Søvnproblemer hos børn og unge

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Søvnproblemer er hyppigt forekommende og ses isoleret såvel som følgetilstand til anden sygdom [1, 2]. Behandlingen består primært af råd om god søvnhygiejne og ikke-farmakologiske tiltag fx en tyngdedyne. Ved utilstrækkelig effekt og ved udtalte søvnproblemer med påvirket dagtidsfunktion kan behandling med melatonin overvejes. Brug af melatonin er aldrig førstevalg, og man skal generelt være tilbageholdende med brug af lægemidler til søvnproblemer hos børn og unge [3,8]. Benzodiazepiner, benzodiazepinlignende lægemidler og sederende antihistaminer har ikke en plads i behandlingen af søvnproblemer hos børn og unge i almen praksis. Inden for det seneste årti er der sket en markant stigning i forbruget af melatonin til børn og unge. Ordinationer i almen praksis udgør en betydelig del af forbruget heraf også en del førstegangsordinationer [4].

Formålet med artiklen er at give et overblik over, hvordan læger i almen praksis bedst håndterer søvnproblemer hos børn og unge. Artiklen beskriver også samarbejdet mellem almen praksis og speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri og pædiatri, herunder hospitalsregi samt privatpraktiserende speciallæger.

• Sundhedsstyrelsen, Enhed for Evidensbaseret Medicin: Henriette Edemann Callesen, PhD, Konsulent; Simon Tarp, Chefkonsulent; Anja Ussing, Metodekonsulent; Henning Keinke Andersen, Metodekonsulent; Camilla Krogh, PhD, overlæge
• Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Aarhus Universitetshospital: Anne Virring, Afdelingslæge, PhD
• Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital: Christina Gade, MD, PhD MSci
• Institut for Kommunikation og Handicap, Specialrådgivning for VISO, Århus: Inge Tornbjerg Pedersen, børnefysioterapeut
• Børne-Ungeafdelingen NOH, Hillerød: Jette Dettmann Nielsen, Overlæge
• Psykiatrisk Center København, Bispebjerg-Gentofte: Lone Baandrup, Cheflæge, ph.d., dr.med
• Afdeling for Børn og Unge, Herlev og Gentofte Hospital, klinisk lektor ved Københavns Universitet: Nanette Mol Debes, Overlæge, PhD
• Dansk Center for Søvnmedicin, Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme. Rigshospitalet: Poul Jennum, Professor, overlæge, dr.med
• Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital: Torben Laursen, Overlæge, lektor, PhD, dr.med
• Klinik for Spæd- og Småbørnspsykiatri, Aarhus Universitetshospital: Trine Knattrup, Specialsygeplejerske
• Familielægerne, Frederiksbjerg: Pernille Vieth, Praktiserende læge

Hvad er søvnproblemer hos børn og unge?

Problemer med søvn kan have store negative konsekvenser for børn og unges sundhed, trivsel og udvikling [1, 2, 5]. Søvnproblemer blandt børn og unge er almindelige, men forekommer især hos personer med psykiske lidelser som ADHD og autisme, og som følgetilstande til neurologiske lidelser og andre sygdomme [1, 2, 6, 7]. Søvnproblemer defineres som gentagne vanskeligheder med indsovning, gennemsovning, søvnens varighed eller kvalitet til trods for sikring af aldersrelevante rammer til opnåelse af søvn. Problemerne med søvnen skal være relateret til nedsat funktion i dagstid og være til stede i mindst tre dage om ugen i mindst tre måneder [8].

Udredning i almen praksis

Ved den første kontakt bør man optage en søvnanamnese, hvor der spørges ind til døgnrytme, sengetid, opvågning, totale søvntid, kvaliteten af søvnen, varigheden af søvnproblemet og om funktionsniveauet i hjemmet, daginstitutionen eller skolen er påvirket. Er barnet/den unge for eksempel plaget af søvnighed i løbet af dagen, eller er der symptomer på manglende søvn (irritabilitet, koncentrations- og indlæringsproblemer). Man bør afklare, om søvnen er udfordret af faktorer som fx mørkeræd, sengevædning, mareridt, snorken, vejrtrækningspauser, tænderskæren, uro i ekstremiteterne eller søvngængeri. Derudover spørges der ind til omstændighederne for søvnen, såsom sengeritualer, eventuelle konflikter og brug af medier ved og før sengetid [2, 10]. Brug af anden medicin skal kortlægges, ligesom unge skal spørges om brug af tobak, alkohol, euforiserende stoffer og andre stimulanser (koffeinholdige mad- og drikkevarer). Ved forekomst af psykisk
og somatisk komorbiditet, og sociale problemstillinger, bør udredning og evt. behandling iværksættes [8]. I faktaboks 1 kan du se eksempler på problemstillinger, som kan overvejes ved udredning af søvnproblemer.

For at kunne vurdere omfanget af søvnproblemerne registreres søvnmønsteret af forældrene eller den unge ved brug af en søvndagbog i mindst 14 dage [3,8]. Søvndagbogen består af et skema, der giver et overblik over sengetid, indsovning og opvågningstid, antal opvågninger og den totale sovetid (se eksempel på søvndagbog på bagsiden). Ved den efterfølgende vurdering af søvndagbogen tages der bl.a. stilling til om barnet/den unge opfylder søvnbehovet i forhold til alder.

