Praktisk smertebehandling af børn og unge

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Bettina N. Nielsen­ og Susanne Molin­: Anæstesi- og Operationsklinikken, Børnesmerteenheden, Juliane Marie Centeret, Rigshospitalet
• Thor Grønlykke­­: Institut for Rationel Farmakoterapi

Børn og unges forbrug af især svage smertestillende lægemidler har været kraftigt stigende gennem de sidste 25 år, og der har været sat spørgsmålstegn ved, om denne stigning afspejler et rationelt forbrug. Samtidig findes der en andel af børn og unge med ubehandlede længerevarende/kroniske smerter, som kan have betydelige negative konsekvenser for både barn og familie. Herudover er smerter relateret til f.eks. vaccinationer og blodprøvetagning ofte underestimerede og underbehandlede. Formålet med denne artikel er at beskrive smerteproblematikker hos børn og unge, hvordan disse kan vurderes og behandles i almen praksis samt at inspirere til at undgå iatrogen smerte.

Stigende forbrug af lægemidler mod smerter

Børn og unges forbrug af lægemidler mod hovedpine og mavepine er fordoblet i perioden 1988-2010, mens andelen af børn og unge med smertesymptomer har været uændret i perioden. Årsagen til det stigende forbrug er ukendt. Blandt de unge i undersøgelsen er der signifikant flere piger end drenge, som tager lægemidler mod hovedpine og mavepine, hvilket for mavepine delvist kan forklares med dysmenoré. Der kan dog undertiden være tale om en uhensigtsmæssig reaktion på symptomer som f.eks. stress, hvor smertestillende lægemidler ikke er løsningen. Kvalitative undersøgelser har fundet, at unge piger bruger svage smertestillende lægemidler til at sikre skolerelaterede præstationer og deltagelse i sociale sammenhænge. Endvidere har familiens lægemiddelrelaterede normer stor indflydelse på de unges forbrug. Lægen har her en vigtig rolle i forbindelse med at informere forældre, børn og unge om rationel brug af svage smertestillende lægemidler, når muligheden byder sig.

Smertetilstande er hyppige

Andelen af danske børn og unge med ubehandlede smerter er ukendt. Udenlandske undersøgelser af prævalensen af kroniske smerter blandt børn og unge i skolealderen indikerer, at ca. 20 % har tilbagevendende/episodiske smerter f.eks. hovedpine og mavesmerter, mens ca. 5 % har funktionshæmmende kroniske smerter, der påvirker familie, skole og deltagelse i sociale aktiviteter. Smerter kan også være et symptom på sociale problemer. Det er i den forbindelse vigtigt at huske, at smerte uden somatisk forklaring er ligeså sand og smertefuld som den smerte, der har bund i en tydelig somatisk skade. Blot er håndteringen og behandlingen anderledes.

Smertevurdering

Smertevurdering (lokalisation, varighed, hyppighed og intensitet) er et vigtigt diagnostisk redskab ved både akutte og kroniske smerter og anvendes også ved evaluering af behandlingseffekt. Forældrenes observationer og barnets beskrivelse af smerteoplevelsen er udgangspunktet. 
Det anbefales at måle barnets smerteintensitet på skalaer valideret til aldersgruppen f.eks. »Face Legs, Activity, Cry, Consolability« (FLACC) skala til 0-4 årige og smerteintensitetsskalaer med ansigter f.eks. Wong-Baker-ansigtsskala til børn >4 år. For børn >8 år kan også Visuel Analog Skala (VAS) eller numerisk skala anvendes.
Smertemålingsskalaerne er gengivet på IRF’s hjemmeside, hvorfra de kan kopieres.

Børn 0-4 år

Smertevurdering af børn i denne alder vil bero på forældrenes observation af smertens lokalisation, varighed og hyppighed samt ændringer i forhold til søvn, måltider, bevægelse, gråd og udvikling. Spædbørn kan f.eks. give udtryk for smerte i forbindelse med aktivitet ved at blive stille og holde op med at bevæge sig. Børn på 1-2 år kan udpege, hvor det gør ondt, og fortælle, om det gør »meget ondt« eller »lidt ondt«. Børn på 3-4 år kan beskrive smerteoplevelsen med flere ord og finder ofte ikke helt realistiske forklaringer på, hvorfor det gør ondt. De har en usikker tidsopfattelse og derfor svært ved at beskrive f.eks. en smerteoplevelse fra i går. 

