Lægemidler og amning

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om lægemidler og amning. Det nye månedsblad ligger her.

 

• Per Damkier:­ Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

Modermælken er den bedste ernæring for barnet i de første 4-6 måneder. I Danmark begynder mere end 95 % af alle danske mødre at amme. Det er sjældent nødvendigt at seponere amningen, hvis en ammende kvinde skal behandles med medicin. Selv om de fleste lægemidler udskilles i mælken, findes de oftest i en så lav koncentration, at det er uden betydning for det diende barn. Man skal dog også vægte en række andre forhold af betydning for moder-barn-forholdet og det kliniske forløb af moderens sygdom. Særligt inden for psykiatrien kan det være relevant at vægte en stabil døgnrytme hos moderen, da søvnforstyrrelser kan have væsentlig betydning for det kliniske forløb af sygdommen.

I princippet udskilles alle lægemidler, med undtagelse af de allerstørste molekyler som heparin, i modermælken. Mængden af lægemiddel i modermælken varierer utroligt meget, primært afhængigt af en række egenskaber ved lægemidlet og administrationen af lægemidlet. Vigtigst er dosis, molekylets størrelse, fedtopløselighed, plasmakoncentration, eliminationshalveringstid og proteinbinding. Det er dog ikke muligt at forudsige graden af udskillelse ud fra kendskabet til lægemidlets fysisk-kemiske egenskaber, og i praksis må man indhente denne viden direkte gennem bestemmelse af lægemiddelkoncentrationer i modermælken. Der er overraskende mange data på dette område, og for lægemidler, som ikke er helt nye på markedet, vil denne information ofte være tilgængelig.

Tidligere anvendtes mælke/plasma (M/P) ratio ganske udbredt og temmelig ukritisk som en parameter til evaluering af barnets eksposition under amning. Dette er et obsolet princip. Det afgørende for vurderingen er en estimering af den dosis lægemiddel, som det diende barn vil få tilført gennem modermælken. I moderne medicin anvendes nu det direkte mål Relative Infant Dose (eller Relative Weight-Adjusted Dose), som vi fordansker til relativ vægtjusteret dosis, RVD. Dette er et direkte estimat af den vægtjusterede dosis, som barnet vil tilføres per døgn. Beregningen baserer sig på data fra koncentrationsbestemmelser af lægemidler i modermælken (ideelt ved forskellige maternelle doser) og med den forudsætning, at et barn indtager omkring 150 ml modermælk per kilo per døgn. RVD er, såfremt den er bestemt, angivet på www.pro.medicin.dk.

I praksis anvendes estimatet således: 

For sertralin er RVD omkring 1 %. Såfremt en ammende moder på 70 kg behandles med 50 mg dagligt, vil et skøn over den dosis, som et barn på 5 kg tilføres per døgn, være:

(50 mg) / (70 kg) × 0,01 × 5 kg = 0,04 mg

Produktresumeet er en integreret del af markedsføringstilladelsen og baseres på den viden, der er om et givet lægemiddel på introduktionstidspunktet. Produktresumeet forpligter producenten i forhold til markedsføringen, men er ikke bindende i forhold til lægers kliniske anvendelse af lægemidlet, heller ikke hvad angår anvendelse under graviditet eller amning. Der er som udgangspunkt ikke humane data for udskillelse af nye lægemidler i modermælken. Det er producentens pligt at opdatere disse oplysninger i forhold til løbende indsamlet eller publiceret viden. Producentens interesse i forhold til anvendelse under amning er entydigt af defensiv karakter, og motivationen for at klassificere et lægemiddel som anvendeligt under amning er næsten ikke-eksisterende, primært af juridiske grunde. I modsætning til forholdene under graviditet er der ingen konkrete anvisninger i European Medicines Agency’s (EMA) guideline i forhold til risikoestimering i forbindelse med amning. Alle faktorer af betydning er omtalt, men hvorledes denne viden skal implementeres i en anbefaling er uklart, og udkastet til anbefalingen i produktresumeet er derfor i betydelig grad overladt til producenten.

B

C

Undgå disse lægemidler

Få lægemidler anses som absolut kontraindiceret under amning. Dette gælder:

Terapeutiske grupper med konkrete anbefalinger

Følgende er ikke en komplet gennemgang af tilgængelige lægemidler i Danmark. Derimod omtales de hyppigst anvendte lægemidler inden for nogle af de almindeligste terapeutiske grupper. Følgende præmisser gælder som udgangspunkt også:

• Specifikke lægemidler, som IKKE er nævnt, opfylder som udgangspunkt ikke kriterierne for at anbefale anvendelse under amning
• Overordnet gælder anbefalingerne for lægemidlerne anvendt i monoterapi. Anvendes flere lægemidler samtidigt, kan man ikke tvangfrit antage, at dette er problemfrit, selv om lægemidlerne hver for sig har en lav RVD og er kategoriseret som »kan anvendes«.

