Hjælpeværktøjer: Udfør barriereanalyse for implementering af NKR

Proceskortlægning er et stærkt analytisk værktøj ved implementering af NKR. I metoden kortlægges og tegnes de dele af et patientforløb, som påvirkes af anbefalingerne i en ny NKR. Formålet med kortlægningen er at identificere afvigelser mellem NKR og praksis. Herefter vil det ofte være nødvendigt at undersøge forhold, som er kommet frem under kortlægningen nærmere. Siden kan kortlægningsmetodikken bruges til at designe forbedringer, som sikrer, at forløbet lever op til NKR. Dette afsnit indeholder gode råd til den person, som skal tilrettelægge og facilitere selve kortlægningsarbejdet. Teknikken med at udarbejde en forløbsbeskrivelse og tegne et diagram er beskrevet i Forløbsbeskrivelse og forløbsdiagram.

Modellen herunder viser hovedtrækkene i et kortlægningsarbejde, der ender med design af et NKR-forbedret patientforløb, klar til implementering.

Afklare formål og rammer for kortlægning af patientforløb

Indsamle fakta forud for kortlægningsworkshop

Det anbefales at indhente oplysninger om de processer, der skal arbejdes med før kortlægningsworkshoppen. Eksisterende forløbsbeskrivelser, kliniske retningslinjer og visitationsregler er gode at tage udgangspunkt i. Data for patientvolumen er en hjælp til at holde fokus.

Kortlægningsworkshops er effektive, når deltagernes erfaringer underbygges med fakta. Det kan kvalificere kortlægningen og spare en del diskussion. Undersøg fx følgende hos nøglepersoner, der har viden i organisationen:

• Afgrænsning af hovedprocesser i patientforløbet, der påvirkes af NKR
  • Hvordan forløber hovedprocesserne – helt overordnet?
  • Hvordan er ansvarsfordelingen for dem fordelt mellem afdelinger?
• Hvor ”store” er hovedprocesserne hver især i.f.t.
  • Hvor mange gange forekommer de (f.eks. antal henvisninger, antal ambulatoriebesøg, antal diagnostiske undersøgelser, antal sengedage m.v.)
  • Hvor lang tid tager ”1” proces/aktivitet
  • Træk på medarbejdernes tid (hvor mange mandetimer pr. måned eller årsværk)
  • Træk på dyrt udstyr eller andre begrænsede ressourcer
  • Den omsætning de genererer (DRG takster, interne overførsler eller andet)
  • Antallet af patienter de berører
  • De omkostninger som er forbundet med at lave fejl
• Hvilke typer af kvalitetsproblemer er der i processerne?
  • Hvor mange klager kommer der? Hvad klages der over?
  • Hvor mange UTH’er registreres der?
  • Hvor opstår der bunker og ventetider – og i hvilket omfang?
  • Hvor mange gange skal noget gentages eller laves om, fordi det ikke var i orden første gang.

Træk data om volumen fra IT-systemer. Brug det, som er lettilgængeligt.

Tal med det mest erfarne personale og få deres kvalificerede bud på de ubesvarede spørgsmål. Det kan oftest give et ”godt nok” overslag til workshoppens formål. Forløbskortlægningen sigter ikke på at beskrive processerne i detaljer. Fokuser på at kortlægge de processer, som har det største forbedringspotentiale i forhold til at efterleve NKR.

Identificere deltagere
Udpeg deltagere som kender processerne godt. Der bør være repræsentanter fra de faggrupper, der bidrager til den del af patientforløbet, I skal kortlægge ved workshoppen. Overvej om der skal inviteres patienter og pårørende for attilføre viden fra et brugerperspektiv og kvalificere kortlægningen.

Sikre opbakning fra ledere
Projektlederen orienterer lederne for de medarbejdere, som skal deltage i kortlægningsworkshoppen, om tidsforbrug m.v., således at de kan frigøre de nødvendige arbejdstimer.

Praktiske forberedelser af kortlægningsworkshop
Workshoppens længde afhænger af kompleksiteten af det forløb, der skal beskrive. Som tommelfingerregel  afsættes 1½ - 2 timer til at kortlægge et kort forløb. Til kortlægning af et tværsektorielt patientforløb kræves en arbejdsdag.

Find et egnet lokale
Vælg et sted med plads til at stå op og mulighed for at hænge kortlægningen op på en stor vægflade. Husk flipoverpapir og/eller whiteboard og tjek adgang til projektor, hvis der er behov for det.

Invitér deltagere til kortlægningsworkshop
Send invitation/mødebooking til deltagerne i god tid. Understreg at de er valgt på grund af deres viden om forløbet, og at de derfor ikke kan sende en stedfortræder.

Forbered deltagerne på det, der skal ske, ved at tage en uformel snak med dem inden workshoppen.

Forbered baggrundsfakta og afgrænsning
Udarbejd en oversigt over de vigtigste forløbstrin og fakta om trinnene. Det er vigtigt at have afklaret, hvordan I skal afgrænse kortlægningen og at sikre, at der er fokus på de dele af patientforløbet, som den nationale kliniske retningslinje påvirker.

