Neuropatiske smerter med fokus på håndtering af farmakologisk behandling i almen praksis

Månedsbladene opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Helge Kasch: Vestdansk Center for Rygmarvsskade, Hospitalsenhed Midt Viborg; Institut for klinisk Medicin, Aarhus Universitet
• Jens Gram Hansen: Silkeborg
• Marie Lund: Indsatser for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen; Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital
• Nanna Brix Finnerup: Dansk Smerteforskningscenter, Institut for; Klinisk Medicin, Aarhus Universitet

Indledning

Neuropatiske smerter udredes og behandles ofte i almen praksis. Denne artikel giver et overblik over udredning og behandling af neuropatiske smerter med hovedvægt på den farmakologiske behandling, der kan iværksættes eller følges op i almen praksis. Egnede ikke-farmakologiske tiltag omtales kort. Behandling af trigeminusneuralgi er ikke omfattet af denne artikel.

Diagnostik af neuropatiske smerter

Neuropatiske smerter opstår med baggrund i en læsion eller sygdom i det perifere og centrale somatosensoriske nervesystem (definition: The International Association for the Study of Pain (IASP)). 

 

For at stille diagnosen neuropatiske smerter kræves en historie med sygdom i eller skade på nervesystemet samt en neuroanatomisk plausibel udbredelse af smerterne. Desuden skal der være ændret følesans i området, herunder hypæstesi eller allodyni udløst af fx berøring eller kulde. Patienterne beskriver ofte smerterne som brændende, isnende, stikkende, strammende og/eller jagende (boks 1).

Neuropatiske smerter i almen praksis

I almen praksis ses patienter med neuropatiske smerter i både det akutte, subakutte og kroniske forløb. Det drejer sig typisk om lokaliserede neuropatiske smerter/dysæstesier i forbindelse med mononeuropatier såsom karpaltunnelsyndrom. Neuropatiske smerter klassificeres i henhold til WHO’s kommende ICD 11-version, som det fremgår af boks 2 [3]. Udredning heraf foretages efter de gældende retningslinjer [1, 2] og afhængigt af mulige differentialdiagnoser. I tilfælde af polyneuropati bør man overveje diabetes mellitus, alkoholisk polyneuropati og desuden mulige paraneoplastiske manifestationer, infektioner og vaskulitis.

 

En standardblodprøvepakke ved udredning af polyneuropati indeholder typisk måling af blodsukker, HbA_1c, nyre- og levertal, TSH, B₁₂-vitamin, homocystein, folat, methylmalonat, M-komponent, sænkningsreaktion, Hb, trombocytter, leukocytter og differentialtælling, CRP, erytrocytvolumen, magnesium, IgG, IgA og IgM. Afhængig af den kliniske præsentation kan det være relevant at supplere med andre blodprøver, herunder total og ioniseret calcium, RPR-cardiolipin (syfilisantistoffer) og anti-GM1 [2, 4].

Behandling

Behandling af neuropatiske smerter består af ikke-farmakologiske og farmakologiske tiltag. De ikke-farmakologiske tiltag kan være fx kognitiv terapi eller fysisk træning [5].

 

Tricykliske antidepressiva (TCA), serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere (SNRI), gabapentin og pregabalin er førstevalgspræparater til farmakologisk behandling af neuropatiske smerter [6]. Hvilket lægemiddel, der vælges som det første, bør dog bero på en individuel vurdering ud fra patientens eventuelle komorbiditeter og interaktioner med patientens øvrige medicin. Der skal tages EKG forud for behandling med TCA og venlafaxin til detektering af overledningsforstyrrelser/arytmier [7, 8]. Effekten af disse præparater er moderat, og ikke alle patienter kan opnå effekt eller opnå tilstrækkelig høj dosis pga. bivirkninger. Det er vigtigt, at patienten er klar over dette, så der kan sættes et realistisk mål for behandlingen. Behandlingen er ofte en trial-and-error-proces. Effekten er dosisafhængig, så det er vigtigt at optrappe til fuld eller maksimalt tålt dosis, inden der forsøges præparatskifte efter 1-2 måneder. Se tabel 1 for oversigt over førstevalgspræparater. Hvis der er en delvis, men utilstrækkelig effekt af et præparat, kan et andet præparat forsøges i kombination med et præparat med en anden virkningsmekanisme, men det er vigtigt at monitorere effekten og bivirkningerne tæt. Forskellige antidepressiva bør ikke kombineres, og de bør ikke kombineres med tramadol pga. risikoen for udvikling af serotonergt syndrom. Iværksættelse af kombinationsbehandling anses for en specialistbehandling [7].

