Behandling af kroniske non-maligne smerter

Af Casper Larsen, Marie Lund, Marlene Øhrberg Krag og Simon Tarp, IRF, Sundhedsstyrelsen

Omkring 20% af den voksne befolkning har i større eller mindre grad kroniske smerter (1). Patienter med kroniske smerter oplever nedsat livskvalitet, familiemæssige og sociale problemer og udfordringer med at fastholde arbejds- og funktionsevne (2).

I 2015 var der i medierne en del debat om brugen af opioider i Danmark. Her advarede eksperter i smertebehandling om et alarmerende højt forbrug af opioider (3,4). I forlængelse heraf lavede Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Sundhedsdatastyrelsen og Lægemiddelstyrelsen i 2016 en kortlægning af opioidforbruget i Danmark (5). Kortlægningen fokuserede på forbruget af opioider i primærsektoren blandt patienter med nonmaligne smerter, der var blevet behandlet med opioider i mere end seks måneder. Den viste, at forbruget af opioider i Danmark er markant højere end i de øvrige nordiske lande. I 2013 indløste knap 485.000 personer en recept på opioider, heraf var 35% i nonmaligne behandlingsforløb.

IRF’s indsats på smerteområdet

IRF har i 2017 fokus på smertebehandling. Det sker på baggrund af en faglig bekymring over et højt forbrug af opioider, og fordi der i de kliniske miljøer efterspørges faglig vejledning om rationel smertebehandling. IRF samarbejder med specialister på smerteområdet samt med læger fra primærsektoren, som sammen med patienter med kroniske smerter er den primære målgruppe for initiativerne. Indsatsen består af:

• En artikelrække i månedsbladet Rationel Farmakoterapi om farmakologisk smertebehandling.
• Opdatering af anbefalingerne i Den Nationale Rekommandationsliste vedrørende lægemidler til brug ved smertetilstande. 
• Afholdelse af fire kurser i smertebehandling i regi af IRF’s generelle kursusudbud.

Nonfarmakologiske tiltag bør for alle patienter med kroniske nonmaligne smertetilstande være en central og integreret del af behandlingen. Derfor indledes artikelserien med en opsummering af anbefalinger fra Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR), der omhandler nonfarmakologiske tiltag ved smertetilstande. Disse tiltag har til formål at bidrage til bedre fysisk, psykisk og social funktion samt forbedring af søvn, også selv om patienten ikke nødvendigvis vil opleve færre smerter, men vil blive bedre til at håndtere egen sygdom. Tiltagene kan bl.a. omfatte fysisk træning, psykologiske interventioner, herunder kognitiv adfærdsterapi, sygdomsmestring samt patientuddannelse, afspænding og fysioterapi (6-8). På Sundhedsstyrelsens hjemmeside findes de udgivne NKR i deres fulde længde (9). I artiklen berøres herudover kort relevante kommunale og regionale tilbud for patienter med kroniske smerter.

Nationale Kliniske Retningslinjer 

Emnerne, der behandles i Sundhedsstyrelsens NKR, er udvalgt på basis af indkomne emneforslag fra bl.a. videnskabelige selskaber og behandles i regi af faglige arbejdsgrupper nedsat af Sundhedsstyrelsen. Anbefalingerne fra NKR kan bruges som evidensbaseret beslutningsstøtte i specifikke kliniske situationer. NKR omhandler udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger og dækker derfor kun dele af et patientforløb. NKR klassificeres som faglig rådgivning, og anbefalingerne er således ikke juridisk bindende. Det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig behandling. Det økonomiske perspektiv indgår ikke i udarbejdelsen af anbefalingerne i NKR.

NRK-arbejdsgrupperne formulerer op til ti klinisk relevante spørgsmål, som besvares på baggrund af en systematisk litteratursøgning og en efterfølgende vurdering af evidensen ved hjælp af metoden Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). GRADE er en internationalt anerkendt systematisk og transparent tilgang til vurdering af kvaliteten af evidens samt formulering af kliniske anbefalinger. En GRADE-baseret anbefaling tager udgangspunkt i evidensens kvalitet, balancen mellem effekt og skadevirkninger samt patientpræferencer. I situationer, hvor der ikke findes evidens, formuleres god praksis-anbefaling, som bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen. Du kan læse mere om den metodemæssige tilgang i NKR Metodehåndbogen (10).

Anbefaling om nonfarmakologisk smertebehandling fra NKR

NKR om generaliserede smerter i bevægeapparatet (11)

Generaliserede smerter i bevægeapparatet (11)

Generaliserede smerter i bevægeapparatet er en hyppig årsag til kontakt til almen praksis. Hovedparten af behandlingen af generaliserede smerter foregår i primærsektoren. Overordnet er målet med behandlingen at hjælpe patienten til optimal egenhåndtering af smerterne og forbedre patientens funktionsevne fysisk, psykisk og socialt (11).

 

Patientgruppe

Patientgruppen, omfattet i denne NKR, er voksne med vedvarende generaliserede smerter i bevægeapparatet af mindst 3-6 måneders varighed. Ved generaliserede smerter forstås, at smerterne er diffust udbredte til store dele af bevægeapparatet. Patienternes funktionsevne vil som følge af smertetilstanden være nedsat i en grad, der påvirker arbejde, hverdagsopgaver og/eller fritidsaktiviteter. Der er ved anamnese og objektiv undersøgelse, suppleret med parakliniske undersøgelser (f.eks. billeddiagnostik og blodprøver), ikke påvist en anden somatisk eller psykiatrisk sygdom, der bedre forklarer tilstanden (11).

Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) har klinisk relevante effekter på funktionsevne, livskvalitet og smerter hos patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet (Tabel 1). CBT kan anvendes til reduktion af smerte og øgning af funktionsevne. Herudover kan terapien anvendes til at styrke patienten til at bemærke og acceptere tanker relateret til smertetilstanden. Det skal bemærkes, at den kognitive adfærdsterapi kan være præferencefølsom, da en del patienter, efter information om gavnlige effekter, vil tage imod terapien, mens andre patienter kan opleve terapi som stigmatiserende. Den kognitive adfærdsterapi bør kun udføres af sundhedsprofessionelle, der gennem specifik efteruddannelse har grundlæggende faglig viden om CBT og smertetilstande (11).

Patientuddannelse

Der er en stærk anbefaling med moderat evidens for at tilbyde patientuddannelse til patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet (Tabel 1). Patientuddannelse bør tilbydes i forbindelse med, at patienten får stillet diagnosen, og skal indeholde undervisning i smertefysiologi, behandlingsmuligheder og smertehåndtering. Uddannelsen giver patienten praktisk viden om og evner til at mestre smertetilstanden og livet med en kronisk sygdom. Uddannelsen kan ske enten som et individuelt eller gruppebaseret forløb og kan være af forskellig varighed afhængigt af patientens behov og ønsker. Der kræves ikke specifik uddannelse inden for psykoterapi for at kunne give patienten uddannelse i deres kroniske smertetilstand (11).

Superviseret træning og fysisk aktivitet

Alle mennesker, også patienter med kroniske smerter, bør være fysisk aktive. Især for patienter, der ikke tidligere har trænet, kan supervision af en fagperson med relevant viden om smerter (f.eks. fysioterapeut) være gavnlig. Fysisk aktivitet og træning har til formål at reducere smerter, forebygge inaktivitet og øge patientens funktionsevne i hverdagen (Tabel 1) (11). 

NKR om behandling af nyopståede lænderygsmerter (12) 

Patientgruppe

Patienttgruppen i denne NKR omfatter patienter over 16 år med nyligt opståede, uspecifikke smerter lokaliseret i lænd og/eller balder (anatomisk afgrænset fra 12. torakale ryghvirvel til inferiore glutealfold) med eller uden udstråling til ben. Med nyligt opståede forstås smerter af op til 12 ugers varighed, uanset om patienten tidligere har oplevet lænderygsmerter eller ej.
Begrebet vanlig behandling dækker over en antagelse af, at patienter med nyopståede lænderygsmerter i alle tilfælde tilbydes en standardbehandling, der som minimum omfatter information om tilstanden, tilstandens forløb, prognose samt faresignaler (12) (Tabel 2).

NKR om ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (13)

NKR vedrørende »Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati)« udgøres patientgruppen af patienter over 18 år med nylig opståede kliniske tegn på lumbal nerverodspåvirkning med eller uden bekræftelse ved MR-skanning. Med nylig opstået forstås symptomer og kliniske tegn af op til 12 ugers varighed. De kliniske tegn omfatter mindst et tegn på nerverodspåvirkning, herunder bensmerter i et radikulært mønster, kraftnedsættelse, refleksudfald, sensibilitetsændring og positiv nervestræktest (strakt benløft-test eller nervus femoralis-test). Patienter med nerverodspåvirkning eller radikulopati af andre årsager som f.eks. tumorer, central spinalstenose, degenerativ spondylolistese eller diabetes mellitus er ikke omfattet af anbefalingerne (13) (Tabel 3).

Udvalgte skulderlidelser (14) 

Patientgruppen omfatter voksne personer med følgende diagnoser: impingementsyndrom, rotator cuff-syndrom og rotator cuff-ruptur (14)(Tabel 4).

NKR om ikke-kirurgisk behandling af nyopståede uspecifikke nakkesmerter (15)

Uspecifikke nakkesmerter betegner spændinger, ømhed, smerter og/eller nedsat bevægelighed i nakken, hvor der ikke kan identificeres en specifik smertegivende struktur som årsag til generne. Med patienter med nyopståede smerter forstås patienter med symptomer af op til 12 ugers varighed, hvilket omfatter såvel patienter, der ikke tidligere har haft nakkesmerter, som patienter med gentagne episoder (15) (Tabel 5).

Kommunale og regionale tilbud for borgere med kroniske smerter

Komiteen for Sundhedsoplysning administrerer i mange af landets kommuner et smertekursus under navnet »Lær at tackle kroniske smerter« (16). Kurset holdes over seks kursusgange og handler om mange aspekter af det at have kroniske smerter, herunder værktøjer til at håndtere smerter i hverdagen, søvnbesvær og fysisk aktivitet. Patienten kan deltage på kurset uden henvisning (16). I kommunerne kan der være andre tilbud, som eksempelvis handler om sygdomsmestring og fysisk træning, som kan være relevante for patienter med smertetilstande. Alment praktiserende læger kan henvise patienter med kroniske smerter til en afklarende samtale i kommunen, hvis lægen vurderer, at patienten kan have gavn af kommunale tilbud (17).

Borgere med kroniske smerter har også mulighed for at blive henvist til ambulante forløb på de tværfaglige smertecentre. Kriterier for henvisning findes på de regionale smertecentres hjemmesider.

Korrespondance

Referencer