Misbrug af gabapentin og pregabalin – forsigtighed ved behandling af personer med opioidmisbrug

Månedsbladene opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Hanne Lomholt Larsen: Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF), Sundhedsstyrelsen

Forbruget af gabapentin og pregabalin har over en tiårig periode været stigende i Danmark [1], især forbruget af gabapentin er steget meget de seneste 5 år med en næsten fordobling i antallet af personer i behandling (Fig. 1). I samme periode stabiliseredes antallet af personer, som indløste mindst en recept på et opioid [2]. Tilsvarende stabile forbrugsmønster ses for lægemidler mod svage smerter [3]. Det er derfor tankevækkende, at forbruget af især gabapentin stiger så markant. Muligvis bruges pregabalin og gabapentin i stigende grad i behandlingen af smerter som et alternativ til opioider, som blandt andet er udskældte grundet deres afhængighedspotentiale. Men kan gabapentin og pregabalin også misbruges?

I de seneste år er der publicerede flere systematiske litteraturgennemgange af misbrugspotentialet for gabapentin og pregabalin. I dem alle har man primært gennemgået epidemiologiske studier, kliniske abuse liability studier og kasuistiske meddelelser [4-7]. Også dyrestudier er gennemgået [4, 5].

Det konkluderes, at der blandt personer med misbrug, især af opioider, er en større risiko for, at gabapentin eller pregabalin misbruges. For patienter, som ikke har et misbrug, synes risikoen for misbrug af gabapentin eller pregabalin at være lav. Det er usikkert, hvorfor det især er personer med opioidmisbrug, der misbruger gabapentin eller pregabalin. Der spekuleres i, om de anvendes til at mindske opioidabstinenssymptomer, til smertebehandling, fordi de er mere tilgængelige, opleves at potentiere effekten af opioider, eller fordi der ønskes en euforisk effekt [6]. Eufori er beskrevet ved både indtag af gabapentin og pregabalin [5, 6], som for pregabalins vedkommende synes at være dosisafhængig [4], mens den for gabapentin ikke nødvendigvis er knyttet til en bestemt dosis og kan forekomme ved terapeutiske doser [7].

Formentligt er der flere, der misbruger pregabalin end gabapentin [5, 6], hvilket muligvis skyldes forskelle i farmakokinetik [4- 6], herunder forskel i, hvor hurtigt det bliver optaget, hvilket kan have en betydning i forhold til at kunne fremkalde eufori [5]. Pregabalin og gabapentin har overordnet den samme virkningsmekanisme [6].

I produktinformationen for pregabalin er der en advarsel om misbrug og afhængighed, og forsigtighed tilrådes ved behandling af patienter, som tidligere har haft et misbrug. Eufori er beskrevet som en almindelig bivirkning, dvs. at denne bivirkning er blevet observeret hos 1-10 % af patienterne [8]. Samme advarsel er i produktinformationen for gabapentin, men eufori er ikke beskrevet som en bivirkning [9].

Internationalt er der fokus på, at pregabalin og gabapentin kan misbruges. I fx USA er pregabalin klassificeret som et euforiserende lægemiddel dog som et Schedule V drug dvs. den laveste risiko for misbrug i forhold til andre euforiserende lægemidler. Til sammenligning er lægemidler som diazepam og tramadol klassifeceret som Schedule IV drugs [10]. Gabapentin er ikke klassificeret som et euforiserende lægemiddel [11]. I England overvejes det, om gabapentin og pregabalin bør klassificeres som euforisende lægemidler – som Class C drugs i stil med fx diazepam og tramadol [12, 13].

I Norge ændredes pr. 1. juni 2018 udleveringsgruppen for pregabalin (til reseptgruppe B) for at minde lægerne om risikoen for afhængighed [14]. Vanedannende lægemidler, som fx diazepam, er også i denne udleveringsgruppe [15]

I Danmark er gabapentin og pregabalin ikke på listen over euforiserende stoffer [16], og udleveringsgruppen for begge lægemidler er B [9, 17]. Til sammenligning har fx diazepam udleveringsgruppen A [18], og de fleste opioider udleveringsgruppe A§4 [19].