 

Lidokain- og capsaicinplastre kan forsøges ved perifere neuropatiske smerter. Lidokainplaster 5% virker lokalt og påsættes det relevante område i 12 timer i døgnet. Capsaicinplaster 8% gives på nogle specialiserede smerteklinikker og kan have en smertelindrende effekt i op til 12 uger. I særlige tilfælde kan botulinum toxin type A administreret subkutant eller intradermalt afprøves ved perifere neuropatiske smerter. Dette er også en specialistbehandling. Opioider, herunder tramadol, bør kun i sjældne tilfælde bruges ved kroniske ikke- maligne smerter [9]. Hvis der er utilstrækkelig effekt af den farmakologiske behandling, kan man i nogle tilfælde overveje neurostimulation, fx rygmarvsstimulation.

 

Ikke alle lægemidler, der er omtalt i denne artikel, har markedsføringstilladelse til indikationen neuropatiske smerter, men kan alligevel have en plads i behandlingen. Blandt førstevalgspræparaterne gælder dette imipramin og nortriptylin blandt TCA og venlafaxin blandt SNRI. Som overordnet betragtning gælder, at behandling af neuropatiske smerter med lægemidler, som er off-label, bør være forudgået af behandling med lægemidler som er on-label. Der kan være specifikke forhold, som gør, at off-label-anvendelse er mere hensigtsmæssig [10]. Se tabel 2 for oversigt over førstevalgspræparater, der er markedsført til indikationen neuropatiske smerter.

Sammenfatning og konklusion

Er diagnostikken klar, kan behandlingen starte hos den praktiserende læge med farmakologisk og ikke-farmakologisk intervention. Er der tale om mere komplekse og behandlingsrefraktære neuropatiske smerter, bør der henvises til en praktiserende neurolog eller et smertecenter. Ved malignitetsproblematik bør et palliativt team eller en palliativ specialist ofte kontaktes.

 

 

Boks 1.Diagnostik af neuropatiske smerter [1, 2].
Smerterne er karakteriseret ved følgende:
A1	En sygehistorie med en relevant neurologisk læsion eller sygdom
A2	Smerternes distribution er neuroanatomisk plausibel
B	Sensoriske fund i det relaterede neuroanatomiske område
C	En diagnostisk undersøgelse bekræfter, at der er tale om en læsioneller sygdom af det somatosensoriske nervesystem
D	Der er ikke andre og mere sandsynlige forklaringer på de kroniske smerter

 

Boks 2.Klassifikation af neuro-patiske smerter [3].

Perifere neuropatiske smerter

Neuropatiske smerter ved perifer nerveskade

Neuropatiske postamputationssmerter

Smertefuld polyneuropati, fx pga. diabetes, kemoterapi, hiv eller alkoholmisbrug

Postherpetisk neuralgi

Smertefuld radikulopati

Andre perifere neuropatiskesmerter

Centrale smerter

Centrale neuropatiske smerter ved:

rygmarvsskade

hjerneskade

apopleksi (post-stroke pain)

multipel sklerose

eller andre centrale neuropatiske smerter

 

