Behandling af alkoholafhængighed

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Af Gro Askgaard­ og Thor Grønlykke­­

Hepatologisk Klinik, Rigshospitalet
Institut for Rationel Farmakokinetik, Sundhedsstyrelsen

Der er grundlag for at behandle alkoholafhængighed anderledes, end tilfældet er i dag, efter en gruppe eksperter systematisk har gennemgået evidensen i en ny national klinisk retningslinje. Blandt andet bør disulfiram (Antabus) ikke være førstevalg til behandling af alkoholafhængighed, og de fleste personer med alkoholafhængighed bør tilbydes acamprosat (Cam-pral). Det understreges også, at medicinsk behandling af alkoholafhængighed altid skal være et supplement til samtalebehandling; medicinsk behandling kan ikke stå alene.

Denne artikel beskriver alkoholafhængighed og anbefalingerne til behandling både farmakologisk og non-farmakologisk med gennemgang af de mest aktuelle lægemidler.

Omkring 140.000 personer i Danmark lider af alkoholafhængighed. Sygdommen er forbundet med meget stor overdødelighed (24-28 års forkortet middellevetid) og både somatisk og psykiatrisk komorbiditet. Alkoholafhængighed diagnosticeres ved, at mindst tre af følgende seks symptomer har været til stede samtidigt indenfor det sidste år (ICD-10):

• Alkoholtrang
• Kontroltab ved alkoholindtagelse (man kan ikke stoppe, når man er gået i gang med at drikke)
• Abstinenser
• Tolerance (større mængder alkohol er nødvendig for at opnå samme virkning)
• Fortsat indtag trods kendt skadevirkning (fx erkendt leversygdom)
• Alkohol spiller en dominerende rolle i personens liv (fx at man dyrker aktiviteter eller bekendtskaber, hvor alkohol er i centrum og omvendt fravælger aktiviteter, hvor alkohol ikke indgår).

Der er et stort og voksende potentiale for behandling af alkoholafhængighed (se bagsiden).

Studier har vist, at en barriere for at søge behandling for alkoholafhængighed kan være manglende tiltro til, at behandlingen har effekt. Vi må derfor som sundhedsprofessionelle sprede det gode budskab til patienterne: der findes evidensbaseret alkoholbehandling med effekt.

Non-farmakologisk behandling i en specialiseret alkoholbehandlingsinstitution

Den Nationale Kliniske Retningslinje for behandling af alkoholafhængighed indeholder en stærk anbefaling for alkoholbehandling med deltagelse af partneren (familiebehandling) frem for blot individuel behandling af personen med alkoholafhængighed. I forhold til behandlingsvarighed anbefales generelt et ambulant behandlingsforløb af tre måneders varighed (der kunne ikke påvises effekt ved behandling af længere varighed). Behandlingen kan gives individuelt eller i gruppeformat (hvilket bør være valgfrit). Til alle personer med alkoholafhængighed anbefales desuden efterbehandling, som har fokus på tilbagefaldsforebyggelse.

For personer med sociale problemer i tillæg til alkoholafhængighed (fx arbejdsløshed eller dårligt netværk) anbefales dag- og døgnbehandling ligeværdigt, men ved store sociale problemer kan det overvejes at prioritere døgnbehandling frem for dagbehandling. Til gruppen af personer med alkoholafhængighed og sociale problemer anbefales også »Community Reinforcement Approach«, der har fokus på at styrke de aktiviteter i den alkoholafhængiges liv, hvor alkohol ikke spiller en rolle (ædru netværk, arbejde, styrke familierelationer). Der findes dog endnu ikke kommunale tilbud med denne metode i Danmark.

Retningslinjen indeholder også en stærk anbefaling for professionel rådgivning af pårørende til alkoholafhængige, der umiddelbart har frasagt sig behandling, da en indsats målrettet de pårørende øger sandsynligheden for, at den alkoholafhængige rent faktisk kom-mer i behandling samtidigt med, at den pårørende oplever mindre psykisk stress.

