[Tilbage til forsiden]

2.del

Endokrinologi

Beskrivelse

Endokrinologi omfatter forebyggelse, undersøgelse, behandling og kontrol af sygdomme indenfor følgende hovedgrupper: diabetes mellitus, struma- og stofskiftesygdomme, knoglemetaboliske- og kalksygdomme, lipidsygdomme og medfødte enzymdefekter m.m., hypofyse-, binyre- og gonadesygdomme og hormonproducerende tumorer i andre organer.

Afgrænsningen overfor andre specialer er flydende, da nogle hormonelle forstyrrelser indgår i sygdomme, der diagnosticeres og behandles indenfor andre specialer (f.eks. kardiologi, gynækologi, nefrologi og pædiatri).

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er i Østdanmark 3 fuldtidspraktiserende speciallæger i medicinsk endokrinologi.

Basisniveau
Basisfunktioner varetages på intern medicinske afdelinger af speciallæger i medicinsk endokrinologi samt af speciallæger med interessseområde i endokrinologi. Der er ca. 60 speciallæger i endokrinologi ved intern medicinske basisafdelinger. Alle amter på nær Bornholms Amt råder over speciallæger i medicinsk endokrinologi, der er dog overvægt af speciallæger i Østdanmark.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital og Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Diagnostik og behandling af endokrinologiske sygdomme kræver ofte længere tids observation og mulighed for at følge sygdoms- og behandlingsforløbet. Mange endokrinologiske patienter har et livslangt forløb, hvor de veksler mellem kontrol og behandling i sygehusvæsenet og i almen praksis. Der bør derfor være et tæt samarbejde mellem almen praksis og sygehussektoren om disse patienter.

Patienter med endokrinologiske sygdomme bør på relevant tidspunkt i sygdomsforløbet have mulighed for at blive vurderet af en speciallæge i endokrinologi.

Patienter med endokrinologiske sygdomme kan ofte med fordel undersøges og behandles i dagafsnit eller ambulant men i visse tilfælde er indlæggelse dog nødvendig.

Der ses en betydelig stigning i antallet af patienter med metabolisk sygdom i form af type 2-diabetes, dyslipidæmi og hypertension. Den videnskabelige dokumentation for effekt af behandling er øget de senere år. Antallet af diabetes type-2 patienter, der ses i diabetesambulatorier er gennem de senere år steget markant. Der er ca. 100.000-150.000 patienter med diagnosticeret type 2-diabetes.

Patienter med type 1-diabetes (25-30.000) har et livslangt sygdomsforløb med risiko for senkomplikationer og bør derfor tilbydes kontrol efter individuelt behov i Diabetesambulatorier.

Der er en stigende forekomst af osteoporose. Osteoporose udredes og behandles primært i almen praksis i samarbejde med en række specialer herunder endokrinologi. Der henvises til Sundhedsstyrelsens rapport: "Osteoporose – Forebyggelse, diagnostik og behandling," 2000.

Forekomsten af thyreoideasygdomme er stigende, herunder incidensen af tyreotoxicose. Jodberigningen af levnedsmidler medfører sandsynligvis en let forbigående stigning i incidensen af tyreotoxicose. Nye tilfælde pr. år udgør aktuelt ca. 80/ 100.000 indb. af tyreotoxicose, 30/100.000 indb. af myxødem og 100/100.000 indb. af behandlingskrævende knudestruma.

Hormonproducerende tumorer, der medfører blodtryksforhøjelse, udredes og behandles indenfor medicinsk endokrinologi.

Endokrinologi har et tæt og nødvendigt samarbejde med en lang række andre specialer samt med almen praksis, det drejer sig f.eks. om samarbejde i diabetesteam, samarbejde om sårcentre (evt. murstensløse) til behandling af den komplicerede diabetiske fod.

Organisering af specialet

Basisniveau

Basisfunktionen omfatter de meget store grupper patienter med diabetes mellitus, benigne thyreoidealidelser, osteoporose og hyperlipidæmi. De udgør hovedparten af samtlige endokrinologiske sygdomme.

Behandlingen af diabetespatienter varetages af almen praksis og sygehusafdeling i samarbejde efter shared care princippet afhængig af sværhedsgrad af sygdommen. En model kan være, at alle diabetespatienter er tilknyttet et diabetesambulatorium, hvor de med få års mellemrum kontrolleres af speciallæge i endokrinologi.

Undervisning af patienter med diabetes i egenomsorg er en vigtig opgave på basisniveau. Diabetesskoler med gruppeundervisning bør være et tilbud i alle amter.

Der bør være endokrinologiske basisfunktioner i alle amter på et eller flere sygehuse. Basisfunktionerne etableres ofte i intern medicinske afdelinger. For at sikre et godt kvalitetsniveau bør de endokrinologiske funktioner have et patientunderlag på mindst 100.000 indbyggere. Ét sygehus på hovedsygehusniveau i amtet bør varetage den mere specialiserede endokrinologiske basisfunktion, et passende patientunderlag til denne funktion vil være 250.000 indbyggere.

Af hensyn til tilstrækkeligt patientunderlag og erfaring bør de nedennævnte sygdomme samles ét sted i amtet:

Komplikationer ved Diabetes Mellitus, diagnostik og behandling (evt. i et tværamtsligt samarbejde ved f.eks. dialyse, karkirurgi, sårbehandling).

Benigne thyreoideasygdomme med henblik på vurdering af eventuel operationsindikation. Radio-jodbehandling varetages i samarbejde med klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling.

Diagnostik af calciummetaboliske lidelser. (Visitation til operation for hyperparathyreoidisme er en landsdelsfunktion).

Svær hyperlipidæmi (varetages både af endokrinologer og kardiologer).


Lands- og landsdelsniveau

Under hensyntagen til at en del endokrinologiske sygdomme er sjældne, bør en landsdelsafdeling have et befolkningsunderlag på 500.000-1.000.000.

En landsdelsfunktion kræver adgang til samarbejde med en lang række diagnostiske og kliniske specialer på landsdelsniveau. En landsdelsafdeling bør råde over endokrinologiske laboratorier med adgang til endokrinologiske funktionsundersøgelser under kontrollerede omstændigheder, specielle hormonanalyser, måling af kropssammensætning og knoglemineralindhold, ultralydsundersøgelse af endokrine kirtler, kontinuerlig monitorering af blodtryk og blodglukose.

I lyset af de endokrinologiske sygdommes ofte livslange forløb vil der evt. være basis for etablering af satellitaftale med amtsafdelingen om (rutine)kontroller af en række sjældnere sygdomme f.eks. hypofyse-, binyre- og gonadesygdomme, dog således at patienttilknytningen til den højtspecialiserede enhed bevares.

Lands- og landsdelsfunktioner

Adrenogenitalt syndrom hos børn: H:S (Rigshospitalet) (10). Se pædiatri.

Galaktosæmi, jf. Sundhedsstyrelsens redegørelse for sjældne handicap: H:S (Rigshospitalet) se pædiatri. (1).

Prader Willi Syndrom, jf. Sundhedsstyrelsens redegørelse for sjældne handicap: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (4).

Adrenogenitalt syndrom hos voksne: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus.

Endokrine tumorer i binyrer: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital).
Fæokromocytomer i Østdanmark: Amtsssygehuset i Herlev.

Livstruende adipositas: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (50).

Primær hyperparathyreoidisme: H:S (Rigshospitalet), Københavns Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (500).

Medicinsk behandling af hypercalcæmi med ukendt årsag: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (40-50).

Metaboliske knoglelidelser, herunder osteomalaci (100) og
Udredning af visse særlige tilfælde af osteoporose herunder juvenil osteroporose (se pædiatri) og osteoporose hos yngre mænd: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (200).

Følgende funktioner varetages af H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus:

Hypofyse/hypothalamussygdomme (100).

Neuroendokrine tumorer, herunder carcinoider (25).

Malign exoftalmus, ved thyreoidea associeret oftalmopati (150).

Spontan hypoglykæmi, herunder insulinomer, udredning (100) og behandling (10-15).

Svært regulerbar diabetes mellitus herunder med
udtalt insulinresistens og insulinallergi (50).

Diabetes mellitus med nyreinsufficiens med henblik på transplantation, og andre svære senkomplikationer (75) og efter nyre- eller nyre-bugspytkirteltransplantation.

Gravide med diabetes mellitus se i øvrigt gynækologi/obstetrik.

Diabetes mellitus hos børn, se pædiatri.

Mandlig hypogonadisme (100-150).

Medfødte metaboliske sygdomme, f.eks. fruktosæmi, glykogenoser, lipoidoser, cystinuri og porfyri, (10) se iøvrigt pædiatri . [1] [2]

Væksthormonbehandling ved væksthormonmangel hos voksne, (50) se iøvrigt pædiatri.

Endokrine tumorer i mave-tarmkanal og pankreas, se kirurgisk gastroenterologi.

MEN (multiple endokrine neoplasier) (10-30). [2]

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

Overvejelse om yderligere centralisering samt placering af de enkelte funktioner på landsdelsniveau indgår i Sundhedsstyrelsens overvejelse vedr. sjældne handicap.

[2]

Århus Amtssygehus varetager behandlingen af visse af sygdommene.


Medicinsk gastroenterologi

Beskrivelse

Medicinsk gastroenterologi omfatter forebyggelse, undersøgelse, behandling og kontrol af patienter med sygdomme i spiserøret, mavetarmkanalen, fordøjelseskanalens store kirtler, lever og bugspytkirtel samt disses udførselsgange.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er fultidspraktiserende speciallæger i intern medicin, der bl.a. varetager et betydeligt antal endoskopier. Der er 2 fuldtidspraktiserende speciallæger i medicinsk gastroenterologi.

Basisniveau
Der er speciallæger i medicinsk gastroenterologi på intern medicinske afdelinger i alle amter.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet, Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev, Amtssygehuset i Glostrup), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus.

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Patienter med gastroenterologiske symptomer udgør talmæssigt en meget stor gruppe. Udredning og behandling af patienter med gastroenterologiske symptomer/sygdomme varetages på alle niveauer i sundhedsvæsenet både i almen praksis, speciallægepraksis og på intern medicinske afdelinger, heraf nogle med tilknyttet gastroenterologisk grenspecialefunktion på basisniveau.

Kun en mindre del af de gastroenterologiske patienter har behov for højt specialiseret diagnostik, behandling og kontrol på lands- og landsdelsniveau.

Specialet fungerer i nært samarbejde med kirurgisk gastroenterologi. I mange patientforløb er begge specialer involveret. Der er endvidere tæt samarbejde med specialerne diagnostisk radiologi, patologisk anatomi, klinisk biokemi og klinisk fysiologi.

De medicinsk-gastroenterologiske funktioner varetages overvejende ambulant, men en del patienter med akutte, gastroenterologiske symptomer eller svær forværring af kroniske lidelser har behov for indlæggelse.

Anvendelsen af diagnostisk ERCP er aftagende som følge af alternative, noninvasive diagnostiske metoder som MRCP og EUL (endoskopisk ultralydskanning). ERCP-funktionen er således i dag langt overvejende terapeutisk. For at opretholde tilstrækkelig erfaring er forudsætningen for varetagelse af ERCP-funktion, at der foretages 200 indgreb pr. år. Dette indebærer, at opgaven bør samles på færre afdelinger og færre hænder.

For at sikre kvaliteten på alle niveauer i sundhedsvæsenet bør der udarbejdes referenceprogrammer for diagnostik og behandling af patienter med medicinsk-gastroenterologiske sygdomme. Der bør endvidere indgås aftaler om patientforløb mellem den specialiserede amtslige medicinsk-gastroenterologisk basisfunktion på hovedsygehusniveau og landsdelsafdeling (se nedenfor).

Udpegning af praksiskonsulenter vil yderligere kunne bidrage til sikring af kvaliteten.

Organisering af specialet

Basisniveau

En stor del af patienterne med medicinsk gastroenterologiske sygdomme kan behandles på basisniveau.

En række mindre hyppigt forekommende sygdomme og procedurer kræver særlig viden og erfaring og skal varetages af speciallæger i medicinsk gastroenterologi.

Forudsætningen for varetagelse af sådanne patienter på basisniveau er en amtslig funktion, der er bemandet med speciallæger i medicinsk gastroenterologi, og hvor der forefindes hepatologisk ekspertise. Funktionen skal være placeret ved et større specialiseret sygehus på hovedsygehusniveau i tilknytning til kirurgisk gastroenterologi og med adgang til avanceret endoskopifunktion.

I flere amter vil varetagelse af sådanne funktioner på basisniveau forudsætte samling og oprustning af funktionerne indenfor medicinsk og kirurgisk gastroenterologi, samt et fleksibelt tæt samarbejde med landsdelsafdeling. Alternativt kan amtet indgå aftale med andet amt, f.eks. med landsdelsafdeling om varetagelse af disse funktioner.

Patienter med følgende sygdomme kan under hensyn til det nødvendige patientunderlag og kvalitet varetages i en specialiseret amtslig funktion på hovedsygehusniveau forudsat denne lever op til forannævnte forudsætninger:

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (prævalens 15.000 tilfælde på landsplan).

Behandling af patienter med akut ukompliceret tilfælde eller ved kontrol i relation til recidivforebyggende behandling (tallene i parentes angiver nye tilfælde pr. år på landsplan):

Patienter med svært aktiv eller kronisk aktiv sygdom eller patienter med ekstraintestinale manifestationer, f.eks. ledsymptomer, øjensymptomer eller pyoderma, eller truende eller udviklede komplikationer, herunder tilfælde hvor immunmodulerende behandling overvejes, henvises til landsdelsafdeling.

Akut/kronisk pancreatitis – herunder drænage af cyster og abscesser (400).

Svære og komplicerede tilfælde af akut pancreatitis henhører under kirurgisk gastroenterologi.

Enterogen malabsorption (coeliaki, mb. Whipple, pseudoobstruktionssyndrom, abnorm intestinal flora) (150).
Kronisk, sekretorisk diaré (100).
Stråleenteropati (5-20).

ERCP (5000). For at opretholde tilstrækkelig erfaring er det en forudsætning for varetagelse af funktionen, at der foretages 200 indgreb pr. år. Dette forudsætter en samling af opgaven på færre afdelinger og færre hænder.

Vanskelige koledokussten, galdevejsstrikturer og kronisk pancreatitis, som ikke kan behandles endoskopisk på amtsniveau henvises til landsdelsafdeling.

Endoskopisk behandling af benigne øsofagusstrikturer (200).

Lever- galdevejslidelser f.eks. primær og sekundær biliær cirrhose (se dog under hepatologi), kronisk autoimmun hepatitis, primær skleroserende cholangitis, hæmokromatose og andre arvelige og medfødte leversygdomme samt komplikationer hertil – se også hepatologi og kirurgisk gastroenterologi.

Det er en forudsætning for behandling af sådanne patienter på basisniveau, at afdelingen indgår i et tæt og fleksibelt samarbejde (satellitaftale) med hepatologisk landsdelsafdeling om behandlingsprincipper og om konkrete patienter.

Patienter, der skal vurderes med henblik på levertransplantation, henvises til hepatologisk landsdelsafdeling.

Øsofagusfysiologiske undersøgelser af godartede spiserørslidelser (gastroøsofagal reflux, akalasi m.v.) (300).

Indenfor ovennævnte diagnosegrupper vil der være patienter som bør vurderes af en landsdelsafdeling.


Lands- og landsdelsniveau

Medicinsk gastroenterologi på landsdelsniveau bør placeres i tilslutning til kirurgisk gastroenterologi og i forbindelse med et center for avanceret endoskopi. Hertil kommer behov for adgang til særlig billed-diagnostisk service.