Børn 5-7 år

Børn i denne alder har mange ord til at beskrive smerte og vil ofte gerne fortælle om smertens lokalisation, hyppighed, varighed og intensitet. En opfordring til at forklare, hvordan det føles i maven, eller hvor det nu gør ondt, kan give mange nyttige informationer hvorimod et spørgsmål om »hvordan det går«, ofte vil resultere i svaret »godt«. Forældrenes observa-tioner af ændringer i søvn, måltider og bevægelse er fortsat vigtige.

Børn +8 år

Børn i skolealderen kan beskrive smertens lokalisation, hyppighed, varighed og intensitet. Det kan fortsat være en hjælp at supplere med forældrenes observationer, men i denne aldersgruppe er det en god idé at drøfte observationerne med barnet. For unge evt. uden forældrenes tilstedeværelse.

Behandling af akutte smerter

Paracetamol som oral suspension eller tablet (evt. suppositorier) er førstevalg ved akutte smerter og kan bruges i alle aldre (tabel 1). Dosisreduktion tilrådes for børn, som ikke spiser sufficient eller er dehydrerede, da dette kan øge risikoen for levertoksicitet. Er effekten af paracetamol utilstrækkelig, kan det kombineres med ibuprofen som tablet eller oral suspension. Dette kan kun anvendes til børn >6 måneder, idet bivirkninger som for eksempel betydende reduktion af GFR ses hos spædbørn. Øvre gastrointestinale komplikationer optræder med usikker og lav frekvens og er relateret til behandlingsvarighed og dosis. For børn gælder de samme kontraindikationer og restriktioner i behandlingsvarighed som for voksne.Stærke smerter kan behandles med oral morfin som førstevalg, 0,2 mg/kg som startdosis hver 4-6 time, dosis titreres til effekt. Børn skal som udgangspunkt ikke behandles med tramadol og kodein på grund af meget variabel farmakokinetik.

Procedurerelaterede smerter

Blandt børn og unge er procedure- relaterede smerter ved f.eks. vaccinationer og blodprøvetagning ofte under- estimerede og underbehandlede. En canadisk undersøgelse har vist, at ca. 60 % af børn har »angst for nåle«, og at nåleskræk er den primære årsag til manglende compliance med vaccina-tionsprogrammet.
Smerte og angst oplevet i forbindelse med procedurer kan være med til at forstærke børns opfattelse af smerte og vanskeliggøre fremtidige procedurer. En anden følgevirkning kan for nogle børn/unge være, at de senere i livet vil forsøge at undgå sundhedssystemet.
Dårlige oplevelser som fysisk magt- anvendelse i forbindelse med smertefulde procedurer skal så vidt muligt undgås, også selv om det sker med forældrenes accept. Ofte ved forældrene ikke, at der er alternativer. Det anbefales at benytte non-farmakologiske behandlingsstrategier i kombination med relevant farmakologisk behandling. I tabel 2 ses en oversigt over evidensbaserede strategier, der alle er baseret på resultater fra randomiserede kontrollerede undersøgelser. Yderligere beskrivelser og referencer kan ses på IRF’s hjemmeside.

Behandling af længerevarende/ kroniske smerter

Kroniske smerter defineres som smerter, der varer ud over den normale tid for heling efter en skade (International Association for the Study of Pain). Der findes få repræsentative undersøgelser gennemført i Danmark, som kan give et indtryk af prævalensen af kroniske smerter hos børn og unge. Kroniske smerter hos børn og unge opdeles ofte i to grupper

• tilbagevendende/episodiske smerter
• vedvarende funktionshæmmende smerter

Hovedpine, mavesmerter og ondt i ryggen er de hyppigste tilbagevendende smertesymptomer blandt børn og unge i skolealderen. Samlet set har 23 %, 12 % og 20 % oplevet hovedpine, mavesmerter eller ondt i ryggen mindst en gang om ugen.
Komplekse vedvarende funktions-hæmmende smerter kan opstå som følge af sygdom, skade eller psykologiske faktorer, men oftest er årsagen dog ukendt. For børn og unge med kroniske smerter er der typisk store personlige, udviklingsmæssige og familiemæssige omkostninger i form af fravær fra skole, tilbagetrækning fra sociale aktiviteter og internalise-rende symptomer. Det er derfor vigtigt at diagnosticere disse patienter i almen praksis og sikre, at de udredes for eventuel somatisk lidelse som årsag til smerterne (evt. henvisning til specialistbehandling) og starter med relevant sygdomsspecifik behandling. Hvis smerterne ikke kan tilskrives somatisk eller psykisk sygdom, er behandlingen non-farmakologisk.
Det anbefales, at den objektive undersøgelse og anamnesen indeholder smertevurdering, vurdering af funktionsniveau inkl. skolefravær, fritidsaktiviteter, sociale aktiviteter, søvn, humør og trivsel i hjemmet. Målet med behandlingen af kroniske smerter er at hjælpe barnet til at øge aktivitetsniveauet, herunder minimere skolefravær samt øge fritidsaktiviteter og sociale aktiviteter.

