Nekrolog over den atypiske pneumoni

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Bente Gahrn-Hansen: Klinisk Mikrobiologik Afdeling, Odense Universitetshospital
• Svend Stenvang Pedersen: Infektionsmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital

Patienter med luftvejsinfektioner (NLI) skønnes at udgøre ca. 10 % af alle henvendelser i almen praksis (1). NLI kan groft set inddeles i to diagnostiske grupper: akut bronkitis og pneumoni. Danske studier (2,3) har vist at skønt kun 10-15 % af patienter med NLI har pneumoni, får 70 % ordineret antibiotika. Der er altså en betydelig overbehandling, idet antibiotisk behandling af akut bronkitis er uden virkning (4).

Pneumonier kan typisk – og uanset mikrobiologisk ætiologi - præsentere sig med et bredt spektrum af luftvejssymptomer og fund, så klinisk giver det ikke mening at tale om atypisk pneumoni. Atypisk pneumoni 2013 er et obsolet begreb. ”Kold pneumoni” er endnu mere misvisende og uden faglig baggrund og bør ikke anvendes som undskyldning for antibiotikaordination til den hostende, snottede patient. Ud over misbrug af antibiotika, risikerer man, at diagnosen er en sovepude, som forsinker alvorligere diagnoser som astma, lungeemboli, lungecancer, hjerteinsufficiens eller TB.

Begrebet ’atypisk’ opstod for 60 år siden for at beskrive et antal pneumonier, hvor det ikke var muligt at dyrke bakterier. Imidlertid har der været en betydelig udvikling i mikrobiologisk diagnostik, som har muliggjort, at man nu kan identificere ikke-dyrkbare (eller vanskeligt dyrkbare) mikroorganismer som Mycoplasma pneumoniae, luftvejsvirus, Chlamydophila (tidl. chlamydiae) og Legionella-arter. I en dansk undersøgelse lykkedes det at identificere en mikrobiologisk årsag hos 44 % af alle med pneumoni (2,3). Pneumokokkker var hyppigste bakterie (15 %) efterfulgt at Mycoplama pneumoniae, mens Chlamydophila eller Legionella ikke blev påvist. Et luftvejsvirus kunne identificeres hos 13 % af patienter med pneumoni, med flest rhinovirus og influenza A virus. De danske tal stemmer overens med mange andre studier, der samstemmende viser, at pneumokokker er den hyppigste årsag til pneumoni (5). Hos patienter med non-pneumonisk nedre luftvejsinfektion var der væsentlig færre bakterier, men markant højere forekomst af viruspåvisning end ved pneumoni.

Dilemmaet for den praktiserende læge er således: hvem har bakteriel pneumoni og i givet fald, hvilket antibiotikum skal ordineres?

Konklusioner

• Der findes ingen typisk pneumoni – derfor findes der heller ikke atypisk pneumoni
• Kold lungebetændelse er en misvisende diagnose uden faglig baggrund – hvorfor den ikke bør anvendes af fagfolk
• Ætiologisk udredning af pneumonipatienter i almen praksis har kun sjældent terapeutisk konsekvens og bør stort set forbeholdes tilfælde med bestyrket mistanke om sjældnere ætiologier
• CRP kan være et nyttigt redskab som støtte til pneumonidiagnosen – men kan ikke i sig selv afgøre om der er indikation for antibiotisk behandling
• Serologisk diagnostik har ingen plads i diagnostikken af akut pneumoni
• Klinisk præsentation eller røntgen af thorax korrelerer ikke med mikrobiologi, men kendskab til epidemiforekomst kan måske bruges
• Antibiotika er ikke hostemedicin, har derfor ingen plads i behandlingen af patienter med hoste og akut bronkitis og er unødvendig, virkningsløs og med risiko for bivirkninger
• En antibiotisk pneumonibehandling skal altid være virksom over for pneumokokker

I det følgende vil vi beskrive nogle karakteristika for de forskellige mikroorganismer, deres kliniske præsentation, diagnostik og forslag til behandling.

Tabel. Typiske karakteristika for luftvejspatogener ved pneumoni hos voksne med pneumokokinfektion som reference.

