Beroligende lægemidler til kortvarig symptomlindring af nyopståede angst- og urosymptomer hos voksne i almen praksis
Artikel fra Rationel Farmakoterapi 3, 2023
Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.
Voksne med nyopståede angst-og urosymptomer er hyppigt forekommende patienter, der henvender sig i almen praksis. Behandlingen er som udgangspunkt ikke-farmakologisk, men der kan være indikation for behandling med lægemidler. I de tilfælde bør behandling med oxazepam, pregabalin eller lavdosis quetiapin foretrækkes frem for øvrige lægemidler. Der bør foretages løbende opfølgning med henblik på vurdering af effekt og bivirkninger, og behandlingsvarigheden bør kun undtagelsesvis forlænges ud over fire uger.
Introduktion
Nyopståede angst- og urosymptomer er en hyppig henvendelsesårsag blandt voksne patienter i almen praksis. Da der ikke er tale om afgrænsede medicinske og klart definerede tilstande, findes der ikke nærmere opgørelser. Det drejer sig om patienter i krise, sorg eller anden belastning som følge af sygdom, død, ulykke eller anden omvæltning eller belastende omstændigheder i tilværelsen. Patienterne vil oftest være omfattet af diagnoserne belastningsreaktion eller tilpasningsreaktion. Symptomerne kan opstå hos patienter uden kendt psykisk lidelse, men også hos patienter med kendt tidligere eller eksisterende psykisk lidelse. Behandlingen af patienter med nyopståede angst- og urosymptomer bør i udgangspunktet være ikke-farmakologisk. I nogle tilfælde kan symptomerne imidlertid påvirke patienten i en sådan grad, at ikke-farmakologisk behandling alene, efter en klinisk vurdering af funktionsniveau eller forpinthed, ikke vil være effektiv, mulig eller relevant. I andre tilfælde er ikke-farmakologisk behandling måske afprøvet uden tilstrækkelig effekt, hvorfor farmakologisk behandling med beroligende lægemidler skønnes indiceret. Det er netop dette, denne artikel handler om. Som udgangspunkt omfatter det højst fire ugers behandling af patienter uden kendt psykisk lidelse, samt patienter med kendt let til moderat depression eller angstlidelse. Patienter der er indlagt eller har behov for indlæggelse og patienter med samtidige sværere psykiske lidelser som f.eks. skizofreni, psykose, bipolar affektiv sindslidelse, mani og svær depression samt ældre med demens, delirium og adfærdsforstyrrelser er ikke omfattet. Artiklen tager udgangspunkt i en nyligt udgivet National Klinisk Anbefaling (NKA) for brug af beroligende lægemidler til kortvarig symptomlindring af nyopståede angst- og urosymptomer hos voksne.
I 2020 fik 653.000 danskere udskrevet medicin mod søvnløshed og angsttilstande. Det drejer sig om både ikke-sederende midler mod angst som f.eks. SSRI præparater, om sederende midler mod angst som f.eks. benzodiazepiner og lavdosis quetiapin, samt om midler mod søvnløshed som f.eks. melatonin og benzodiazpinlignende midler. Fokus på at begrænse brug af benzodiazepiner gennem mange år, har ført til et stort fald i antallet af patienter i behandling med benzodiazepiner, færre langtidsbrugere samt lavere samlet forbrug. Tal fra Sundhedsdatastyrelsen viser dog en stigning i forbruget af andre beroligende lægemidler, som f.eks. det antipsykotiske lægemiddel quetiapin i lav dosis. I 2020 har 65.000 personer fået udskrevet quetiapin i lav dosis (under 150 mg),
hvilket er en tredobling af antal brugere siden 2011. I et nyligt publiceret dansk registerstudie fandt man, at kun 37% af patienter i behandling med antipsykotiske lægemidler har en psykotisk lidelse eller bipolar affektiv sindslidelse, og at stigningen i forbruget af antipsykotiske lægemidler især skyldes et stigende brug blandt grupper med affektive (eksklusiv bipolar sygdom), nervøse og stress-relaterede lidelser (herunder f.eks. tilpasnings- og belastningsreaktioner. Et dansk registerstudie fandt, at 92% af quetiapinforbruget samlet set blev udskrevet uden for hospitalerne, og at den gennemsnitlige daglige dosis svarede til 100 mg per bruger per dag, hvilket kan betragtes som lavdosis behandling. Andelen af quetiapin udskrevet i almen praksis varierede afhængig af aldersgruppe, fra 14% blandt personer under 18 år og 93% blandt personer over 80 år.