Antidepressiva

Typisk kan en behandling gennemført under graviditeten fortsættes under amning. Det er dog vigtigt at overveje andre forhold af betydning for mor-barn-forholdet. Især er moderens søvnmønster af betydning for det kliniske behandlingsforløb, og der er afgjort kliniske forløb, hvor man ikke skal insistere på at gennemføre amning. Ved behandlingsopstart anbefales sertralin eller paroxetin (som dog i praksis kan give interaktionsproblemer hos patienter i samtidig behandling med andre psykofarmaka) alternativt nortriptylin.

Sertralin, paroxetin, duloxetin, imipramin, nortriptylin, amitriptylin, klomipramin.

Antipsykotika

Typisk kan en behandling gennemført under graviditeten fortsættes under amning; perfenazin anbefales som udgangspunkt ikke på grund af utilstrækkelige data. Det er dog vigtigt at overveje andre forhold af betydning for mor-barn-forholdet. Især er moderens søvnmønster af betydning for det kliniske behandlingsforløb, og der er afgjort kliniske forløb, hvor man ikke skal insistere på at gennemføre amning.

Olanzapin, quetiapin, risperidon, aripiprazol.

Særlige kommentarer

Første generations-antipsykotika som haloperidol, perfenazin og zuclophentixol bør ikke anvendes under amning, da data er utilstrækkelige.

Clozapin bør ikke anvendes på grund af bivirkningsprofilen på trods af en lav vægtjusteret dosis. 

Sulpirid bør ikke anvendes på grund af høj vægtjusteret dosis.

Litium: Må ikke anvendes

Midler mod ADHD

Kan anvendes

Metylfenidat

Særlig kommentar

Andre centralstimulerende lægemidler bør undgås.

Antiepileptika

Kan anvendes

Valproat, carbamazepin, fenytoin, levetirazetam.

Særlige kommentarer

Lamotrigin: Kan anvendes i doser op til 400 mg hos fuldbårne børn med opmærksomhed på mulige bivirkninger hos det ammede barn. Den relative vægtjusterede dosis er 8-10 %, og plasmakoncentrationen hos barnet er omkring 20 % af moderens. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos ammede børn bortset fra ét tilfælde forbundet med en høj maternel dosis på 850 mg daglig. Der er derimod publiceret ganske mange observationer af mor-barn-par uden bivirkninger. Lamotrigin metaboliseres primært ved glukuronidering, og denne funktion er meget dårligt udviklet hos præmature og kan i denne situation teoretisk medføre akkumulation.

Nyere antiepileptika bør generelt undgås under amning, da data typisk er utilstrækkelige. 

Topiramat bør undgås, da den vægtjusterede dosis er høj, omkring 25 %.

Hypnosedativa og anxiolytika

Selv om den vægtjusterede dosis opfylder kriterierne for, at nedenstående præparater kan anvendes, bør de kun tages i kortere tid (< 1 uge), da der ikke er observationelle data for længerevarende brug.

Særlige kommentarer

Oxazepam (bør være første valg) og lorazepam kan anvendes i kortere tid (<1uge).

Diazepam må ikke anvendes på grund af høj vægtjusteret dosis og lang halveringstid.

Zolpidem og zopiklon kan anvendes i kortere tid (<1 uge).

Analgetika

Kan anvendes

Paracetamol, NSAID (ibuprofen bør være første valg).

Særlige kommentarer

Acetylsalicylsyre i analgetisk dosering må ikke anvendes.

Opioider (morfin, tramadol): Udskillelsen i modermælken er ret variabel, og der er utilstrækkelige data efter oral administration. Disse bør alene anvendes i kortere tid (<3 dage) i lave doser og kun under behørig opmærksomhed på sedative symptomer hos det ammede barn.

Kodein bør kun anvendes som enkeltdoser, da omsætningen til morfin hos moderen er styret af enzymer med stor genetisk variation.

Migrænemidler

Kan anvendes

Sumatriptan, eletriptan

Særlig kommentar

Ergotaminholdige lægemidler må ikke anvendes.

Antihypertensiva

Kan anvendes

Hydrochlorthiazid.

Nifedipin, nitrendipin, diltiazem, nimodipin, verapamil, captopril, enalapril, quinapril, propranolol, metoprolol.

Yderligere information

Følgende Klinisk Farmakologiske Afdelinger tilbyder supplerende og uddybende rådgiving:

København
Lægemiddelrådgivningen, Klinisk Farmakologisk Afdeling & Region Hovedstads Apotek, 
Bispebjerg Hospital.
Tlf.: 35 31 50 90.
Mail: Medicininfo@bbh.regionh.dk
Mandag-fredag kl. 8-15.30

Odense
Lægemiddelinformationen, Afdeling for Biokemi & Farmakologi,
Odense Universitetshospital.
Tlf.: 20 22 88 55
Mail: li@health.sdu.dk
 Mandag-fredag kl. 9-15

Århus
Lægemiddelrådgivningen, Klinisk Farmakologisk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital.
Tlf.: 23 38 06 01
Mail: kfc@farm.au.dk
Mandag-fredag kl. 9-15
­

Korrespondance

Per Damkier, pdamkier@health.sdu.dk.