Information om bivirkninger og stop-liste til medicingennemgang

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Hvilke bivirkninger skal patienten informeres om?

Institut for Rationel Farmakoterapi

Det er svært at finde systematik i, hvordan læger oplyser patienter om potentielle bivirkninger ved lægemidler. Når læger spørges om, hvordan de afgør, hvilke bivirkninger patienten skal oplyses om ved ordination af medicin, og hvordan de finder den nødvendige information, er svarene meget forskellige. Med god grund, for data, eksempelvis lægemidlernes produktresumeer, er utilgængelige og ikke tilpasset klinikerens behov og derfor meget svære at bruge. Det matcher hverken forventningerne fra patienter eller offentlighed og gør det svært for lægen at leve op til de juridiske krav.
Der er en række lovkrav til firmaerne om bivirkningsinformation, men der er ingen kommerciel interesse i, at lægemidler forbindes med bivirkninger, og derfor kan man ikke forvente balanceret information fra firmaerne. De lever i praksis op til en lang række lovkrav − de hjælper blot ikke klinikerne og forhindrer ikke en betydelig undervurdering af bivirkningerne.
De faglige miljøer, eksempelvis specialeselskaberne, må derfor tage ansvar for, at bivirkningsproblematikker bedre indgår i overvejelser om brug af lægemidler. Men også myndighedernes krav skal blive bedre, så data er anvendelige. Endeligt bør informationerne om bivirkningerne ved lægemiddelafprøvningerne ikke være hemmelige, så uafhængige kan formidle dem bedre, end det kan ske i dag.

Juridiske krav

Den juridiske baggrund for pligten til at oplyse om bivirkninger slås blandt andet fast i sundhedslovens §16. Det præciseres nærmere i »Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.«. Her står, at der altid skal informeres om alvorlige, hyppigt forekommende bivirkninger. Hvis de alvorlige bivirkninger er sjældent forekommende, skal der ofte informeres. Ligeledes skal der for bagatelagtige hyppigt forekommende bivirkninger ofte informeres. Bagatelagtige bivirkninger, der er sjældne, behøver lægen til gengæld som udgangspunkt ikke informere om. Vejledningen skriver også, at oplysningerne og omfanget heraf må hvile på den gældende, gode faglige norm på området, samt at man skal tage udgangspunkt i, hvad der er væsentligt og relevant for patienten at vide.

Rapportering af bivirkninger

I de studier, der danner grundlag for godkendelsen af et lægemiddel, bliver der typisk inkluderet for få patienter til, at sjældne bivirkninger kan opdages, men selv almindelige og ikke-almindelige bivirkninger opdages ofte ikke, da studierne ikke er styrkeberegnede dertil. Samtidig er metoderne til at opdage bivirkningerne mangelfulde, bl.a. bruges sjældent validerede instrumenter. Patienterne, som oplever bivirkninger eller på forhånd er i risiko for det, bliver også hyppigt ekskluderet fra studierne. Selvom der rent faktisk forekommer bivirkninger, er det ingen garanti for, at de bliver publiceret i artiklerne. Endeligt er studierne for korte, og der mangler ofte data for specielle grupper, fx patienter med nedsat nyrefunktion, samt data for kombination med anden medicin. Resultatet er, at for få bivirkninger bliver fundet, og at de undervurderes.Samtidigt med, at der generelt sker en betydelig underrapportering af bivirkninger i studier, er der et problem med formidlingen af de data, der findes, idet det er »brutto«-risikoen for bivirkninger, der angives i produktresuméerne, da data oftest ikke er korrigeret for placebogruppens oplevede bivirkninger. Ligesom symptomer i klinikken kan mistolkes som bivirkninger, selvom de er en konsekvens af tilgrundliggende sygdom eller af ny sygdom, sker dette også systematisk ved opgørelsen af bivirkninger. Dette på trods af at den mest relevante oplysning for patienten er, hvilken ekstra risiko der løbes ved at tage et lægemiddel, ikke hvor stor en risiko, der i det hele taget er for at opleve et symptom. Dog bør en mistænkt skadelig placebovirkning − en noceboeffekt − naturligvis medtages.

