Akut uspecifikt lændehold

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Kirstine Moll Harboe­: Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi
• Mogens Pfeiffer Jensen­­: Reumatologisk Afdeling U, Aarhus Universitetshospital

Ondt i ryggen er en af de hyppigste kontaktårsager i almen praksis og livstidsrisikoen for at blive ramt er omkring 70 %. Hvilke lægemidler er de mest hensigtsmæssige? Er muskelrelaksantia en god idé? Skal patienterne blive liggende på sofaen eller kostes ud på yogamåtten? Og skal de nu have antibiotika alle sammen?

Akutte rygsmerter defineres med en varighed under 6 uger. Risikofaktorer for rygsmerter er tunge løft, vrid i kroppen, fedme og dårlig kondition. Hos ca. 85 % er rygsmerterne uspecifikke, ætiologien er delvis ukendt, og der stilles ikke en egentlig patoanatomisk diagnose. Hos 5-10 % ses rodaffektion med radikulært udstrålende smerter, paræstesier og klassisk positiv Lasègues og hos < 1 % alvorlig patologi. ”Røde flag” er eksempelvis et relevant traume eller osteoporose, tidligere cancersygdom eller canceralarmsymptomer, progredierende pareser, føleforstyrrelser i ridebukseområdet og urinretention. Der henvises til Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis” (fig. 1).

Generelt er der et begrænset antal randomiserede studier af høj kvalitet, der omhandler rygsmerter, og derudover er der mistanke om publikationsbias med mange små studier med positive resultater. Denne artikel tager udgangspunkt i to Cochrane reviews, der har undersøgt NSAID og muskelrelaksantia for akutte rygsmerter, anbefalingerne fra DSAMs vejledning fra 2006, den europæiske COST ACTION B13 guideline fra 2006, American Pain Society/American College af Physicians’ clinical guideline fra 2007 og den nationale rekommandationsliste.

Diagnostik

Anamnese

Akut indsættende lændesmerter stråler som oftest ned over glutealregionen. Smerteintensiteten kan ikke bruges til at vurdere alvorlighedsgraden af symptomerne.

Ved neurologiske symptomer - radikulær udstråling (distalt for knæene), føleforstyrrelser, nedsat kraft over enkel muskelgruppe - skal der tænkes på mulig rodsaffektion.

Ved vandladnings og/eller afføringsforstyrrelser, -retention eller -inkontinens, skal der tænkes på Cauda Equina syndrom, og patienten skal akut vurderes med henblik på dette.

Ved traumer eller akutte smerter hos patienter med risikofaktorer for osteoporose, skal der tænkes på fractur/sammenfald.
Inflammatorisk rygsygdom, som sacroiliitis og mb. Becterew er sjældent akut indsættende og er særligt præget af morgenstivhed.

Klinisk undersøgelse

Smerte giver generelt anledning til affladet lændelordose, evt. scoliose og nedsat bevægelighed. Vigtigst er det at forsøge at udelukke ”red flags” diagnoserne. Fraktur/sammenfald udelukkes med relevant anamnese og fravær af direkte og indirekte ømhed af knoglerne. Det er svært at udelukke cancer, igen spiller anamnesen en stor rolle. Knoglemetastaser (mamma/prostata) har tendens til at give natlige smerter.

Ellers vurderes patienten neurologisk med Lasègue (strakt benløftstest), sensibilitet, kraft over hofter, knæ, ankler og tæer samt dybe reflekser (patelle-, medial hase- og Achilles-refleks). Ved tegn på lumbal prolaps behandles efter retningslinjerne herfor.

Der er ikke indikation for billeddiagnostik, hvis der ikke er tegn på fraktur/sammenfald. Ved vedvarende symptomer > 6 uger er billeddiagnostik indiceret.

I henhold til de gældende retningslinjer udsendt af Indenrigs- og Sundhedsministeriet sammen med Danske Regioner i 2010 skal patienten ses igen efter 2, 4 og 8 uger ved manglende bedring. Se retningslinierne her.

Prognose

Prognosen er god. Op mod 90 % af nyopståede rygsmerter svinder spontant, og de fleste patienter håndterer rygsmerter uden kontakt til sundhedsvæsnet.

Behandling

Non-farmakologisk behandling

Patienterne skal have at vide, at de ikke går i stykker, og at hurtig tilbagevending til vanlig aktivitetsniveau både helbreder og forebygger lave lændesmerter. Tidligere blev sengeleje anbefalet ved akutte lændesmerter. Talrige undersøgelser har ikke kunnet dokumentere effekt af denne behandling. Et systematisk review om sengeleje versus vanlig fysisk aktivitet, konkluderer, at patienterne oplever færre smerter og højere funktionsniveau hos gruppen med vanlig fysisk aktivitet.