Projektlederen eller facilitatoren kan spare tid på dagen ved at skrive forløbstrinene på papkort/post its inden workshoppen, og bruge dem som ”forslag” på workshoppen.

Skriv en ”drejebog” for workshoppen, hvor der sættes realistisk tid af til hvert punkt, og beskriv ansvarsfordelingen, hvis der er flere personer om faciliteringen. Vær parat til at justere undervejs.

Klargør materialer
Der er brug for følgende:

• Store post its i forskellige farver eller papkort i forskellige farver

• Mindre post its i flere farver

• Flipover papir

• Bredt brunt pakkepapir, eller flipovers sammenlimet til lange baner

• Malertape  til at hænge papirbaner & flipovers op

• Pædagog-tyggegummi

• Tykke tuscher som kan læses på afstand – nok til alle deltagere

• alm. klar tape til at fastholde postits/papkort på papiret før det rulles sammen

• Digitalt kamera til at affotografere kortlægningen

Workshop: Kortlæg aktuelt forløb
Der er mange måder at gennemføre kortlægningen på. Her gives et forslag, som kan bruges til inspiration.

Indret rummet
Gør plads til arbejdet før deltagerne kommer.  Hæng en lang papirbane (f.eks. 3 meter) til kortlægningen op på væggen. Placér stole og borde så det fremmer dialog på tværs af deltagergruppen.

Indledning på workshoppen – formål & afgrænsning
Indled med at præsentere formål og dagsorden – herunder mål og delmål for NKR-implementeringsprojektet. Skab en fælles forståelse af, hvilke dele af patientforløbet kortlægningen skal omfatte og vær sidenhen tydelig omkring rammerne, hvis deltagerne bringer problemstillinger op, som falder udenfor workshoppens fokus.

Kortlægningsmetoden præsenteres
Forklar deltagerne metoden i proceskortlægning. Indholdet kan evt.præsenteres sådan her:

• Procesbeskrivelsen udarbejdes i fællesskab ved, at alle skriver vores input ned på papkort/postits så stort og tydeligt, at de kan læses på afstand. Kortene hænges op efterhånden, som deltagerne når til det sted i processen, hvor de er relevante.

• Der arbejdes med processens overordnede procestrin først. De skrives på grønne papkort/postits.

• Herefter beskriver vi, hvilke aktiviteter som hører under procestrinene. De skrives enkeltvis på gule papkort/postits.

• Så vurderes processen i helikopterperspektiv og mhp. at få øje på, hvor der forekommer uhensigtsmæssigheder i forhold til de nye NKR retningslinjer. Opmærksomheden  er også på, hvor der opstår mange fejl, eller hvor derbruges meget tid på småting. Uhensigtsmæssigheder skrives enkeltvis på lyserøde papkort/postits.

• Deltagerne brainstormer på idéer til forbedringer og forenklinger, der bringer processen i overensstemmelse med NKR anbefalingerne. Ideerne må gerne være lidt vilde... selv vilde idéer indeholder nogle gange en pointe, som kan bearbejdes til noget der kan realiseres. Ideer skrives enkeltvis på blå papkort/postits.

<>

Undervejs dukker der sikkert ubesvarede spørgsmål op, som kan være relevant at få svar på før deltagerne kan finde frem til den fremtidige proces. Spørgsmålene skrives ned.

• Efter workshoppen bliver processen rentegnet, så andre kolleger kan være med til at give input.

---

Tip: Hæng et papkort/postit af hver farve op med en beskrivelse af hvad farven skal bruges til. Eksemplet brugt ovenfor på farvekode:

grønt papkort: ”overordnede procestrin”

gult papkort: ”almindelige, planmæssige aktiviteter”

rødt papkort: ”ting der ofte går galt”

blåt papkort: ”idéer til løsninger”.

---

Aftal spilleregler for arbejdet
Eksempel på spilleregler ved en kortlægningsworkshop:

• I denne workshop er der fokus på spørgsmålet: ”Hvordan gør vi aktuelt / hvordan er forløbet aktuelt?” Der er ikke behov for at begrunde eller forsvare, hvorfor processen er, som den er. 

• Alle forventes at bidrage aktivt med deres viden og erfaring.

• Konsensus er ikke nødvendig i første omgang. Skriv et kort for hver variant hvis der er flere beskrivelser af hvad et procestrin består af.

• Det er faciliatorens rolle at afkorte diskussioner og sætte fokus på opgaven: Kortlægning af forløbet.

• Dan makkerpar, der sammen drøfter og formulerer bidrag til kortlægningen.

• Først beskrives processen i overordnede trin. Så tilføjes særlige problemer og detaljer i processen.

• Gode idéer til løsninger på problemer skrives på papkort/postit, som  anvendes senere i programmet.

• Det er ikke tilladt at kritisere andres input under en kortlægning – det hæmmer kreativiteten. Der kommer et tidspunkt, idéerne skal prioriteres – her er kritik velkomment.

