Kvalme og opkastning i palliativ medicin

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om palliativ smertebehandling. Det nye månedsblad ligger her.

Af Janne Bække, Odense Universitetshospital , Palliativt Team Fyn.

 

Kvalme og opkastning er hyppige symptomer ved avanceret kræftsygdom.  Prævalensen for kvalme varierer fra 11 % til 78 % og  for opkastning 7 % til 49 % (1). 

For patienter, der får cytostatika eller strålebehandling, gælder andre standardiserede behandlingsprincipper (2) end beskrevet i denne artikel.

Anamnese

Kvalme og opkastning følges ofte ad men bør vurderes særskilt.

Ledsagesymptomer som hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, manglende afføring og angst kan henlede opmærksomheden på årsagen.

Regurgitation og dyspepsi giver lignende symptomer men skal behandles anderledes.

Behandlingsstrategi (3)

Der er to medicinske tilgange (tabel 1) enten en ætiologibaseret tilgang (4,5) eller den empiriske tilgang.

I klinisk praksis rekommanderes følgende:

1. Identificer årsagen (anamnese, klinisk undersøgelse og blodprøver og relevante røntgen undersøgelser)

2. Overvej om udløsende faktorer kan behandles
Potentielt reversible årsager kan være obstipation, hyperkalcæmi, infektion, ulcus, hoste, smerter, forhøjet intrakranielt tryk, nyresvigt (f.ex. hydronefrose) samt polyfarmaci. Medikamenter, der ofte udløser kvalme, er opioid, NSAID, digoxin, antibiotika og sjældnere antidepressiva.

3. Vurder om en specifik neuroreceptor synes involveret og vælg en passende antagonist

 

4. Vælg en sikker administrationsvej
Hvis patienten hyppigt har opkastning, skal der altid være adgang til subkutan medicin. Ved subileus/ileus anbefales varig subkutan indgift. 

 

5. Giv medicinen regelmæssigt og evaluer hyppigt effekt/bivirkninger
Ofte er der flere årsager til kvalme og opkastning, så det kan være hensigtsmæssigt at kombinere forskellige medikamenter med forskellige virkningsmekanismer. De fleste patienter kan acceptere enkelte opkastninger, hvis kvalmen er lindret tilfredsstillende, hvilket ofte er muligt

Tabel 1.

Ætiologi	Eksempler på årsager
Kemisk (blodbårne stimuli)	Medikamenter, metabolisk (f.ex. hyperkalcæmi), organsvigt, toxiner
Forsinket ventrikeltømning	Opioid, antikolinergika, lokal tumor, hepatomegali, ascites, dysfunktion af autonome nerver
Gastrointestinal	Tarmobstruktion (intraabdominal tumor, obstipation)  -inkomplet - komplet
Tumortryk/stræk i indre organ/serosa	Visceral tumor, retroperitoneale metastaser
Kraniel	Forhøjet intrakranielt tryk (tumor), affektion af hjernestamme/meninges
Vestibulær	Medikamenter, bevægelsessyge

Medikamenter

Dopaminantagonister

Metoclopramid (10,11)
Metoclopramid er ofte 1. valg i behandlingen, da det også har prokinetiske egenskaber. 
Ved ekstrapyramidale bivirkninger er Domperidon et alternativ, da det ikke krydser blod-hjernebarrieren Præparaterne skal gives en ½ time før måltider for at opnå optimal virkning.
Med Metoclopramid vil det ofte være hensigtsmæssig at tilbyde depotbehandling med gastro-timelets, som doseres x 1 dgl.

 

Haloperidol (12)
Haloperidol (Serenase) er den mest potente dopaminantagonist (D2) i kemoreceptor-triggerzonen. Baseret på case reports er det internationalt udbredt anvendt i palliation til kemisk induceret kvalme. Det er ikke indregistreret til kvalmebehandling i Danmark.

Fordelen er at lave og få doser ofte virker.  Risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger er relativt stor ved længerevarende behandling specielt hos ældre. Estimater for patientens prognose og behandlingsvarighed bør indgå i behandlingsvalget. Ofte kan der være andre symptomer fx ved delir, der kan højne prioriteten.

Serotoninantagonister

Serotoninantagonister udøver deres antiemetiske effekt via 5HT3 receptorer både centralt og perifert. Det er velkendt, at cytostatika medvirker til frigivelse af 5HT/serotonin i tarmen. Kvalme ved fx tarmobstruktion og nyresvigt kan skyldes frigørelsen af 5HT/serotonin i tarmen, hvilket taler for anvendelsen ved kemisk induceret kvalme (10). I få RCT er der begrænset evidens for at foretrække serotoninantagonister frem for andre traditionelt anvendt (13,14).

Risiko for obstipation afholder nogle for at anvende det ved palliative patienter, men erfaringsvis er denne risiko beskeden, hvis patienten er i velfungerende behandling med laxantia.

Antihistaminer (8,9,15)

Cyclizin (Marzine) er både et antihistamin (H1) og har også antikolinerge egenskaber, der gør det velegnet til brug i palliation. Den antimuskarine virkning udøves via blokering af de kolinerge receptorer i tarmens glatte muskulatur (9). Baseret på klinisk erfaring anvendes det internationalt som 2. valg ved refraktær kvalme og anbefales specielt ved forhøjet intrakranielt tryk, bevægelsessyge, stimulation af pharynx og ved mekanisk tarmobstruktion (9). Man bør forsøge med Cyclizin, hvis der mistænkes ved tumortryk i et indre organ eller påvirkning af serosa (15).
Det fås i Danmark ikke til parenteralt brug.

