Brug af GLP-1-analoger ved behandling af diabetes mellitus type 2

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

• Søren Ilsøe Moreno, IRF

I et samarbejde mellem IRF, Syddansk Universitet og Statens Serum Institut er forbruget af GLP-1-analoger i Danmark blevet kortlagt, og nedenstående er en kort sammenfatning af resultaterne.

GLP-1-analogerne er klinisk ligeværdige

Mens metformin er førstevalg ved debut af type 2-diabetes, findes der ikke et oplagt andet valg som tillægsbehandling. Beslutningen om andet og evt. tredje valg af lægemiddel skal derfor baseres på en opvejning af faktorer hos den enkelte patient, den enkelte læges kompetencer indenfor området, lægemidlernes egenskaber, erfaringsgrundlaget og prisen (se tabel).

I Danmark er der tre markedsførte GLP-1-analoger: exenatid (Byetta, Bydureon), liraglutid (Victoza) og lixisenatid (Lyxumia). Disse analoger er kun godkendt som tillægsbehandling til orale glucosesænkende lægemidler og har klausuleret tilskud. Exenatid og lixisenatid kan dog desuden anvendes sammen med basal insulin. GLP-1-analogerne har glucosesænkende egenskaber på niveau med metformin, men der er ikke evidens for, at de reducerer mortalitet og kardiovaskulær risiko, ligesom den langsigtede kliniske relevans af de vægtreducerende egenskaber fortsat er uvis. Der ikke væsentlig forskel i den årlige behandlingspris mellem de tre analoger beregnet ud fra vedligeholdelsesdoser, medmindre patienten har behov for maksimal dosis liraglutid, som er ca. 50 % dyrere for et års behandling sammenlignet med de to øvrige GLP-1-analoger. 

Det er IRF’s samlede vurdering, at GLP-1 analogerne indbyrdes er klinisk ligeværdige, men pga. deres høje behandlingspris er de først relevante som tillæg til metformin, når andre antidiabetika har vist sig insufficiente, eller når vægttab er centralt i behandlingen. 

Stor regional variation

Det nationale registerstudie af GLP-1-forbruget i Danmark for perioden 2007 til 2012 viser, at liraglutid har fået en stadig større markedsandel siden introduktionen i Danmark i 2009. I 2012 udgjorde liraglutid således 97 % af forbruget af GLP-1-analoger, målt i definerede døgndoser (DDD), hvilket steg til 98 % i 2013 trods introduktionen af lixisenatid. Der er tale om et særligt dansk fænomen, idet liraglutid, som er et Novo Nordisk produkt, har en væsentligt lavere markedsandel i de øvrige nordiske lande. Set i forhold til indbyggertal er der dog stor regional variation, idet prævalensen af brugere varierede fra 1,84 pr. 1000 indbyggere i Region Syd til 3,22 pr. 1000 indbyggere i Region Sjælland. 

Flertallet af brugere anvendte som forventet GLP-1-analog i kombination med metformin eller metformin / sulfonylurinstof, men der er samtidig en relativ stor andel, som anvendte GLP-1-analog i to-stofskombination med insulin. Idet evidensen fortsat er begrænset, er nuværende behandlingsvejledninger tilbageholdende med at anbefale GLP-1-analoger i kombination med insulin, og det betragtes udelukkende som en specialistopgave.

Den kliniske virkelighed versus kontrollerede studier

Dette studie viste endvidere, at førstegangsbrugere af GLP-1-analoger har haft en diabetesdiagnose i gennemsnit 3-4 år, typisk havde en let nedsat nyrefunktion, tidligere iskæmisk hjertesygdom samt hypertension. Imidlertid havde ingen af patienterne disse komorbiditeter i studierne, der ligger til grund for godkendelsen af GLP-1-analogerne, da disse var eksklusionsårsag. Desuden havde patienterne i den kliniske virkelighed haft diabetes i dobbelt så lang tid inden påbegyndelse af GLP-1-terapi. Derfor er patienterne i de kliniske 
studier ikke repræsentative for de 
patienter, som faktisk bruger lægemidlerne. Sådanne forskelle mellem studiepopulationer og patienter i klinik-ken er problematiske, men er desværre også almindelige på andre terapiområder. Om det har implikationer for den kliniske effekt af GLP-1-𠊊naloger er ikke undersøgt. 

Der er stadig flere GLP-1-analoger på vej på markedet, og producenterne er i gang med studier, som skal belyse langtidseffekterne af disse lægemidler, samt bekræfte, om midlerne kan bruges til at opnå klinisk relevante vægttab. Det bliver spændende at se, om der kommer solid dokumentation for anvendelsen af lægemidlerne i den forbindelse. 

Tabel 1: Karakteristika for udvalgte antidiabetika

­Behandlingsprisen er angivet for anbefalede vedligeholdelsesdoser. For sulfonylurinstoffer, DPP-4 hæmmere og SGLT2-hæmmere er udvalgt aktuelt billigste lægemiddelanalog som referencestof.

­­Bedømt ud fra epidemiologiske studier er allesulfonylurinstoffer forbundet med en lettere øget risiko for kardiovaskulær død og død af alle årsager sammenlignet med metformin.

Korrespondance

Hvis du har spørgsmål eller kommentarer, kan du skrive til: irf@sst.dk. 

Litteraturreferencer

1. Pottegård A, Bjerregaard BK, Larsen MD, Larsen KS, Hallas J, Knop FK, Moreno SI. Use of exenatide and liraglutide in Denmark: a drug utilization study. 2014 Feb;70(2):205-14. doi: 10.1007/s00228-013-1595-4. Epub 2013 Oct 22.