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at lægen er opmærksom på risikoen for afhængighed hos visse patienter og konkret vurderer, om der i den enkelte behandlingssituation er behov for særlig opfølgning som beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, og om den pågældende patient udvikler et afhængigheds- eller misbrugsforhold [20].

Referencer

1. Antal personer pr. 1000 indbyggere der har indløst en recpet på gabapentin eller pregabalin. http://www.medstat.dk/ (29.  aug 2018). Egne beregninger baseret på tal fra medstat.dk.
2. Færre langtidsbrugere af opioider i 2017. Sundhedsdatastyrelsen, 24. 08 2018. https://sundhedsdatastyrelsen.dk/-/media/sds/filer/find-tal-og-analyser/laegemidler/andre-laegemiddelanalyser/smertestillende-medicin/medicinforbrug_indblik_opioider_2017.pdf?la=da (30. aug 2018).
3. Forbrug i DDD af svagesmertestillende lægemidler. medstat.dk (30.  aug 2018). Egne beregninger baseret på tal fra medstat.dk.
4. Schjerning O, Rosenzweig M, Pottegård A et al. Abuse potential of pregabalin: a systematic review. CNS Drugs 2016;30:9-25.
5. Bonnet U, Scherbaum N. How addictive are gabapentin and pregabalin? A systematic review. Eur Neu-ropsychopharmacol 2017;27:1185-215.
6. Evoy KE, Morrison MD, Saklad SR. Abuse and misuse of pregabalin and gabapentin. Drugs 2017;77:403-26.
7. Smith RV, Havens JR, Walsh SL. Gabapentin misuse, abuse and diversion: a systematic review. Addiction 2016;111:1160-74.
8. Produktresume Lyrica. Europa Kommisionen, 30. 07 2018. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2018/20180730142035/anx_142035_da.pdf (29. aug 2018).
9. Produktresume Gabapentin Pfizer. Lægemiddelstyrelsen, 22. 01 2018. http://produktresume.dk/AppBuilder/search?utf8=%E2%9C%93&id=&type=&q=GABAPENTIN&button=S%C3%B8g (29. aug 2018).
10. Drug Scheduling. DEA United States Drug Enforcement Administration. https://www.dea.gov/drug-scheduling (29. aug 2018).
11. Controlled Substances. DEA - United States Drug Enforcement Administration, 12. 07 2018. https://www.deadiversion.usdoj.gov/schedules/orangebook/c_cs_alpha.pdf (29. aug 2018).
12. Pregabalin and gabapentin: proposal to schedule under the Misuse of Drugs Regulations 2001. https://www.gov.uk/government/consultations/pregabalin-and-gabapentin-proposal-to-schedule-under-the-misuse-of-drugs-regulations-2001#history (29. aug 2018).
13. Misuse of Drugs Act 1971. legislation.gov.uk. http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1971/38/schedule/2/part/III (29. aug 2018).
14. Pregabalin (Lyrica) flyttes til reseptgruppe B. Statens legemiddelverk, 09. 05 2018. https://legemiddelverket.no/nyheter/pregabalin-lyrica-flyttes-til-reseptgruppe-b (29. aug 2018).
15. Stesolid – 2 mg. Statens legemiddelverk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Legemiddelvisning.aspx?pakningId=09704c48-6159-428a-b2d1-5a6a4d9f1fea&searchquery=diazepam&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0 (29. aug 2018).
16. BEK nr 557 af 31/05/2011 om euforiserende stoffer. retsinformation.dk. https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=137169 (29. aug 2018).
17. Lyrica. MEDICINPRISER.DK. https://www.medicinpriser.dk/Default.aspx?id=15&vnr=126544 (29. aug 2018).
18. Diazepam ”Alternova”. MEDICINPRISER.DK. https://www.medicinpriser.dk/Default.aspx?id=15&vnr=461864 (29. aug 2018).
19. Ny udleveringsstatus for visse opioider træder i kraft den 1. januar 2018. Lægemiddelstyrelsen, 10. 11 2017. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/nyheder/2017/ny-udleveringsstatus-for-visse-opioider-traeder-i-kraft-den-1-januar-2018/ (29. aug 2018).
20. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler nr. 9166 af 19/03/2018 . retsinformation.dk. https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=200176 (29. aug 2018).