Lands- og landsdelsfunktioner

Endokrine tumorer i mave-tarmkanal og pancreas, eksklusiv insulinom og carcinoid: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (20).

Gastrointestinale problemer ved para- og tetraplegi: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital). [1]

Vanskelige koledokussten og galdevejsstrikturer, som ikke kan behandles endoskopisk på amtsligt niveau og hvor f.eks. ESWL, mor-barnskop eller laserknusning kan overvejes. Funktionen varetages i samarbejde med kirurgisk gastroenterologi (se denne): H:S (Hvidovre Hospital), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (320). [2]

Korttarmssyndrom (resektion af mere end 150 cm tyndtarm) (10-15), og
Hjemme-parenteral ernæring: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Aalborg Sygehus (70-80). [3]

Svær kronisk pancreatitis med henblik på endoskopisk behandling. Funktionen varetages i samarbejde med kirurgisk gastroenterologi (se denne): H:S (Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Glostrup), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus (50-75, heraf 20-30 til operation).

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom, svært aktive eller kronisk aktive tilfælde, samt tilfælde med ekstra-intestinale manifestationer, og tilfælde hvor immunmodulerende terapi [3] overvejes: H:S (Rigshospitalet eller Hvidovre Hospital [4]), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus (500).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige Bemærkninger

[1]

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger og redegørelse "Para- og tetraplegi – organisation af behandling og kontrol", 1994.

[2]

På Århus Universitetshospital varetages funktionen af kirurgisk gastroenterologisk afdeling (se kirurgisk gastroenterologi).

[3]

Behandlingen kan eventuelt foregå på basisniveau efter aftale og i nært samarbejde med en landsdelsafdeling (satellitaftale).

[4]

Opgavefordelingen er under overvejelse og vil blive fastlagt i 2002.


Medicinske lungesygdomme

Beskrivelse

Medicinske lungesygdomme omfatter udredning, behandling og kontrol af patienter med sygdomme i de nedre luftveje, lunger og lungehinder.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Almen praksis varetager en stor del af behandlingen af de obstruktive lungesygdomme (astma og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)), samt deltager i udredningen af lungecancer.

Der er kun få lungemedicinske speciallægepraksis.

Basisniveau
Der er speciallæger i lungemedicin ansat på intern medicinske afdelinger i alle amter. De lungemedicinske opgaver varetages af lungeklinikker/ambulatorier og stationære afsnit.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger i Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus.

Rigshospitalet har lungemedicinsk landsfunktion i relation til lunge- og hjertelungetransplantationer.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Cirka 20% af alle akutte medicinske hospitalsindlæggelser udgøres af lungemedicinske patienter, der forbruger cirka 25% af den medicinske sengekapacitet. Mange af de akutte lungepatienter ses ikke af lungemedicinere under indlæggelsen.

De største sygdomsgrupper udgøres af de obstruktive luftvejslidelser (KOL og astma). En anden stor gruppe er patienter til udredning af røngtenologiske forandringer i lungerne, der ikke er lungebetændelse. En stor del af disse patienter har lungekræft.

Lungekræft er den hyppigste kræftform hos mænd og stigende hos kvinder. Der konstateres ca. 3.600 nye tilfælde om året og sygdommen udgør i Danmark ca. 5.5% af alle dødsårsager. I perioden 2000-2008 må forventes en 10% stigning, som alene er betinget af en stigning i antallet af lungekræfttilfælde hos kvinder. (Den Nationale Kræftplan, 2000). Der foreligger referenceprogram vedrørende udredning og behandling af lungecancer, Sundhedsstyrelsen 1998, revideret 2001 af Danish Lung Cancer Group.

En stor del af de lungemedicinske opgaver varetages ambulant. En veludbygget ambulant funktion kan mindske antallet af akutte indlæggelser.

Antallet af tuberkulosetilfælde har været stigende og udgør nu mere end 500 tilfælde årligt. Behandling og smitteopsporing f.eks. i samarbejde med embedslægerne er meget væsentlige lungemedicinske opgaver.

Rehabilitering af patienter med KOL og undervisning af astmapatienter i egenomsorg er væsentlige opgaver de nærmest kommende år for de lungemedicinske afdelinger.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

De lungemedicinske patienter udgør en talmæssigt meget stor gruppe af patienterne på de intern medicinske afdelinger. Der bør være en etableret basisfunktion i lungemedicin i alle amter.

Kronisk obstruktive lungesygdomme og lungecancer er de dominerende grupper indenfor lungemedicin.

Der bør i hvert amt være en lungemedicinsk funktion, som er ansvarlig for den amtslige koordination af udredningsforløbet af lungecancer.

Behandling og smitteopsporing af lungetuberkulose hos ikke-immundefekte patienter er en opgave på basisniveau i lungemedicinsk regi.

Indikation for hjemmeiltbehandling bør stilles af lungemedicinere. Indikation for assisteret ventilation ved akut forværring hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse bør stilles i samarbejde med lungemedicinere.

Følgende amtsfunktioner bør være samlet et sted i amtet:

Lungeinfiltratudreding inkl. bronkoskopi og perkutan finnålsbiopsi.

Udredning af uforklaret dyspnø med bl.a. udvidet lungefunktionsundersøgelse

Tuberkulosebehandling incl. ansvar for smitteopsporing.

Obstruktiv søvnapnø undersøgelse og behandling (CPAP).

Lungemedicin på basisniveau forudsætter adgang til radiologi med CT-skanner og ved intensiv behandling af kronisk lungesyge patienter tæt samarbejde med anæstesiologi.

Lands- og landsdelsniveau

Varetagelse af landsdelsfunktion forudsætter særligt uddannet personale og rådighed over respirationsfysiologisk laboratorium inkl. faciliteter til måling af diffusionskapacitet, kropsplethysmografi og arbejdstestning, faciliteter til endoskopiske og invasive undersøgelser samt et tæt samarbejde med anæstesiologi, radiologi, patologi, thoraxkirurgi, onkologi, mikrobiologi og allergologi på højt specialiseret niveau.

Lungevolumenreducerende kirurgi er et udviklingsområde som aktuelt bør forbeholdes særligt udvalgte patienter, som udvælges i et samarbejde mellem lungemedicin og thoraxkirurgi.

Lands- og landsdelsfunktioner

Tuberkulose ved infektion med multiresistente stammer: Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte) (5). [1]

Ikke-HIV relaterede atypiske lungemykobakterioser: Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (5-10).

For- og efterundersøgelse ved lunge- og hjerte- lungetransplantation: H:S (Rigshospitalet), og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital), iflg. protokol godkendt af Sundhedsstyrelsens Transplantationsudvalg (120).

Følgende funktioner varetages af Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus:

Lungefibrose, udredning og behandling (>200).

Sarcoidose, udredning og behandling (200).

Sjældne interstitielle lungesygdomme, f.eks. allergisk alveolitis, alveolær proteinose, lymfangioleiomyomatose (25).

Uforklaret dyspnoe, m.h.p. udvidet respirationsfysiologisk udredning og vurdering (200).

Pleurodesebehandling af maligne pleuraekssudater (150) [2]

Pleuramesotheliom, udredning (20).

Svær persisterende astma, med behov for anden immunosuppressiv behandling end kortikosteroid (100).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

Tuberkuløs meningitis og tuberkulose hos HIV-positive og AIDS-patienter behandles på infektionsmedicinske afdelinger

[2]

Pleurodesebehandling af maligne pleuraeksudater kan udføres på baisniveau efter aftale og i samarbejde med landsdelsafdeling.

Substitutionsbehandling med alfa-1 antitrypsin koordineres fra lungemedicinsk klinik Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte) og foregår adskillige steder (30).


Nefrologi

Beskrivelse

Nefrologi omfatter undersøgelse, behandling og kontrol af medicinske nyresygdomme, herunder udredning af forhøjet blodtryk forårsaget af sygdomme i nyrernes blodkar og svære elektrolytforstyrrelser. Behandling af patienter med nyresvigt/og eller svære inflammatoriske nyresygdomme omfatter udover immunoadsorption højteknologiske metoder bl.a. dialyse, plasmaferese og nyretransplantation.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er ingen fuldtidspraktiserende nefrologer.

Basisniveau
Der findes 15 nefrologiske afdelinger/funktioner, der arbejder tæt sammen med landsdelsafdelingerne. Bornholms Amt betjenes aktuelt af H:S.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S ( Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Der er et stigende behov for dialyse og planlægningen af de nefrologiske funktioner skal derfor bl.a. baseres på en stigning af antallet af patienter, der er i kronisk hæmodialyse, ikke mindst indenfor aldersgruppen over 60 år. I 2000 var ca. 1650 patienter i kronisk hæmodialyse og ca. 550 patienter i kronisk peritonealdialyse.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Basisfunktioner i nefrologi omfatter akut og kronisk hæmodialyse, kronisk peritonealdialyse, herunder hjemmedialyse og udredning og behandling af medicinske nyresygdomme. Akut nyresvigt bør kunne behandles på amtsligt niveau, hvorfor der bør være adgang til nefrologisk speciallægeekspertise i døgnets 24 timer, eventuelt i form af et tværamtsligt samarbejde.

Antallet af patienter med behov for dialyse og hensynet til nærhed betyder, at der bør være en nefrologisk afdeling/funktion i alle amter. Det nødvendige patientantal til opnåelse af rutine og kvalitet medfører, at nefrologi på basisniveau bør samles et sted i amtet. Ved oprettelse af decentrale dialyse enheder bør der være adgang til nefrologisk ekspertise dagligt.

Nyrebiopsi foretages på basisniveau ved nefrologisk funktion. Bedømmelsen af histopatologiske forandringer i nyrebiopsimateriale bør foretages af specialuddannede patologer med nyresygdomme som særligt interesseområde, bl.a. på grund af nødvendigheden af specielle immunhistokemiske farvemetoder.

Senkontrol af de aktuelt ca. 1440 nyretransplanterede patienter kræver umiddelbar adgang til speciel ekspertise indenfor nefrologi (transplantationserfaring), kirurgi, klinisk fysiologi, ultralyd og nyrepatologi. Patienter med ukomplicerede forløb kan 3-6 måneder efter transplantationen kontrolleres ved de amtslige nefrologiske funktioner såfremt der foreligger en satellitaftale med transplantationsafdelingen. De mange nye protokollerede behandlingsmetoder gør et tæt gensidigt samarbejde med transplantationsafdelingen nødvendigt.

Lands- og landsdelsniveau

De nefrologiske lands- og landsdelsfunktioner knytter sig til undersøgelse og behandling af kronisk nyresvigt hos børn, sjældne immunologiske nyresygdomme, behandling i forbindelse med nyretransplantation og nyretransplantationsproblemer.

De mange nye immunosuppressiva til nyretransplanterede patienter, medfører at behandlingerne bør samles og protokolleres.

Funktionerne kræver et nært samarbejde med en række specialer f.eks. patologisk anatomi, klinisk immunologi, billeddiagnostik (diagnostisk radiologi og klinisk fysiologi og nuklear medicin) og urologi. Funktionerne bør derfor placeres ved sygehuse, der har adgang til disse specialer på lands- og landsdelsniveau.

Lands- og landsdelsfunktioner

Multiorgantransplantation iøvrigt (nyre og andet organ) behandling og kontrol: H:S (Rigshospitalet) (0-2).

Nyretransplantation på børn under 15: H:S (Rigshospitalet) og Odense Universitetshospital (8-10).

Dialysebehandling af børn samt medicinsk behandling og senkontrol af nyretransplanterede børn i samarbejde med pædiatri: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus). (10-20). [1]

Vurdering af patienter med kronisk nyresvigt, m.h.p. transplantation: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (250).

Nyretransplanterede patienter, behandling og kontrol: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (300-500).

Svære nyremanifestationer ved inflammatoriske bindevævssygdomme i samarbejde med reumatologi: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (50). [2]

Nyresygdomme ved vanskelig immunosuppressiv behandling (f.eks. anti-GBM nefrit, mikro-angiopatiske nyresygdomme og tilstande med renovaskulær hypertension): H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (500-700). [2]

Sjældne metaboliske nyrelidelser, (cystinose, oxalose etc.) med henblik på udvikling af terapi: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus.

Plasmaferesebehandling: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (50).

Behandling af særlige komplikationer til kronisk uræmi, f.eks. svære senfølger til langvarig kronisk dialysebehandling, svær perikarditis, samt kompliceret vaskulær adgang: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (300).

Patienter med behov for fjernelse af glandulae parathyreoideae, med henblik på udredning, indikationsstilling og behandling. Se endokrinkirurgi.

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

Behandling af børn med terminal uræmi varetages af de nævnte 3 landsdelscentre. Af praktiske, herunder geografiske, årsager kan dialysebehandling i varierende omfang foregå på andre nefrologiske landsdelsafdelinger og de amtslige nefrologiske afdelinger i nært aftalt samarbejde med landsdelscentrene (satellitaftale).

[2]

Behandling af patienter med vanskelig immunosuppressiv behandling udgør ca. 50 nye tilfælde/år og er derfor en landsdelsfunktion. Behandlingen bør ske i samarbejdsteams omfattende nefrologer, reumatologer og nefropatologer. Der bør, om muligt på landsplan, udarbejdes fælles undersøgelses-, og behandlingsprogrammer, evt. bør der etableres et internationalt samarbejde om behandlingsprotokoller vedrørende disse relativt sjældne patienter.

Pankreas ø-celle transplantation er et udviklingsområde på landsniveau, der er ved at blive genoptaget i Odense.


Reumatologi

Beskrivelse

Reumatologi varetager forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabilitering, herunder optræning af patienter med medicinske sygdomme i bevægeapparatet. Det drejer sig om patienter med degenerative led- og muskellidelser, akutte og kroniske belastningssygdomme og smertetilstande i bevægeapparatet, inflammatoriske reumatiske sygdomme, metaboliske knoglesygdomme, herunder osteoporose samt funktionsforstyrrelser i bevægeapparatet.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Patienter med reumatologiske lidelser udgør en stor del af kontakterne i almen praksis.

Langt hovedparten af de ca. 50 praktiserende speciallæger i reumatologi findes i Østdanmark. Antallet af praktiserende speciallæger varierer meget fra amt til amt.

Basisniveau
Der er reumatologiske funktioner på basisniveau i alle amter med undtagelse af Bornholms Amt. Disse er organiseret i selvstændige afdelinger eller integreret i medicinske centre.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Viborg-Kjellerup Sygehus.


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Reumatologiske sygdomme forekommer hyppigt og sygdommene har ofte et kronisk forløb.

Patienter med reumatologiske lidelser behandles på alle niveauer i sundhedsvæsenet.

Mange patienter kan behandles ambulant i almen praksis, speciallægepraksis eller i sygehusenes ambulatorier, mens patienter med behov for et mere omfattende undersøgelses- og behandlingstilbud behandles i sygehusvæsenet.

Den største del af funktionerne inden for reumatologi er elektive, men der er også behov for akutfunktioner.

Rehabilitering er et vigtigt område inden for reumatologien. Rehabiliteringsindsatsen over for den enkelte patient afpasses funktionstabets størrelse og kan udover medicinsk behandling og optræning ved fysio- og ergoterapeut f.eks. omfatte behandling ved psykolog, talepædagog og bistand fra socialrådgiver.

Rehabiliteringsindsatsen kræver et tæt samarbejde mellem de involverede læger og med patientens hjemkommune.

Rehabilitering af patienter kan ofte foregå ambulant, men for patienter med udtalte funktionstab bør der være mulighed for rehabilitering under indlæggelse. En amtslig samling af rehabiliteringfunktionen for patienter fra flere specialer (f.eks. neurologi, reumatologi, intern medicin og ortopædkirurgi) med etablering af fælles behandlerhold og træningsfaciliteter kan være hensigtsmæssig.