Mikroorganisme	Pneumokokker	M. pneumoniae	Virus	Legionella	Chlamydophila
Inkubationstid	1-3 dage	3 uger	1-3 dage	2-10 dage	2 uger
Forekomst	Hyppig	Almindelig, ofte epidemisk	Almindelig, ofte epidemisk	Sjælden	Sjælden
Øvre luftvejs symtomer	Ikke almindeligt	Næsten altid	Næsten altid	Næsten altid	Dårligt beskrevet
Feber	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
Ekspektoration	Produktiv	Tør	Tør	Tør	Tør
Person-person smitte	Nej	Ja	Ja	Nej	Tvivlsomt
Første valg antibiotika	Penicillin	Makrolid	Ingen antibiotika	Makrolid	Doxycyklin
Dødelighed	10-15 %	Meget lav	Lav	Ca.10 %	Meget lav

Mycoplasma pneumoniae

Bakterie, der mangler cellevæg, og derfor ikke er følsom for ß-laktam antibiotika. Optræder i epidemier hver 4.-6. år. Seneste udbrud i Danmark var i 2010 og varede i to år. Positivraten for M. pneumoniae var i december 2010 19 % blandt indsendte prøver til de mikrobiologiske laboratorier (6). På grund af en lang inkubationstid er den epidemiologiske sammenhæng med andre tilfælde ofte svær at sandsynliggøre. Rammer hyppigst ældre børn og yngre voksne.

Infektion med M. pneumoniae er præget af øvre luftvejsmanifestationer som faryngitis, trakeobronkitis og ikke mindst en langvarig, generende hoste. Det skønnes, at kun 3-10 % af mycoplasmainfektioner giver anledning til radiologisk påvist pneumoni (7). Infektionen er ofte selv-limiterende og sædvanligvis ikke indlæggelseskrævende. Det foretrukne antibiotikum er et makrolid, f.eks. clarithromycin eller roxithromycin. Hoste kan persistere flere uger efter ophørt behandling.

Luftvejsvirus

Luftvejspatogene virus er mange, men væsentligste er rhinovirus, influenza A og B, parainfluenza virus, adenovirus, respiratorisk syncytial virus, metapneumovirus. Inkubationstiden er kort, 1-3 dage. Infektionen smitter fra person-til-person ved dråbekerne- og kontakt smitte. Forekommer hyppigst i det sene efterår og vinter. Virus er hyppigste årsag til pneumonier hos børn under 5 år, men alle aldersgrupper kan rammes. Symptomerne er klassiske influenzalignende symptomer som feber, almen sygdomsfølelse, hovedpine, hoste. Fraset oseltamivir eller zanamivir givet tidligt i forløbet til influenza A eller B er behandlingen af luftvejsvirus rent symptomatisk.
Årlig forebyggende influenzavaccination til udsatte patientgrupper er det væsentligste over for virusinfektioner.

Legionella pneumophila

Bakterie der findes intracelullært i luftvejsceller. På grund af den intracellulære placering virker ß-laktam antibiotika ikke, da de ikke i tilstrækkelig grad penetrerer ind i cellerne.
Legionella er en sjælden årsag til pneumoni, og ses oftest hos ældre, især rygere. Legionærsygdom er en anmeldelsespligtig sygdom, og der anmeldes omkring 125 tilfælde per år i Danmark. Næsten alle har en temperatur over 38,8 oC og op i mod halvdelen en temperatur > 40 oC. Typisk for infektionen er imidlertid, at den ofte er indlæggelseskrævende og manifesterer sig som en svær pneumoni på linje med de sværeste tilfælde af pneumokokpneumoni.

Typiske symptomer er hoste, dyspnø og karakteristisk også kvalme og diaré i op mod halvdelen af tilfældene.

L. pneumophila trives i vand og smitter ved inhalation af dråber (aerosoler) fra kontamineret vand, f.eks. fra køletårne og air-conditioneringsanlæg, mens person-person smitte ikke er beskrevet. Behandlingen er enten et makrolid eller et kinolon såsom ciprofloxacin eller moxifloxacin. Det skal bemærkes, at ciprofloxacin ikke er effektivt ved pneumokokinfektion og derfor aldrig må anvendes som monoterapi ved pneumoni, hvor den mikrobiologiske diagnose ikke er fastslået.