Generel behandlingsstrategi

Naturforløbet af alkoholafhængighed er meget varierende. Mange vil selv nedsætte forbruget efter en kort periode fx på grund af ændrede livsomstændigheder, mens andre vil kræve professionel behandling. Mild afhængighed vil som regel kunne håndteres i almen praksis, mens sværere eller langvarig afhængighed bør behandles i en specialiseret alkoholbehandlingsinstitution. Alle kommuner i Danmark har pligt til at tilbyde gratis alkoholbehandling med muligheden for, at borgeren kan være anonym.

For detaljeret behandlingsvejledning, se Dansk Selskab for Almen Medicins og Sundhedsstyrelsens vejledning: https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2010/cff/alkohol/alkoholvaner.pdf

Grundlæggende skal patienten have et ønske om at nedsætte eller ophøre med sit alkoholindtag forud for et behandlingsforløb. Er dette ikke tilfældet, skal der først og fremmest arbejdes med motivation. Kommunikation med personer med alkoholafhængighed skal være empatisk, nysgerrig og ikke-fordømmende på linje med modellen for den motiverende samtale. Konfronterende kommunikation kan forværre tilstanden. Pårørende kan med fordel inddrages i behandlingen.

Abstinensbehandling og udredning for somatisk komorbiditet vil ofte være de første led i behandlingen. Den kan som oftest foregå ambulant. Førstevalgsbehandlingen er et langtidsvirkende benzodiazepin som fx chlordiazepoxid (se DSAM vejledningen side 39-41). Sufficient abstinensbehandling gør afrusningen nænsom for patienten og forhindrer forværring af episoder med abstinenssymptomer, fx tilkomst af abstinenskramper.

Efter abstinensbehandling startes et samtaleforløb, og patienten kan tilbydes støttende medicinsk behandling. Samtaleforløbet indledes fx med motivationssøgende samtaler og herefter fortsættes med samtaler baseret på kognitive eller adfærdsterapeutiske teknikker. Samtalerne skal blandt andet lære personen at tackle alkoholtrang og forhindre tilbagefald.

Halvdelen af alkoholafhængige har en anden psykisk lidelse med depression, angst og personlighedsforstyrrelse som det hyppigst forekommende, og psykisk sygdom øger risikoen for tilbagefald af alkoholproblemer. Screening for øvrige psykiske sygdomme skal dog først foretages efter mindst to ugers alkoholophør, idet alkoholophør i sig selv ofte giver symptomer på depression eller angst.

Hos patienter indlagt med alkoholproblemer i somatisk eller psykiatrisk regi bør man afsøge motivationen til at ændre alkoholvaner og bistå dem med at få tid hos egen læge eller en specialiseret alkoholbehandlingsinstitution, da dette er vist at medføre en reduktion i antallet af genindlæggelser og at øge overlevelsen.

Det er også vigtigt at identificere de mange patienter med uerkendt alkoholafhængighed, da ubehandlet abstinenstilstand ellers kan føre til delir, selv-udskrivelse og diagnostiske vanskeligheder udover en forspildt værdifuld mulighed for at motivere til behandling.

Medicinsk behandling

Acamprosat

Acamprosat øger andelen af afholdende efter et års behandling og ved opfølgning 2 år efter behandlingsstart. Der er også fundet effekt af acamprosat i almen praksis. Alvorlige bivirkninger ved acamprosatbehandling forekommer meget sjældent. Derfor er der i den Nationale Kliniske Retningslinje en stærk anbefaling for at anvende acamprosat til personer med alkoholafhængighed. Der skal behandles ni patienter med acamprosat for at undgå, at en patient indtager alkohol igen (NNT=9). Kognitiv terapi ser ud til at understøtte effekten af acamprosat.

Acamprosats nøjagtige virkningsmekanisme er ukendt, men det vides, at acamprosat er en glutamatreceptorantagonist og påvirker trangen til at drikke alkohol.

Acamprosat skal indtages tre gange dagligt, og efter 4-6 uger vurderes det, om der er effekt af behandlingen, ellers seponeres den. Der er ikke evidens for at behandle længere end et år. Almindelige bivirkninger ved acam-prosatbehandling er diarré, kvalme, nedsat libido og impotens. Meget sjældent ses allergisk reaktion. Et Cochrane-review fandt imidlertid, at kun diarré forekom signifikant hyppigere hos acamprosatbehandlede i forhold til placebobehandlede.

