Behandling af svampeinfektioner udløst af behandling med SGLT-2-hæmmere

Månedsbladene opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Andreas Brønden: Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte
• Frederik Boëtius Hertz: Klinisk Mikrobiologisk afd., Rigshospitalet
• Jakob Bak: Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte
• Tina Vilsbøll: Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte
• Mikkel Christensen: Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte; Klinisk farmakologisk afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital; IRF, Sundhedsstyrelsen

Genitale svampeinfektioner (vulvovaginitis hos kvinder og balanitis hos mænd) er et velkendt fænomen hos patienter med diabetes - særligt i tilfælde af suboptimal glykæmisk kontrol samt glukosuri [1]. Candida albicans er den klart hyppigste årsag til genitale svampeinfektioner hos mænd og kvinder, men hos kvinder med type 2-diabetes udgør infektioner betinget af Candida glabrata og andre Candida species en større andel end for kvinder uden type 2-diabetes [1].

Forekomsten af genitale svampeinfektioner hos patienter med type 2-diabetes forventes at stige de kommende år som følge af stigningen i forbruget af lægemiddelgruppen SGLT-2-hæmmere. Aktuelt er mere end 50.000 patienter med type 2-diabetes i Danmark i behandling med en SGLT-2-hæmmer i form af lægemidlerne dapagliflozin (Forxiga®/Xigduo®), canagliflozin (Invokane®/Vokanamet®), empagliflozin (Jardiance®/Synjardy®) eller ertugliflozin (Steglatro®/Segluromet®). SGLT-2-hæmmere virker via en selektiv og reversibel hæmning af glukose-reabsorptionen i de proximale nyretubuli og deraf følgende glukosuri svarende til et tab af godt 200 kcal per døgn. Kliniske studier har påvist forekomst af genitale svampeinfektioner hos 5-10% af patienter efter behandling med SGLT-2-hæmmere med den højeste risiko hos kvinder samt patienter med tidligere genital svampeinfektion [2, 3].

Ved ukomplicerede infektioner er den behandlingsmæssige effekt af lokal miconazol (Brentan®) eller clotrimazol (Canesten®) ligeværdig med enkeltdosering af oral fluconazol 150 mg [1]. Førstevalgsbehandling ved ukompliceret genital svampeinfektion hos både mænd og kvinder med type 2-diabetes er derfor lokal applikation af miconazol eller clotrimazol [1]. I tilfælde af svære genitale symptomer, nedsat compliance eller svigt af lokalbehandling kan der anvendes enkeltdosis af oral fluconazol 150 mg. Verificering af svampetype anbefales før opstart af systemisk behandling, da C. glabrata og andre Candida species ofte er resistente over for fluconazol. Behov for initial resistensbestemmelse vurderes i samarbejde med klinisk mikrobiologisk afdeling. Ved recidiverende eller behandlingsrefraktære genitale svampeinfektioner anbefales som udgangspunkt behandling med oral fluconazol 150 mg ugentligt i seks måneder eller fluconazol efter et individualiseret nedtrapningsprogram, og resistensforhold bør afklares forud for behandling. 

Fluconazol hæmmer dosisafhængigt leverenzymerne CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4, der er medansvarlige for den hepatiske omsætning af en række lægemidler med relevans for patienter med diabetes, herunder flere statiner (fx simvastatin og atorvastatin), warfarin, sulfonylurinstoffer (fx glimepirid og gliclazid) og calciumantagonister (fx amlodipin og verapamil). Fluconazol øger dermed risikoen for bivirkninger til de nævnte behandlinger. Der er kasuistiske rapporter om kliniske betydende bivirkninger som følge af interaktion mellem fluconazol og

• simvastatin og atorvastatin (myopati og rhabdomyolyse) [4-6]
• gliclazid (hypoglykæmi) [7]
• warfarin (forhøjet INR og blødning [8]

Halveringstiden for fluconazol er ca. 30 timer [9].

En enkeltdosis oral fluconazol 150 mg medfører som regel ikke klinisk betydende interaktioner, men høje doser >200 mg og/eller længerevarende oral behandling med fluconazol (eller itrakonazol, som har samme interaktioner) skal medføre øget patientinformation ift. bivirkninger (fx myopati, blødning/INR, hypoglykæmi og/eller hypotension) og overvejelser omkring dosisjustering/pausering af de nævnte præparater.

Referencer

1. Rizzi M, Trevisan R. Genitourinary infections in diabetic patients in the new era of diabetes therapy with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Nutr Metab Cardiovasc Dis NMCD. 2016;26(11):963–70.
2. Thong KY, Yadagiri M, Barnes DJ, Morris DS, Chowdhury TA, Chuah LL, et al. Clinical risk factors predicting genital fungal infections with sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor treatment: The ABCD nationwide dapagliflozin audit. Prim Care Diabetes. 2018;12(1):45–50.
3. Nyirjesy P, Sobel JD. Genital mycotic infections in patients with diabetes. Postgrad Med. 2013 May;125(3):33–46.
4. Kahri J, Valkonen M, Bäcklund T, Vuoristo M, Kivistö KT. Rhabdomyolysis in a patient receiving atorvastatin and fluconazole. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Feb;60(12):905–7.
5. Pedersen JK, Lydolph MC, Somnier F, Junker P. [Myopathy in a patient during simvastatin and fluconazole treatment]. Ugeskr Laeger. 2016 Sep 26;178(39).
6. Shaukat A, Benekli M, Vladutiu GD, Slack JL, Wetzler M, Baer MR. Simvastatin-fluconazole causing rhabdomyolysis. Ann Pharmacother. 2003 Aug;37(7–8):1032–5.
7. Gunaratne K, Austin E, Wu PE. Unintentional sulfonylurea toxicity due to a drug-drug interaction: a case report. BMC Res Notes. 2018 May 21;11(1):331.
8. de Filette J, Michiels V. Bleeding interaction between fluconazole and warfarin. Lancet Lond Engl. 2018 Sep 29;392(10153):e9.
9. Produktresume for fluconazol [Internet]. Available from: http://www.produktresume.dk