Chlamydophila

To arter forårsager luftvejsinfektion: Chlamydophila psittaci og Chlamydophila pneumoniae. Den første giver anledning til papegøjesyge (ornitose), men er ganske sjælden. Der anmeldes mindre end 20 tilfælde årligt i Danmark. Mikroorganismen kan give anledning til svær respiratorisk påvirkning, som kræver respiratorbehandling. Infektionen skal især mistænkes hos personer med eksposition for fugle (se senere). Behandlingen er doxycyklin.

C. pneumoniae er et relativt nyt og ikke hyppigt bekendtskab. Prævalensen er, i modsætning til M. pneumoniae, højest hos ældre. Det er sædvanligvis en mild selvlimiterende infektion, som klinisk ikke kan skelnes fra andre luftvejsinfektioner. En del tilfælde må antages at være asymptomatiske. Oftest vil der ikke være indikation for behandling, men i givet fald er doxycyklin førstevalgspræparatet.

Hvordan stilles diagnosen pneumoni i almen praksis?

Principielt forudsætter pneumonidiagnosen, at der foreligger et røntgen af thorax med et infiltrat, som kan være lobært, diffust, interstitielt, evt. bilaterale infiltrater. Kun de færreste patienter får, af praktiske grunde, taget røntgen af thorax i almen praksis, i det mindste ved første henvendelse.

Det er et dilemma, at diagnosen pneumoni rent definitorisk ikke kan stilles rutinemæssigt i almen praksis, men at det stadig er nødvendigt at afgrænse de ca. 10 % af patienterne med pneumoni, der skal have ordineret antibiotisk behandling! Ingen symptomer, objektive fund eller parakliniske undersøgelser, har tilstrækkelig sensitivitet til med sikkerhed at stille diagnosen. Pneumonidiagnosen beror derfor på en samlet vurdering: medtaget patient med luftvejssymptomer, feber, påskyndet respirationsfrekvens, fokale pulmonale fund med krepitation og/eller dæmpning, CRP > 50 mg/l (se under diagnostik) og kort symptomvarighed. De diagnostiske begrænsninger vil generelt føre til overdiagnostik og overbehandling, som næppe kan undgås. Intet tyder på at pneumonidiagnosen bliver mere præcis i nærmere fremtid, med mindre anvendelse af akut røntgen af thorax bliver mere udbredt.

Hvornår mistænke pneumoni forårsaget af andet end pneumokokker?

• Hvis patienten ikke bliver bedre eller tilstanden forværres inden for de første 3-4 dage på penicillinbehandling
• Hvis tilstanden ved første henvendelse har en mere gradvis debut (en uge eller længere), og overvejende tør hoste, øvre luftvejssymptomer og/eller influenzalignende manifestationer dominerer
• Yderligere må anden årsag end pneumokokker overvejes ved
     o kendt udbrud eller øget forekomst    
          - Mycoplasma pneumoniae, influenza
     o rejseaktivitet (air-conditionerede hoteller)
          - Legionella (mikrobiologisk diagnostik bør udføres)
     o eksposition for fugle (fasan -, ande- eller dueopdræt)
          - Ornitose (papegøjesyge)(mikrobiologisk diagnostik bør udføres)

Inflammationsmarkør (CRP)

CRP er en nem undersøgelse, der let og hurtigt kan udføres i almen praksis. Den har derfor fået en udbredt anvendelse og desværre også som facitliste til at afgøre, om en patient har behov for antibiotisk behandling eller ej. CRP kan være et nyttigt redskab som støtte til pneumonidiagnosen i almen praksis, men en definitiv "cut-off" værdi kan ikke fastlægges:

• ved normal CRP er pneumoni mindre sandsynlig, men stadig mulig
• sandsynligheden for bakteriel pneumoni stiger jo højere CRP-værdien er
• CRP > 50 mg/l ved kortere sygdomsvarighed støtter diagnosen akut bakteriel pneumoni

Det er væsentlig at gøre sig klart, at CRP aldrig kan stå alene; at CRP-værdien ikke korrelerer til den eksakte bakterieætiologi, og at CRP kan være forhøjet ved andre tilstande fx lungeemboli og myocardieinfarkt.