Idrætsmedicin er en multidisciplinær funktion, der er under udvikling i en række amter.

Reumatologi indgår i multidisciplinære smerteenheder, se iøvrigt anæstesiologi.

I flere amter er der oprettet rygcentre for patienter med ryglidelser ofte som teamfunktion mellem flere specialer.

Behandling af patienter med degenerative og inflammatoriske lidelser i ryg og perifere led kræver samarbejde med neurokirurgiske, ortopædkirurgiske og billeddiagnostiske afdelinger.

De første såkaldte biologiske lægemidler til behandling af sygdommen reumatoid arthritis forventes i løbet af kort tid at blive registeret til brug i Danmark, det drejer sig i første omgang om hæmning af cytokinet TNF-alfa. Disse lægemidler er potente, men behandlingen kan måske indebære potentielt alvorlige bivirkninger, hvorfor det forventes at være nødvendigt at følge patienter i disse behandlinger tæt.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Hovedparten af de reumatologiske lidelser behandles på basisniveau, hvilket i betragtning af sygdommenes hyppighed betyder, at der bør være reumatologiske funktioner i alle amter.

Det vil være hensigtsmæssigt, at behandling af mindre hyppigt forekommende reumatologiske sygdomme samles på ét sygehus i amtet på hovedsygehusniveau, hvor en række andre specialer er repræsenteret.

Lands- og landsdelsniveau

Landsdelsafdelingerne varetager kun behandlingen af en lille del af de reumatologiske patienter. Patienter med sjældne reumatologiske sygdomme, komplicerede eller svært aktive tilfælde, samt patienter med reumatologiske sygdomme, hvor der er specielle krav til undersøgelse og behandling bør henvises til en landsdelsafdeling.

En del landsdelspatienter vil i rolige faser af sygdommen kunne følges på basisniveau i den reumatologiske amtsfunktion i samarbejde med landsdelsafdelingen. Dette forudsætter satellitaftaler.

For visse patienter med sjældne og/eller svære lidelser bør også opfølgning og kontrolfunktion foregå på landsdelsafdeling.

Ved udredning af patienter med svære komplikationer til inflammatoriske og degenerative sygdomme vil der ofte være nært samarbejde med billeddiagnostiske afdelinger pga. behov for diagnostisk MR-skanning, ligesom de inflammatoriske led-, muskel- og bindevævssygdomme er multiorgansygdomme, der på lands- og landsdelsniveau kræver samarbejde med andre specialer, f.eks. infektionsmedicin, nefrologi, ortopædkirurgi og dermatologi.

Lands- og landsdelsfunktioner

Para- og tetraplegi, behandling og rehabilitering: H.S (Rigshospitalet ) og Viborg Sygehus, Paraplegikerfunktionen (90-130). [1]

Hæmofili ved blødning i muskler og led, i samarbejde med hæmofilicentrene: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital).

Ehlers-Danlos Syndrom og Marfan Syndrom: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital). [2]

Følgende funktioner varetages af H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital):

Inflammatoriske ledsygdomme, bl.a. reumatoid arthritis, spondylitis ankylopoietika og psoriasis arthritis ved særligt kompliceret behandling og/eller sjældne komplikationer (100-150), f.eks.
Feltys syndrom og
Nekrotiserende vaskulitis ved reumatoid artritis (50).

Autoimmune sygdomme/bindevævssygdomme, ved særligt kompliceret diagnostik, behandling og/eller sjældne komplikationer, herunder specielt
Systemisk lupus erythematosus, ved alvorlige komplikationer i form af f.eks. CNS-sygdom, svær nyreinvolvering, vaskulitis m.v.,
Polymyositis/dermatomyositis,
Mixed connective tissue disease
og
Bindevævssygdomme med svære koagulationsforstyrrelser.

Vasculitis i aktive stadier med svære systemiske manifestationer (100), herunder
Wegeners granulomatose (50),
Periarteritis nodosa (30),
Churg-Strauss syndrom,
Bechet’s syndrom
og
Takayasus sygdom.

Andre sjældne bindevævssygdomme, herunder
Essentiel kryoglobulinæmi og
Arthritis ved immundefekt og komplementmangel.

Svær systemisk sklerodermi, i samarbejde med dermatologi (25).

Inflammatoriske bindevævssygdomme med svære nyremanifestationer, i samarbejde med nefrologi (50).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige Bemærkninger

[1]

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefaling og redegørelse vedrørende "Para- og tetraplegi-organisation af behandling og kontrol", 1994. Funktionen i Viborg varetages i funktionelt center-samarbejde med Århus Universitetshospital.

[2]

Jævnfør Sundhedsstyrelsens redegørelse: "Sjældne handicap – den fremtidige tilrettelæggelse i Sygehusvæsenet, 2001."

Børnereumatologi, se også pædiatri. Varetagelse af de børnereumatologiske patienter overgår principielt fra pædiatrisk regi til reumatologi ved 15-års alderen. En del af patienterne kan dog med fordel følges længere i pædiatrisk regi på grund af særlige forhold omkring behandlingen af gigt hos unge i vækst.

En stor del af børnene, der følges på pædiatrisk landsdelsafdeling vil fortsat efter overgang til reumatologisk regi forblive landsdelspatienter alene pga. lidelsens sværhedsgrad og karakter.

I 1997 med udvidelse i 1999 har Sundhedsstyrelsen udgivet "Ondt i ryggen" ( MTV- rapport) vedrørende lave lændesmerter.


Kirurgi

Beskrivelse

Det kirurgiske grundspeciale omfatter undersøgelse, behandling og kontrol af sygdomme og skader og medfødte misdannelser, hvor operative indgreb er eller kan blive aktuelle, bortset fra sådanne, der varetages i andre specialer, f.eks. ortopædkirurgi, gynækologi, oto-rhino-laryngologi m.fl.

Kirurgi omfatter grenpecialerne: karkirurgi, thoraxkirurgi, urologi , kirurgisk gastroenterologi og plastikkirurgi samt områderne: endokrinkirurgi, mammakirurgi og børnekirurgi.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er 46 fuldtidspraktiserende speciallæger i kirurgi, de 33 er i Østdanmark. En del af de praktiserende speciallæger varetager såvel specialet kirurgi som et grenspeciale.

Basisniveau
Der er kirurgiske afdelinger på alle sygehuse med akut modtagelse, og specialet er repræsenteret på alle niveauer i sygehusvæsenet.

Der er til de kirurgiske afdelinger i varierende omfang tilknyttet speciallæger i et eller flere kirurgiske grenspecialer foruden speciallæger i grundspecialet kirurgi.

Nogle sygehuse varetager kun elektive funktioner.

Lands- og landsdelsniveau
Der er lands- og landsdelsfunktioner inden for de særlige områder: endokrinkirurgi og børnekirurgi (se disse). Lands- og landsdelsfunktionerne er i øvrigt knyttet til de kirurgiske grenspecialer (se disse).


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Den teknologiske og medicinske udvikling har bevirket at der er færre store åbne kirurgiske indgreb. Man må forvente at denne udvikling fortsætter. Som en konsekvens af denne udvikling og af kravene til kvalitet foregår der en udspecialisering af kirurgien ved de kirurgiske afdelinger.

Behandling af mere specielle sygdomstilstande kan forudsætte vurdering og behandling af grenspecialister enten på basisniveau eller på lands- og landsdelsniveau.

Det kan på basisniveau være hensigtsmæssigt at samle visse kirurgiske sygdomstilstande et evt. flere steder i amtet afhængig af amtets størrelse evt. i form af elektive kirurgiske enheder.

Valg af organisationsform bør afhænge af patientunderlaget, tilstedeværelse af nødvendige speciallæger og sygehusstrukturen i amtet.

Kirurgiske funktioner varetages i stigende omfang som sammedagskirurgi. Der vil dog fortsat være behov for stationære funktioner til varetagelse af undersøgelse, behandling og pleje af mere omfattende kirurgiske sygdomme.

Der skal i specialeplanlægningen tages højde for, at der i almen kirurgi og i visse kirurgiske grenspecialer er behov for et stort akutberedskab.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Den specielle børnekirurgi (se denne) er udelukkende en landsdelsopgave. Hyppige og almindelige indgreb på børn kan udføres i alle amter under hensyn til patientunderlaget. Kirurgi på børn bør af hensyn til anæstesi samles et sted i hvert amt (se anæstesiologi) evt. på en speciel kirurgisk enhed for børn og i nær relation til en børneafdeling. Kirurgi på børn under 2 år skal samles ét sted i amtet, hvor der findes børneanæstesiologi.

Elektiv kirurgi på børn bør varetages af få personer med speciel erfaring heri. De elektive operationer, der oftest omfatter mindre indgreb, kan på basisniveau ofte udføres som sammedagskirurgi.

Neonatal kirurgi er en landsdelsopgave (se børnekirurgi).

I mange amter er der foregået en hensigtsmæssig udvikling og opprioritering af behandlingen af mammatumorer, således er der etableret elektive mammaklinikker/enheder, som varetager såvel diagnostik som behandling af mammatumorer. Til mammaklinikkerne er tilknyttet relevante specialer som kirurgi, radiologi, patologi, ligesom der er samarbejde med onkologi. Udredningen og behandlingen kan således tilrettelægges så der opnås et hensigtsmæssigt patientforløb. Afdelinger der deltager i behandlingen af mammacancer, bør følge DBCG’s retningslinier.

Thyreoideakirurgi på basisniveau omfatter kun den benigne thyreoideakirurgi. Benign thyreoideakirurgi foretages stadig på et meget stort antal afdelinger, hvoraf nogle har haft en meget lille operativ aktivitet. Den benigne thyreoideakirurgi skal af hensyn til patientunderlaget, d.v.s. rutine og erfaring og dermed kvalitet, samles på færre afdelinger. Benign thyreoideakirurgi bør samles et sted i amtet og på få kirurger, evt. kan der oprettes tværamtslige funktioner. Der skal være adgang til at få udført finnålsbiopsi, samt til at få præparatet vurderet af en erfaren patolog (se i øvrigt endokrinkirurgi).

Visitation til benign thyreoideakirurgi skal ske i et samarbejde med og via den medicinsk endokrinologiske funktion i amtet, med henblik på stillingtagen til om en eventuel medicinsk behandling er relevant.

Ved mistanke om thyreoideacancer skal henvises direkte til landsdelsafdeling.

Organiseringen af det kirurgiske område på basisniveau i det enkelte amt er meget varierende og vil i fremtiden formodentlig ændres i retning af flere specialiserede afdelinger.

Tilrettelæggelsen af det kirurgiske område på basisniveau bør tage udgangspunkt i den teknologiske udvikling, tilstedeværelsen af den nødvendige speciallægekompetence og det nødvendige patientunderlag for opretholdelse af rutine og erfaring. Man kan forvente oprettelse af flere elektive enheder.

Det må forventes, at der indenfor en kort årrække vil ske ændring i den kirurgiske speciallægeuddannelse og den fremtidige organisering af det kirurgiske område.

Der henvises i øvrigt til beskrivelserne og anbefalingerne under de enkelte grenspecialer.

Lands- og landsdelsniveau

Lands- og landsdelsfunktioner varetages af grenspecialiserede afdelinger, samt afdelinger der varetager særlige områder. Der henvises til beskrivelsen af de enkelte kirurgiske grenspecialer, samt endokrinkirurgi og børnekirurgi.


Karkirurgi

Beskrivelse

Karkirurgi omfatter forebyggelse, undersøgelse, behandling og kontrol af patienter med sygdomme i blodkar uden for hjernen og hjertet. Det drejer sig overvejende om behandling af forsnævringer, tillukninger og udposninger i karrene på grund af aterosklerose (åreforkalkning), behandling af åreknuder og dyb venøs trombose, samt følgetilstande til disse lidelser. Hertil kommer en række sjældnere lidelser i karrene.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er en betydelig venekirurgisk aktivitet i speciallægepraksis.

Basisniveau
Karkirurgi på basisniveau varetages på i alt 11 afdelinger. Ud over på lands- og landsdelsafdelingerne varetages karkirurgi på basisniveau på Hillerød Sygehus, Centralsygehuset i Slagelse, Kolding Sygehus, Centralsygehuset i Esbjerg Varde, Åbenrå Sygehus og Viborg-Kjellerup Sygehus. Funktionen er integreret i parenkymkirurgiske afdelinger.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Københavns Amtssygehus i Gentofte), Odense Universitetshospital Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus), og Aalborg Sygehus.


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Størstedelen af de arterielle karkirurgiske aktiviteter (op mod 80%) kan udføres på basisniveau. Det drejer sig først og fremmest om patienter med symptomgivende åreforkalkning i benets pulsårer (underekstremitets-iskæmi) og patienter med abdominalaortaaneurismer. Patienter med disse sygdomme bør vurderes af speciallæge i karkirurgi med henblik på stillingtagen til eventuel kirurgisk og medicinsk behandling samt sekundær profylakse.

Aktiviteten af arterielle rekonstruktive indgreb var 116 indgreb pr. 100.000 indbyggere i 1999. Antallet af endovaskulære indgreb er stigende og udgør nu knap 20% af den samlede aktivitet. De endovaskulære indgreb foretages aktuelt primært af speciallæger i radiologi med indsigt i angiografisk undersøgelsesteknik og interventionelle procedurer, herunder ballonudvidelse af pulsårer (PTA) i samarbejde med karkirurgiske speciallæger.

Der bør på alle sygehuse, der varetager karkirurgi, forefindes det nødvendige udstyr og den nødvendige ekspertise til at varetage angiografier og PTA. Omvendt bør der på steder, hvor der foretages angiografier og PTA, forefindes karkirurgisk ekspertise.

Speciallæger i karkirurgi varetager aktuelt 5% af behandlingen af de 12.000-15.000 patienter, der årligt behandles for varicer. Det skønnes hensigtsmæssigt at speciallæger i karkirurgi i højere grad end tilfældet er nu, varetager mere komplicerede tilfælde af varicekirurgi.

Speciallæger i karkirurgi bør endvidere deltage i tilrettelæggelsen af behandlingen af patienter med dyb venetrombose og patienter med kroniske følger efter dyb venetrombose i form af posttrombotisk syndrom med ulcus cruris. Denne funktion varetages mest hensigtsmæssigt i samarbejde med dermatologer, intern medicinere og plastikkirurger.

Der foregår aktuelt færre operationer for forsnævring af halspulsåren (a. carotis) end forventet ved sammenligning med aktiviteten i sammenlignelige lande. Indgrebet fordrer tæt samarbejde mellem speciallæger i karkirurgi, neurologi og radiologi og er en landsdelsfunktion. Indgrebet bør kun foretages på afdelinger, hvor aktiviteten overstiger 25 indgreb pr. år. Behandling af carotisstenoser med endovaskulær teknik se diagnostisk radiologi.

Karkirurgiske afdelinger/funktioner bør deltage i den landsdækkende kar-database (Karbasen).

 

Organisering af specialet

Basisniveau

I Sundhedsstyrelsens notat "Karkirurgi – udvikling og organisation", 1994, anbefaledes tre basisafdelinger i Vestdanmark og tre i Østdanmark. Der er nu 6 basisafdelinger i alt. Der forventes ikke at blive behov for yderligere udbygning af specialet, da antallet af arterielle kirurgiske rekonstruktioner er stagnerende.

