Kontaktpersonordning baner vejen for mere proaktiv arbejdsform i ældreplejen i Jammerbugt

Hvad går jeres projekt ud på?

Kernen i projektet er en ny organiseringsform i visitationsenheden i Jammerbugt Kommune, hvor et team af medarbejdere er kontaktpersoner for knap 100 af de mest sårbare ældre borgere, som modtager hjælp i eget hjem. Siden 1. marts 2021 har vi kørt med ordningen, hvor de udvalgte borgere har haft en fast kontaktperson i visitationen.

Målgruppen har et relativt stort behov for hjemmepleje og er i regelmæssig kontakt med sundhedsvæsenet. Mange er ikke særlig mobile, og nogle har af forskellige årsager svært ved at kommunikere og give udtryk for deres behov og ønsker.

Hvad er kontaktpersonernes rolle?

Jammerbugt Kommune har ikke tidligere haft tradition for at give medarbejdernes individuelle telefonnumre direkte til borgerne. I stedet har borgere været henvist til at kontakte kommunen på det centrale nummer. Ved opstarten af projektet var der derfor en vis bekymring blandt kontaktpersonerne for at udlevere deres telefonnummer. Ville de blive kontaktet i tide og utide?

Kontaktpersonerne gav i begyndelsen deltagerne et lille kort med deres navn, billede og kontaktoplysninger og sagde, at de er tilgængelige, hvis behovet opstår. Samtidig har kontaktpersonerne selv fulgt regelmæssigt op på borgerens situation. Ved de efterfølgende hjemmebesøg kunne kontaktpersonerne konstatere, at telefonnummeret er blevet gemt, og at borgere og pårørende sætter stor pris på at have kontaktpersonens telefonnummer som en personlig indgang til kommunal hjælp og støtte.

Det har også vist sig, at kontaktpersonordningen fungerer helt uproblematisk, og kontaktpersonerne er ikke blevet kimet ned. De involverede borgere ønsker generelt ikke at være til besvær, og de ringer kun, når der er grund til det. Medarbejderne kan tilmed se nogle muligheder i den nye og mere proaktive arbejdsform, som er introduceret med kontaktpersonordningen.

Opgaven i forhold til borgerne har været meget forskellig. For nogle borgeres vedkommende har små justeringer i hjælpen kunne skabe ro om deres situation. Andre borgere har behov for mere regelmæssig kontakt og bistand - eksempelvis til at følge op på lægebesøg.

Generelt arbejder kontaktpersonerne med proaktiv opfølgning. Både gennem opringninger og hjemmebesøg, men også ”backstage” ved at se ind i borgerjournalen og læse notater som fx hjemmepleje og hjemmesygepleje har skrevet. Det betyder, at de er tættere på borgeren og kan følge op og reagere på ændringer i dennes situation.

Hvad siger borgerne og deres pårørende?

Som led i midtvejsstatus er der gennemført fem borgerinterviews, og pårørendevinklen har været repræsenteret i projektets følgegruppe. De foreløbige tilbagemeldinger er positive. Borgerne sætter pris på kontinuitet i kontakten og relationen til én fast kontaktperson, som bidrager til tillid og tryghed. De oplever, at kontaktpersonen har overblik og kan fungere som indgang til kommunen.

Kontaktpersonerne har også haft en vigtig rolle for en del af de pårørende i form af støtte og aflastning. Her er tale om pårørende, som tager et stort ansvar for at koordinere og følge op på indsatsen for den sårbare ældre borger – eksempelvis på aftaler med kommunen. Kontaktpersonordningen kan derfor også ses som en forebyggende indsats i relation til de pårørende.

Hvad har I fået ud af projektet indtil videre?

Jammerbugt Kommune er kendetegnet ved, at vi har relativt mange ældre borgere og store geografiske afstande. Derudover er kommunen ramt af massiv lægemangel i almen praksis. Derfor er vi fra kommunens side afhængige af at arbejde innovativt og proaktivt over for de sårbare ældre, som er i risiko for at opleve forværring og akut indlæggelse.

Projektet har været en god mulighed for at afprøve ny organisering og arbejdsgange omkring visitatorfunktionen. Det tegner til, at vi i projektet får udviklet metoder, som vil slå igennem i form af mere varige forandringer. Ikke mindst gennem den faste relation i kontaktpersonsordningen, men også i det interne samarbejde mellem hjemmepleje og visitationen. Vi kan se, at kontinuitet og en proaktiv arbejdsform skaber tillid og tryghed for borgere og pårørende, og samtidig får kommunen mulighed for at sætte ind med målrettede forebyggende indsatser, så vi undgår at borgerens situation og plejebehov pludselig er markant forværret. 

Vi har en klar forventning om, at vi også fremover efter projektet er afsluttet, vil tilbyde sårbare ældre en fast kontaktperson, som er særligt tilgængelig, og som har en mere opsøgende arbejdsform, i visitationen. Projektet har givet nyttig viden om, hvordan vi kan indkredse målgruppen. Det handler især om sårbare ældre med svagt netværk og/eller borgere, som står i en ændret og uafklaret situation – eksempelvis i forlængelse af et sygdomsforløb. Det har umiddelbart ikke vist sig muligt at identificere målgruppen i systemet ud fra objektive kriterier som alder og tildelte ydelser. I stedet vil borgerne blive udvalgt efterhånden, som visitationen kommer i kontakt med dem. Den udløsende faktor vil typisk være udskrivelse fra hospital eller henvendelse fra en samarbejdspartner, fx en koordinator i hjemmeplejen.

Har projektet givet anledning til andre ændringer i arbejdsgangen?

Ja, der er kommet et andet blik på det interne samarbejde i kommunen. En erfaring og indsigt i projektet er nemlig, at der er potentiale for at udvikle de interne rutiner og arbejdsgange for at fremme en koordinerende og sammenhængende indsats og for at styrke samarbejdet om tidlige og målrettede forebyggende indsatser for sårbare ældre. Her er særligt sat fokus på procedurer for rekvisition af hjælpemidler samt den måde, medarbejderne dokumenterer og videregiver information på, når de observerer en ændring hos en borger.

Ligesom for borgere og pårørende, vil medarbejderne i visitationen fremover tilstræbe at være mere tilgængelige for deres kolleger i hjemmeplejen og arbejde med den advis kultur, som er udviklet over tid, med skriftlig korrespondance frem og tilbage. Nogle gange skal man ikke være så bange for at forstyrre hinanden, men skal hellere ringe og få videregivet relevant information og afklare situationen med det samme.