Naltrexon

Naltrexon mindsker den samlede alkoholmængde, der indtages i en drikke-episode under behandlingen, og øger antallet af alkoholafhængige personer, der er afholdende efter tre måneders behandling. Der er ikke effekt på afholdenhed ved længere tids opfølgning. Behandlingen kan være forbundet med bivirkninger, hvorfor der i den Nationale Kliniske Retningslinje kun er en svag anbefaling for at benytte naltre-xon. Ni patienter skal behandles for at hindre ét tilbagefald til stor alkoholindtagelse (NNT=9). Alkoholafhængige med tidlig debut af sygdommen eller familiær ophobning af alkoholafhængighed synes at have særlig gavn af behandlingen.

Naltrexon virker i hjernen som en opioidantagonist og mindsker velbehaget ved alkoholindtagelse, hvorfor forbruget sænkes. Sammen med samtalebehandling kan naltrexon være relevant til alkoholafhængige, der ikke har afholdenhed som målsætning, men det er ikke en forudsætning. Behandlingen bør stoppes, hvis der ikke er effekt efter 4-6 uger, men bør vare i 3-6 måneder, hvis der er effekt. Naltrexon må ikke gives til personer med opioidafhængighed, og der skal udvises forsigtighed ved samtidig somatisk sygdom, da studier overvejende er udført på somatisk raske alkoholafhængige.

Nalmefen

Der er ikke evidens for, at nalmefen sammen med struktureret samtalebehandling øger sandsynligheden for afholdenhed sammenlignet med struktureret samtalebehandling alene, og evidensen er inkonsistent med hensyn til, om nalmefen kan medvirke til at nedsætte alkoholindtaget. Derfor er der i den Nationale Kliniske Retningslinje en svag anbefaling imod rutinemæssig benyttelse af nalmefen til alkoholafhængige. Nalmefen kan dog alligevel være relevant for en mindre gruppe alkoholafhængige med et stort alkoholindtag uden abstinenssymptomer og psykiatrisk sygdom, som ikke har et ønske om afholdenhed. Under disse forhold er der dokumentation for en beskeden effekt af nalmefen ved behov (p.n.).

Nalmefen virker som naltrexon ved at modulere opioidsystemet, så velbehaget ved at indtage alkohol nedsættes, og lysten til at fortsætte alkoholindtaget mindskes. Nalmefen skal tages efter behov (p.n.) en til to timer inden forventning om alkoholindtag og må maksimalt tages en gang dagligt. Hvis patienten ikke har et stort alkoholindtag efter to ugers behandling, er behandlingen overflødig og skal seponeres. Effekten af nalmefen viser sig efter en måneds tid. Nalmefen må ikke gives til personer med opioidafhængighed.

Disulfiram

Effekten af disulfiram på opnåelse af afholdenhed og på nedsættelse af alkoholindtagelsen hos alkoholafhængige er usikker, og behandlingen kan være forbundet med bivirkninger. Derfor er der i den Nationale Kliniske Retningslinje en svag anbefaling imod rutinemæssigt at benytte disulfiram.

Disulfiram hæmmer enzymet acet-aldehyddehydrogenase i leveren, og som følge heraf fremkaldes den potentielt livsfarlige antabus-alkoholreaktion ved alkoholindtag med flushing, blodtryksfald og takykardi. Behandling med disulfiram kræver derfor afholdenhed og må ikke gives til personer med hukommelsessvigt eller øvrige kognitive problemer (fx demens, psykose og leverkoma). Der skal gå mindst 24 timer fra sidste alkoholindtagelse til indtagelse af disulfiram. Disulfiram skal altid gives superviseret, hvilket indbefatter, at man observerer patienten indtage disulfiram to gange ugentligt. Ikke-superviseret behandling har ikke effekt.

Retningslinjer

National Klinisk Retningslinje for behandling af alkoholafhængighed: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/udgivelser

Dansk Selskab for Almen Medicins vejledning vedrørende håndtering af alkoholproblemer herunder abstinensbehandling, samtalebehandling og medicinsk behandling: https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2010/cff/alkohol/alkoholvaner.pdf