Den karkirurgiske basisfunktion kan hensigtsmæssigt integreres i en anden kirurgisk afdeling på et større sygehus på hovedsygehusniveau. Karkirurgi er et vagtbelastet speciale, hvor 20-30% af operationerne foregår udenfor dagtiden. Bagvagtsfunktionen bør udelukkende varetages af læger med speciallægekompetence i karkirurgi. Oprettes der basisfunktioner med en bemanding, der ikke gør det muligt selvstændigt at varetage vagtforpligtelsen, bør der etableres er formelt samarbejde med en anden karkirurgisk afdeling.

Den operative aktivitet på en basisafdeling bør ligge på mindst 500-700 indgreb pr. år, svarende til et befolkningsunderlag på 400-500.000 indbyggere. På sigt må der forventes en reduktion i antallet af basisafdelinger. Amterne bør således samarbejde om en regionsplan indenfor karkirurgi med henblik på at sikre tilstrækkeligt patientunderlag for de karkirurgiske funktioner.

Karkirurgi på basisniveau bør placeres i tilknytning til den specielle anæstesi samt radiologi med ekspertise i angiografi og PTA. Central karkirurgi forudsætter herudover adgang til kardiologisk og nefrologisk ekspertise.

Kravet om radiologisk og anæstesiologisk ekspertise, bagvagtsfunktion ved specialæge i karkirurgi samt kravet til befolkningsunderlag taler for yderligere samling af karkirurgi i større enheder.

Lands- og landsdelsniveau

Den operative aktivitet på en landsdelsafdeling bør være på mindst 800-1.000 indgreb pr. år. Dette forudsætter, at enhederne har et befolkningsunderlag for lands- og landsdelsfunktionerne på 1,5-2,0 mio. indbyggere samt en basisfunktion, der er stor nok

til at det nødvendige antal operationer kan opnås, svarende til et befolkningsunderlag på 600.000-800.000 indbyggere.

Karkirurgi på landsdelsniveau forudsætter samarbejde med bl.a. anæstesiologi, diagnostisk radiologi, thoraxkirurgi, nefrologi og medicinsk gastroenterologi.

Lands- og landsdelsfunktioner

Svær kronisk venøs insufficiens, hvor rekonstruktion overvejes: Københavns Amtssygehusvæsen (Københavns Amtssygehus i Gentofte) (10-20).

Thoraco-abdominale aortaaneurismer, i samarbejde med thoraxkirurgi (se denne): Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (10-20).

Intestinale (viscerale) karsygdomme, elektiv operation: H:S (Rigshospitalet) (10-20).

Nyrearteriestenose: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (20-40).

Lidelser i de supraaortiske arterier (arteriae anonyma og subclavia): H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (20).

Infektion af central karprotese eller mistanke om samme inkl. aorto-enterisk fistel: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (20-25).

Carotisstenose: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (200). [1]

Operativ behandling for juxtarenale aortaaneurismer: Behandlingen bør kun foretages på afdelinger hvor der er nefrologisk ekspertise tilstede, inkl. dialyse: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (20-30).

Central karkirurgi hos patienter med alvorlig medicinsk sygdom, f.eks. hjerte-lungesygdom. Behandlingen bør kun foretages på afdelinger, hvor der er invasiv kardiologisk ekspertise tilstede inkl. PTCA: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (20-40).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

Der må på baggrund af det internationale aktivitetsniveau i de kommende år forventes en stigning i aktiviteten vedrørende carotisstenose. Dette vil evt. give patientgrundlag for udvidelse af antallet af landsdelsafdelinger med funktionen med én afdeling.


Kirurgisk gastroenterologi

Beskrivelse

Kirurgisk gastroenterologi omfatter forebyggelse, undersøgelse, kirurgisk behandling og kontrol af sygdomme i spiserøret, mave-tarmkanalen, lever og bugspytkirtlen og disses udførselsgange samt milten. Hertil kommer sygdomme i bugvæg og bughinde.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er 11 fuldtidspraktiserende speciallæger i kirurgisk gastroenterologi, heraf er de 10 i Østdanmark. Der er derudover praktiserende speciallæger i kirurgi som også foretager et betydeligt antal endoskopier.

Basisniveau
Der er speciallæger i kirurgisk gastroenterologi i alle amter på kirurgiske eller kirurgisk-gastroenterologiske afdelinger.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet og Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehusene i Herlev, Glostrup og Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus og Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Diagnostik og behandling af gastroenterologiske sygdomme varetages både af medicinske og kirurgiske speciallæger. Kirurgisk behandling varetages aktuelt af almen kirurgiske, parenkymkirurgiske og grenspecialiserede kirurgisk-gastroenterologiske sygehusafdelinger.

Specialet fungerer i nært samarbejde med medicinsk gastroenterologi. I mange patientforløb er begge specialer involveret.

Der skal i specialeplanlægningen tages hensyn til, at over halvdelen af patienterne indlægges akut. Det drejer sig hovedsageligt om blindtarmsbetændelse, akut galdestenssygdom, komplikationer til mavesår, tarmblødninger, akut bugspytkirtelbetændelse, tarmslyng og indeklemt brok.

En stor del af specialets patienter har en kræftdiagnose. Kræft i tarmen udgjorde i 1997 12% af alle kræftformer, forekomsten stiger med alderen. Overlevelsen af tarmkræft er afhængig af det stadie, hvori sygdommen opdages og behandles. Fremover må man forvente, at kræft i tyktarmen vil blive udredt endoskopisk. Der er overvejelser om indførelse af screening ved hjælp af faecesundersøgelser for blod. (jf. MTV rapport: "Kræft i tyktarm og endetarm", 2001;3 (1)).

Et stigende antal patienter behandles i dag ambulant eller med sammedagskirurgi. Det drejer sig især om herniekirurgi, laparoskopisk galdevejskirurgi og analkirurgi.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

En stor del af patienterne med kirurgisk gastroenterologiske sygdomme kan behandles på basisniveau.

En række mindre hyppigt forekommende sygdomme og procedurer kræver særlig viden og erfaring og skal varetages af speciallæger i kirurgisk gastroenterologi.

Med hensyn til kirurgisk behandling af colon cancer, bør det sikres, at der er tilstrækkeligt patientunderlag og tilstrækkelig parenkymkirurgisk ekspertise på kirurgiske afdelinger, der varetager såvel den akutte som den elektive kirurgiske behandling af disse patienter. Der bør være tæt samarbejde med de onkologiske afdelinger med hensyn til eventuel efterbehandling.

Af hensyn til tilstrækkeligt patientunderlag og erfaring bør de nedenfor nævnte patientkategorier samles ét sted i amtet. En sådan funktion skal kunne varetage akutfunktioner på speciallægeniveau, dvs. være bemandet med kirurgiske gastroenterologer. Funktionen bør placeres ved et større sygehus på hovedsygehusniveau med tilstedeværelse af medicinsk gastroenterologi og en endoskopifunktion for de avancerede endoskopier.

Varetagelse af sådanne patientkategorier på basisniveau forudsætter i en række amter en samling og oprustning af funktioner inden for medicinsk og kirurgisk gastroenterologi. En sådan planlægning er allerede gennemført i nogle amter. Alternativt bør amtet indgå aftale med et andet amt, f.eks. med landsdelsafdeling om varetagelse af funktionen.

Følgende funktioner bør samles ét sted i amtet ved en sådan enhed:

Kirurgisk behandling af cancer recti

Laparoskopisk kolecystektomi. For at opretholde den nødvendige rutine, bør afdelinger, der foretager sådanne indgreb udføre mindst 100 indgreb om året.

Colitis ulcerosa og Crohns sygdom. Akut kirurgisk behandling af colitis ulcerosa og ukompliceret Crohns sygdom. Komplicerede tilfælde af Crohns sygdom, herunder fistler og re-operationer er en landsdelsfunktion. Elektiv kirurgisk behandling af colitis ulcerosa er en landsdelsfunktion.

ERCP. Anvendelsen af diagnostisk ERCP er aftagende som følge af alternative, noninvasive diagnostiske metoder som MRCP og EUL (endoskopisk ultralydsskanning). Med henblik på at opretholde tilstrækkelig erfaring er en forudsætning for varetagelse af funktionen, at der foretages 200 indgreb pr. år. Dette forudsætter en samling af opgaven på færre afdelinger og færre hænder.


Lands- og landsdelsniveau

Kirurgisk gastroenterologi på landsdelsniveau bør placeres i tilslutning til medicinsk gastroenterologi. Der bør være avanceret endoskopienhed på samme sygehus.

Landsdelsfunktionerne varetages af 9 landsdelssygehusafdelinger i de 5 landsdelssygehusvæsener.

Tyndtarmstransplantation er en udviklingsfunktion ved Rigshospitalet.

Lands- og landsdelsfunktioner

Levertransplantation: H:S (Rigshospitalet) (35-40).

Endokrine tumorer i mave-tarmkanal og pancreas, eksklusiv insulinom og carcinoid: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (20).

Vanskelige koledokussten og galdevejsstrikturer, som ikke kan behandles endoskopisk på amtsligt niveau og hvor f.eks. ESWL, mor-barnskop eller laserknusning kan overvejes. Funktionen varetages i samarbejde med medicinsk gastroenterologi (se denne): H:S (Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital). (320). [1]

Kirurgisk behandling af paraøsofagealt hernie, evt. i samarbejde med thoraxkirurgi, funktionen kræver adgang til laparoskopisk operationsteknik: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (20).

Kirurgisk behandling af gastroøsofageal reflux (250) og motilitetslidelser i øsofagus (25). Funktionen kræver adgang til ekspertise i øsofagus-fysiologisk udredning og laparoskopisk operationsteknik: H:S (Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Glostrup), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus. [2]

Familiær adenomatøs polypose (FAP). Kontrol af genbærere (30), kirurgisk behandling (10) og kontrol (200): H:S (Hvidovre Hospital), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus.

Hereditær non-polypøs kolorektal cancer (HNPCC), kirurgisk behandling og postoperativ kontrol: H:S (Hvidovre Hospital), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (100).

Svær kronisk pancreatitis, med henblik på kirurgisk behandling og/eller endoskopisk behandling. Funktionen varetages i samarbejde med medicinsk gastroenterologi (se denne): H:S (Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus (50-75, heraf 20-30 til operation). [1]

Iatrogene galdevejslidelser og vanskelige benigne galdevejsstrikturer m.h.p. rekonstruktiv kirurgisk behandling: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus (50).

Leverresektion: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital og Aalborg Sygehus (100).

Colitis ulcerosa. Elektiv kirurgisk behandling (ileoanal pouch): H.S (Rigshospitalet og Hvidovre Hospital [3]), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (100).

Crohns sygdom, komplicerede tilfælde, herunder tilfælde med fistler og alle reoperationer: H:S (Rigshospitalet og Hvidovre Hospital [3]), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (100).

Kirurgisk behandling ad anorektale motilitetsforstyrrelser. Funktionen forudsætter adgang til motilitetslaboratorium og den dertil knyttede ekspertise: H:S (Hvidovre Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (250 undersøgelser og 100-150 operationer).

Galdevejscancer: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (30-40).

Ventrikelcancer: H.S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus (ca. 500, heraf 50% til operation).

Cardia- og Øsofaguscancer. Varetagelsen af udredning og behandling af cardia- og øsofaguscancer skal foregå som et integreret samarbejde mellem kirurgisk gastroenterologer og thoraxkirurger og med fælles operationsteam de to specialer imellem: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus (300, heraf 150 til endoskopisk palliation og 150 til operation).

Analcancer i samarbejde med onkologi: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) og Aalborg Sygehus (15).

Cancer pancreatitis og periampullær cancer i galdeveje, pancreas eller duodenum m.h.p. resektion: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Aalborg Sygehus ( 80).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

På Odense Universitetshospital varetages funktionen af medicinsk gastroenterologisk afdeling (se medicinsk gastroenterologi).

[2]

Den kirurgiske behandling kan evt. foretages på basisniveau, forudsat der foreligger satellitaftale.

[3]

Opgavefordelingen i H:S er under overvejelse og vil blive fastlagt i 2002.

Pancreas-ø-celle-transplantation er et udviklingsområde, der er ved at blive genoptaget ved Odense Universitetshospital. Behandlingen bør maksimalt foregå et sted i Danmark.

Pancreastransplantation overvejes genoptaget i et samarbejde mellem Rigshospitalet og Universitetssjukhuset MAS i Malmø. Behandlingen bør maksimalt foregå et sted i Danmark.

Tages fedmekirurgi op, bør det kun foregå på én landsdelsafdeling i landet. Der bør være et tæt samarbejde mellem kirurger og medicinske specialister. For at sikre kvaliteten af behandlingen bør behandlingsresultater samles i en fælles database med henblik på opgørelse af resultaterne på kort og langt sigt.


Plastikkirurgi

Beskrivelse

Grenspecialet plastikkirurgi omfatter undersøgelse, behandling og kontrol af medfødte og erhvervede deformiteter og defekter, opstået som følge af maligne og benigne tumorer, infektioner, nekrose, atrofi, hypertrofi, traume eller tidligere given behandling, ved hvilke korrektive eller rekonstruktive indgreb kan blive et væsentligt led i behandlingen.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Under sygesikringen findes der 9 fuldtidsspeciallægepraksis i plastikkirurgi.

Basisniveau
Der er 6 funktioner uden for landsdelssygehusene, heraf er 3 afsnit integreret i parenkymkirurgiske afdelinger (Amtssygehuset i Roskilde, Vejle Sygehus og Åbenrå Sygehus) samt 3 konsulentordninger (Viborg-Kjellerup Sygehus, Centralsygehuset Esbjerg-Varde og Herning Sygehus).

Der er ikke plastikkirurgisk funktion i Nordjyllands Amt, Frederiksborg Amt og Bornholms Amt.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital).

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Indenfor plastikkirurgi udgør de elektive funktioner hovedparten af aktiviteten. Akutte funktioner omfatter hovedsageligt traumer, herunder især brandskader, ansigtslæsioner og læsioner med betydende bløddelstab og er som hovedregel en landsdelsopgave.

Der er en betydelig ambulant operativ virksomhed, heraf udføres en del i speciallægepraksis.

Der er i de senere år sket en markant stigning i antallet af tilfælde af modermærkekræft (malignt melanom), en stigning der må forventes at fortsætte. Udredning, behandling og kontrol af malignt melanom henhører under plastikkirurgi.

Forudsætningen for deltagelse i behandlingen af malignt melanom er deltagelse i Den Danske Melanomgruppe (DMG) database-registrering.

Sentinel lymfeknudediagnostik og PET-skanning ved maligne melanomer er et udviklingsområde, som bør centraliseres til landsdelsafdelingerne, indtil teknikken og resultaterne er endeligt valideret.

Samlingen af brystkræftbehandlingen vil formentlig bevirke et øget ønske om såvel sekundær som ikke mindst primær brystrekonstruktion.

Lymfødempatienter udgør en potentiel stor gruppe, hvortil der hidtil ikke har været de store behandlingstilbud. Det er usikkert om mikrokirurgi har effekt.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Plastikkirurgi varetages af speciallæger i plastikkirurgi. Der er aktuelt ikke grundlag for at oprette plastikkirurgiske funktioner i alle amter hvorfor tværamtsligt samarbejde på dette område vil være hensigtsmæssigt. Integrering i/samarbejde med kirurgiske og ortopædkirurgiske afdelinger kan evt. indgå i overvejelserne vedrørende etablering af en funktion.

Eventuel udbygning må foregå under hensyntagen til patientunderlag og krav til minimumsaktivitet, behovet for nærhed, antallet af speciallæger i plastikkirurgi, samt hensynet til funktionen af landsdelsafdelingerne.

Basisfunktioner omfatter sygdomme og tilstande, som forekommer i stort omfang og hvor der ikke er krav til specielt udstyr eller teamfunktion med andre landsdelsspecialer eller funktioner der iøvrigt er knyttet til landsdelssygehusene.