Mikrobiologisk diagnostik

Selv om det er muligt at undersøge for en lang række luftvejsvirus og sjældent forekommende bakterier, er det sjældent indiceret i almen praksis. Desværre udbydes større eller mindre ”pakker” for luftvejspatogene mikroorganismer, men det er hverken fagligt eller samfundsøkonomisk hensigtsmæssigt at "fyre hele batteriet af" på én gang. ”Pakkerne” omfatter ætiologier, som kun sjældent giver anledning til akut pneumoni i Danmark, som fx Legionella (125 anmeldte tilfælde i 2012) og C. psittaci (12 anmeldte tilfælde i 2012). Ordination af luftvejspakker ligner mere en ”fisketur” for at fange noget, hvor ordinationen i stedet bør være målrettet mod det mistænkte agens. Hvis diagnostik undtagelsesvis skønnes påkrævet i almen praksis, anbefales det i første omgang at indsende podning fra svælg til PCR-undersøgelse for M. pneumoniae hos den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling. Hvis der efterfølgende viser sig behov for at udvide undersøgelsen til andre ætiologier, kan dette ofte gøres på samme prøve ved kontakt til den mikrobiologiske afdeling.

På tidspunkter med øget influenzaaktivitet, er podning for influenzavirus ikke indiceret med mindre patienten er immundefekt (8).

Serologiske metoder (påvisning af antistoffer) har ingen plads i diagnostikken af akut pneumoni, da det kan tage flere uger at udvikle specifikke antistoffer. Serologi er nu fuldstændig erstattet af PCR-undersøgelser.
Udredning for sjældnere infektioner som ornitose (eksposition for fugle), legionærsygdom (udlandsrejse) eller tuberkulose, gøres bedst i samarbejde med klinisk mikrobiolog og infektionsmediciner.

Antibiotisk behandling af pneumoni i almen praksis

Behandlingen baserer sig på den kliniske præsentation, men er sjældent vejledt af mikrobiologisk diagnostik, og valget af antibiotika er derfor empirisk. Pneumokokker er hyppigste og farligste ætiologi, og initialbehandling bør derfor almindeligvis være penicillin evt. med første dosis givet parenteralt. Penicillinresistens hos pneumokokker i Danmark er sjælden, og penicillin er fortsat førstevalg.

Hvis penicillinbehandlingen ikke har effekt, og den kliniske tilstand ikke kræver indlæggelse, kan skift af antibiotika komme på tale, primært til et makrolid (roxithromycin eller clarithromycin). I de fleste tilfælde vil mikrobiologisk udredning af ætiologisk årsag ikke have terapeutisk betydning, idet det anbefalede skift fra penicillin til et makrolidpræparat vil være dækkende for den hyppigste bakterielle årsag (M. pneumoniae).

M. pneumoniae er in vitro ikke følsom for penicillin, men en metaanalyse fra 2005 har vist, at forløbet af en M. pneumoniae infektion bedømt ved symptomsværhed og symptomlængde er uafhængigt af, om der gives et ß-laktam, et makrolid eller et kinolon (9), hvilket kun kan tages som udtryk for, at alt for mange ikke-pneumoniske M. pneumoniae infektioner behandles. 

Referencer

1. Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønsteret I almen praksis. Århus amt 1993. Institut for Almen Medicin, Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, Århus 1997.
2. Holm A, Nexø J, Bistrup L, Pedersen SS, Obel N, Nielsen LP, Pedersen C. Aetiology and prediction of pneumonia I lower respiratory tract infection in primary care. B J Gen Pract 2007;57:547-54.
3. Holm A, Pedersen SS, Nexø J, Obel N, Nielsen LP, Koldkjær O, Pedersen C. Procalcitonin versus C-reactive protein for prediciting pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care. B J Gen Pract 2007;57:555-60.
4. Little P, Stuart B Moore M et al. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care, when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial, Lancet Inf Dis 2013;13:123-9.
5. Marie TJ. Epidemiology, pathogenesis and microbiology of community acquired pneumonia in adults. Up-to-date 2013.
6. EPI-NYT 2020; uge 48.
7. Baum SG. Mycoplasma pneumoniae infection in adults. Up-to-date 2013.
8. Retningslinjer for håndtering af influenza. Udarbejdet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin i samarbejde med Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Dansk Hæmatologisk Selskab, Dansk Pædistrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Transplantationsselskab, Dansk Selskab for Klinisk Onkologi & Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker. 20. december 2012, version 5.,
9. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of ß lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ, 2005. doi:10.1136/bmj.38334.591586.82.