Mere hjælp til information om bivirkninger fra IRF

IRF vil fremover have øget fokus på bivirkninger på tværs af alle produkter og vil forsøge at give den bedst mulige beslutningsstøtte med let forståelige udtryk for behandlingens skadevirkninger angivet i absolutte tal. Eksempelvis vil vi i forbindelse med alle præparatanmeldelser vurdere, hvad vi mener, »den gennemsnitlige patient« skal oplyses om. Vi lægger altså hovedet på blokken og fortæller, hvad den ukomplicerede patient som minimum bør informeres om under hensyntagen til både data, jura og de kliniske omstændigheder, se eksempel i figur 1. Det er meget vigtigt samtidigt at understrege, at det ikke er en facitliste − patientens præferencer, sygehistorie, risiko for interaktioner mv. betyder, at der ofte bør informeres yderligere.

Hvordan håndteres informationen?

Hvis lægen ikke selv har betydelig erfaring med anvendelse af et lægemiddel, er det nødvendigt at slå op. Dette kan ske i gængse opslagsværker eller i produktresumeet, der er myndighedernes godkendte grundlag for anvendelsen af lægemidlet. Her står talrige bivirkninger registreret, og man er derfor som regel nødt til at selektere kraftigt i, hvad man vil oplyse patienten om. Det er lægens opgave at prioritere informationen for patienten. Specifikke forhold hos den enkelte patient skal altid tages i betragtning. Især skal patientens præferencer inddrages, hvis risikoen for bivirkninger er nærliggende, og adhærens er vigtig, så patienten håndterer en eventuel bivirkning hensigtsmæssigt, eksempelvis ved behandling med psykofarmaka.

Mange bruger pro.medicin.dk, der er ejet af lægemiddelindustrien, som opslagsværk. Imidlertid giver pro.medicin.dk ikke nødvendigvis juridisk dækning, da det afviger fra produktresuméet, og oplysningerne er derudover redigeret på måder, der ikke er gennemskuelige for læseren. Firmaerne har også adgang til at henvende sig direkte. For produktresuméerne og pro.medicin gælder, at data fra registreringsstudier, fra farmakoepidemiologiske kilder og fra bivirkningsindberetninger bliver blandet sammen, efterhånden som lægemidlet har været på markedet i nogen tid, oftest uden at det er muligt at se, hvor de forskellige data stammer fra.  I nogle tilfælde er hyppigheden således fratrukket forekomsten af symptomet i en kontrolgruppe, i andre er det ikke tilfældet. Endeligt er det oftest uklart, om der aktivt er spurgt ind til et symptom med en valideret metode, eller om det er patientens spontane klager, der er baggrunden, selvom dette gør en stor forskel i frekvensen.

Hvordan kan der informeres ud fra oplysningerne i produktresumeet?

Der er ingen hjælp, når klinikeren skal overveje, hvilke bivirkninger det er relevant at oplyse om. Eneste undtagelse er produktresumeets afsnit »Beskrivelse af udvalgte bivirkninger«, hvor særligt kritiske bivirkninger kan have supplerende detaljer omkring bivirkningsfrekvenser i placebogruppen, eksponeringstid eller andre relevante forhold.
Kategoriseringen af bivirkninger sker som nævnt typisk alene på baggrund af hyppigheden af bivirkninger, som gruppen i aktiv behandling oplever. En meget stor del af de symptomer, der klassificeres som bivirkninger, vil dog også opleves af placebogruppen. Generelt skal patienten kun informeres om en bivirkning fra produktresumeet, hvis den angivne frekvens skønnes at være hyppigere end for en kontrolgruppe. Klinikeren må altså selv skønne, hvor hyppigt dette er, men undertiden findes data i den videnskabelig litteratur eller den rapport, der er lavet ved godkendelsen af lægemidlet (fx EPAR), i praksis er dette dog svært at bruge for klinikeren.

Meget almindelige bivirkninger (>10% af patienterne) bør patienterne som udgangspunkt altid informeres om. For almindelige bivirkninger (>1%) bør der fokuseres på de bivirkninger, hvor det er vigtigt, at patienterne søger læge og stopper behandlingen, for at tilstanden ikke udvikler sig, eller henvender sig fremfor blot at stoppe med at tage medicinen. Alvorlige bivirkninger, der bl.a. er defineret som bivirkninger, der kræver indlæggelse, skal patienten informeres om, såvel hvis de er almindelige, som ikke-almindelige (>0,1%). Det er ofte vigtigt, at patienten holder op med at tage medicinen, allerede før de bliver set af en læge.

