Urinvejsinfektion hos ældre

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om samme emne. Det nye månedsblad ligger her.

Af Per Grinsted­ og Tove Højbjerg­­ 

­ Tidligere praktiserende læge i Odense
­­ Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus

Gruppen af ældre er ikke entydigt defineret. I denne oversigt betegner begrebet personer „dƒn65 år. Urinvejsinfektion (UVI) er den hyppigste bakterielle infektion hos ældre og forekommer både hos raske i eget hjem og hos plejehjemspatienter med svært nedsat funktionsniveau. UVI hos ældre rubriceres som kompliceret UVI. Infektionen udgør et vanskeligt diagnostisk og behandlingsmæssigt problem, da der ofte er tale om flere tilgrundliggende sygdomme, urologiske lidelser og brug af kateter à demeure (KAD). Denne oversigt omhandler ældre, som behandles i eget hjem og på plejehjem.

Asymptomatisk bakteriuri

Asymptomatisk bakteriuri defineres som „dƒn105 bakterier/ml uden ledsagende urinvejssymptomer. Hyppigheden af asymptomatisk bakteriuri stiger med alderen. Prævalensen hos ældre > 80 år i eget hjem er ca. 10 % hos mænd og ca. 20 % hos kvinder. Hos plejehjemsbeboere øges prævalensen til 15-40 % hos mænd og 25-50 % hos kvinder. Patienter med KAD har alle asymptomatisk bakteriuri.

Asymptomatisk bakteriuri hos patienter uden KAD er ikke forbundet med nyreinsufficiens, hypotension eller øget mortalitet.

Det er vist i talrige randomiserede undersøgelser, at antibiotikabehandling for asymptomatisk bakteriuri ikke er indiceret. Behandling nedsætter ikke antallet af symptomatiske episoder, men er associeret med medicinbivirkninger og reinfektion med mere resistente bakterier. Dette gælder også for patienter med KAD. Disse patienter har øget forekomst af pyelonefrit og urosepsis, men antibiotikabehandling af asymptomatisk bakteriuri reducerer hverken morbiditet eller mortalitet, men erstatter blot bakteriefloraen med mere resistente stammer.

Patogenese

Normal vandladning med fuldstændig blæretømning er et vigtigt forsvar mod urinvejsinfektioner. Urininkontinens og residualurin disponerer til urinvejsinfektion.
Nedsat østrogenproduktion hos postmenopausale kvinder medfører ændret vaginalflora med nedsat mængde mælkesyrebakterier, øget pH og en øget kolonisation med urinvejspatogene bakterier som E. coli og enterokokker.

Hos mænd er afløbshindring på grund af prostatahypertrofi den væsentligste enkeltstående risikofaktor for urinvejsinfektion.

Enhver urologisk lidelse, som påvirker vandladningen som ureterste¬nose, cystocele eller blæredivertikel, øger hyppigheden af urinvejsinfektioner, dette gælder også stendannelse, instrumentering og KAD.
Ætiologi

Som hos yngre er E. coli den hyppigste mikroorganisme ved urinvejsinfektion hos ældre, men ofte forekommer mere resistente arter som Klebsiella, Enterobacter og Pseudomonas. Ved KAD forekommer ofte flere arter samtidig, og især er Proteus hyppig. Proteus fremmer stendannelse og er associeret med inkrustationer og tilstopning af katetret.

Klinisk diagnose

Raske ældre i eget hjem udviser ofte de klassiske symptomer på cystitis i form af dysuri og pollakisuri samt pyelonefritis med lændesmerter og feber. Dette behøver langt fra at være tilfældet hos plejehjemspatienter, hvor symptomerne kan være ukarakteristiske.

En plejehjemspatient med bakteriuri og ændring i den kliniske tilstand, vil ofte blive tolket som havende UVI. Da prævalensen af asymptomatisk bakteriuri er høj hos denne population, vil en sådan tolkning lede til en betydelig overdiagnosticering med efterfølgende overbehandling.

Ændringer i urinens lugt, farve eller turbiditet skyldes ofte tiltagende inkontinens eller dehydrering og er ikke tegn på symptomatisk urinvejsinfektion. Der bør foreligge nye eller forværrede urinvejssymptomer samt feber, akut konfusion eller kulderystelser, før den kliniske diagnose stilles. Hvis plejehjemspatienten ikke har blærekateter, skyldes akut konfusion uden urinvejssymptomer næppe urinvejsinfektion. Har plejehjemspatienten med KAD kulderystelser, feber eller akut konfusion i fravær af andet oplagt fokus, må tilstanden tolkes som urinvejsinfektion.