Som basisfunktioner kan nævnes:

Sårbehandling herunder decubitus (tryksår). Plastikkirurger bør involveres i vurdering og behandling af sår, der evt. bør tilbydes plastikkirurgisk rekonstruktion/behandling.

Korrektion og Rekonstruktion efter mammakirurgi mv.

Større eller recidiverende bugvægssvagheder og bugvægsbrok hvor implantation af alloplastisk materiale eller lapplastikker skønnes indiceret.

Almindelige former for hudkræft i samarbejde med dermatologer. Der er mange steder velbeskrevede visitations- og forløbsprogrammer, således at praktiserende læger/speciallæger henviser og visiterer patienter til behandling for almindelig hudkræft, herunder den kirurgiske behandling med plastikkirurgi. (Særlig lokalisation, recidiv eller størrelse der afstedkommer større lapplastik/mikrokirurgisk rekonstruktion henvises til landsdelsafdeling).

Kirurgisk korrektion af ar og forskellige tilstande i hud og underhud.

Malignt melanom er et område indenfor plastikkirurgi. Forudsætningen for at behandle malignt melanom på basisniveau er at den plastikkirurgiske funktion mindst behandler 100 nydiagnosticerede patienter om året. Alle der behandler malignt melanom bør deltage i DMG-databaseregistreringen.

Sentinel lymfeknudediagnostik er indtil videre et udviklingsområde ved landsdelsafdelingerne.


Lands- og landsdelsniveau

Kendetegnende for landsdelsniveauet er, udover varetagelse af akutte opgaver, sjældne og komplicerede sygdomme, de særlige krav til udstyr og team-samarbejde med en lang række andre specialer om bl.a. sjældne medfødte tilstande, særlige kræftformer og store traumer.

Behovet for disse funktioner kan formentlig dækkes af den eksisterende kapacitet. Ved udbygningen af mikrokirurgien kan det være hensigtsmæssigt at foretage en opgavefordeling imellem alle landsdelsafdelinger.

Lands- og landsdelsfunktioner

Transseksualisme, operation efter visitation fra Sexologisk klinik: H:S (Rigshospitalet) (10).

Primær og sekundær behandling af læbe-gumme-ganespalte hos patienter under 18 år: H:S (Rigshospitalet) (190). [1]

Autotransplantation af intraabdominalt beliggende testes i samarbejde med børnekirurger: H:S (Rigshospitalet) (10).

Svære medfødte ydre øre-anomalier: Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (10).

Sekundær behandling af læbe-gumme-ganespalte hos voksne: H:S (Rigshospitalet), Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (40).

Svære kraniofaciale misdannelser: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital, se i øvrigt Neurokirurgi og Sundhedsstyrelsens redegørelse: "Sjældne handicap – den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet", 2001.

Svære urogenitale misdannelser og intersex-tilstande, se børnekirurgi.

Tryksår hos para- og tetraplegikere: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (60). [2]

Svære brandskader med behov for antischok-behandling (resuscitationsbehandling), i almindelighed hos børn 10% og derover og over 15% hos voksne, endvidere brandskader med behov for vævsbank og eller tryktank: H:S (Rigshospitalet) (50).

Svære brandskader iøvrigt f.eks. forbrændinger af ansigt, hænder, genitalier: H:S (Rigshospitalet) og Odense Universitetshospital (200).

Særlig replantationskirurgi, teamfunktion, se ortopædkirurgi.

Myelomeningocele, initial behandling: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (20). Se iøvrigt neurokirurgi.[3]

Hypospadi i samarbejde med børnekirurgi: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) (125).

Følgende funktioner varetages af H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital):

Større ansigtstraumer, hvor speciel rekonstruktion er påkrævet (50). [6]

Større almindelig hudkræft, især ved recidiv og ved lokalisation omkring orbita og nær de naturlige åbninger i hoved- halsområdet, samt genitalia (50-100).

Malignt melanom, udredning, kirurgisk behandling og kontrol. Sentinel lymfeknudediagnostik er udviklingsområde lokaliseret til ovenstående fire centre (900). [5] [6]

Større cancer i ansigt, hals og mundhule, hvor der kræves større eller særlige rekonstruktive procedurer, herunder mikrokirurgisk rekonstruktion, plastikkirurgi i teamfunktion med bl.a. oto-rhino- laryngologi og onkologi (60-100). [7]

Rekonstruktiv mikrokirurgi med fri transplantation af væv incl. vaskulariseret nervetransplantation, efter traumer, cancerkirurgi, andre operationssequelae og ved facialisparese (250).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

Primær behandling af læbe-, gumme-, ganespalte hos patienter under 18 år er landsfunktion på Rigshospitalet i henhold til særlig aftale.

[2]

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger og redegørelse "Para- og tetraplegi – organisation af behandling og kontrol" 1994. Odense kan eventuelt efter konkret aftale med paraplegifunktionen om den enkelte patient varetage behandling af områdets patienter.

[3]

Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens redegørelse om "Sjældne Handicap – den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i Sygehusvæsenet", 2001.

[4]

Det er væsentligt at såvel fysiologi som udseende tilgodeses ved indgrebet.

[5]

Hyperterm perfusionsbehandling ved recidiverende melanom lokaliseret til underekstremiteter er et udviklingsområde, centraliseret til Rigshospitalet.

[6]

Sentinel lymfeknudediagnostik, kan såfremt teknikken mestres og efter aftale med et landsdelscenter, foregå på basisniveau (satellitaftale).

[7]

Større ansigtslæsioner vil oftest fordre teamsamarbejde mellem flere specialer på landsdelsniveau.


Thoraxkirurgi

Beskrivelse

Thoraxkirurgi omfatter undersøgelse, kirurgisk behandling og kontrol af medfødte og erhvervede sygdomme og traumer i brystvæg, hjerte, lunger, spiserør, mellemgulv og brysthulens øvrige organer og kar.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Specialet er ikke praksisrelevant.

Basisniveau
Der er ikke basisafdelinger i specialet.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S ( Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus.


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Patientgruppen domineres af patienter med iskæmisk hjertesygdom med behov for koronar-bypass kirurgi (CABG).

Baseret på erfaringerne fra de sidste 4-5 års aktivitet på området må man forvente en yderligere stigning i antallet af patienter med behandlingskrævende iskæmisk hjertesygdom, i 1999 udførtes 3.387 CABG. Den forventede stigning i antallet af koronar-bypass operationer vurderes af Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe at andrage op til ca. 5-10% pr. år i de nærmeste par år.

Den fortsatte udbygning og behovet overvåges af Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe.

Med hensyn til klapkirurgi har der over en årrække været en væsentlig stigning i aktivitetsniveauet svarende til 575 indgreb pr. år. Dette aktivitetsniveau forventes at fortsætte.

Medfødte hjertemisdannelser forekommer hos ca. 8 ud af 1.000 levendefødte børn. Knap 70% heraf skal opereres. Hjertekirurgi for medfødte hjertelidelser er en højt specialiseret opgave, der forudsætter særlig rutine og erfaring.

En stadig større del af koronar-bypass operationer, op til 20%, bliver foretaget uden brug af hjerte-lungemaskine (OP-/MIDCAB). Den overvejende del af hjertekirurgien forudsætter fortsat ekstrakorporal og/eller assisteret cirkulation.

Thoraxkirurgi kræver samarbejde med anæstesiologer med særlig erfaring og det forudsætter en veludbygget intensivafdeling.

Den organisatoriske tilrettelæggelse af opgaveløsningen på hjerteområdet fremgår af Sundhedsstyrelsens Interimsnotat af 27. maj 1997, hvoraf bl.a. fremgår at hjertekirurgi er landsdelsfunktion ved 5 eksisterende højt specialiserede hjertecentre.

Kirurgisk behandling af lungecancer hører under thoraxkirurgi og bør kun foretages på de thoraxkirurgiske landsdelsafdelinger.

Den stigende forekomst især hos kvinder af lungecancer, kirurgi i forbindelse med multimodal terapi samt kirurgisk behandling af flere typer af lungecancer medfører, at der må forudses øget behov for thoraxkirurgiske indgreb på dette område jf. Den Nationale Kræftplan. [1]

Varetagelsen af udredning og behandling for cardia- og øsofaguscancer er landsdelsfunktion og skal foregå som et integreret samarbejde mellem kirurgisk gastroenterologi og thoraxkirurgi ved de fem landsdelscentre og med fælles operationsteams de to specialer imellem.

Behandling af øsofagusperforationer henhører under thoraxkirurgiske afdelinger.

Der er indenfor thoraxkirurgi store krav til akut behandling på speciallægeniveau.

Thoraxkirurgi indgår i samarbejde med kardiologi, lungemedicin, onkologi, radiologi, anæstesi og plastikkirurgi.

Akutte tilfælde af mindre thoraxlidelser, f.eks. spontan pneumothorax kan behandles af kirurgiske afdelinger på basisniveau. Behandling af recidiverende pneumothorax bør henvises til de thoraxkirurgiske afdelinger.

Dansk Lunge Cancer Register (operationer for lungecancer) og Dansk Hjerteregister (alle voksenhjertekirurgiske indgreb) er under opbygning.


Organisering af specialet

Basisniveau

Der bør ikke etableres basisfunktioner i specialet.

Lands- og landsdelsniveau

Der er et tæt samarbejde mellem de thoraxkirurgiske og kardiologiske landsdelsafdelinger – især omkring revaskulariserende behandling af iskæmiske hjertesygdomme.

Operationer for kronisk atrieflimmer med såkaldt Maze-procedurer er et udviklingsområde. Der er aktuelt iværksat protokollerede forsøg. Indikationen er uafklaret.

Lungevolumenreducerende kirurgi er et udviklingsområde som aktuelt bør forbeholdes særligt udvalgte patienter. Patienterne udvælges i et samarbejde mellem lungemedicin og thoraxkirurgi.

Lands- og landsdelsfunktioner

Kunstigt Hjerte: H:S (Rigshospitalet) (5). [2]

Hjerte/lunge- og lungetransplantation: H:S (Rigshospitalet) (40-50).

Supraventrikulær arytmi kirurgi: Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (5-10). [3]

Pulmonal thrombendarterektomi: Århus Universitetshosptal (Skejby Sygehus) (5-10).

Thoraco-abdominale aortaaneurysmer i samarbejde med karkirurgi (se også denne): Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (20).

Perkutan endovaskulær protesebehandling ved aneurysmer og dissektioner i aorta thorakalis: Odense Universitetshospital i samarbejde med radiologi, (se også denne) (25).

Ekstracorporal membran oxygenering (ECMO), behandling af nyfødte: H:S (Rigshospitalet) i samarbejde med pædiatri.

Ekstracorporal membran oxygenering (ECMO) ved behandling af akut svær lungeskade ved reversibel lungelidelse: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) i samarbejde med anæstesiologi (10-30).

Hjertetransplantation: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (30).

Medfødte hjertefejl, kirurgisk behandling: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (300).

Marfan og Ehlers-Danlos Syndrom, kontrol og eventuel kirurgisk behandling af hjerte og aorta: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus). [4]

Øsofaguscancer og Cardiacancer, varetagelsen af udredning og behandling for cardia- og øsofaguscancer skal foregå som et integreret samarbejde mellem kirurgiske gastroenterologer og thoraxkirurger og med fælles operationsteams de to specialer imellem: H:S ( Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (300, heraf 150 til endoskopisk palliation og 120 til operation).

Følgende funktioner udføres af H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus:

Koronar by-pass kirurgi, hjerteklapkirurgi og anden hjertekirurgi (5000).

Øsofagusperforationer (10-15).

Visse endoskopiske/kirurgiske behandlinger af godartede spiserørslidelser f.eks. gastroøsofageal refluks, organisk stenose, akalasi, hiatushernier, divertikler m.m., i samarbejde med kirurgisk gastroenterologi (200).

Store indgreb på thoraxvæggen, evt. i samarbejde med plastikkirurgi (50-70).

Operativ behandling af lungecancer (900).

Godartede lungelidelser, mhp. kirurgisk behandling, bl.a. empyem, godartede tumorer, cyster og recidiverende pneumothorax (600).

Thorakoskopiske operationer (4-600).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

Sundhedsstyrelsen og Dansk Lunge Cancer Gruppe har udarbejdet referenceprogram for undersøgelse og behandling af lungecancer.

[2]

Kunstigt hjerte er en udviklingsfunktion, der aktuelt alene er placeret på Rigshospitalet. Der er overvejelse om at tage behandlingen op ved Skejby Sygehus. I fremtiden kan funktionen blive en naturlig del af hjertetransplantationsvirksomheden. Dette forudsætter imidlertid, at der er et nødvendigt patientunderlag for opnåelse af rutine og erfaring.

[3]

Der forventes en faldende efterspørgsel vedrørende supraventrikulær arytmikirurgi.

[4]

Jf. Redegørelsen: "Sjældne Handicap – den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet, Sundhedsstyrelsen, 2001". Det fremgår heraf at der vedr. den vaskulære type af Ehlers-Danlos Syndrom bør overvejes yderligere samling ét sted.


Urologi

Beskrivelse

Urologi omfatter udredning, behandling og kontrol af medfødte og erhvervede sygdomme og skader i nyrer, urinveje og kønsorganer fortrinsvis mandlige, ved hvilke operative indgreb kan blive et væsentligt led i behandlingen.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Enkelte urologiske lidelser behandles i kirurgisk speciallægepraksis.

Basisniveau
Urologiske basisfunktioner udføres på urologiske afdelinger og kirurgiske afdelinger. Der er speciallæger i urologi på 20 kirurgiske afdelinger.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev, Amtssygehuset i Gentofte og Amtssygehuset i Glostrup), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus.


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Årligt indlægges ca. 90.000 patienter med en urologisk hoveddiagnose. Ca. 40% af indlæggelserne er akutte, heraf kræver nogle akut urologisk diagnostik i form af især røntgen/ultralyd, 90-95% af operationerne er elektive.

En stor del af specialets opgaver udgøres af behandling af urologiske kræftformer, f.eks. blære- og prostatakræft, hvilket kræver tæt samarbejde med andre specialer, især onkologi og patologi.

Incidensen af blærecancer er stagneret, hvorimod man kan forvente en øget incidens på mellem 1,2 og 2 % per år af tilfælde med prostatakræft, dels pga. øget diagnostik og dels pga. en øget andel af ældre mænd.

Den faglige og teknologiske udvikling indebærer flere diagnostiske muligheder med avanceret udstyr og nye mere skånsomme behandlingsmetoder. Andelen af åbne operationer er faldende og erstattes bl.a. af endoskopiske- og laparoskopiske indgreb. Dette medfører øgede krav til specialiseret viden og færdigheder samt investering i apparatur.

Antallet af indgreb der kan udføres som sammedagskirurgi er stigende.

Der må forventes, at der i de kommende år sker en udvikling af prognostiske markører til diagnostik af de urologiske kræftformer.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Urologiske basisfunktioner bør udføres på urologiske afdelinger eller på kirurgiske afdelinger med speciallæger i urologi.

Der bør være tæt samarbejde med andre specialer f.eks. radiologi, onkologi, gynækologi, nefrologi og patologisk anatomi.

Hensyn til kvalitet taler for, at man på basisniveau samler den mere specialiserede urologi på gren-specialistniveau et evt. to steder i amtet afhængig af amtets størrelse og under hensyn til nødvendigt patientunderlag. Der bør være adgang til urodynamiske undersøgelser. For visse mere sjældne lidelser, kan der laves tværamtslige aftaler.