• Telefoner, også vagttelefoner, er slukket!

Facilitér processen
Her følger nogle generelle råd til facilitering af kortlægningsworkshops.

Skab fokus
Afstem forventninger til hvilket patientforløb, der skal kortlægges, og hvordan det præcist begynder og slutter.

Når processens start- og slutpunkter er besluttet, så tal om detaljeringsniveauet for procestrinene. Som tommelfingerregel bør en procesbeskrivelse have mindst 4 trin, og  den bør ikke have mere end ca. 10 trin. Prøv at justere detaljeringsniveauet ind efter det.

Fyld detaljerede aktiviteter på efter de overordnede 4-10 trin er navngivet.

Brug deltagernes resurser
Vær opmærksom på at få alle med. Skift mellem plenum og dialog parvis. Stil udforskende spørgsmål til kortlægningen undervejs:

• Sker det altid på denne måde?

• Har vi det vigtigste med?

• Hvilke væsentlige undtagelser forekommer i processen?

Anerkend bidrag fra deltagerne.

Håndtér uenighed

Brug kun få minutter på enkeltproblemstillinger og parker eventuelle uenigheder på en opsamlingsliste Mind deltagerne om, at workshoppen handler om at få et ”overblik”, ikke om detaljer i processerne eller sjældne undtagelser.  Forløbsbeskrivelsen skal ikke tage højde for alle variationer, fokus er på fællesnævnerne.

Hold tidsstyringen

Hold øje med drejebogens tidsplan. Gør deltagerne opmærksom på, at alle detaljer ikke behøver at komme på plads.

Fokusér på emnet

Hvis I er i gang med at kortlægge den nuværende situation, skal der ikke diskuteres løsninger. Hvis deltagerne går i ”løsningsmode” i kortlægningen, så skriv idéerne ned på papkort/post its og gem dem til, I kommer til design af løsninger eller prioritering af idéer.

Læg mærke til om detaljeringsniveauet springer meget – og kommenter det – bed deltagerne hjælpe med at holde overblikket.

Når forløbet er kortlagt, følger brainstorm og diskussion af de procestrin, som skal ændres for at komme i overensstemmelse med NKR anbefalingerne.

Umiddelbare idéer til forbedringer

Slut af med at spørge til hvilke forbedringsidéer som umiddelbart springer i øjnene. Ideerne kan danne afsæt for det videre arbejde, selv om I ikke skal designe en ny proces i kortlægningsworkshoppen eller beslutte løsninger. Brug lidt tid på det – og saml op på de idéer som deltagerne måtte have skrevet ned tidligere i workshoppen.

Aftal hvem der gør hvad

Skriv en handleplan med deadlines for opfølgning på workshoppen. Få delt opgaver ud til så mange af deltagerne som muligt. Det fremmer følelsen af fælles ejerskab til kortlægningen. Opsummér de uafklarede spørgsmål, som skal undersøges og fordel dem.

Aftal tidspunktet for en eventuel designworkshop. Tidsintervallet mellem de to workshops afhænger af, hvor meget som skal undersøges i mellemtiden. En tommelfingerregel er at holde designworkshoppen højst to uger efter kortlægningsworkshoppen, for at man stadig kan huske, hvad der blev sagt, og for at holde momentum i projektet.

Tag et foto af papirbanen med kortlægningen.

Affotografer papirbanen, men gem den også i tilfælde af at fotografierne ikke er helt tydelige. Det er en god idé at sætte klar tape hen over papkortene på den store papirbane, så den kan tåle at blive foldet/rullet uden at miste kortene.

Dokumentation og analyse

Tegn kortlægningen af forløbet rent umiddelbart efter workshoppen, f.eks. som en håndtegning, der kan skannes til en pdf fil.

Diskuter tegningen med andre

Giv tegningen til deltagerne fra workshoppen og til personer, som ikke kunne deltage men hvis input er vigtige. Drøft tegningen og hvordan den afspejler forløbet. Er alt det væsentlige kommet med? Der vil næsten altid være brug for justeringer – men pas på med at tage for mange detaljer med.

Workshop: Designe NKR-forløb

Designworkshoppen forberedes og gennemføres næsten på samme måde som kortlægningsworkshoppen. Formålet er at designe et forbedret patientforløb som lever op til NKR.

Indhold af en workshop for design af forbedringer af forløbet skal omhandle:

• Vis tegning af det aktuelle forløb, så der er et fælles udgangspunkt

• Præsenter svar på spørgsmål fra sidste workshop og resultater af analysen

• Brainstorm af ideer til forbedringer og herunder præsentation af ideer, som er kommet fra kolleger, brugere og andre nøglepersoner

• Udvælgelse af ideer på baggrund af deres forbedringspotentiale

• Kvalificering af de valgte ideer

• Beslutte hvad der evt. skal tjekkes før et nyt NKR-tilpasset forløbsdesign er klar til godkendelse. 

Hvis det godkendte NKR-patientforløb nødvendiggør implementeringstiltag er næste trin i implementeringen at udarbejde en implementeringsplan.