. Ekstremiteterne kan være buede og udadroterede. Hovedet er stort og blødt (caput membranaceum), og kalvariet er dårligt mineraliseret. Brystkassen er lille. Ribben er hyppigt anlagt brede og kan være uregelmæssige på grund af callusdannelse efter frakturer. Flere er dødfødte. Der er komplikationer på basis af hjerneblødning, vanskelig ventilation og tryk på hjernestamme (medulla oblongata) og halsdelen af rygmarven (medulla spinalis cervicalis), hvorfor børnene dør i nyfødthedsperioden (neonatalperioden) eller inden for det første 1/2 leveår.

OI type III
Ekstremiterne er buede og forkortede ved fødslen. Sluthøjden er betydeligt reduceret. Underekstremiteterne er værst påvirket. Dette skyldes følger efter frakturer og buede knogler. Der opstår betydelig krumning af ryggen (kyfoskoliose). Ryghvirvlerne er ændrede, og brystkassen er deformeret. Dette kan føre til utilstrækkelig vejrtrækning i neonatalperioden og senere. Individer i denne gruppe kan få op til 200 frakturer i deres levetid. Falske led (pseudoarthrose) kan ofte opstå på basis af frakturerne, hvis specialiseret ortopædisk behandling ikke finder sted. Rørknoglerne har tynde vægge (cortices) og er slanke. Knoglerne kan også være øget i omfang i epifyserne og have en cystisk struktur. Under puberteten eller tidligere kan knoglestrukturen skifte fra den tynde til den tykke eller cystiske type. Ryghvirvellegemerne får en timeglaslignende fremtoning grundet effekten af den elastiske diskuskerne (nucleus pulposis) på den bløde knoglestruktur. Hofteskålen (acetabulum) kan blive kraftigt fremstående.

OI type IV
Der kan i særlig grad være forskellig sygdomsgrad mellem familier og også inden for samme familie. Nogle har frakturer og deformiteter ved fødslen, medens andre først debuterer senere. Krumning proksimalt af femurknoglen er hyppig. Længde ved fødsel er normal, men højden er senere under 25% percentilen og kan være meget reduceret. Der kan være betydelig skoliose. Frakturtendensen aftager mod puberteten.

Øjne
Blå sklerae er karakteristisk for OI af typen I, II og III. Farven ændres med alderen. Således udvikles et gråligt skær ofte ved OI type III. Intensiteten af den blå farve kan muligvis øges ved stressepisoder. Herudover er farven variabel hos de enkelte individer, og der er glidende overgang til normale forhold. Således kan blå sklerae ses hos individer uden andre stigmata for OI. Omvendt er sklerae sædvanligvis hvide ved OI type IV. Området omkring øjets hornhinde (cornea) er ofte hvid, den såkaldte "Saturns ring". Embryotoxon (en medfødt uklarhed i periferien af cornea), også kaldet arcus juvenilis, forekommer sjældent. Ligeledes forekommer langsynethed (hypermetropi) sjældent. Cornea kan være tyndere end normalt.

Hørelse
Knap halvdelen af alle med OI type I udvikler i løbet af 10-30 års alderen, oftest i midt-tyverne, et høretab, der i de fleste tilfælde skyldes nedsat eller ophævet lydledning gennem mellemøret som følge af fastvoksning af stigbøjlen, en af de små mellemøreknogler (otosklerose). I nogle tilfælde kan høretabet også skyldes brud på en af de små øreknogler. I få tilfælde udvikler voksne med OI høretab, der skyldes forandringer i sneglen.

Tænder
Den mest hyppige manifestation relateret til tænder er tanddannelsesforstyrrelse (dentinogenesis imperfecta eller forkortet DI). Tandforandringer skyldes en abnorm dannelse af dentinen (tandbenet), og man regner med, at denne tilstand findes i sin typiske form hos mindre end halvdelen af patienter med OI. Tilstanden er sjælden ved OI type I. I sin mest udtalte form viser tandforandringerne sig klinisk ved transparente og opalescente, nærmest ravfarvede tænder både i mælketandsættet og i det blivende tandsæt. Mindre alvorlige former, som ikke nødvendigvis findes for hele tandsættets vedkommende, viser sig ved gråligt misfarvede tænder. For alle typer gælder, at emaljen gradvis knækker af på større eller mindre områder. Ved den alvorligste form vil dentinen nedslides, således at patienten dels mister sin tyggeevne, dels får en så udtalt bidsænkning, at der opstår problemer af psykosocial art og af funktionel art i kæbeledsregionen.

Hjerte og kar
En ikke fremadskridende udvidelse af roden af den store legemspulsåre (aortaroden) er observeret hos enkelte patienter med OI. Tilstanden kan ses i nogle familier med OI.

Fremfald (prolaps) af mitralklappen kan ses hos enkelte individer. Belastning af hjertets højre kamre (cor pulmonale) kan forekomme sekundært til deformitet af brystkassen.

Nervesystemet
Ændring i gulvet af kraniet med forøgelse af basisvinklen (basilær impression eller platybasi) er dels en kongenit skeletmalformation, dels kan den udvikles ved knoglesygdomme, herunder OI. Især type III og IV. Gulvet i kraniets bagerste del og øverste halshvirvel er displaceret opad. Dette fører til forsnævring af kraniehulens åbning mod hvirvelkanalen (foramen magnum) samt kompression af den forlængede marv (medulla oblongata) og halsdelen af rygmarven (cervikale medulla spinalis). Symptomerne er dobbeltsidige og fremadskridende udfaldssymptomer fra lillehjernen (cerebellum). Det drejer sig om styringsbesvær, spastisk lammelse, udfald fra kranienerver og kompression af medulla spinalis. Rygsmerter forekommer sammen med smerter i ben. Egentlige udfaldssymptomer på basis af kompression af nerverødder er mere sjældne. Skanning af hjerne og marv (CT- og MR- skanning) kan klarlægge graden af påvirkning af nervesystemet. Øget mængde vand i hovedet (hydrocephalus) med lavt tryk kan udvikles hos individer med svær OI type III. Et abnormt stort kranium (makrocephali) forekommer hyppigt. Intelligens er normal ved OI.