Som mere specialiserede basisfunktioner kan nævnes:

Testikelkræft, behandlingen skal foregå efter fælles danske retningslinier, se i øvrigt onkologi.

Kræft i blærehalskirtlen

Tumorer i nyrer og øvre urinveje.

Blæretumorer (Ta-T4) og carcinoma in situ

Nyre- og urinledersten

Hydronefrose og andre misdannelser i øvre urinveje hos voksne.

Diagnostik og behandling af mandlig infertilitet incl. varicocele testis og refertilisationsoperation (vasovasostomi) efter sterilisation.

Diagnostik og behandling af krummerik

Urininkontinens diagnostik og behandling (f.eks. i form af inkontinensklinikker i samarbejde med gynækologer og fysioterapeuter) se gynækologi/obstetrik.

Diagnostik og behandling af vandladningsforstyrrelser hos mænd

Retentio testis (operation)

Arterio-venøsefistler, hæmodialyseadgang.


Lands- og landsdelsniveau

Urologiske landsdelsfunktioner knytter sig til undersøgelse og behandling af urologiske sygdomme, som kræver et nært samarbejde med andre specialer, eller antalsmæssigt er så få at det i sig selv kræver en centralisering for at få tilstrækkelig rutine i behandlingen, eller urologiske sygdomme som er udviklingsområder.

Urologisk udredning og behandling af børn er som udgangspunkt landsdelsfunktion.

Laparoskopisk urologi er en udviklingsfunktion inden for urologi på landsdelsniveau.

Lands- og landsdelsfunktioner

Urinrørsforsnævring af bagre del af urethra, efter traumatiske læsioner, hvor åben kirurgi kan komme på tale: Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (5-10).

Peniskræft, hvor bevaring eller rekonstruktion kan overvejes, i samarbejde med onkologi og plastikkirurgi: H:S (Rigshospitalet) (5-10).

Nyretransplantation på børn under 15: H:S (Rigshospitalet) og Odense Universitetshospital (8-10).

Urologiske lidelser i forbindelse med Para- og tetraplegi i samarbejde med para-tetraplegifunktion: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (120). [1]

Urininkontinens hos mænd, hvor implantation af kunstig lukkemuskel kan komme på tale: Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (15-20).

Obstruktiv azoospermi, bortset fra følger efter sterilisation, i samarbejde med fertilitetsklinik: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (70-80).

Børneurologi, se børnekirurgi og pædiatri.

Erektiv dysfunktion, hvor protesebehandling og operation kan overvejes: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (10-15).

Nyretransplantation: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (150).

Prostatakræft, hvor radikal kirurgisk behandling kan overvejes: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus, vedrørende strålebehandling se onkologi (150).

Nyretumorer med tumortrombeekstension til v. cava, i samarbejde med karkirurgi eller thoraxkirurgi: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (20).

Nyretumorer hos ennyrede og bilaterale tilfælde i samarbejde med nefrologiske afdelinger: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (15 -20).

Blærekræft, tilfælde egnet til fjernelse af blæren (cystektomi): H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (150).

Kompliceret urogynækologi, herunder svære tilfælde af urininkontinens eller sværere tilfælde af recidiv efter operation i samarbejde med gynækologi: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Glostrup), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus (75).

Binyrekirurgi i samarbejde med endokrinologisk afdeling: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus.

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger og redegørelse "Para- og tetraplegi – organisation af behandling og kontrol", 1994.


Endokrinkirurgi

Beskrivelse

Endokrinkirurgi er ikke et selvstændigt speciale, men et område inden for kirurgi.

Endokrinkirurgien omfatter undersøgelse, behandling og opfølgning af sygdomme – herunder svulstdannelser – i skjoldbruskkirtlen, biskjoldbruskkirtlerne, binyrer og endokrine bugorganer, hvor operative indgreb kan blive aktuelle.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Endokrinkirurgi er ikke relevant for speciallægepraksis.

Basisniveau
Endokrinkirurgi udføres på basisniveau på en række amtslige kirurgiske afdelinger.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital og Århus Amtssygehus).

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Den endokrinkirurgiske aktivitet på amtsniveau er spredt på afdelinger inden for en række forskellige specialer: Parenkymkirurgi, gastroenterologi, samt på landsdelsafdelinger i thoraxkirurgi, oto-rhino-laryngologi, urologi og endokrinkirurgi.

Hensynet til det nødvendige patientunderlag for at opnå tilstrækkelig erfaring og kvalitet medfører, at funktionerne skal samles på få afdelinger og på få hænder. Internationalt går udviklingen i retning af flere non-invasive behandlingsformer.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Thyreoideakirurgi på basisniveau omfatter kun den benigne thyreoideakirurgi. Benign thyreoideakirurgi foretages stadig på et meget stort antal afdelinger, hvoraf nogle har en meget lille operativ aktivitet. Den benigne thyreoideakirurgi skal af hensyn til patientunderlaget dvs. rutine og erfaring og dermed kvalitet, samles på færre afdelinger.

Benign thyreoideakirurgi bør således samles et sted i amtet og hos få kirurger, evt. kan der oprettes tværamtslige funktioner. Der skal være adgang til at få udført finnålsbiopsi, samt til at få præparatet vurderet af en erfaren patolog. Visitation til benign thyreoideakirurgi skal ske i et samarbejde med og via den medicinsk endokrinologiske funktion i amtet, med henblik på stillingtagen til om en eventuel medicinsk behandling er relevant (se endokrinologi).

Ved mistanke om thyreoideacancer henvises direkte til landsdelsafdeling (se også oto-rhino-laryngologi).

Lands- og landsdelsniveau

Endokrinkirurgi på landsdelsniveau omfatter hovedsageligt den komplicerede benigne og den maligne thyreoideakirurgi samt operationer på parathyreoidea. Thyreoideacancerkirurgi varetages af de endokrinkirurgiske og otologiske landsdelsafdelinger.

De afdelinger, der varetager behandlingen af thyreoideacancer skal deltage i den landsdækkende database for thyreoideacancer, DAHANCA.

Operationer på binyrer og gastrointestinale tumorer udføres på urologiske og gastroenterologiske landsdelsafdelinger og på endokrinkirurgiske landsdelsafdelinger.

Pancreas ø-celle transplantation er et udviklingsområde på landsniveau ved Odense Universitetshospital (se også kirurgisk gastroenterologi).

Lands- og landsdelsfunktioner

Endokrine tumorer i mave-tarmkanal og pankreas: H:S (Rigshospitalet) (5-10).

Insulinomer: H:S (Rigshospitalet ) og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og carcinoider H:S (Rigshospitalet ) og Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) (10-15).

Thyreoideakirurgi hos børn: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) (40).

Kompliceret benign thyreoideakirurgi, herunder
recidivstruma,
intrathorakal struma,
særlig stor struma,
struma med stemmebåndslammelse,
kronisk thyreoiditis,
samt
struma i forbindelse med særlige endokrine lidelser (f.eks. endokrine syndromer, akromegali o.a.): H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) (150-200).

Cancer thyreoideae, inklusiv mistanke herom: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) (125). Se iøvrigt oto-rhino-laryngologi.

Hyperparathyreoidismus: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Århus Amtssygehus) (100).

Binyrekirurgi, herunder fæokromocytom: Se urologi.

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Børnekirurgi

Beskrivelse

Børnekirurgi er ikke et selvstændigt speciale, men et område under kirurgi.

Området omfatter udredning, behandling og kontrol af børn med medfødte eller erhvervede sygdomme og skader i spiserør, mave- og tarmkanal, lever – galdeveje, bugspytkirtel, urinveje og kønsorganer, ved hvilke operative indgreb kan blive et væsentligt led i behandlingen.

Området børnekirurgi anvender i visse tilfælde rekonstruktive metoder, der sjældent eller aldrig anvendes i andre kirurgiske specialer.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Området er ikke praksisrelevant.

Basisniveau
Børnekirurgi varetages udelukkende på landsdelsniveau.

Lands- og landsdelsniveau
Der er landsdelsafdelinger ved H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus).


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

I forbindelse med kirurgi på børn må skelnes mellem almen kirurgi på børn og den specielle børnekirurgi, der typisk omfatter den særlige kirurgiske aktivitet ved medfødte misdannelser og tumorer hos børn. Vedrørende almen kirurgi på børn, se under kirurgi.

Incidensen for de enkelte sygdomme er siden 1996 stort set uændret.

Misdannelser og tumorer i bevægeapparatet varetages af ortopædkirurgi, kardiovaskulære misdannelser af thoraxkirurgi, tumorer og misdannelser i centralnervesystemet af neurokirurgi, tumorer i øjet af oftalmologi, misdannelser af øre-næse-hals af oto-rhino-laryngologi og læbe-gumme-ganespalte af plastikkirurgi (se disse).

Børnekirurgi samarbejder med disse specialer samt med pædiatri. I forbindelse med syndromer der involverer flere organsystemer er et veltilrettelagt samarbejde væsentligt.

På grund af nogle af sygdommenes sjældne forekomst er internationalt samarbejde indiceret.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Den specielle børnekirurgi er udelukkende en lands- eller landsdelsopgave. Almindelige og hyppige kirurgiske indgreb på børn foretages i dag generelt på kirurgiske afdelinger. Kirurgi på børn bør samles på få hænder i amterne, se kirurgi og anæstesiologi.


Lands- og landsdelsniveau

Den specielle børnekirurgi, herunder neonatalkirurgi er lands- og landsdelsfunktioner i samarbejde med pædiatri. Det drejer sig typisk om sjældne og større indgreb vedrørende medfødte misdannelser og tumorer. Ofte forekommer flere misdannelser i forskellige organsystemer. Der er generelt patientunderlag i Danmark til to centre med specialiseret ekspertise indenfor lidelserne, idet funktionen forudsætter et befolkningsunderlag på 2-3 millioner. Visse tilstande er så sjældne, at der kun er underlag for et center og enkelte tilstande bør henvises til højt specialiseret behandling i udlandet via landsdelscentrene.

I Danmark er der et østdansk center på Rigshospitalet, der varetager alle funktioner og et vestdansk samarbejde bestående af børneurologi på Skejby Sygehus og børnekirurgisk gastroenterologi på Odense Universitetshospital.

Ved svære misdannelser og syndromer, der medinddrager flere organsystemer bør patienten henvises til et landsdelssygehus, der kan varetage den samlede patientbehandling.

Diagnostik, behandlingsplan, behandling og opfølgning i forbindelse med en lang række misdannelser involverer ofte over en længere årrække team-samarbejde mellem flere specialer på landsdelsniveau og de to landsdelscentre for sjældne handicap, jf. Sundhedsstyrelsens redegørelse: "Sjældne handicap – den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet", 2001.

Ved mistanke om eller påvist misdannelse hos fostre, hvor børnekirurgisk intervention i relation til fødslen kan komme på tale, bør børnekirurger inddrages tidligt med henblik på information og videre planlægning af forløbet i samarbejde med gynækologi/obstetrik og pædiatri.

Kirurgisk behandling af tumorer hos børn skal foregå i tæt samarbejde med pædiatrisk onkologi.

Lands- og landsdelsfunktioner

Autotransplantation af testes, i samarbejde med plastikkirurgi: H:S (Rigshospitalet) (10).

Blæreekstrofi: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus )(1-2). [1] [2]

Svære malformationer i tractus genitalis, herunder epispadi og urogenital sinus: H:S (Rigshospitalet ) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (9-15).

Hypospadi: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus), i samarbejde med plastikkirurgi, se denne (125).

Urologiske problemer i forbindelse med myelomeningocele: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (15).

Medfødte misdannelser i øvre og nedre urinveje, herunder hydronefrose, megaureter, ektopisk ureter, ureterocele: H:S (Rigshospitalet ) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (30-50).

Neonatal og prænatal urologi iøvrigt, herunder diagnostisk udredning: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (50).

Bilateral abdominal testisretention eller retention som led i genital udviklingsanomali: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (15).

Intersextilstande, i samarbejde med plastikkirurgi og pædiatri: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) (6-10).

Høj analatresi (blærehals- og kloakale fistler): H:S (Rigshospitalet) og Odense Universitetshospital (6-10).

Medfødte misdannelser i mave- og tarmkanal: H:S (Rigshospitalet) og Odense Universitetshospital (200).

Solide bløddelstumorer: H:S (Rigshospitalet) og Odense Universitetshospital (25-35). [3]

Wilms tumor: H:S (Rigshospitalet) og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus).

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger

[1]

På grund af sjældenhed bør der være samarbejde på internationalt plan, jf. Sundhedsstyrelsens redegørelse: "Sjældne handicap – den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sundhedsvæsenet", 2001.

[2]

Forudsætning for varetagelse to steder er et tæt og koordineret samarbejde, herunder fælles retningslinier og protokoller, fælles database, registering mv.

[3]

Omfatter ikke bløddelstumorer i ekstremiteter og nervesystem (se ortopædkirurgi og neurokirurgi).


Klinisk biokemi

Beskrivelse

Klinisk biokemi er et tværgående lægeligt speciale, som forestår diagnostiske og monitorerende undersøgelser af patienters blod, celler, cerebrospinalvæske, sekreter og ekskreter, herunder urin. Specialet yder lægefaglig rådgivning ved fortolkning af laboratorieresultater og rationel anvendelse af klinisk biokemiske undersøgelser samt ved akutte tilstande inden for især koagulationsforstyrrelser og forgiftninger. Specialet anvender metoder udviklet fra bla. biokemi og molekylærbiologi.

Nuværende organisation af specialet

Basisniveau
Der er klinisk biokemiske afdelinger, ledet af speciallæge ansat på det pågældende sygehus med døgn-dækkende funktioner, på i alt 34 større sygehuse. Der ydes herfra analytiske og konsultative funktioner til sygehuse uden klinisk biokemisk afdeling, samt til almen praksis og speciallægepraksis.

Lands- og landsdelsniveau
Der er ikke landsdelsafdelinger i specialet.


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Klinisk biokemi har et tæt samarbejde med primærsektoren og alle kliniske specialer.

Ved specialeplanlægning skal der tages hensyn til at de klinisk biokemiske afdelingers opgaver hensigtsmæssigt følger opgavefordelingen i de kliniske specialer. Der skal endvidere tages hensyn til behovet for klinisk biokemisk døgnservice på sygehusene.

Klinisk biokemi indgår i teamfunktion med andre laboratoriespecialer, bl.a. klinisk immunologi (især på basisniveau, hvor blodbanksfunktionen ofte varetages af den klinisk biokemiske afdeling) og klinisk genetik.

Der foregår en udstrakt udveksling af særlige analyser mellem de enkelte afdelinger. Ved denne uformelle organisation tages der hensyn til den tilstedeværende ekspertise og de teknologiske muligheder på de enkelte afdelinger.

Der bør ved planlægning af de biokemiske afdelingers virksomhed indgå overvejelser om hensigtsmæssig ressourceanvendelse og kvalitetssikring. Hvis behovet for bestemte analyser er begrænset, bør disse analyser samles under hensyn til bl.a. analysens kompleksitet, lokal ekspertise og økonomiske overvejelser.

Indførelse af nye analyser, især i forbindelse med indførelse af ny teknologi, f.eks. inden for molekylærbiologi og -genetik, bør koordineres inden for amtet/regionen og med andre relevante specialer.

Den teknologiske udvikling har gjort det muligt at udføre en del hyppigt anvendte analyser decentralt på de kliniske afdelinger. For at sikre kvaliteten af disse analyser bør de klinisk biokemiske afdelinger tillægges ansvar for kvalitetssikring og kontrolfunktioner.

Patientnær analysering skal underkastes samme regler for kvalitetsdokumentation og kvalitetsstyring som andre laboratoriemedicinske analyser, der udføres på egentlige laboratorier, og det bør sikres, at analysedata kan overføres til laboratorium og journalsystemer.