For sjældne bivirkninger (>0,01-0,1%) skal kun alvorlige bivirkninger nævnes og især, hvis det har en konsekvens, der ligger udover den generelle anbefaling om at stoppe medicinindtagelse og søge læge, hvis patienten får det dårligt af medicinen. Meget sjældne bivirkninger bør som hovedregel ikke nævnes.
Patienterne kan også opfordres til at læse indlægssedlen inden behandlingsstart. Den er tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Der er dog også her et mylder af information inklusive oplysninger om bivirkninger, så det er et åbent spørgsmål, om det er forståeligt og meningsfyldt for patienten.

Hvad skal man huske at justere for?

Visse patientgrupper, fx ældre, kan have højere risiko for at opleve bivirkninger end andre. Det samme lægemiddel kan også have forskellige risikoprofiler, hvis det anvendes mod forskellige sygdomme; dette gælder især for bivirkninger, der er knyttet til lægemidlets positive virkninger. Risikoen for de fleste bivirkninger skal under alle omstændigheder vurderes ud fra dosis, da der ofte kan laves en dosis-respons-kurve for bivirkninger ligesom for den positive effekt. Det vil nogle gange, men ikke altid, være muligt at vurdere dette ved at se i produktresuméet.
Nyere lægemidler har ofte en mindre kendt bivirkningsprofil end lægemidler, der har været på markedet længe, og patienter, der får udskrevet nyere lægemidler, skal derfor instrueres ekstra grundigt i at oplyse lægen om bivirkninger. Omvendt har meget gamle lægemidler få bivirkninger registreret, fordi myndighederne ikke havde de samme krav til bivirkningsregistrering tidligere.
Ovennævnte anbefalinger skal som nævnt altid overvejes i relation til den enkelte patient og til omstændighederne. Det er ligeledes klart, at den benyttede kategorisering er kunstig, og andre kilder til information end produktresumeet eller firmaernes er ønskelig: en bivirkning i kategorien »almindelig«, der optræder hos 1,1% af patienterne i løbet af et år, skal naturligvis fylde mindre i kommunikationen end en ligeledes almindelig bivirkning, der dog optræder hos 9,9% af patienterne, der behandles i tre dage. Ligeledes bør data om sværhedsgrad og varighed af bivirkningerne ideelt set indgå.

Kombination af lægemidler med samme bivirkningsprofil fører ofte til en aggraveringen af risikoen for at opleve bivirkninger og af sværhedsgraden. Det sker fx med antikolinerge eller serotonerge bivirkninger og fx ved kombinationen af angiotensin 2-antagonist og thiaziddiuretikum, der giver øget svimmelhed og kreatininstigning.
Husk også, at behandlende læge er ansvarlig for at anmelde bivirkninger. Som huskeregel kan bruges, at der altid skal ske anmeldelse, medmindre bivirkningen både er ufarlig, velkendt og til et gammelt lægemiddel (> 2 år).

Bivirkninger meldes på en webadresse, der er til at huske: www.meldenbivirkning.dk

Thor Grønlykke, irf@sst.dk.

Litteraturreferencer

(1) Jeppe  B Schroll. Unpublished data, particularly in relation to harms, in clinical trials. PhD thesis, The Nordic Cochrane Centre 2014
(2) https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21076
(3) https://www.sst.dk/da/Viden/Laegemidler/Rationel-Farmakoterapi/Anmeldelser-af-nye-laegemidler/Praeparatanmeldelser/Alea-Comp-olmesartan-hydrochlorthiazid-og-amlodipin

IRFs redigerede stop-liste til medicingennemgang

Af Jens-Ulrik Rosholm­ og Thor Grønlykke, IRF

­ Geriatrisk afdeling, Odense Universitetshospital

Der findes talrige lister og værktøjer til medicingennemgang og herunder også til seponering af medicin hos ældre. Den aktuelt mest omfattende og gennemarbejdede liste for ældre patienter er den pan-europæiske START/STOPP-liste med bl.a. 80 punkter, hvor man bør overveje at stoppe behandlingen. Forfatterne understreger, at listen er en »ide-generator« – det er stadigt det kliniske skøn, som er vigtigst.
Nedenfor er udvalgt en række punkter fra STOPP-listen - den fulde liste kan ses på Dansk Selskab for Geriatris hjemmeside. Punkter, som er direkte oversat, er markeret med ­ – de øvrige punkter er kommenteret ud fra dansk praksis og IRFs øvrige anbefalinger.

Litteraturreferencer

1. O’Mahony et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing 2015; 44: 213–218
2. http://danskselskabforgeriatri.dk (viden) 

Korrespondance
Thor Grønlykke, irf@sst.dk