Tabel 1: Anbefalet smertestillende behandling ved lette moderate smerter

	Dosisrekommandationer­		Godkendt dosis
	<3 mdr. (mature)	>3 mdr.	Børn
1. Paracetamol, per oralt	10-15 mg/kg hver 6-8. time (Maks. 40-45 mg/kg/døgn)	10–15 mg/kg hver 4–6. time (Maks. 60 mg/kg/døgn)	15 mg/kg (Maks. 50 mg/kg/døgn)
Paracetamol, supp.­­	20 mg/kg hver 8. time (Maks. 60 mg/kg/døgn)	20 mg/kg hver 6. time (Maks. 90 mg/kg/døgn)	15 mg/kg (Maks. 50 mg/kg/døgn)
2. Ibuprofen, per oralt		Fra > 6 mdr.(7 kg): 5–10 mg/kg hver 6–8. time (Maks. 30 mg/kg/døgn)	Fra > 6 mdr.(7 kg): 5–10 mg/kg hver 6–8. time (Maks. 30 mg/kg/døgn)

­(16) BNF children. ­­højere dosis end peroral pga. lavere og meget varierende biotilgængelighed. Behandlingsvarighed med maksimal dosis <3-5 dage

Tabel 2: Evidensbaserede anbefalinger til at reducere smerter ved vaccination af børn­

Spædbørn

Amning af barnet under vaccinationen.

Spædbørn op til 12 måneder, der ikke ammes: Dråber af sukkeropsløsning 25%­­ kan anvendes.

Injektionsprocedure

Læg ikke barnet ned, når det skal stikkes.

Brug hurtig injektionsteknik uden aspiration ved intramuskulær injektion.

Hvis flere vaccinationer administreres, så indgiv den mest smertefulde til sidst.

Børn ≥ 4 år - tilbyd at gnubbe/massere huden i nærheden af injektionsstedet før og efter injektionen.

Farmakologkske interventioner

Opfordre forældre til at anvende lokalbedøvende creme før vaccinationen.

Non-farmakologiske interventioner

Brug distraktion styret af behandler, f.eks. legetøj eller andre spændende ting, som kan aflede barnets opmærksomhed.

Børn ≥ 3 år: Brug distraktion styret af barnet, f.eks. spil på smartphone, iPad/tablet.

Børn ≥ 3 år: Guide barnet til dybe, rolige vejrtrækningsøvelser, eller barnet kan f.eks. puste sæbebobler.

Sig ikke "det gør ikke ondt", da denne type udtalelser har modsat virkning.

­ Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline (summary), CMAJ 2010.

­­ 1 tsk. sukker = 5 g opløses i 20 ml vand. Dryppes på tungen med en sprøjte, eller sut kan dyppes i opløsningen (maks. 0,5-2,0 ml) og indgives 1-2 min før vaccination.

Behandlingsstrategier ved længerevarende smerter

• Hjælp til mestringsstrategier 
• Farmakologisk behandling (symptombehandling, ikke løsningen ved vedvarende funktionshæmmende smerter)
• Fysioterapi mhp. øgning af funktionsniveau 
• Kognitiv adfærdsterapi ved børnepsykolog
• Henvisning til specialiseret tværfaglig behandling (få etablerede tilbud, information via hospitalernes børneafdelinger)