Der foregår i øjeblikket en hastig udvikling inden for molekylær genetik, der muliggør en bedre forståelse af de biokemiske mekanismer bag udvikling af en lang række sygdomme, f.eks. maligne, metaboliske og kardiovaskulære lidelser og dermed en mere differentieret behandling samt en mere præcis diagnostik af et stort antal medfødte sygdomme.

Der foregår en udbygning af tekniske/praktiske analysekvalitetskrav med klinisk orienterede prædiktive værdier.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Klinisk biokemi skal som lægeligt speciale være repræsenteret ved alle hovedsygehuse. Fra klinisk biokemiske afdelinger på hovedsygehusniveau bør der etableres konsulentfunktioner til laboratorier på mindre sygehuse samt til almen praksis og speciallægepraksis med henblik på at sikre kvaliteten af biokemiske ydelser disse steder. Der bør herunder sikres aftale om varetagelse af det faglige og økonomiske ansvar for de udførte analyser på klinisk biokemisk speciallægeniveau.

Lands- og landsdelsniveau

Den hastige udvikling inden for den kliniske biokemi, især betinget af øget klinisk anvendelse af molekylærbiologi og molekylærgenetik, har, bl.a. ud fra tætte samarbejdsrelationer med relevante kliniske specialer, medført behov for specialisering af de klinisk biokemiske funktioner på lands- og landsdelssygehusene.

Af hensyn til tilstrækkelig ekspertise på et givet område er det for visse aktiviteters vedkommende hensigtsmæssigt at etablere formelle samarbejdsrelationer mellem den kliniske afdeling, der har lands- og landsdelsforpligtelse, og klinisk biokemisk afdeling på landsdelssygehuset.

En række specialiserede kliniske biokemiske undersøgelser er placeret ved landsdelssygehusene på baggrund af placeringen af funktionerne i de kliniske specialer.

Der er ikke selvstændige landsdelsfunktioner i specialet.


Klinisk farmakologi

Beskrivelse

Klinisk farmakologi er et speciale som beskæftiger sig med det teoretiske og praktiske grundlag for anvendelsen af lægemidler med henblik på rationel farmakoterapi inden for alle områder af sundhedsvæsenet.

Klinisk farmakologi omfatter lægemiddelinformation, vurdering af lægemidlers anvendelse, effekt og bivirkninger, herunder farmakoepidemiologi, vurdering af lægemiddelanalyser, gennemførelse af kliniske afprøvninger, deltagelse i lægemiddelkomitéarbejde og rådgivning om regulative forhold for lægemidler. Endvidere deltager klinisk farmakologi i rådgivning vedrørende forgiftninger, både med lægemidler og andre stoffer.

Nuværende organisation af specialet

Basisniveau
Der er ved ganske enkelte sygehuse en specialfunktion i klinisk farmakologi.

Der er oprettet klinisk farmakologiske funktioner ved H:S (Rigshospitalet, Bispebjerg Hospital), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Gentofte), Odense Universitetshospital/Syddansk Universitet og Århus Universitetshospital/Århus Universitet.

Lands- og landsdelsniveau
Der er ingen landsdelsafdelinger.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Klinisk farmakologi blev godkendt som speciale i 1996.

Efterspørgslen efter klinisk farmakologiske ydelser, med henblik på rationel farmakoterapi inden for sygehussektoren og praksissektoren, er voksende.

De klinisk farmakologiske funktioner er væsentligst lokale som lægemiddelrådgivning (generelt vedrørende valg ved en behandling eller i forhold til konkrete patienter), klinisk farmakologisk audit, specielle lægemiddelanalyser, der kræver særlig faglig viden og/eller ikke kan laves på analyserobotter, valg af tilgængelige præparater i samarbejde med sygehusapotekerne, uddannelse og lægemiddelkomitéarbejde.

Specialet har tæt samarbejde med klinisk biokemi og sygehusapotekerne.

Der arbejdes med specielle gentekniske analyser på Amtssygehuset i Gentofte og Odense Universitetshospital.

Der er etableret et Institut for Rationel Farmakoterapi i relation til Lægemiddelstyrelsen.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Oprettelse af speciallægestillinger på basisniveau kan overvejes evt. med funktion inden for et klinisk speciale, i relation til almen praksis og/eller en samtidig klinisk farmakologisk funktion for amtet som en model for indførelse af specialet på basisniveau.

Opgaverne vil primært være lægemiddelrådgivning, generel lægemiddelinformation/service, audits og undervisning.

Lands- og landsdelsniveau

I samarbejde med kliniske afdelinger på landsdelssygehuse kan der etableres klinisk farmakologi, evt. i form af en selvstændig afdeling. En sådan funktion kan betjene sygehusene med særlige analyser, information etc.

Der vil sandsynligvis udvikle sig lokalt samarbejde om klinisk farmakologiske funktioner som kan dække landsdele, f.eks. visse analyser som kræver specielt apparatur og/eller speciel faglig viden, uden at dette har karakter af en egentlig landsdelsfunktion.

Der er på nuværende tidspunkt ikke grundlag for etablering af specifikke lands- eller landsdelsfunktioner.

Der er ingen landsdelsfunktioner i klinisk farmakologi.


Klinisk fysiologi og nuklearmedicin

Beskrivelse

Specialet klinisk fysiologi og nuklearmedicin er et tværgående lægeligt speciale, der udfører diagnostiske funktionsundersøgelser ved hjælp af såvel billeddannende som ikke billeddannende teknikker. Til undersøgelserne anvendes bl.a. måling af stråling fra indgivne radioaktive lægemidler, måling af strålingsabsorption, invasiv og ikke-invasiv måling af tryk, strømningshastighed, samt måling af diffusion og volumina. Endvidere foretages behandling med radioaktive lægemidler samt stimulations- og suppressionstests. Til billeddannelse anvendes overvejende gammakameraer med tilknyttet SPECT- og PET-skanning, men også ultralyd- og andre teknikker.

Klinisk fysiologi og nuklearmedicin deltager i varetagelsen af akut undersøgelse og visitation af patienter udsat for ulykker med ioniserende stråling.

Nuværende organisation af specialet

Basisniveau
Der er klinisk fysiologiske-nuklearmedicinske afdelinger i alle amter bortset fra Sønderjyllands og Bornholms Amter.

Lands- og landsdelsniveau
Der er ikke landsdelsafdelinger i specialet.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Klinisk fysiologi og nuklearmedicin betjener både primærsektoren og kliniske specialer i sygehusvæsenet. Udviklingen går i retning af undersøgelse af flere ambulante patienter og direkte henvisning fra primærsektoren.

Gennem de senere år har der været en stigning i det årlige aktivitetsniveau på 5-8%. Stigningen forventes at fortsætte på grund af øget behov for funktionsundersøgelser i forbindelse med: Belastningsrelaterede lidelser i bevægeapparatet, adipositas, hjerte-kredsløbssygdomme, diabetes mellitus, kronisk lungesygdom, osteoporose og alkoholrelaterede lidelser.

Antallet af udførte myokardiescintigrafier i Danmark er mindre end i sammenlignelige lande. Det må forventes, at antallet af myokardiescintigrafier vil stige i de kommende år.

Der må kun foretages radiojodbehandling, hvis der på forhånd fra Sundhedsstyrelsen er givet tilladelse til afdelingen om brug af radioaktive stoffer jf. Sundhedsstyrelsens Bekendtgørelse Nr. 954 af 23. oktober 2000.

Udbygning af specialet bør ske under hensyn til, at klinisk fysiologi og nuklearmedicin betjener både primærsektoren og kliniske specialer i sygehusvæsenet, og at specialet fungerer i tæt samarbejde med flere tværgående specialer, især klinisk biokemi og diagnostisk radiologi, samt en række kliniske specialer.

Der forventes en hastig udvikling inden for specialet, både apparaturmæssigt, metodologisk og med hensyn til nye indikationsområder. Udviklingsområder er anvendelse af positron emissions tomografi, PET, dels med dedikeret PET, dels på konventionelt gammaudstyr. PET-skanning efterspørges i stigende grad inden for onkologisk, kardiologisk og neurologisk diagnostik. Den kliniske nytte af PET-skannning er endnu sparsomt dokumenteret. Sundhedsstyrelsen anbefaler på denne baggrund at PET-skanning til almindelig klinisk brug sker i protokolleret form. I lyset af de betydelige organisatoriske udfordringer der knytter sig til anvendelsen af denne teknologi, har Sundhedsstyrelsen nedsat en arbejdsgruppe der snarest vil afklare hvorledes en hensigtsmæssig udbredelse af teknologien tilrettelægges.

Der er desuden aktuelt en markant stigning i onkologiske diagnostiske undersøgelser med blandt andet videreudvikling af sentinel lymfeknude teknik. Der sker ligeledes hastig udvikling inden for området doppler og ultralyd. Udviklingen af nye receptorligander og tumormarkører har betydning for diagnostik af sygdom, blandt andet i nervesystemet og gastrointestinalkanalen.

Nye muligheder for telemedicin og højhastighedsbilledtransmission forventes at give grundlag for et bredere samarbejde med øget klinisk udbytte både mellem landets afdelinger og med relation til internationale samarbejdspartnere.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Der bør findes en fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling/funktion i alle amter, da der er behov for basale klinisk fysiologiske/nuklear-medicinske undersøgelser til såvel primær som sekundær sundhedssektor.

Specialet samarbejder på basisniveau med endokrinologi om behandling af benigne thyreoidealidelser med radioaktivt jod.

Udredning af osteoporose varetages af flere specialer, herunder klinisk fysiologi og nuklearmedicin, endokrinologi samt reumatologi.

Undersøgelse for hjerte-kar-sygdomme og undersøgelser for benigne eller maligne forandringer i knogler er nogle af de væsentligste basisfunktioner i specialet.

Lands- og landsdelsniveau

En række specielle undersøgelser og behandlinger er placeret ved landsdelssygehuse på baggrund af placeringen af funktioner i de kliniske specialer.

Det drejer sig eksempelvis om kredsløbsundersøgelse ved portal hypertension og måling af splanchnicusgennemblødning (Hvidovre hospital), diagnostik og klassifikation af kongenitte binyrebarklidelser (Amtssygehuset i Glostrup), behandling af visse tumorer med radiojod og radiojoderet MIBG i samarbejde med onkologiske afdelinger (Rigshospitalet, Amtssygehuset i Herlev, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Odense Universitetshospital) samt dedikeret PET-skanning (Rigshospitalet og Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital)) og receptorundersøgelser i hjernen med SPECT (Bispebjerg Hospital).

Der er ikke selvstændige landsdelsfunktioner i specialet.


Klinisk genetik

Beskrivelse

Klinisk genetik er et tværgående speciale, der omfatter diagnostik og rådgivning af patienter og deres familier vedrørende genetisk betingede sygdomme og misdannelser.

Specialet udfører laboratoriediagnostik og genetisk rådgivning, samt behandling af visse genetiske sygdomme i samarbejde med relevante kliniske specialer. Laboratoriedelen omfatter specielle genetiske analyser, herunder præ- og postnatal cytogenetik, molekylærgenetik og metaboliske/biokemiske undersøgelser. Den genetiske rådgivning er baseret på den kliniske udredning og diagnostik, tolkning af analyseresultater, risikovurdering samt vejledning og rådgivning af patienter og familier med arvelige sygdomme.

Nuværende organisation af specialet

Praksisområdet
Der er ikke praktiserende speciallæger i klinisk genetik.

Basisniveau
Der er ikke klinisk genetik på basisniveau.

Lands- og landsdelsniveau
Der er seks genetiske laboratorier/afdelinger som varetager primær genetisk udredning. Fire af disse er placeret indenfor sygehusvæsenet, et er placeret ved et sektorforskningsinstitut og et ved Københavns Universitet.

Der er landsdelsfunktion ved H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital), John F. Kennedy Instituttet samt ved Panum Instituttet, Københavns Universitet.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Patientunderlaget for klinisk genetik udgøres af patienter med mulige eller konstaterede medfødte genetiske sygdomme samt i stigende grad af personer med disposition til eller sen debut af genetisk sygdom, herunder arvelige cancersygdomme. Hertil kommer gravide i risikogruppe, som skal tilbydes genetisk information, rådgivning og diagnostiske fosterundersøgelser i henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning: "Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse", 1994. Ca. 11% af samtlige gravide får foretaget invasiv fosterdiagnostisk undersøgelse. I alt 3-5% af en fødselskohorte fødes med eller udvikler en genetisk sygdom. Der pågår aktuelt overvejelser i Sundhedsstyrelsen om den fremtidige tilrettelæggelse af området.

Efterspørgslen efter klinisk genetisk service er stigende, ikke mindst på grund af efterspørgsel efter genetisk rådgivning og mutationsundersøgelser i forbindelse med arvelige cancersygdomme.

Klinisk genetik er udviklet i samarbejde mellem humangenetikken på universitetsinstitutterne og kliniske specialer, især pædiatri og obstetrik. Udviklingen indenfor bl.a. molekylærbiologien har medført et øget samarbejde med en række andre specialer, herunder bl.a. intern medicin, onkologi, neurologi, hæmatologi, oftalmologi og audiologi.

Alle klinisk genetiske afdelinger samarbejder om at udarbejde fælles retningslinier for prænatal cytogenetik samt om tilslutning til større internationale kvalitetssikringsprogrammer. Flere afdelinger er allerede tilsluttet sådanne mht. cytogenetik, molekylærgenetisk og biokemisk diagnostik. Afdelingernes mål er certificering af de klinisk genetiske laboratorieydelser. Fælles krav til kvaliteten af den genetiske rådgivning er under udarbejdelse.

Det internationale "Human Genome Projekt" medfører fortsat identifikation af flere gener, og ny viden om en række genetiske fænomener af klinisk betydning bliver beskrevet. Identifikation af sygdomsgener muliggør funktionelle undersøgelser, der kan bidrage til afklaring af sygdomsmekanismer og derigennem til udvikling af metoder til forebyggelse og behandling. Det må ligeledes forventes, at nye former for terapi i fremtiden bliver et realistisk tilbud, bl.a. ved behandling af medfødte sygdomme og handicap. Mulighederne for genetisk diagnostik udvikles meget hurtigt.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Der er aktuelt ikke grundlag for etablering af basisfunktioner i specialet.

De enkelte amters behov for klinisk genetisk service bør opfyldes via aftaler med de eksisterende lands- og landsdelsafdelinger. Dog vejledes og informeres gravide, der får foretaget fosterkromosomundersøgelser på alderskriterium generelt af obstetrikere i samarbejde med de klinisk genetiske afdelinger.

Lands- og landsdelsniveau

Klinisk genetiske ydelser omfatter laboratoriemæssige analyser, analysefortolkninger, risikovurdering og rådgivning af patienter, familiemedlemmer m.v. Specialet bør kun varetages på afdelinger, der kan tilbyde ydelserne samlet og med tilfredsstillende kvalitet.

Ligeledes bør svar på genetiske laboratorieundersøgelser kun formidles af afdelinger, der har adgang til kvalificeret genetisk rådgivning.

Af kvalitets- og udviklingsmæssige hensyn bør funktionen aktuelt kun foregå på lands- og landsdelsniveau, ligesom oprustning og udbygning i de nærmeste år udelukkende bør foretages ved de allerede eksisterende klinisk genetiske enheder/afdelinger.

Henvisning til genetisk rådgivning på landsdelsniveau kan foregå fra almen praksis, men det kan ofte være hensigtsmæssigt med en sekundær visitation via klinisk sygehusafdeling.

