Aalborg Kommune anvender auditmetoden til at styrke kvaliteten af dokumentationspraksis

Af Anne Kold, Plejehjemssygeplejerske og Tobias Bøgeskov Eriksen, Projektleder

Det var væsentligt at kigge ind i dokumentationspraksis på plejehjemmene i Aalborg Kommune, idet vi gerne ville frigive mere tid for personalet til at yde omsorg og nærvær for de ældre. Samtidig spiller det sammen med den igangværende afbureaukratiseringsproces, som Aalborg Byråd har vedtaget, hvor formålet er, at der skal skabes mere tid til kerneopgaven. De forventede virkninger af analysen var netop, at nærvær i højere grad kunne integreres i daglige gøremål som følge af, at medarbejdernes dokumentationspraksis blev forenklet og ensrettet.

Dokumentationsanalysen har haft tre fokuspunkter:

1. Korrekt dokumentation: Udføres dokumentationen korrekt?
2. Omfang: Dokumenteres der mere end nødvendigt?
3. Baggrund: Hvad er baggrunden for dokumentationen – er den aktuel eller forældet?

• Nationale beslutninger: Lovgivning og FSIII ligger til grund for dokumentationen.
• Lokale beslutninger: Beslutninger taget i Forvaltningsledelsen, Chefgruppen, ledergrupper CBF m.m. om valg af dokumentation
• Vane: ”Vi plejer” at dokumentere. Er det relevant eller irrelevant.

Proces og læring

Den metodiske tilgang til processen har været at koble en systematisk undersøgelse og læring sammen. Der er blevet gennemført følgende: Eksterne audits med plejehjemssygeplejerskerer, interne audits med plejehjemsygeplejerskerer og plejehjemspersonale, og et spørgeskema individuelt til plejehjemspersonalet. Alle 36 plejehjem i Aalborg Kommune deltog i dokumentationsanalysen. Der blev i alt udført 200 audits på borgerjournaler og 202 besvarelser af et individuelt medarbejderspørgeskema. Formålet med auditprocessen har været at samle plejehjemspersonalet fra plejehjemmene og få dem til, på systematisk vis, at vurdere styrker og svagheder ved dokumentationspraksis og reflektere over potentialer for forenkling og ensretning. Alle auditdeltagere udfyldte efterfølgende et individuelt spørgeskema.

Audit som en metode til læring

Den første del af auditprocessen var et eksternt audit med det formål at indsamle data og identificere potentiale for læring og forenkling af dokumentationspraksis. Resultaterne blev anvendt i den videre proces til udarbejdelse af spørgsmål til intern audit med sundhedspersonalet.

Et eksempel fra processen

I de indledende audits viste resultaterne dobbeltdokumentation i 60 % af journalerne. Dette pegede på, at eliminering af både unødvendig dokumentation og dobbeltdokumentation var blandt forbedringspotentialerne.

I den næste del af auditprocessen med deltagelse af sundhedspersonale fra plejehjem, blev der derfor arbejdet med at skabe læring omkring krydshenvisning i dokumentationen, altså det at henvise til andre steder i dokumentationen fremfor at dokumentere oplysninger flere steder. Der blev derfor spurgt specifikt ind til anvendelsen af krydshenvisning i borgerjournalen for at skabe refleksion hos auditdeltagerne.

Spørgeskema om meningsfuld dokumentation

Overordnet set, kan svarene fra det individuelle spørgeskema inddeles i 3 kategorier:

1.Omsorgssystemet

Mange besvarelser er relateret til forbedringsforslag som handler om tid til at dokumentation og IT/Omsorgssystemet. I Aalborg Kommune anvender man omsorgssystemet CURA. En stor andel af besvarelserne i spørgeskemaet kommenterede, at omsorgssystemet kan og skal gøres smartere. Generelt mener mange medarbejdere, at der foretages mange ´klik´ og der er en oplevelse af, at man skal dokumentere mange forskellige steder i omsorgssystemet, for at dokumentere.

2. FSIII

Det er især dokumentationen i Funktionsevnetilstande, som plejehjemspersonalet fremhæver som ikke værende meningsfuldt, da plejehjemspersonalet sjældent anvender Funktionsevnetilstande i det daglige arbejde. Det er dog et krav, der er bundet op på dokumentation efter FSIII-metoden.

3. Dobbelt dokumentation

En række fritekstbesvarelser i undersøgelsen med individuelt spørgeskema peger ligeledes på dobbeltdokumentation som sundhedspersonalets forbedringsforslag. Det bliver berettet, at der skal dokumenteres mange steder i omsorgssystemet, og at medarbejderne bliver bange for, at vigtige oplysninger bliver overset. Det betyder, at de samme oplysninger bliver dokumenteret flere steder, med risiko for senere uoverensstemmelser, når oplysninger ikke bliver rettet alle steder.

Afrunding

Resultaterne viser, at det ikke kun handler om at dokumentere mindre, men også handler om at medarbejderne har de nødvendige kompetencer og føler sig sikre på, at de dokumenterer korrekt. Hvis de har det, vil de kunne optimere tidsforbruget på selve dokumentationen og øge patientsikkerheden.