Sundhedsstyrelsen har haft opmærksomhed på ændringen af forbrugsmønsteret i en længere periode, hvilket har resulteret i flere initiativer. Senest er udarbejdet den netop udgivne NKA for brug af beroligende lægemidler til kortvarig lindring af nyopståede angst- og urosymptomer hos voksne (Sundhedsstyrelsen, 2023), som denne artikel baserer sig på. Der er tidligere blevet udgivet en patientfolder og opdateret vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, ligesom der er udgivet et Månedsblad om behandling af angst, som denne artikel også baserer sig på.
Undersøgelse af voksne med nyopståede angstog urosymptomer i almen praksis
Undersøgelsen af voksne, der henvender sig med nyopståede angst- og urosymptomer i almen praksis, sigter mod at afdække karakteren og sværhedsgraden af symptomerne samt eventuelle samtidige søvnforstyrrelser. Det er desuden vigtigt at afklare årsagsfaktorer, herunder hvorvidt tilstanden kan være sekundær til anden behandlingskrævende psykisk eller fysisk lidelse (se Tabel 1). Almindelige symptomer som patienterne præsenterer sig med er: indre uro, hjertebanken, kvalme, svimmelhed og svedtendens. Der kan desuden forekomme grådlabilitet, uoverkommelighedsfølelse, koncentrationsbesvær og irritabilitet. Søvnen kan være forstyrret med indsovningsbesvær, urolig søvn med hyppig opvågnen og tidlig opvågnen. Det er væsentligt at belyse mulige årsagsfaktorer i både arbejds- og privatliv. Det er relevant at afdække uhensigtsmæssig brug af alkohol eller andre rusmidler, somatiske lidelser, eventuelle psykiske lidelser, medicinforbrug og demens. Somatisk undersøgelse og evt. paraklinisk undersøgelse kan være relevant. Der findes ikke tilgængelige diagnostiske parakliniske tests og ingen skalaer til vurdering af sværhedsgraden. Er symptomerne sekundære til anden lidelse, herunder en primær psykisk lidelse som f.eks. depression, tages stilling til, om den er behandlet optimalt. Hvis det drejer sig om nyopståede angst- og urosymptomer hos patienter med i øvrigt velbehandlet psykisk lidelse, kan symptomerne behandles som nedenfor beskrevet. Hvis der er usikkerhed om diagnosen, f.eks. hvor der foreligger en mulig primær psykisk eller somatisk lidelse, må den revurderes.
Ikke-farmakologisk behandling
Behandlingen af patienter med nyopståede angst- og urosymptomer bør i udgangspunktet være med ikke-farmakologiske tiltag (se Tabel 2). Ofte vil det være tilstrækkeligt med en støttende samtale, hvor man hjælper patienten med at identificere årsagsfaktorer samt afklare, at der ikke er tale om anden hverken psykisk eller somatisk problemstilling. Nogle patienter vil blive beroliget betydeligt ved, at man fortæller, at der ikke er tale om anden psykisk lidelse. Ofte bliver patienterne trygge i, at man validerer deres symptomer og bekræfter dem i deres oplevelse af en årsagssammenhæng mellem udløsende faktorer og deres symptomer (se Tabel 1). I samtalen kan patienten informeres om angstog urosymptomer, og er der søvnforstyrrelser, gives råd om søvnregulerende tiltag. For nogle patienter kan en kortvarig sygemelding være relevant, hvilket man kan drøfte i samtalen. En opfølgende samtale 1-2 uger senere for at følge udviklingen af tilstanden, vil ofte være en god ide og kan være beroligende for patienten.
Farmakologisk behandling
I nogle tilfælde er ikke-farmakologiske tiltag utilstrækkelige i forhold til at lindre angst- og urosymptomerne, og her kan farmakologisk behandling overvejes. I andre tilfælde kan det efter en konkret vurdering være relevant straks at behandle farmakologisk, f.eks. fordi patienten ikke vurderes at kunne følge andre tiltag, eller fordi andre tiltag skønnes utilstrækkelige (se Figur 1). Farmakologisk behandling af nyopståede angst- og urosymptomer sigter mod en hurtig indsættende effekt på symptomerne, og balanceres over for bivirkninger i overensstemmelse med patientens præferencer. Som udgangspunkt bør behandlingens varighed ikke overstige fire uger, men det må vurderes i hvert enkelt tilfælde, og effekten af behandlingen monitoreres løbende. Efter kortvarig behandling op til fire uger, kan lægemidlerne sædvanligvis seponeres med aftrapning over få dage. Efter længerevarende behandling aftrappes dosis langsomt over uger til måneder afhængigt af lægemidlet.