Vigtige elementer er:

• Ergonomisk vejledning, hvad man må og ikke må (ikke bøje sig forover og/eller vride i ryggen og specielt ikke løfte, når man er foroverbøjet/ved vrid) samt råd om mobilisering til og fra liggende stilling.
• Tidligt begynde rygøvelser gerne i form af ekstenderende (McKenzie) øvelser.
• Henvisning til fysioterapeut hvis patienten har brug for hjælp til at gennemføre øvelsesprogrammet. Her er det vigtigt at informationen fra alle behandlere er den samme.

Farmakologisk behandling

Der er ikke dokumentation for, at injektionsbehandling er tabletbehandling overlegen.

Paracetamol - førstevalg

Paracetamols effekt sammenlignet med placebo er ikke undersøgt i randomiserede studier ved akutte rygsmerter. Til gengæld er der bred enighed om, at paracetamol bør være førstevalg. I et Cochrane review findes moderat evidens for, at NSAID ikke har større effekt end paracetamol, og at paracetamol har færre bivirkninger. Paracetamol er kontraindiceret ved alvorlig lever- eller nyreinsufficiens og længerevarende behandling > 5 dage kan øge effekten af AK-behandling, men er derudover en sikker behandling med meget få bivirkninger. I overensstemmelse med den nationale rekommandationsliste anbefales paracetamol i fast dosering 1 g hver 6. time derfor som førstevalgsbehandling ved akut lændehold.

NSAID – bivirkninger

Samme Cochrane review finder stærk evidens for, at NSAID har smertestillende effekt på akutte rygsmerter sammenlignet med placebo. Effekten ses på alle analyserede parametre. Der er ikke evidens for at sygdomsperioden afkortes, eller at risikoen for at tilstanden bliver kronisk mindskes, men der er evidens for flere bivirkninger hos de NSAID-behandlede patienter. Der blev ikke fundet forskel i effekt mellem de forskellige NSAID, og der er heller ikke evidens for, at NSAID er mere effektiv end paracetamol, opioider, muskelrelaksantia og non-faramkologiske interventioner. Bivirkninger til NSAID er dosisrelaterede og potentielt alvorlige. Behandling med NSAID skal foregå i kortest mulig tid og i laveste mulige dosis.

Hvis behandling med paracetamol er utilstrækkelig hos en patient med akutte rygsmerter tillægges NSAID i form af ibuprofen 400 mg x 3 i f.eks. en uge. Ibuprofen i lav dosis er sammen med Naproxen førstevalg pga. relativ lav kardiovaskulær risiko i forhold til andre NSAID. Ved behov for kortvarig NSAID-behandling hos personer med høj risiko for ulcus (ældre, prednisolon-, AK-behandling, svær systemsygdom eller tidligere ulcus) anbefales tillæg af en protonpumpehæmmer, fx lansoprazol 15 mg eller pantoprazol 20 mg. Hos patienter med AMI inden for 6 måneder er NSAID kontraindiceret. Patienter med erkendt hjerte-karsygdom bør generelt ikke anvende NSAID, men ved behov behandles som ovenfor anført.

Muskelrelaksantia – nej

Muskelrelaksantias plads i behandlingen af rygsmerter er omdiskuteret. Muskelrelaksantia er en heterogen gruppe, der inkluderer både benzodiazepiner og non-benzodiazepiner som baklofen, tizanidin og klorzoxazon. Et Cochrane review fra 2008 konkluderer, at muskelrelaksantia er effektive ved kortvarig behandling (2-4 dage) til akutte rygsmerter, men har bivirkninger, som bør begrænse brugen. Reviewet finder ikke forskelle på de forskellige muskelrelaksantias effekt, men denne konklusion er svag, bl.a. indgår blot ét studie med klorzoxazon, der er det primære anvendte muskelrelaksantium i Danmark. Ifølge medstat.dk fik 39.000 patienter udskrevet klorzoxazon til gennemsnitlig 23 dages behandling i 2012. Virkningsmekanismen af klorzoxazon er ikke fuldt fastlagt og den terapeutiske effekt skyldes til dels lægemidlets sedative egenskaber. Det anførte klorzoxazonstudie er fra 1979 og sammenligner smertestillende respons på tiazinid og klorzoxazon på i alt 27 patienter. Studiet er det eneste randomiserede studie med klorzoxazon, vi har kunnet finde. Klorzoxazon er trafikmærket pga bivirkninger som svimmelhed, træthed og døsighed, og der er beskrevet alvorlig, også dødelig hepatotoxicitet som sjælden bivirkning. Den europæiske og amerikanske guideline for farmakologisk behandling af rygsmerter konkluderer på baggrund af ovennævnte Cochrane review, at kortvarig brug af muskelrelaksantia kan være indiceret som 3. valg. Vi mener, som det også blev konkluderet i Sundhedsstyrelsens MTV-rapport fra 1999, at muskelrelaksantia ingen plads har i behandlingen af rygsmerter, da der ikke er evidens for effekt og risiko for alvorlige bivirkninger.