I Vestdanmark er der tre klinisk genetiske afdelinger, der hver betjener sit geografiske område med konsulentfunktion til regionernes sygehuse. I Øst-danmark betjener de tre klinisk genetiske enheder hver sine geografiske områder/afdelinger eller specifikke diagnoser.

Der er tæt samarbejde mellem de enkelte klinisk genetiske enheder, idet visse analyser ikke udføres ved alle enhederne. De enkelte klinisk genetiske enheder/afdelinger har således udviklet ekspertise vedrørende forskellige sygdomsområder. På baggrund heraf finder viderehenvisning af patienter sted mellem centrene.

Lands- og landsdelsfunktioner

Landsdelsfunktioner varetages af H:S (Rigshospitalet), John F. Kennedy Instituttet, Odense Universitetshospital, Vejle Sygehus, Århus Universitetshospital (Århus Kommunehospital) og Panum Instituttet, Københavns Universitet. Hovedfunktionerne kan afgrænses til:

Genetisk udredning og rådgivning, herunder onkogenetik (ca. 2.100 pr. år).

Prænatal diagnostik, med analyse af fostervandsprøver og moderkagebiopsi – (amnion- og chorion villus-celler), i samarbejde med gynækologisk/obstetriske afdelinger, der foretager prøveudtagningen (ca. 7.900 prøver pr. år). [1]

Postnatale kromosomundersøgelser (ca. 4.800 prøver pr. år).

DNA-analyser (ca. 3.400 prøver pr. år).

Metaboliske analyser (ca. 4.200 prøver pr. år).

Behandling af patienter med arvelige sygdomme, herunder metaboliske arvelige sygdomme i samarbejde med bl.a. pædiatri (ca. 650 pr. år), se denne.

Udover de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud.


Særlige bemærkninger?

[1]

Vedr. prænatal genetisk rådgivning henvises til anbefalingerne i "Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse. Vejledning og redegørelse", Sundhedsstyrelsen, 1994. Der pågår aktuelt overvejelser i Sundhedsstyrelsen om den fremtidige tilrettelæggelse af området.


Klinisk immunologi

Beskrivelse

Klinisk immunologi er et tværgående speciale, der dækker transfusionsmedicin, transplantationsimmunologi og immunologisk diagnostik. Specialet varetager produktion af blodkomponenter, herunder udvælgelse og tapning af bloddonorer og produktion af stamcellekoncentrater samt yder lægelig rådgivning ved transfusionsbehandling.

Specialet varetager endvidere immunologiske undersøgelser, herunder forligelighedsundersøgelser i forbindelse med transplantationer ligesom udredning af immundefekter og autoimmune sygdomme varetages af specialet.

Nuværende organisation af specialet

Basisniveau
Specialet er etableret i næsten alle amter bortset fra Bornholm, Ringkøbing og Roskilde Amter. Specialets transfusionsmedicinske basisfunktioner varetages i disse amter af andre specialer, især klinisk biokemi. Der er aktuelt 12 klinisk immunologiske afdelinger i landet, heraf er 4 placeret på lands- og landsdelssygehus.

Lands- og landsdelsniveau
Der er ikke landsdelsafdelinger i specialet.


Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Der foretages aktuelt tapning af blod 78 steder i Danmark, separation af fuldblod 46 steder og screening for obligatoriske smittemarkører 24 steder.

I alt foretages der årligt 370.000 tapninger (variation 200-75.000 tapninger), heraf ca. 235.000 på de 12 klinisk immunologiske afdelinger. På årsbasis forbruges der i Danmark 61 transfusioner pr. 1000 indbyggere. Dette forbrug er fortsat et af de højeste i Vesteuropa og henholdsvis ca. 65% og 20% højere end det norske og det svenske forbrug.

Produktionen af blodkomponenter til direkte patientbehandling og til videreforarbejdning i den danske plasmaindustri skal opfylde Lægemiddellovens §8 og Sundhedsstyrelsens "Vejledning i god fremstillingspraksis for blodbankers fremstilling og forhandling m.v. af blod og blodkomponenter" (1991). Produktion og frigivelse af blodkomponenter er endvidere omfattet af GMP regelsæt.

Som eksempler på udviklingsområder kan nævnes: Implementering af virusinaktiverede blodkomponenter, udvikling og implementering af teknikker til in vitro manipulation af hæmatopoietiske stamceller mhp. purging for tumorceller, hæmning af GVHD m.m., immunologisk monitorering og kontrol af immunmodulerende behandlingsformer, cytokiner (såsom beta-interferon), cytokinantagonister (såsom anti-Tumor Nekrotiserende Faktor). Implementeringen af nye molekylærbiologiske teknikker (såsom chip-teknologi, T-cell receptor excision circle-spektratypning, m.fl.) til diagnostik og behandlingskontrol af primært immundefekte og allogent stamcelletransplanterede.

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Transfusionsmedicinske basisfunktioner i form af erytrocyttypebestemmelse af patienter, undersøgelse for irregulære erytrocytantistoffer, forligelighedsundersøgelse og tapning af bloddonorer udføres i alle amter, og bør kunne udføres på sygehuse, der ofte foretager blodtransfusioner.

På sygehuse, der ikke har en klinisk immunologisk afdeling, vil disse analyser typisk være placeret på kliniske biokemiske laboratorier. Der bør i sådanne tilfælde etableres en formaliseret tilknytning af klinisk immunologisk ekspertise med fagligt ansvar for og kvalitetssikring af de udførte transfusionsmedicinske analyser og den kliniske anvendelse af blodkomponenter.

Mere avancerede analyser samt udredning og rådgivning i forbindelse med akutte transfusionsmedicinske problemer bør henlægges til en klinisk immunologisk afdeling med vagtfunktion på laborant – og lægeniveau, hvilket oftest vil sige ét sted pr. sygehuskommune/region. For amter uden etablerede klinisk immunologiske afdelinger må det tilrådes, at der indgås tværamtsligt samarbejde om disse funktioner.

Det drejer sig om:

  • Erytrocyttypebestemmelse af bloddonorer og blodportioner
  • Identifikation af erytrocytantistoffer
  • Undersøgelse for irregulære erytrocytantistoffer og vejledning ved positive fund (svangreprofylakse)
  • Udredning af transfusionskomplikationer
  • Undersøgelse for lymfocytotoksiske antistoffer
  • Lægemiddelproduktion (fremstilling og frigivelse af blodkomponenter)
  • Undersøgelse for smittemarkører

Hvad angår produktionen af blodkomponenter peger den tekniske udvikling, de stigende kvalitetskrav samt økonomiske betragtninger på færre og større produktionsenheder til varetagelse af fremstilling og kvalitetssikring af blodkomponenter, herunder screening for smittemarkører.

Der pågår i øjeblikket overvejelser om blodbanksfunktioner og lægemiddelproduktion fortsat bør udføres i amtskommunalt regi eller snarere bør overgå til en regional eller en national organisation.

Der bør ved organiseringen tages betydeligt hensyn til at fastholde de nuværende gunstige donorressourcer.


Lands- og landsdelsniveau

En række specielle ydelser foretages på landsdelsniveau og er placeret på landsdelssygehusene på baggrund af placeringen af funktionerne i de kliniske specialer. Der drejer sig eksempelvis om klinisk immunologiske undersøgelser til udredning af auto-immune sygdomme, kongenitte og erhvervede immundefekttilstande, leukæmiklassifikation samt molekylæronkologisk diagnostik.

Klinisk transplantationsimmunologi er samlet på de klinisk immunologiske afdelinger på Rigshospitalet og Skejby Sygehus. Klinisk immunologiske undersøgelser i forbindelse med allogen stamcelletransplantation er en del af den hæmatologiske landsfunktion på Rigshospitalet, se Hæmatologi.

Primær vævstypebestemmelse af leukæmipatienter og deres familier samt typebestemmelse af ubeslægtede knoglemarvsdonorer, varetages dog også på de klinisk immunologiske afdelinger på Odense Universitetshospital og Aalborg Sygehus.

Produktion af stamcellekoncentrater med henblik på autolog stamcelletransplantation som behandling af leukæmier og visse andre maligne lidelser foretages på Rigshospitalet, Amtssygehuset i Herlev, Odense Universitetshospital og Skejby Sygehus i samarbejde med de relevante kliniske specialer. Stamcellekoncentrater opfattes almindeligvis som lægemidler, og bør derfor håndteres i henhold til bestemmelserne i Lægemiddelloven.

Den diagnostiske udredning og behandling af patienter med hæmofili varetages i Vestdanmark af klinisk immunologisk afdeling på Skejby Sygehus (se hæmofili).

Følgende er eksempler på højt specialiserede klinisk immunologiske funktioner, der er centraliseret på landsdelsniveau. Enkelte af funktionerne varetages også af andre specialer.

Søgning efter knoglemarvsdonorer i udlandet: H:S (Rigshospitalet). [1]

Monitorering af allogene knoglemarvstransplantationer: H:S (Rigshospitalet). Hæmostaseudredning og hæmofilibehandling: Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus). Leukæmiklassifikation, molekylæronkologisk diagnostik: H:S (Rigshospitalet) og Aalborg Sygehus.

Identifikation af autoantistoffer ved autoimmune sygdomme: Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus. Vævstypebestemmelse, undersøgelse for leukocytantistoffer, produktion af blodkomponenter til intrauterin transfusion og behandling af erytroblastose, immundefektundersøgelser/udredning samt visse konfirmatoriske undersøgelser vedr. smittemarkører, terapeutisk aferese, rekruttering og typebestemmelse af ubeslægtede knoglemarvsdonorer: H:S (Rigshospitalet), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus.

Trombocyttypebestemmelse, undersøgelse for trombocytantistoffer: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Glostrup), Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus) og Aalborg Sygehus. Produktion af hæmatopoietiske stamcellekoncentrater: H:S (Rigshospitalet), Københavns Amts Sygehusvæsen (Amtssygehuset i Herlev), Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital (Skejby Sygehus).

Der er ikke selvstændige landsdelsfunktioner i specialet.

 

Særlige bemærkninger

[1]

Kun Rigshospitalet kan efter godkendelse fra Sundhedsstyrelsen søge i internationale registre for knoglemarvsdonorer, herunder i verdens største register for knoglemarvsdonorer – det amerikanske ’National Marrow Donor Programme (NMDP)’.


Klinisk mikrobiologi

Beskrivelse

Specialet klinisk mikrobiologi er et tværgående laboratoriespeciale, der betjener sygehusafdelinger og den primære sundhedstjeneste med undersøgelser af prøver fra patienter og deres omgivelser for tilstedeværelse af sygdomsfremkaldende bakterier, virus, svampe og parasitter og disses interaktioner med værtsorganismen. Specialet yder lægefaglig rådgivning vedr. fortolkning af undersøgelsesresultater, antibiotisk behandling, infektionsprofylakse og hygiejne indenfor sygehussektoren og i den primære sundhedstjeneste samt foretager registrering og overvågning af infektionssygdomme.

Nuværende organisation af specialet

Basisniveau
Der er klinisk mikrobiologiske afdelinger i alle amter bortset fra Roskilde og Bornholms Amter. I disse amter varetages specialets basisfunktioner af Statens Serum Institut.

Lands- og landsdelsniveau
Landsfunktioner varetages af Statens Serum Institut. Der er indgået aftale om opgavefordeling mellem Statens Serum Institut og landets amter.

Statens Serum Institut er, efter Sundhedsvæsenets centralstyrelseslov, landets centrallaboratorium for human bakteriologi, virologi og serologi.

Der er iøvrigt ikke landsdelsafdelinger i specialet.

 

Specialeplanlægning

Forhold af betydning for specialeplanlægning

Ved specialeplanlægning skal der tages hensyn til nærhed til kliniske specialer samt til behovet for døgnservice.

Den hastige teknologiske udvikling inden for molekylærbiologien har stor betydning for specialets fremtidige arbejdsområde og samarbejdsflader, ligesom den forventes at betyde, at et stigende antal analyser vil kunne udføres på amtsligt niveau. Forekomsten af diagnostiske metoder, som understøtter hurtig diagnostik af kritisk syge patienter vil accelerere denne udvikling. En række opgaver vil dog fortsat skulle varetages af Statens Serum Institut. Det drejer sig dels om nyudviklede specialanalyser, analyser der er teknisk komplicerede, eller analyser, som kun udføres i et lille omfang. Derudover vil overvågningshensyn også medføre at visse analyser placeres på Statens Serum Institut.

Der forventes at blive øget behov for klinisk mikrobiologiske ydelser som følge af større forståelse af årsagssammenhænge mellem mikroorganismer og sygdomme. Efterspørgslen forventes også øget pga. den tiltagende anvendelse af immunsuppressiv behandling og implantation af fremmedlegemer med øget infektionsrisiko til følge. Endvidere må der fortsat imødeses en stigning i antallet af patienter med importerede sygdomme og infektioner med multiresistente bakterier.

Der skønnes at blive behov for yderligere udbygning af det infektionshygiejniske område, bl.a. i form af implementering og vedligeholdelse af hygiejnestandarder.

Specialet vil i højere grad skulle indgå i sammenhænge, der har til formål at fastlægge og fastholde rationel antibiotikapolitik, der tager sit udgangspunkt i såvel lokale som globale forhold, og som bl.a. baseres på en systematisk overvågning af antibiotikaresistensforholdene i bakteriefloraen på sygehusene og i primærsektoren.

Det må forventes, at alle mikrobiologiske laboratorier vil skulle kvalitetssikres inden for de nærmeste år.

Den øgede forståelse af sammenhænge mellem mikroorganismer og sygdomme bør anvendes til at stoppe smitteveje og vil betyde, at nye teknikker skal indføres for at kunne sammenligne patientmikroorganismer og hospital/miljø-mikroorganismer (f.eks. stafylokokker og legionella).

 

Organisering af specialet

Basisniveau

Klinisk mikrobiologi bør findes i alle amter, ligesom der bør være adgang til akut mikrobiologisk diagnostik og rådgivning i alle amter. Det er således hensigtsmæssigt, at hvert amt har sin egen klinisk mikrobiologiske afdeling, som varetager den lægelige vagtfunktion m.h.p. akut rådgivning i klinisk mikrobiologiske spørgsmål. Vagtforpligtelsen kan eventuelt deles tværamtsligt afhængigt af behov.

Fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger kan der etableres konsulentfunktion til almen praksis og speciallægepraksis, hvorved kvaliteten af laboratoriefunktionerne disse steder kan sikres.

Lands- og landsdelsniveau

Centralisering af sjældne eller særlige analyser kan af ressource- og kvalitetshensyn være hensigtsmæssig.

En række specielle ydelser er placeret ved landsdelssygehusene på baggrund af placeringen af funktioner i de kliniske specialer.

Statens Serum Institut varetager en række funktioner, som det er fundet hensigtsmæssigt at centralisere. Det gælder bl.a. nyudviklede specialanalyser, teknisk komplicerede analyser, samt analyser, der foretages sjældent eller hvor der er et overvågningsbehov.

Statens Serum Institut varetager endvidere epidemiologisk overvågning af infektionssygdomme.

I samarbejde med landets kliniske mikrobiologiske afdelinger varetager Statens Serum Institut endvidere en lang række kontrol- og referencefunktioner m.h.p kvalitetssikring.

Statens Serum Institut yder rådgivning til amterne vedrørende centrale områder inden for sygehushygiejne og har en "udrykningstjeneste", som kan bistå de lokale hygiejneorganisationer ved formodning om ophobede tilfælde af infektioner på sygehuse og institutioner.

Der er herudover ikke selvstændige landsdelsfunktioner i specialet.

[Tilbage til forsiden] [3.del]