Præparatvalg
Ved farmakologisk behandling bør det overvejes at anvende oxazepam, pregabalin eller lavdosis quetiapin frem for andre lægemidler. Oxazepam bør som udgangspunkt foretrækkes da det er godkendt til brug ved angst- og urotilstande, hvorimod det ikke er tilfældet for pregabalin og lavdosis quetiapin. Behandling med pregabalin og quetiapin til angstog urosymptomer er “off label”. Patienten skal her informeres om, at behandlingen er uden for godkendt indikation, og at indikationen derfor ikke kan genfindes i indlægssedlen. Endvidere lægges og journalføres en behandlingsplan. Risikoen for udvikling af tolerans og afhængighed i forskellige patientpopulationer er ufuldstændig belyst for pregabalin og quetiapin, men vurderes at være lavere end for oxazepam og øvrige benzodiazepiner. Overordnet gælder, at Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende medicin skal følges (Sundhedsstyrelsen, 2019b). Hvis behandlingen med quetiapin mod forventning strækker sig udover fire uger, bør sikres monitorering i henhold til vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler [9]. Sundhedsstyrelsens vejledninger på lægemiddelområdet er beskrevet i artiklen Sundhedsstyrelsens vejledninger på lægemiddelområdet med relevans for almen praksis [10]. Generelle forhold vedrørende behandling og beslutningsstøtte for valg af behandling med oxazepam, pregabalin og lavdosis quetiapin for nyopståede angst- og urosymptomer hos voksne fremgår af Tabel 3. Doseringsforslag for behandling med oxazepam, pregabalin og lavdosis quetiapin fremgår af Tabel 4.
Oxazepam
Oxazepam bør foretrækkes frem for øvrige benzodiazepiner, idet risikoen for tolerans, afhængighed og sedation anses for lavere, men andre benzodiazepiner kan anvendes, hvor f.eks. prisforhold taler for det. Patienter i behandling med benzodiazepin kan, hvis behandlingen forlænges ud over fire uger, udvikle tolerans samt fysisk og psykisk afhængighed.
Quetiapin
Ved ordination af quetiapin, uanset dosering, kontrolleres QT-intervallet med EKG før behandlingsstart. Behandling med quetiapin medfører en betydende risiko for antikolinerg belastning hos patienter med polyfarmaci, herunder ortostatisk hypotension [11]. Quetiapin 25 mg forhandles kun i pakninger á 100 stk. Hvis det vurderes, at pakningsstørrelsen er en barriere for at udskrive en recept, kan dosisdispensering være hensigtsmæssig [12]. Hvis manuel dosisdispensering ikke er muligt indenfor en tidsfrist, der er forenelig med patientens behov, er dosering ved hjemmesygeplejerske en alternativ mulighed.
Pregabalin
Det er en klinisk erfaring, at pregabalin har en mindre sederende effekt end benzodiazepiner og quetiapin. Man bør være opmærksom på at pregabalin kan misbruges. Risikoen er størst hos personer med pågående misbrug, især af opioider [13].
Anden behandling
Man bør være opmærksom på om der foreligger smertetilstande, f.eks. spændingshovedpine, der evt. kan kompromittere nattesøvnen. Da kan f.eks. anvendes paracetamol. Den farmakologiske behandling af nyopståede angst- og urotilstande bør være individuel, med afvejning af forventet effekt, bivirkninger, særlige forhold og patientens præferencer. Nedenstående patientcases illustrerer hvordan denne afvejning kan ske i praksis.
Hvis der er utilstrækkelig effekt af behandlingen efter fire uger
Hvis der efter fire ugers farmakologisk behandling fortsat ikke er tilstrækkelig lindring af angst- og urosymptomer, bør man foretage en revurdering af patienten, herunder af diagnose og behandling. Man kan, ligesom ved den indledende vurdering, tage stilling til, om der kan foreligge konkurrerende tilstande, herunder psykiske og somatiske lidelser, eller uhensigtsmæssig brug af medicin, alkohol eller andre rusmidler. Desuden vurderes om behandlingsinstruktionen har været fulgt. Man bør endvidere vurdere, om der foreligger udløsende årsager, der fortsat udgør væsentlige belastninger. Behandlingen bør kun undtagelsesvis forlænges ud over de fire uger. Se Figur 1.
