Urinvejsinfektioner og asymptomatisk bakteriuri hos gravide

Månedsbladene opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Udgivet 3. oktober 2016, rettet den 11. oktober 2016, rettet den 25. februar 2019

• I den oprindelige version fremgår det, at urinvejsinfektioner er årsag til ca. 6.500 hospitalsindlæggelser om året. Dette er rettet til 'ca. 9.000'.
• I den oprindelige version fremgår det, at der indlægges 150-200 gravide kvinder. Dette er rettet til '1000 gravide kvinder'.

 

Af Lars Henning Pedersen­ og Ute Wolff Sönksen­­
Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital/Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet
Referenceafsnit for antibiotika, resistens og stafylokokker, Statens Serum Institut

Urinvejsinfektioner (UVI) hører til blandt de hyppigste bakterielle infektioner og er årsag til ca. 9.000 hospitalsindlæggelser om året (1). Kvinder har øget risiko for at pådrage sig en UVI bl.a. grundet den anatomisk korte afstand mellem urinrørets munding og endetarmsåbningen. Hos gravide er der en yderligere øget risiko for, at bakterier vandrer fra blæren til nyrebækkenet, delvist betinget af en fysiologisk dilatation af både ureteres og nyrepelvis, der kan observeres allerede fra 8. gestationsuge (2). Der indlægges årligt 1000 gravide kvinder med urinvejsinfektion (1). UVI er hos gravide associeret med øget risiko for maternel og neonatal morbiditet og mortalitet, selv når infektionen forløber asymptomatisk (3, 4). Specielt gruppe B-streptokokker (GBS) er farlige for det nyfødte barn.

Vi vil her give en oversigt over centrale aspekter af screening, diagnostik og behandling af UVI hos gravide.

Asymptomatisk bakteriuri

Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca. 5-13% af gravide (5, 6), og ubehandlet vil 20-30% udvikle pyelonefrit (7). Tabel 1 giver en oversigt over de hyppigst forekommende bakterier i urinen hos gravide (8, 9). Asymptomatisk bakteriuri kan være associeret med bl.a. præterm fødsel og lav fødselsvægt hos børnene (10), og antibiotisk behandling nedsætter risikoen herfor. For eksempel fandt et Cochrane-review fra 2015 en relativ risiko for præterm fødsel på 0,27 [0,11-0,62] og for lav fødselsvægt på 0,64 [0,45-0,93] efter antibiotisk behandling af asymptomatisk bakteriuri (11). Samlet anbefales screening for asymptomatisk bakteriuri hos gravide og behandling heraf.

Screening og diagnostik
Screening for asymptomatisk bakteriuri er i Danmark del af den almindelige svangreprofylakse, og hos alle gravide undersøges urinen som regel ved stix ved rutinekontroller hos egen læge og jordemoder (12, 13). Urinstix har høj negativ prædiktiv værdi, men er upålidelig til diagnostik af UVI. Ved en positiv stix hos asymptomatiske gravide bør urinen derfor dyrkes før opstart af antibiotika (se Tabel 2)(14, 15). Det er vigtigt, at urinprøven er taget under så rene forhold som muligt og som midtstråleurin, da mange gravide ofte har øget udflåd og/eller øget kolonisering af perinæum. Signifikant bakteriuri hos gravide uden symptomer defineres som dyrkning af >100.000 CFU/ml af samme bakterieart (16). Screening anbefales især i starten af graviditeten, og det anbefales ligeledes at følge op på tidligere positive dyrkningsfund. I særlige tilfælde anbefales rutinemæssigt urindyrkning: hos gravide med anamnese med hyppige urinvejsinfektioner, med UVI tidligere i aktuelle graviditet, eller hvis der i tidligere graviditeter har været præterme veer, præterm vandafgang eller pyelonefrit. Der foreligger ingen rekommandationer for screening i den sidste del af graviditeten hos gravide, hvor urinen ved tidligere undersøgelser er fundet negativ (8, 17).

Behandling
Behandling af asymptomatisk bakteriuri nedsætter som anført risikoen for en række udfald og anbefales opstartet, når der foreligger en positiv urindyrkning.