Tabel 1.Dosering og hyppigste bivirkninger ved førstevalgspræparater til behandling af neuropatiske smerter.
Præparat	Total daglig dosis ogdosisregimer	Hyppigstebivirkninger
TCAa	25-150 mg (forsigtighed ved doser over 100 mg dagl., ved alder over65 år maks. 75 mg dagl., enkeltdoser maks. 75 mg, initialt 10-25 mg som øges med 10-25 mg hver 3.-7. dag) Amitriptylin: 1 dagl. dosis til natten, kan evt. fordeles på 2 dagl. doser Nortriptylin og imipramin: 2 dagl.doser	Vægtøgning, kvalme, mundtørhed, obstipation,ortostatisk hypotension, palpitationer, døsighed, hovedpine, sedation, svimmelhed, tremor, svedtendens, nedsat libido, akkommodationsbesvær
Gabapentin	900-3.600 mg 3-4 dagl. doser Initialdosis: enten initialt 300 mg 1 gang dagl. dag 1, 300 mg 2 gange dagl. dag 2 og 300 mg 3 gange dagl. dag 3 eller initialdosis på 300 mg 3 gange dalg. Herefter øgning med 300 mg hver 2.-3. dag indtil maks. 3.600 mg	Feber, træthed, ataksi, svimmelhed, søvnighed
Pregabalin	300-600 mg 2 dagl. doser Initialt 75 mg (25 mg) 1 gang dagl. Øges med 75 mg hver 3-7. dag	Hovedpine, træthed, svimmelhed
SNRIduloxetin	60-120 mg 1 dagl. dosis Initialt 30 mg 1 gang dagl. Øgesmed 30-60 mg hver 3-7. dag	Kvalme, mundtørhed, hovedpine, somnolens
SNRIvenlafaxina	150-225 mg 1 dagl. dosis Initialt 37,5 mg 1 gang dagl. Øges med 75 mg hver 7. dag	Kvalme, mundtørhed, obstipation,hovedpine, sedation, svimmelhed, søvnløshed, svedtendens
For udførlig liste over kendte bivirkninger, kontraindikationer, interaktioner, forhold ved amning/graviditet m.v. www.produktresume.dk. Medicintilskud (pr. august 2018): amitriptylin, nortriptylin, gabapentin, pregabalin, duloxetin, venlafaxin har generelt tilskud. For imipramin skal der søges enkelttilskud.   a) Der skal tages EKG forud for behandling med venlafaxin og TCA [7, 8].

 

Tabel 2.Godkendte indikationer for førstevalgspræparater.
Lægemiddel	Indikation, som lægemidlet er markedsførings-godkendt tila
Amitriptylin	Neuropatiske smerter
Gabapentin	Perifere neuropatiske smerter, fx smertefuld diabetisk og postherpetisk neuropati
Pregabalin	Perifere og centrale neuropatiske smerter hos voksne
Lidokainplaster	Neuropatiske smerter efter infektion med herpes zoster
Duloxetin	Perifere diabetiske neuropatiske smerter
a) kun indikationer, der er relateret til neuropatiske smerter, er anført

Referencer

1. Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P et al. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016;157:1599-606.
2. Biering-Sørensen B, Finnerup NB, Kasch H. Diagnostik af neuropatiske smerter. Strategidokument 2017. http://neuro.dk/wordpress/nnbv/diagnostik-af-neuropatiske-smerter/
3. Scholz J, Finnerup NB, Attal N et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain 2018 (i trykken).
4. Terkelsen AJ, Karlsson P, Lauria G et al. The diagnostic challenge of small fibre neuropathy: clinical presentations, evaluations, and causes. Lancet Neurol 2017;16:934-44.
5. Larsen C, Lund M, Kragh MØ et al. Behandling af kroniske nonmaligne smerter – hvordan kan nonfarmakologiske tiltag indgå i behandlingen? Rationel Farmakoterapi, Indsatser for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen, 2017.
6. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73.
7. Biering-Sørensen B, Finnerup NB, Kasch H. Dansk Neurologisk Selskab. Behandling af neuropatiske smerter 2017.  http://neuro.dk/wordpress/nnbv/behandling-af-neuropatiske-smerter/
8. Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Psykiatrisk Selskab. Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka 2011 Nr.1 (udgivet februar 2011, med ændring december 2011). https://www.cardio.dk/arytmi-risiko-ved-anvendelse-af-psykofarmaka
9. IASP statement on opioids: The International Association for the Study of Pain, 2018. http://wwwiaspain.org/Advocacy/Content. aspx?ItemNumber= 7194.
10. Sundhedsstyrelsen, Indsatser for Ratio-nel Farmakoterapi: Den Nationale Rekommendationsliste. Farmakologisk behandling af perifere neuropatiske smerter. 2018. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/rekommandationsliste/oversigt/smerte/~/media/3AAB3E58BF5A40ABBD6FF8B5E2A832EE.ashx.