Laboratoriediagnostik

Urinundersøgelse sættes kun i værk hos patienter med symptomer. Urin opsamles som midtstråleurin. Kan dette ikke lade sig gøre, bør man hos kvinder overveje engangskateterisation. Urinen undersøges med LN-stiks (påviser leukocytesterase og nitrit). Er LN-stiks negativ, dvs. begge felter negative, kan UVI udelukkes med stor sandsynlighed. Er ét eller begge felter positive, bør urinen dyrkes med resistensbestemmelse og gerne også identifikation af isolerede bakterier. Er akut behandling indiceret fx ved pyelonefritis, kan man behandle iht ovenstående skema eller afvente dyrkningsresultat før valg af antibiotikum.

Pyuri hos ældre er et uspecifikt fund og er ikke ensbetydende med urinvejsinfektion. Op til en tredjedel af plejehjemspatienter uden bakteriuri har pyuri. Pyuri og bakteriuri hos ældre er således ikke ensbetydende med UVI. Derimod er fravær af pyuri vigtigt i diagnostikken, og manglende pyuri har en høj negativ prædikativ værdi og er derfor nyttig til at udelukke urinvejsinfektion.

Behandling

Alle UVI hos ældre betragtes traditionelt som kompliceret UVI, hvilket afspejler sig i tidligere anbefalede behandlingsvarigheder. Et prospektivt randomiseret studie hos kvinder (gennemsnitsalder 78,5 år) rapporterede imidlertid samme cure rate med 3 og 7 dages ciprofloxacin og signifikant færre bivirkninger ved den korte behandling. Man bør derfor overveje at behandle akut cystitis hos i øvrigt raske kvinder i eget hjem med en 3-dages antibiotikakur.

Øvrige ældre kvinder og mænd med cystitis behandles i 7 dage, med pyelonefritis i 10-14 dage. Hos patienter, der har KAD, bør katetret skiftes i forbindelse med behandling af UVI. Rutinemæssigt kateterskift, antibio¬tikaimprægnerede katetre eller desinfektionsmidler i drænposen har ingen effekt og anbefales ikke. Blærekatetre skiftes, når de ikke længere fungerer, ingen antibiotikaprofylakse ved kateterskift. Intermitterende kateterisation er et godt alternativ til KAD.

Ved cystitis kan anvendes både bakteriocide (betalaktamantibiotika og kinoloner) og bakteriostatiske (sulfonamider og trimethoprim) stoffer (Boks 1).

 

Boks 1. Antibiotikabehandling af urinvejsinfektion hos ældre.

	Førstevalgsantibiotika­	Andenvalgsantibiotika
Akut cystitis hos ældre raske kvinder i eget hjem	sulfamethizol 1 g ×2 oralt i 3 dage eller pivmecillinam 400 mg ×3 oralt i 3 dage	trimethoprim 100 mg ×2 oralt i 3 dage  nitrofurantoin­­ 50 mg ×4 oralt i 3 dage
Akut cystitis hos øvrige ældre	pivmecillinam 400 mg ×3 oralt i 7 dage	trimethoprim 100 mg ×2 oralt i 7 dage nitrofurantoin­­ 50 mg ×4 oralt i 7 dage ciprofloxacin 500 mg ×2 oralt i 6 dage
Akut pyelonefritis hos ældre	pivmecillinam 400 mg ×3 oralt i 10-14 dage	ciprofloxacin 500 mg ×2 oralt i 10-14 dage
Urinvejsinfektion hos ældre patienter med KAD Kun ved påvirket almentilstand   KAD seponeres eller skiftes	pivmecillinam 400 mg ×3 oralt i 7-10 (-14) dage	ciprofloxacin 500 mg ×2 oralt i 7-10 (14) dage

­ Behandlingen ændres eventuelt, afhængigt af resistensbestemmelsen  

­­ Nitrofurantoin bør ikke gives ved nedsat nyrefunktion

 

Ved pyelonefritis anvendes bakteriocide stoffer, såfremt det er muligt. Ampicillin anbefales ikke længere ved pyelonefritis, da 42 % af E.coli fra almen praksis er ampicillin-resistente, hvorimod kun 5 % er resistente for mecillinam, og 11 % er resistente for ciprofloxacin.

Nitrofurantoin udskilles via nyrerne og giver virksomme koncentrationer i urinen, men ikke i nyrerne. Det egner sig derfor kun til infektioner i blæren. Ved nedsat nyrefunktion udskilles stoffet ikke i virksomme mængder, hvorfor det ikke bør anvendes ved nedsat nyrefunktion. Da ældre har en aldersbetinget nedsat nyrefunktion, er stoffet af begrænset værdi ved UVI hos ældre.
Hvad angår langtidsprofylakse, bør dette kun overvejes hos i øvrigt raske kvinder i eget hjem, hvor der er mere end 2 UVI'er på 6 måneder (Boks 2). Et alternativ kan være en 3-dages selvbehandling (kun evalueret hos yngre kvinder). 