Generelt er behandling med antibiotika indiceret ved signifikant bakteriuri af bakterier med kendt høj patogenicitet (tabel 1), for alle andre kan antibiotisk behandling afvente en evt. ny klinisk kontakt, herunder fornyet urindyrkning samt effekten af andre tiltag som fx samtaler om ændret personlig hygiejne, herunder vandladning og intimhygiejne efter samleje m.m. Dog skal behandling altid opstartes ved fund af GBS uanset mængde (se nedenfor for specielle forhold ved fund af GBS).

Valg af antibiotikum afhænger af dyrknings- og resistenssvar.

Generelt er pivmecillinam 1.valg i Danmark og nitrofurantoin 2. valg forudsat selvfølgelig, at bakterierne er følsomme. Tabel 3 giver en oversigt over fordelagtige antibiotika i de forskellige trimestre samt dosisforslag. Der foreligger kun ringe evidens omkring varighed af behandlingen, 1-dags behandling er vurderet til at være mindre effektiv end 4 til 7 dages behandling. Den i tabellen anførte behandlingslængde er derfor baseret på danske erfaringer og anbefalinger (12, 18-21).

Gruppe B streptokokker (GBS)

GBS er associeret med en øget risiko for neonatal morbiditet og mortalitet. Fund af GBS i urinen skal noteres på svangrepapirerne, og der vil være indikation for behandling med phenoxymethylpenicillin (1 mio IE ×3 i 7 dage). Ved fund af GBS i urinen vil der altid være indikation for en række tiltag i forbindelse med fødslen, bl.a. i.v.-penicillin peripartum samt 48 timers observation af barnet efter fødslen, også selvom der evt. ikke kan påvises GBS i urinen ved eventuel senere dyrkning i graviditeten (22, 23).

Akut cystitis

Akut cystitis forekommer relativt hyppigt hos gravide, og risikoen for ascenderende infektion ved akut cystit er øget i forhold til ikke-gravide.

Diagnostik
Diagnosen baseres på almindelige urinvejssymptomer og/eller plukkeveer. Urindyrkning bør altid foretages ved klinisk mistanke om cystit. Er der uterinkontraktioner i 2. eller 3. trimester skal den gravide henvises til en obstetrisk afdeling mhp. nærmere undersøgelse, herunder ultralyd af cervix eller eksploration samt kardiotokografi (CTG).

Behandling
Ved symptomer skal antibiotikabehandling startes umiddelbart, og altså før der er svar på urindyrkning (tabel 3). Førstevalg vil som regel være pivmecilinam. Når dyrkningssvar foreligger, kan antibiotikabehandlingen målrettes (eller eventuelt seponeres), GBS skal behandles som ovenfor beskrevet. Man bør sørge for en kontroldyrkning tidligst tre dage efter afsluttet behandling pga. risikoen for fortsat (asymptomatisk) bakteriuri.

Ved recidiverende cystitter kan behandling med nitrofurantointabletter 50 mg dagligt være en mulighed. Der foreligger kun evidens for at denne behandling reducerer forekomsten af bakteriuri, men ingen evidens for at behandlingen nedsætter recidiv risikoen (24).

Reference afsnit 3 : (27)

Akut pyelonefritis

Akut pyelonefritis forekommer hos 0,3-2% af gravide, oftest i 2. og 3. trimester pga. kompression/obstruktion af urinvejene (25). E. Coli er det hyppigste bakteriefund (60-80%) (26, 9).

Diagnostik
Symptomerne er som hos ikke gravide, men der kan være uterinkontraktioner som ved cystit. Ved mistanke bør der henvises akut til obstetrisk afdeling. Videre diagnostik inkluderer urindyrkning, infektionstal, evt. bloddyrkning, ultralyd af cervix eller eksploration afhængigt af gestationsalder samt CTG. Der vil ofte være indikation for ultralydsskanning af nyrer og urinveje for at udelukke afløbshindring eller pyonefrose.

Behandling 
Behandling af pyelonefrit bør initialt foregå under indlæggelse for at kunne observere det videre forløb tæt. På grund af en stor risiko for recidiv (op til ca. 20%) anbefales urindyrkning 1 uge efter behandlingsophør af pyelonefrit eller eventuelt profylaktisk behandling (tabl. nitrofurantoin 50 mg daglig) i resten af graviditeten.

