Udfordringer og muligheder ved AK-behandling ved atrieflimmer anno 2014

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Torben Bjerregaard Larsen­, Trombosecenter Aalborg, Aalborg Universitetshospital

Baggrund – valg af antikoagulantia

Nyeste opgørelse viser, at der i øjeblikket er omkring 100.000 patienter i AK-behandling i Danmark, fortrinsvist med vitamin K-antagonister (VKA), heraf halvdelen på grund af atrieflimmer. Ifølge Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, anbefales det, at behandlingen kun varetages af behandlingssteder, som kan dokumentere et INR-niveau mellem 2 og 3 med et gennemsnitligt Tid i Terapeutisk Interval (TTI) på ≥70 %. 

Hvis det ikke er muligt at bedre TTI, forsøges andre lægemidler, hvor kvalitetskravet er dækket ind uden monitorering. Den kunne eksempelvis være behandling med non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK). De tre NOAK, der markedsføres i Danmark (2014), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) og apixaban (Eliquis), regnes generelt for at være ligeværdige til behandling af atrieflimmer. I visse situationer kan det være nødvendigt med dosisreduktion. En sammenligning og anbefalinger om dosering kan ses i doseringsskemaet side 3. 

For særligt motiverede patienter kan selvmonitoreret eller selvstyret AK-behandling med warfarin være en mulighed. Ifølge et systematisk Cochrane review og en kommenteret Udenlandsk Medicinsk Teknologivurdering (KUMTV) fra Sundhedsstyrelsen er selvstyret AK-behandling mere effektiv end konventionel behandling udført i primærsektoren og har sammenlignelig kvalitet med den, der opnås på højt specialiserede afdelinger i sekundærsektoren. KUMTV viste således, at kvaliteten af selvmonitoreret behandling er 10 procentpoints bedre, målt på TTI (71,8 % versus 61,8 %) i forhold til konventionel behandling. Disse udenlandske erfaringer kan dog ikke altid overføres til danske forhold, hvor kvaliteten i mange praksis er ganske høj. Oplæring tilbydes i øjeblikket i alle 5 regioner, men der er varierende ventetider på oplæring. Patienter kan henvises på tværs af regioner ved henvendelse til Patientkontoret i de respektive regioner. 

Skift mellem antikoagulantia 

Samtidig behandling med warfarin og NOAK er normalt kontraindiceret, medmindre det sker som led i et skift fra NOAK til en vitamin K-antagonist. I disse situationer kan man kortvarigt (et par dage) behandle med begge midler (på samme måde som opstart af AK-behandling under dække af lavmolekylært heparin). Da det kan have alvorlige konsekvenser for patienterne, bør den ordinerende læge have skærpet opmærksomhed på, at eventuel tidligere ordination af warfarin er seponeret og INR faldet til under 2 inden opstart af NOAK.

I praksis foregår skift fra warfarin til NOAK på følgende måde: 

Når INR er faldet til omkring 2 eller derunder, kan NOAK-behandling påbegyndes. 

Nogle patienter ønsker dog at skifte tilbage til warfarin på grund af bivirkninger i form af mavesmerter og/eller dyspepsi (ses hos 10-15 %, der behandles med Pradaxa). 

Skift af behandling fra NOAK til warfarin:

Ved kreatininclearance ≥50 ml/min påbegyndes behandling med warfarin 3 dage før ophør med NOAK. Ved kreatininclearance ≥30 - <50 ml/min påbegyndes warfarin 2 dage før ophør med NOAK.

Behandling med flere antikoagulantia

Samtidig behandling med flere antikoagulantia er som anført normalt kontraindiceret. Behandling med antikoagulantia og trombocythæmmere (eksempelvis acetylsalisylsyre eller clopidogrel) er kun indiceret i tre tilfælde, hvor patienten i tillæg til atrieflimmer har  

1. mekanisk hjerteklap i mitralposition

2. nyligt AKS (akut koronarsyndrom) indenfor 6-12 måneder

3. cerebrovaskulære stents. 

Behandling med 2 trombocythæmmere (eksempelvis acetylsalisylsyre og ticagrelor (Brilique)) efter AKS sammen med AK-behandling er forbundet med en meget høj blødningsrisiko, og dette anbefales ikke. Ofte vælges da f.eks. behandling med clopidogrel, evt. ASA og AK-behandling. Hvis disse patienter sættes i trippelbehandling, bør de følges tæt i samråd med kardiologer.

Patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom af ældre dato (over 1 år) er godt beskyttet på et antikoagulans og har ikke yderligere gavn af tillæg af trombocythæmmer. Opdager man patienter, der på den måde er i dobbelt behandling, skal man seponere trombocythæmmeren. Patienter med apopleksi og atrieflimmer behandles udelukkende med et antikoagulans (vitamin K-antagonist eller NOAK).

Forholdsregler før kirurgiske procedurer

Pausering med NOAK afhænger af den kirurgiske blødningsrisiko (lav, intermediær eller høj). Der anbefales pausering 1-3 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og yderligere 1-2 dage ved nyre- eller leverpåvirkning. Vær opmærksom på, at beregnet krea-tininclearance er afhængig af vægt og ligger til grund for de kliniske studier. Ved brug af eGFR i stedet kan nyrefunktionen overvurderes, eksempelvis hos ældre lavvægtige kvinder, hvor kreatininclearance kan være lavere end eGFR, der ikke er vægtjusteret. Man anvender ikke lavmolekylært heparin til bridging ved behandling med NOAK. 

Stillingtagen til individuel risiko-stratificering mht. alternativ tromboseprofylakse, se retningslinjen om perioperativ håndtering af antitrombotisk profylakse fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases hjemmeside. På samme hjemmeside findes en nyttig on-line applikation, der kan anvendes til håndtering af patienter i oral AK-behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med den orale AK-behandling http://dsth.dk/-bridging/. Herunder følger generelle anbefalinger før kirurgiske indgreb, men pausering af den antikoagulerende behandling er altid en afvejning og vurdering af indgrebets blødningsrisiko og patientens tromboserisiko (tandbehandlinger bør ikke føre til afbrydelse af AK-behandling): 

Apixaban

Pausér med Eliquis (5 mg) 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-4 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Dabigatran

Pausér med Pradaxa (150 mg) 1½-3 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 3-5 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Rivaroxaban

Pausér med Xarelto (20 mg) 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-4 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Når patienten bløder

Der findes ingen specifik antidot for NOAK, men disse er under udvikling. Effekten af vitamin K-antagonister kan modvirkes af vitamin K, men den maksimale virkning indtræffer først efter 1½ døgn, og vitamin K kan ikke anbefales som eneste akutte behandling. I stedet bør protrombin-kompleks-koncentrat (Octaplex) eller plasma (kun ved warfarinbehandling) overvejes. Ved mindre blødning kan en kort pause overvejes, men det er vigtigt ikke at afbryde en antikoagulationsbehandling, der er indikation for, specielt hos patienter med høj tromboserisiko (nylig venøs trombose, atrieflimren hos ældre med flere risikofaktorer og hos patienter med mekaniske hjerteklapper). Kontakt til relevant specialafsnit er tilrådeligt. 

Følgende kan generelt anbefales:

• Lægemidlet pauseres evt. (NOAKs har kort halveringstid i forhold til vitamin K-antagonister) 
• Mål hæmoglobin, væsketal og nyrefunktion.
• Patienten bør udredes og behandles for anden årsag til blødning. 
• Kompression og evt. kirurgisk intervention. 
• Da NOAK i varierende grad udskilles gennem nyrerne (se skema), skal en tilstrækkelig diurese opretholdes, dvs. minimum 100 ml/time. Dialyse kan overvejes ved dabigatranrelateret alvorlig/livstruende   blødning, men virker ikke ved de andre NOAK eller warfarin. 
• Alvorlige eller livstruende blødninger behandles med transfusion af erytrocytter, frisk frosset plasma og trombocytter i balance i henhold til volumenbehov. Der kan overvejes supplerende støttende behandling med protrombin-kompleks-koncentrat (Octaplex) 25 IE/kg, som kan gentages. 
• Ved høj INR uden blødning:
• INR 4,5-10: pause
• INR >10: pause og giv 2,5 mg vitamin K oralt eller i.v. 
• Man bør ikke administrere 10 mg vitamin K ad gangen, medmindre man ønsker at afbryde VKA-behandlingen i længere tid. 

Tabellen er udarbejdet af Nanna Hovelsø Jensen, IRF

Korrespondance

Torben Bjerregaard Larsen, tobl@rn.dk

Litteraturreferencer

1. Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane database Syst. Rev. 2010;:CD003839. 

2. Lip GYH, Larsen TB, Skjøth F, Rasmussen LH. Indirect comparisons of new oral anticoagulant drugs for efficacy and safety when used for stroke prevention in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60:738–46. 

3. http://www.regioner.dk/sundhed/medicin/r%C3%A5det+for+anvendelse+af+dyr+sygehusmedicin+rads/behandlingsvejledninger