Hud
Huden er forandret både ved de lette og svære former for OI. Huden er blød, glat og tynd. Hudsår og operationssår heler med et ar, der er bredere end sædvanligt. Subkutane blødninger kan forekomme efter mindre traumer. Individer med OI, især type III, sveder meget. Årsagen kendes ikke.

Graviditet
Graviditet har normalt et ukompliceret forløb hos individer med mild form for OI. Fraktur af skamben og haleben kan dog forekomme under fødsel. Har barnet OI, kan frakturer hos fostret medføre fejlstillinger og abnorm præsentation med deraf følgende kompliceret fødsel. Kejsersnit foretages derfor hyppigere.

Anæstesi
Malign hypertermilignende tilstande (alvorlig og uhensigtsmæssig temperaturforhøjelse) ses ved OI under fuldbedøvelse, fortrinsvis type III og IV. Årsagen hertil kendes ikke. Der skal være hypertermiberedskab ved enhver fuldbedøvelse til en patient med OI. Desuden skal lokalbedøvelse anvendes, hvor det er muligt, herunder epidural anæstesi (bedøvelse under den hårde rygmarvshinde) ved sektio (kejsersnit).

Arv
Hyppigheden (prævalensen) af den hyppigste type: OI type I er beregnet til mellem 2,3/100.000 og 4,7/100.000. Hyppigheden kan dog være underestimeret på grund af det relativt milde kliniske billede. Der er varierende prævalens i forskellige etniske grupper. Antallet af nye tilfælde pr. år (incidensen) udgør mellem 5/100.000 og 6,6/100.000 nyfødte. Hyppigheden af nymutation for OI type I er mellem 0,7 x 10-5 og 4 x 10-5. Faderens alder ved konception har ikke betydning for sygdommens forekomst. OI type II har en incidens på mellem 1,7/100.000 og 5/100.000. OL type III har en prævalens på 1,45/100.000. Prævalensen af OI type IV kendes ikke (men kan være forholdsvis hyppig).

Alle typer af OI forårsages af autosomal dominante mutationer, som dels segregerer i familier, hvor hvert enkelt afficeret familiemedlem har 50% risiko for at føre sygdommen videre (OI type I og IV) og dels som spontane nymutationer hos børn med især OI type II og III af raske forældre. Undtagelsesvis kan forældre til børn af OI type II og III være afficeret med en mild form af OI.

Resumé af kliniske træk, type og arvegang

OI TYPE KLINISKE TRÆK

ARVEGANG

I

Minimal eller ingen deformitet
Blå sklerae
Nedsat hørelse hos 50 %
Dentinogenesis imperfecta sjælden

Autosomal dominant
II Dødelig i den perinatale periode
Minimal mineralisering af kalvariet
Komprimerede femora
Svær deformitet af lange rørknogler Nymutation
Platyspondyli
Autosomal dominant
III Progressiv knogledeformering
Moderat deformering ved fødsel
Sklerae variabelt blå
Sklerae ofte lysere med alder
Dentinogenesis imperfecta
Nedsat hørelse
Lille legemshøjde (Nymutation)
Autosomal dominant
IV Normale sklerae
Milde/moderate knogleforandringer
Lille legemshøjde — variabelt
Dentinogenesis imperfecta
Nedsat hørelse hos enkelte
Autosomal dominant

Sygdommens årsag

Ved OI er bindevæv i knogler insufficient enten med hensyn til mængde eller struktur, hvilket er den direkte årsag til knogleskørheden (knogler består både af bindevæv og mineraler). Ved OI er der desuden en generel involvering af kroppens andre bindevævsstrukturer, herunder bindevæv i hud, ligamenter (strenge af bindevæv, der forstærker led), sener, fascier (bindevævsstrøg, der adskiller underhud fra muskler), sklera (øjets senehinde, som normalt ses hvid) og mellemøret. Det er ændringer i opbygningen/mængden af collagenets alfa 1 og alfa 2 kæder, der medfører defekt bindevæv og udgør det biokemiske grundlag for sygdommen.

Hos de fleste patienter med OI findes defekter i et af de to gener, der styrer dannelsen af collagen type I (COL1A1 eller COL1A2).


Diagnose

I tilfælde af frakturer og fejlstillinger allerede ved fødslen bygger diagnosen på det kliniske billede.

I andre tilfælde kan øget frakturtendens senere i barndommen lede til diagnosen. Denne støttes af mulig familieanamnese og andre manifestationer såsom det blå skær af øjeæblet. Endvidere kan diagnosen sikres ved analyse af collagen produceret af bindevævsceller (fibroblaster), der opnås fra hudprøve. Der er endvidere mulighed for gendiagnostik i nogle tilfælde. Biokemiske undersøgelser vil bedre mulighederne for sikker klassifikation og dermed også prognosticering, der vil bedre den prænatale diagnostik og er et vigtigt led i forskning i sygdommens årsag.


[Forside] [Top] [Næste side] [Forrige side] [Indhold]

Sundhedsstyrelsen
Version 1.0 d. 15. september 2001
Denne publikation findes på adressen: http://www.sst.dk
Copyright © Sundhedsstyrelsen