Konklusion

Diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner hos gravide i almen praksis adskiller sig på væsentlige punkter fra ikke-gravide patienter. Screening for og behandling af asymptomatisk bakteriuri anbefales, ved symptomatisk cystit bør man starte behandling før dyrkningsvar, og behandling af pyelonefrit bør altid initialt foregå under indlæggelse. GBS i urinen hos moren er en alvorlig risiko for det nyfødte barn og medfører en række obstetriske tiltag.

Korrespondance

Ute Wolff Sönksen, UWS@ssi.dk 

Referencer

(1) http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1440
(2) Fried AM. Hydronephrosis of pregnancy: ultrasonographic study and classification of asymptomatic women. Am J Obstet Gynecol. 1979 Dec 15; 135(8):1066-70
(3) Brumfitt W. The effects of bacteriuria in pregnancy on maternal and fetal health. Kidney Int Suppl 1975; 8:S113–9.
(4) Gilbert NM, O'Brien VP, Hultgren S, Macones G, Lewis WG, Lewis AL. Urinary tract infection as a preventable cause of pregnancy complications: opportunities, challenges, and a global call to action. Glob Adv Health Med. 2013 Sep;2(5):59-69
(5) Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl 2:50-7. doi: 10.1111/j.1365-2362.2008.02009.
(6) Ghafari M, Baigi V, Cheraghi Z, Doosti-Irani A. The Prevalence of Asymptomatic Bacteriuria in Iranian Pregnant Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jun 23;11(6):e0158031. doi: 10.1371/journal.pone.0158031. eCollection 2016.
(7) Rouse, D.J., et al., Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstet Gynecol, 1995. 86(1): p. 119-23.

(8) Lindsay E. Nicolle, Suzanne Bradley, Richard Colgan, James C. Rice, Anthony Schaeffer, and Thomas M. Hooton. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. CID 2005:40 (1 March)
(9) Ipe DS, Sundac L, Benjamin WH Jr, Moore KH, Ulett GC. Asymptomatic bacteriuria: prevalence rates of causal microorganisms, etiology of infection in different patient populations, and recent advances in molecular detection. FEMS Microbiol Lett. 2013 Sep;346(1):1-10. doi: 10.1111/1574-6968.12204. Epub 2013 Jul 17. Review.
(10) Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbines JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989, 73: 576-
(11) Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 7;(8)
(12) DSOG,  Nationale “Sandbjerg” guidelines, Nyresygdomme og graviditet: 
http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/Nyresygdomme%20og%20graviditet_2011.pdf

(13) National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Clinical Guidelines 6. Antenatal Care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: National Institute for Clinical Excellence;2003.
(14) Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004 Jun 2;4:4.
(15) Rogoziñska E, Formina S, Zamora J, Mignini L, Khan KS. Accuracy of Onsite Tests to Detect Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016 Aug 5.
(16) KASS EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med. 1960 Feb;  105():194-8
(17) Gilstrap, L.C., 3rd and S.M. Ramin, Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 2001. 28(3): p. 581-91. 74.

(18)Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):283-5.
(19) Kerrn M.B., Klemmensen T., Frimodt-M¸ller N., Espersen F. Susceptibility of Danish Escherichia coli strains isolated from urinary tract infections and bacteraemia, and distribution of sul genes conferring sulphonamide resistance. J Antimicrob Chemother 2002, 50: 513-6
(20) Widmer M, Lopez I, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 11;(11):CD000491. doi: 10.1002/14651858.CD000491.pub3. Review.
(21) Guinto VT1, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007855. doi: 10.1002/14651858.CD007855.pub2
(22) Dansk Selskab for Obstetrik og Gynekologi (DSOG),  Nationale guidelines, GBS guideline: http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/120426%20GBS%20guideline%20endelig%2025%204%2012.pdf
(23) Money D, Allen VM; Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada. The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. J Obstet Gynaecol Can. 2013 Oct;35(10):939-51.
(24) Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:
(25) Hill JB, Sheffield JS,McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol2005;105:18–23.
(26) KASS EH. Pyelonephritis and bacteriuria. A major problem in preventive medicine. Ann Intern Med. 1962 Jan; 56():46-53
(27) Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika, 2012. https://sundhedsstyrelsen.dk//-/media/Udgivelser/2012/Publ2012/Vejledning-om-ordination-af-antibiotika.ashx