 

Glucocorticoider (16)

Corticosteroider er 1. valg ved kvalme og opkastning udløst af cerebralt tumorødem (9), hvor man ofte må anvende højdosisbehandling.  Ved ileus konkluderede en Cochrane rapport (17), at højdosis steroid parenteralt i nogle få tilfælde medvirke til at ophæve tarmobstruktion. Det bør afprøves tidligt i forløbet.

Steroid i lavere dosisniveau anvendes hyppigst som adjuvans til andre antiemetika (18). 

 

Antikolinerge medikamenter og Octreotid

Hyoscinbutylbromid (Buscopan) og Octreotid (fx Sandostatin) har i to mindre RCT  (19,20) af malign tarmobstruktion ligeværdig effekt. De har forskellig virkningsmekanisme og nedsætter produktionen af tarmsekret. Præparaterne kan kombineres.

Den medicinske behandling af malign tarmobstruktion er mere kompliceret med kombinationer af flere antiemetika..  

 

Angstdæmpende medicin

Medikamenter i lav dosis af benzodiazepingruppen kan anvendes (6,9), specielt hvis andet ikke har tilfredsstillende effekt. I den sidste fase kan sedering være det eneste, som lindrer optimalt.

 

Andre medikamenter

Metopimazin, Levomepromazin (Nozinan), chlorpromazin og olanzepin kan også i nogle tilfælde have en plads. 

Tabel. 2 Doseringsforslag

 

Præparat	Start dosis	Fast dosis
Metoclopramid (Gastro-Timelets)	p.o/sc 10 mg p.o 30 mg	10-20 mg hver 6-8 time 30 mg x 1 (max. 120 mg/døgn)
Domperidon (Motilium)	p.o 10 mg	10-20 mg hver 6-8 time (max. 80 mg/døgn)
Haloperidol  (Serenase)	p.o 1-2 mg (½ dosis s.c)	1-2 mg hver 12-24 time (max. 5 mg/døgn) (½ dosis s.c.)
­Ondansetron	p.o/s.c 4 mg	4-8 mg hver 8-12 time (max. 24 mg/døgn)
Cyclizin (Marzine)	p.o 50 mg	50 mg hver 8. time (max. 150 mg/døgn)
Prednisolon	Adjuvans p.o 25-50 mg Ved tumortryk p.o 50-100 mg Ved Ileus s.c 80 mg	12,5-25 mg 50-150 mg 40-80 mg
Hyoscinbutylbromid (Buscopan)	p.o/s.c 10-20 mg	20 mg hver 6. time (max. 120 mg/døgn)
Octreotid (Sandostatin)	s.c 100-200 microg x 2 sc.	200-400 microgram x 2 dgl.
Lorazepam (Temesta) Oxazepam Midazolam (Dormicum)	p.o 1 mg p.o 5-10 mg s.c 1-2 mg	Klinisk vurdering

Doser er angivet til voksne

­Der er flere forskellige serotoninantagonister, som er lige effektive. Her nævnes Ondansetron, som er det billigste præparat, og Zofran som kan anvendes til parenteral brug.

Guidelines

http://www.ouh.dk/wm348069

Referencer

1. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review . J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104
2. Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting; results of the Perugia concensus conference. Ann onc 2010;21:232-243
3. Mannix K. Palliation of nausea and vomiting i palliative care. Clin. Med 2006;Vol 6, No. 2, Mar/Apr: 144-147
4. Bentley A and Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: prospective audit. Pall med 2001; 15: 247-253
5. Hanks G, Cherny N, Christiakis, NA et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine fourth edition p 801-807
6. Glare P, Periere G, Kristianson LJ et al. Systematically review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far advanced cancers. Supportive Care in Cancer 2004; Vol 12: p. 432-440
7. Jordhøy MS, Aass N, Svensen R et al. Kvalme, oppkast og obstipation i palliasjonsbehandling. Tidsskr for Nor Lægeforen 2006; 126: 620-623
8. Glare PA, Dunwoodie D, Clark K et al.Treatment of Nausea and Vomiting in Terminally Ill Cancer Patients. Drugs 2008;68 (18);2575-2590
9. Harris DG. Nausea and vomiting in advanced cancer. Br Med Bull 2010;96:175-185
10. Bruera E, Belzile M, Neuman C et al. A doubleblind crossover study of controlled release metoclopramide and placebo for the cronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000; 19:429-435
11. Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double-blind, randomised, parallelgroup, multinational, multicentre study comparing single dose of ondansetron 24 mg p.o with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Support care Cancer 2002; 10. 231-236
12. Perkins P and Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. The Cochrane Collaboration 2010
13. Mystakidou K, Beton S, Liossi C et al. Comparison of the efficacy and safety of Tropisetron, Metoclopramid, and Chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998;15,Vol 83:1214-1224
14. Mystakidou K, Beton S, Liossi C et al. Comparison of Tropisetron and Chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998;15:176-184.
15. Lichter I. Which antiemetic?. J Pall Care 1993;42-50
16. Woolbridge JE, Anderson CM and Perry MC. Corticosteroids in Advanced Cancer. Oncology (Williston Park) 2001; 15: 225-234
17. Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999; issue 3. art. No: CD001219.
18. Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2006;14:348-53
19. Mercandante S, Ripamondi C, Casuccio A et al. Comparison of Octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000;8:188-191
20. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of Octreotide Administration vs Conservative Treatment in the management of inoperable Bowel Obstruction in Patients with Far Advanced Cancer: a Randomised, Double-blind Controlled Clinical trial. Anticancer Res 2002;22:1187-1192

Interessekonflikter

Ingen.