Tramadol og opioider - hvis paracetamol og NSAID ikke er nok

Effekten af tramadol og opioider til behandling af kroniske rygsmerter er veldokumenteret, men misbrugspotentiale og bivirkninger begrænser brugen. Ved akutte rygsmerter er der sparsom evidens, og tillæg af tramadol eller et opioid er derfor ofte et ”klinisk skøn”, hvor fordele afvejes mod ulemper. Hvis patienten ikke er sufficient smertedækket af kombinationen af paracetamol og NSAID eller ikke tåler NSAID kan tramadol lægges oveni behandlingen, f.eks. 50-100 mg max fire gange dagligt, og eventuelt blot til natten.

Ved stærke smerter og/eller utilstrækkelig effekt af tramadol kan skift til kortvarig behandling med tablet morfin, f.eks. 10 mg max hver 4. time i sjældne tilfælde være indiceret. Behandlingen anbefales dog ikke med baggrund i de mange bivirkninger og risiko for misbrug. Parenteral opioidbehandling og kombination af flere opioider, herunder tramadol, må betragtes som kontraindiceret.

Glucocortikoid – nej

Der findes ikke studier, der har vist effekt af systemisk corticosteroid ved akutte rygsmerter, hverken ved oral, intravenøs eller intramuskulær administration. Både den amerikanske og europæiske guideline fraråder brug af corticosteroid.

Andre analgetika/medikamina

Mange andre medikamina, herunder Gabapentin og andre antikonvulsiva, tricykliske antidepressive og lidocainplastre har dokumenteret effekt i behandlingen af kroniske rygsmerter. Der findes ingen studier der belyser deres effekt i behandlingen af akutte rygsmerter, og de kan derfor ikke anbefales på denne indikation.

Antibiotika – nej

Der er nyligt publiceret et dansk randomiseret studie, som har været meget omtalt i både danske og udenlandske medier. I studiet blev patienter med kroniske rygsmerter, tidligere diskusprolaps og MR-verificerede Modic type 1 forandringer (knogleødem i vertebra associeret med rygsmerter) randomiseret og blindet behandlet i 100 dage med enten placebo eller antibiotika (Bioclavid). Patienterne i antibiotikagruppen havde signifikant bedre effekt end placebogruppen på alle effektmål ved både 100 dages og 1 års follow-up. Hypotesen er, at knogleødemet forårsages af infektion med lavvirulente anaerobe bakterier. Studiet trak overskrifter som ”Danske forskere finder mirakelkur mod rygsmerter” og ”Antibiotika kan kurere rygsmerter”. Det understreges af artiklens forfattere, at antibiotika ikke ukritisk skal ordineres til alle patienter med rygsmerter. Antibiotika har ikke en plads i behandling af akutte rygsmerter, og om antibiotika i fremtiden har en plads ved behandling af kroniske rygsmerter må fremtidig forskning afklare.

Patientinformation

Patienten skal informeres om den gode prognose, at tilstanden i langt de fleste tilstande remitterer i løbet af nogle uger uden behandling, og at billeddiagnostisk ikke kan give information i det akutte forløb, der har konsekvens for behandlingen. Patienten skal i videst muligt omfang holde sig aktiv og ikke være nervøs for, at der sker yderligere skade i ryggen. Patienten skal informeres om faresymptomer som progredierende pareser, føleforstyrrelser i ridebukseområdet og urinretention, som alle skal foranledige fornyet lægekontakt. Patienten skal tilbydes smertestillende lægemidler med information om bivirkninger og eventuelle trafikrestriktioner.

Referencer

Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk Vejledning. Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis. 2006.

Chou R, QASEEM a, Snow V, Casey D et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491

Chou R, Huffman LH. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505-514

Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:492-504

Chou R. Pharmacological Management of Low Back Pain. Drugs. 2010;70:387-402

Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT. European guideline for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15:s169-s191

Dahm KT, Bruruberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010.

Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low-back pain (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008.

Roelofs PDDM, Deyo RA, Scholten RJPM, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low bag pain (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.

Deyo RA, Weinstein JN. Low Back Pain. NEJM.2001;344:363-370

Bragstad A, Blikra G. Evaluation of a New Skeetal Muscle Relaxant in the Treatment of Low Back Pain (A Comparison of DS 103-282 with Chlorzoxazone). Current Therapeutic Research. 1979;26:39-43.

Albert HB, Sørensen JS, Chritensen BS, Manniche C. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 2013;22:697-707

Rygsmerter. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/fysmed-og-rehab/symptomer-og-tegn/rygsmerter/ 3. juni 2013
Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006;332:1430-4

McIntosh G, Hall H. Low back pain (acute). Clinical Evidence. 2011;05:1102

Pengel LHM, Herbert RD, Mahaer CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323

See S, Ginzburg R. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant. Am Fam Physician. 2008;78:365-370

Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative Efficacy and Safety of Skeletal Muscle Relaxants for Spasticity and Musculoskeletal Conditions: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage. 2004;28:140-175

Manniche C. Ondt i ryggen og LBP og muskelrelaksantia. Ugeskr Læger 2004;166:1033

http://irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/m01_og_m09_nsaid_glukosamin_og_hyaluronsyre.htm (link er afpubliceret)