Tabel 1
Undersøgelse af voksne med nyopståede angst- og urosymptomer
Almindeligt forekommende symptomer
Indre uro, hjertebanken, kvalme, svimmelhed, svedtendens, trykken for brystet, maveuro.
Grådlabilitet, uoverkommelighedsfølelse, koncentrationsbesvær, irritabilitet.
Indsovningsbesvær, afbrudt søvn, tidlig opvågnen, tankemylder.
Hyppige årsagsfaktorer
Arbejdsrelaterede forhold (f.eks. ændring i type og mængde af arbejdsopgaver, fyring eller konflikter på arbejdspladsen, krav fra Jobcenter).
Private forhold (f.eks. skilsmisse, dødsfald eller sygdom i nær familie eller hos patienten selv).
Konkurrerende eller samtidige problemstillinger
Uhensigtsmæssigt brug af alkohol eller andre rusmidler.
Somatisk lidelse (herunder neurologiske lidelser (f.eks. migræne og epilepsi), cerebrovaskulær sygdom, endokrine sygdomme (f.eks. diabetes og thyreoidealidelser), lungesygdomme (f.eks. astma, KOL og søvnapnø), og hjertelidelser (f.eks. angina pectoris og arytmier).
Psykisk lidelse (f.eks. depression, bipolar lidelse, psykose og demens).
Tabel 2
Mulige ikke-farmakologiske tiltag
Støttende samtale.
Identifikation af årsagsfaktorer.
Validering af symptomer.
Information om angst- og urosymptomer.
Råd om søvnregulerende tiltag.
Evt. råd om kort sygemelding.
Evt. henvisning til psykolog.
Tabel 3
Generelle forhold vedrørende behandling og beslutning for valg af behandling med oxazepam, pregabalin og lavdosis quetiapin for nyopståede angst- og urotilstande
Ældre
For skrøbelige ældre bør der udvises ekstra forsigtighed og anvendes lavere dosering end de nedenfor anbefalede. Ældre skrøbelige patienter bør opfølges tæt, da der er øget risiko for alvorlige hændelser, herunder risiko for fald.
Trafik
Brug af oxazepam, quetiapin og pregabalin er forbundet med en trafiksikkerhedsmæssig risiko, og midlertidigt kørselsforbud bør udstedes ved behandlingsstart.
Uhensigtsmæssig brug af alkohol, medicin eller øvrige rusmidler
Patienter med et aktuelt eller tidligere uhensigtsmæssigt brug af alkohol, medicin eller øvrige rusmidler, hvor der er risiko for udvikling af misbrug af benzodiazepin, kan i stedet for oxazepam tilbydes behandling med pregabalin eller quetiapin.
Graviditet og amning
Pregabalin og benzodiazepin bør ikke anvendes under graviditet pga. utilstrækkelige eller modstridende data vedrørende risiko for uønsket fosterpåvirkning. Pregabalin bør undgås under amning, mens anbefalingerne for de enkelte benzodiazepiner varierer. Quetiapin kan om nødvendigt anvendes under graviditet og amning.
Mad og drikke
Alkohol kan forstærke den sløvende virkning af såvel pregabalin som oxazepam og quetiapin.
Tabel 4
Anbefalet dosering
Oxazepam
7,5-15 mg 1-3 gange dagligt anbefales som udgangspunkt. Der startes med laveste mulige dosering, hvorefter dosis kan øges afhængig af effekt og bivirkninger.
Pregabalin
150-600 mg dagligt. Der startes med 150 mg dagligt fordelt på 2 doser. Dosis kan efter 7 dage øges til 300 mg dagligt, efter yderligere 7 dage til 450 mg dagligt og efter yderligere 7 dage til maksimalt 600 mg dagligt afhængig af effekt og bivirkninger. Ved patienter med kendt følsomhed for bivirkninger kan lavere startdosis være relevant.
Lavdosis quetiapin
Omfatter dosering op til maximalt 150 mg quetiapin dagligt, fordelt på 25-50 mg 2-3 gange dagligt. Der startes med 25-50 mg dagligt, hvorefter dosis kan øges afhængig af effekt og bivirkninger.