 

Boks 2. Langtidsprofylakse ved urinvejsinfektion hos ældre.

Til langtidsprofylakse (3-6 måneder) hos i øvrigt raske kvinder med recidiverende UVI:

Trimetoprim 100 mg. vesp. Nitrofurantoin 50 mg. vesp. Obs: ikke ved påvirket nyrefunktion

 

Alternativt kan patienten forsynes med antibiotika til 3 dages selvbehandling. Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse bør tages fra inden antibiotikastart. Patienten kan med fordel udstyres med borsyreglas til opsamling af midtstråleurin.

Lokalbehandling med østrogen vaginalt er stadigvæk til debat.

Tranebærsaft hos patienter på en geriatrisk afdeling nedsatte ikke frekvensen af UVI. Der er spinkel evidens for, at tranebærsaft kan forebygge recidiverende UVI hos kvinder, men evidensen hos ældre er mindre klar, og den mangler hos patienter med KAD. Tranebærsaft i fortynding 1:4 kan forsøges i de tilfælde, hvor generne primært er lugtgener fra E.coli, idet tranebærsaft i visse tilfælde kan nedsætte antallet af E. coli og dermed muligvis også graden af lugtgener.

Urinvejsdesinficerende midler som methenamin (Haiprex) virker kun i sur urin, og det er derfor nødvendigt at kontrollere urinens pH. Proteus, Klebsiella og Pseudomonas medfører basisk urin, som ikke kan surgøres selv ved indgift af store doser surgørende midler.

Boks 3. Nøglebudskaber.

• Asymptomatisk bakteriuri ses hos op til halvdelen af ældre.
• Alle med KAD har asymptomatisk bakteriuri.
• Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles.
• Urindyrkning foretages kun ved urinvejssymptomer.
• Intermitterende kateterisation anbefales i stedet for KAD.
• Positiv urindyrkning og feber hos plejehjemspatient uden blærekateter er udtryk for urinvejsinfektion i mindre end 10 % af tilfældene.
• Uklar og ildelugtende urin er ikke symptomer på UVI.
• Tranebærsaft kan forsøges, især hvor lugtgener er dominerende.

Referencer:

1. Nicolle LE. Urinary tract infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2009;25:423-36.
2. Rohde N, Løfgren S, Matussek A, et al. Asymptomatic bacteriuria in the elderly: High prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis 2008;40:804-10.
3. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. CID 2005;40:643-54.
4. Katz PR, Beam TR Jr, Brand F, et al. Antibiotic use in the nursing home. Physician practice patterns. Arch Intern Med 1990;150:1465-8.
5. Pickering T-D, Gurwirtz JH, Zaleznick D, et al. The  appropriateness of oral fluoroquinolone – prescribing in the long term care setting. J AM Geriatr Soc 1994;42:28-32.
6. Orr P, Nicolle LE, Duckworth H, et al. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. AM J Med 1996;100:71-7.  
7.  Loeb M, Brazil K, Lohfeld L, et al. Effect of multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomized controlled trial. BMJ 2005;331:669.
8. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997;11:647-62 .
9. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, et al. Optimal duration of antimicrobial therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind, randomized controlled trial. Can Med Assoc J 2004;170:469-73.
10. Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164:1254-8.
11. DANMAP 2009. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark. ISSN 1600-2032.
12. Medicin.dk 2010
13. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16
14. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in post menopausal women with recurrent urinary tract infection. N Engl J Med 1993;329:753-6.
15. Eriksen BC. A randomized open, parallel group study on the preventive effect of an estriol-realeasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet 1999;180:1072-9.
16. Foxman B, Somsel P, Tallman P, et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: Behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol 2001;54:710-18.
17. Kirchhoff M, Renneberg J, Damkjær K, et al. Reducerer brug af tranebærsaft hyppigheden af urinvejsinfektioner i en geriatrisk afdeling? Ugeskr Læger 2001;163:2782-6.
18. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub4
19. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002;9:1558-62.
20. McMurdo MET, Argo I, Phillips G, et al. Cranberry or trimethoprim for the prevention of  recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob Chemother 2009; 63.389-95.
21. McMurdo MET, Bissett LY, Price RJ, et al. Does ingestion of cranberry juice reduce symptomatic urinary tract infections in older people in hospital? A double-blind placebo-controlled trial.Age ageing 2005; 34:256-61.
22. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, et al. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994;271:751-4.
23. Nicolle LE. Urinary infections in the elderly: symptomatic or asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;11;265-8.

Institut for Rationel Farmakoterapi 17-01-2011

Interessekonflikter

Per Grinsted:  Ingen
Tove Højbjerg: 1 gang undervisning af personalet på sygehusapoteket sponsoreret af  Pfizer.