Behandling af paracetamolforgiftning - en ny guideline

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

• Kim Dalhoff: Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital
• Jesper Andersen, Otto Clemmesen, Jesper Bach Hansen, Troels Havelund, Marianne Hørby Jørgensen, Peter Ott, Hans Christian Rolff, Lars Ebbe Schmidt

Over 2.000 patienter bliver hvert år indlagt på danske sygehuse efter forgiftning med paracetamol. En stor del af disse har indtaget en enkelt, intenderet overdosis - enten som led i et tilsigtet selvmordsforsøg eller som led i en affekthandling uden noget reelt ønske om at begå selvmord. En anden gruppe af patienter har igennem en kortere eller længere periode accidentelt indtaget en overdosis (supraterapeutisk dosis) pga. akutte eller kroniske smerter. Herudover er der et stort antal (små) børn, som indlægges efter at have indtaget en ukendt dosis paracetamol. En del af patienterne har fejlagtigt overdoseret sig pga. misforståelse af produktinformationen og herudover har forældre fejlagtigt ind-givet en overdosis paracetamol til deres små børn.

Hjørnestenen i behandlingen af paracetamolforgiftning udgøres af indgift af N-acetylcystein (NAC) intravenøst. Siden 1996 har man i Dan-mark anbefalet tidlig NAC-behandling dvs. påbegyndelse af behandlingen umiddelbart efter indlæggelse og blot mistanke om paracetamolforgiftning. Rationalet for denne rekommandation har været, at man ikke turde løbe an på oplysninger om tidspunktet for overdosering fra forgiftede patienter. Denne oplysning er nødvendig for at kunne anvende et såkaldt risikonomogram, hvor sammenhængen mellem en serum-paracetamolkoncentration og antal timer fra indtagelse til måling af serumkoncentrationen afgør, om patienten behandles med NAC eller ikke. Der har været dokumenterede tilfælde af sygehistorier, hvor en patient er blevet fraholdt en ellers effektiv behandling med NAC, fordi oplysningerne om tidspunktet for indtagelsen har været fejlagtige eller blev mistolket.

Man har i Danmark som standard-behandling anbefalet NAC-infusion i 36 timer i modsætning til andre lande, hvor standardbehandlingen er 20 timers NAC-infusion. Seponering eller fortsættelse af behandlingen har i begge regimer været afhængig af en stigning af koagulationsfaktor II-VII-X (fald af INR). I nogle tilfælde hæmmer NAC i sig selv faktor II-VII-X, således at måleværdien INR aldrig bringes til et niveau, som medfører seponering af behandlingen. Det har haft den utilsigtede konsekvens, at enkelte patienter er blevet behandlet med NAC i flere dage, uanset at den klinisk tilstand er upåfaldende, og alle andre laboratorieværdier, inklusive øvrige levertal, er normale.

En arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepa-tologi (DSGH) har udarbejdet en ny guideline til behandling af parace-tamolforgiftede patienter. De primære ændringer i den reviderede guideline omfatter et nyt NAC-dosisregime de første 20 timer samt nye stopregler, så man differentierer mellem let og svært forgiftede patienter. Den fulde guideline inklusive referencer findes på hjemmesiden www.dsgh.net

Indledning af behandling

• Behandlingen indledes umiddelbart ved mistanke om akut forgiftning (> 6 gram; ved børn > 125 mg/kg)
• Behandlingen indledes umiddelbart ved mistanke om længerevarende overdosering (> 4 gram/døgn; ved børn > 90 mg/kg/døgn, dog betragtes børn > 50 kg som voksne)
• Der anbefales ventrikeltømning med aspiration, hvis der er et kort interval fra indtagelse (< 1 time)
• Der anbefales behandling med aktivt kul, hvis der er et interval fra indtagelsen på < 4 timer
• Behandling med NAC påbegyndes straks

Blodprøver ved start og efter 16 timer samt ved P-ALAT > 70 E/l

• P-paracetamol
• B-hæmoglobin, B-leukocyter, B-trombocyter
• P-Na, P-K, P-kreatinin, Total CO2 / bikarbonat
• P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, INR
• P-amylase, P-glukose

NAC-behandling

Dosering 1: Bolus over 4 timer: 200 mg NAC/kg legemsvægt

Dosering 2: Efterbehandling over 16 timer: 100 mg NAC/kg legemsvægt

Stopregel 1 (se forløbsskema)

Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT < 70 E/l) samt en P-paracetamol < 0,150 mmol/l, stoppes behandlingen med NAC (efter i alt 20 timers behandling).

Hvis der efter 16 timer er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT > 70 E/l) og/eller en P-paracetamol > 0,150 mmol/l fortsættes behandlingen med NAC ved gentagelsen af Dosering 2.

Blodprøver (samme som ved behandlingsstart) måles hver 8. time.

Stopregel 2 (se forløbsskema)

Når der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er stigende koagulationsfaktorer (faldende INR) eller stationært niveau og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes.

Kontakt til hepatologisk specialafdeling ved

• Hepatocellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsfaktorer (INR > 1,6)
• Nyrepåvirkning og/eller metabolisk acidose, der ikke kan korrigeres på væsketerapi
• Encefalopati

Særlige problemstillinger

• Gravide: Behandles ligesom ikke-gravide
• Vægt >110 kg: NAC doseres = vægt 110 kg
• Risikopatienter som fx kroniske alkoholikere eller malnutrierede patienter. Grænsen for påbegyndelse af NAC-behandlingen er lavere hos disse patientgrupper (indtagelse af > 4 gram paracetamol)

Børn

• NAC-behandling ved indtagelse af > 125 mg/kg paracetamol som engangsdosis
• Gentagen overdosering med > 90 mg/kg i mere end 2 døgn. Hvis P-ALAT > 70 E/l startes NAC-behandling. Ved normal P-ALAT gentages prøven efter 16 timer
• Gentagen overdosering behandles på samme måde uanset admini-strationsvej (oralt, rektalt eller i.v.)
• NAC-behandling doseres som til voksne (der anvendes dog et andet væskeskema, se tabel)

 Anafylaktoid reaktion på NAC

Ved udløsning af en anafylaktoid reaktion med urticaria, kløe, rødme og blodtryksfald under NAC-behandlingen anbefales:

• Pausering af NAC-infusionen
• Indgift af antihistamin fx clema-stin 1-2 mg intravenøst
• Indgift af methylprednisolon 80 mg intravenøst
• Genoptagelse af NAC-infusionen efter 10-15 min

Methionin

Antidoten methionin kan anvendes, hvor behandling med NAC ikke er mulig fx pga. en regelret allergi. Methionin findes i pulverform (2,5 gram) og kan udrøres i vand eller juice og drikkes. Dosering til voksne: 2,5 gram umiddelbart efter indlæggelse, gen-tages efter 4, 8 og 12 timer. Dosering til børn under 50 kg: 0,2 gram/kg/døgn oralt fordelt på 4 doser. Behand-lingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behand-ling.

Referencer

Den fulde guideline inklusive referencer findes på http://www.mit.dsgh.net/images/stories/dsgh/guidelinefiles/pcm%20guideline%20040113.pdf

Korrespondence: Kim P. Dalhoff, kim.peder.dalhoff@regionh.dk

Interessekonflikter

Interessekonflikter: Intet at angive