Korrespondance

Bettina N. Nielsen, bettina.nygaard.nielsen@regionh.dk

Litteraturreferencer

(1)  Rasmussen M., Due P. Skolebørnsundersøgelsen 2010.  Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; 2011 Apr.
 (2)  Koushede V, Ekholm O, Holstein BE, Andersen A, Hansen EH. Stress and use of over-the-counter analgesics: prevalence and association among Danish 25 to 44-year-olds from 1994 to 2005. Int J Public Health 2011 Feb;56(1):81-7.
 (3)  Roth-Isigkeit A, Thyen U, Raspe HH, Stoven H, Schmucker P. Reports of pain among German children and adolescents: an epidemiological study. Acta Paediatr 2004 Feb;93(2):258-63.
 (4)  Hansen DL, Hansen EH, Holstein BE. Using analgesics as tools: young women's treatment for headache. Qual Health Res 2008 Feb;18(2):234-43.
 (5)  Hansen DL, Hansen EH, Holstein BE. Young women's use of medicines: autonomy and positioning in relation to family and peer norms. Health (London) 2009 Jul;13(4):467-85.
 (6)  Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, Bohnen AM, van Suijlekom-Smit LW, Passchier J, et al. Pain in children and adolescents: a common experience. Pain 2000 Jul;87(1):51-8.
 (7)  Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological study. J Pain 2008 Mar;9(3):226-36.
 (8)  Zernikow B, Wager J, Hechler T, Hasan C, Rohr U, Dobe M, et al. Characteristics of highly impaired children with severe chronic pain: a 5-year retrospective study on 2249 pediatric pain patients. BMC Pediatr 2012;12:54.
 (9)  Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am 2000 Jun;47(3):487-512.
 (10)  Treadwell MJ, Franck LS, Vichinsky E. Using quality improvement strategies to enhance pediatric pain assessment. Int J Qual Health Care 2002 Feb;14(1):39-47.
 (11)  Huguet A, Stinson JN, McGrath PJ. Measurement of self-reported pain intensity in children and adolescents. J Psychosom Res 2010 Apr;68(4):329-36.
 (12)  Merkel S, Voepel-Lewis T, Malviya S. Pain assessment in infants and young children: the FLACC scale. Am J Nurs 2002 Oct;102(10):55-8.
 (13)  Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988 Jan;14(1):9-17.
 (14)  Cohen LL, Lemanek K, Blount RL, Dahlquist LM, Lim CS, Palermo TM, et al. Evidence-based assessment of pediatric pain. J Pediatr Psychol 2008 Oct;33(9):939-55.
 (15)  Kuttner L. A child in pain: What health professional can do to help. 1. ed. Carmathen: Crown House Publishing Ltd; 2010.
 (16)  Good practice in postoperative and procedural pain management, 2nd edition. Paediatr Anaesth 2012 Jul;22 Suppl 1:1-79.
 (17)  Produktresumé Nurofen Junior, oral suspension.  2011 Oct 17.
 (18)  World Health Organization. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses.  2012.

 (19)  Taddio A, Ipp M, Thivakaran S, Jamal A, Parikh C, Smart S, et al. Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults. Vaccine 2012 Jul 6;30(32):4807-12.
 (20)  McGrath PA. Psychological aspects of pain perception. Arch Oral Biol 1994;39 Suppl:55S-62S.
 (21)  Frank NC, Blount RL, Smith AJ, Manimala MR, Martin JK. Parent and staff behavior, previous child medical experience, and maternal anxiety as they relate to child procedural distress and coping. J Pediatr Psychol 1995 Jun;20(3):277-89.
 (22)  Pate J.T., Blount RL, Cohen LL, Smith AJ. Childhood medical experience and temperament as predictors of adult functioning in medical situations. Children's Health Care 1996;25:281-98.
 (23)  Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, Chambers C, Dubey V, Halperin S, et al. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline (summary). CMAJ 2010 Dec 14;182(18):1989-95.
 (24)  Oddson BE, Clancy CA, McGrath PJ. The role of pain in reduced quality of life and depressive symptomology in children with spina bifida. Clin J Pain 2006 Nov;22(9):784-9.
 (25)  Palermo TM. Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: a critical review of the literature. J Dev Behav Pediatr 2000 Feb;21(1):58-69.
 (26)  Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of pain in children and adolescents: a review. Pain 1991 Sep;46(3):247-64.
 (27)  Walco GA, Dworkin RH, Krane EJ, LeBel AA, Treede RD. Neuropathic pain in children: Special considerations. Mayo Clin Proc 2010 Mar;85(3 Suppl):S33-S41.
 (28)  Howard RF, Wiener S, Walker SM. Neuropathic pain in children. Arch Dis Child 2014 Jan;99(1):84-9.
 (29)  Friedrichsdorf SJ, Nugent AP. Management of neuropathic pain in children with cancer. Curr Opin Support Palliat Care 2013 Jun;7(2):131-8.
 (30)  Jensen N.H., Sjøgren P. Praktisk klinisk smertebehandling. 2009.