En god søvnanamnese og registrering af søvnmønsteret via søvndagbog kan varetages af den almen praktiserende læge. Hvis man i forbindelse med udredningen mistænker, at søvnproblemerne
skyldes en underliggende sygdom, bør man henvise til videre udredning hos en relevant speciallæge. Behandling af børn og unge med søvnforstyrrelser uden kendt årsag kan varetages i almen praksis eventuelt i samarbejde med en speciallæge i børne – og ungdomspsykiatri eller pædiatri [8].

I nogle tilfælde skal der henvises til pædiatrien eller børne– og ungdomspsykiatrien

Skyldes søvnproblemerne en underliggende somatisk tilstand, som fx en neurologisk lidelse, udviklingsforstyrrelse eller syndrom, varetages behandlingen af en speciallæge i pædiatri med specialviden inden for området. Speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri varetager behandlingen af søvnproblemer i relation til psykiske lidelser som fx ADHD eller autisme. Hvis der er mistanke om en alvorlig søvnsygdom (fx narkolepsi, parasomni, natlige anfald, søvnapnø), bør der henvises til en søvnmedicinsk afdeling. Unge over 18 år behandles ved en tilsvarende speciallæge inden for området.

Søvnhygiejniske tiltag som førstevalg

Søvnhygiejniske tiltag er førstevalget ved behandling af søvnproblemer hos børn og unge og består af en samlet indsats med rådgivning af forældrene/den unge med henblik på at opnå gode søvnvaner [11] (faktaboks 2). Familierne skal afprøve søvnhygiejniske tiltag i mindst fire uger og bør være indstillet på, at det tager tid at indføre nye sovevaner, ligesom nye vaner kan være en kilde til konflikter [2, 8]. Rådgivning i søvnhygiejniske tiltag kan nogle steder varetages i almen praksis, eventuelt i samarbejde med den kommunale sundhedsplejerske e.l. Det er vigtigt, at hele familien deltager i de nye vaner (fx søskende, støtte fra forældrene).

Der findes ikke-farmakologiske behandlingsmuligheder

Hvis søvnhygiejniske tiltag ikke har haft tilstrækkelig effekt, skal man overveje ikke-farmakologisk behandling som fx kognitiv adfærdsterapi, fysisk aktivitet/træning, afspændingsøvelser, mindfulness, lysterapi, akupunktur eller afprøvning af tyngdeprodukter såsom en kugle/kædedyne [8]. Der kan være variation på tværs af landet i forhold til hvilke ikke-farmakologiske behandlingsmuligheder, der er tilgængelige i primærsektoren. Nogle af de angivne behandlingsmuligheder kan være forbundet med egenbetaling for familierne.

Behandling med melatonin

Hvis søvnhygiejniske tiltag og ikke-farmakologisk behandling er afprøvet, og der fortsat er påvirket dagfunktion, kan man overveje behandling med melatonin til følgende grupper:

• Børn og unge fra 5 år med længerevarende søvnproblemer uden kendt årsag (Off-label) [8]
• Børn og unge fra 2 år med længerevarende søvnproblemer på grund af anden sygdom (Off-label, fraset Smith Magenis syndrom) [8]
• Børn og unge med ADHD og søvnproblemer fra 6 år [12]
• Børn og unge med autisme og søvnproblemer fra 2 år [13]

Melatonin reducerer tiden til indsovning med 15 til 28 minutter og øger den totale søvnlængde med 20 til 50 minutter. Den nuværende evidens viser, at behandling med melatonin sandsynligvis ikke medfører alvorlige bivirkninger. Brug af melatonin er dog forbundet med en række ikke-alvorlige bivirkninger herunder hovedpine, kvalme/opkast, træthed/døsighed, ændring i humør/kognition og gastrointestinale problemer. Bivirkningerne og effekten efter langvarig brug er utilstrækkelig belyst. Det ser dog ikke ud til, at melatonin har indflydelse på pubertetsudviklingen efter 2-4 års behandling med forbehold for, at evidensen er af lav kvalitet [8, 12, 13].

Behandling med melatonin til børn og unge, som ikke er diagnosticeret med autisme, ADHD eller Smith-Magenis syndrom, er off-label. Ved behandling med melatonin skal barnet/den unge/forældrene informeres om, at behandlingen er uden for godkendt indikation, og indikationen derfor ikke kan genfindes i indlægssedlen. Der er ikke generisk substitution mellem de forskellige melatoninpræparater, og der er stor variation i pris, derfor bør det billigste præparat som udgangspunkt bruges (tabel 1). Melatonin kan i mange lande købes uden recept. Man bør fraråde familierne at anskaffe det på egen hånd.

Melatonin omsættes primært af CYP1A-enzymet. Samtidig behandling med fluvoxamin, der hæmmer enzymet, bør undgås. Melatonin bør desuden ikke kombineres med tobaksrygning eller alkohol, da det nedsætter effekten. Melatonin kan desuden forstærke den sedative effekt af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler [14,15].

Startdosis, både hurtigvirkende og depotform, er på 1-3 mg givet ½-1 time inden sengetid (ca. 0,05 mg pr kg legemsvægt). Dosis kan øges med 1 mg om ugen. Maksimal dosis er 5 mg per dag. Behandling med melatonin af børn og unge med søvnforstyrrelser uden kendt årsag kan varetages af praktiserende læge, men bør ske i samarbejde med en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller pædiatri. Skyldes søvnproblemerne en underliggende somatisk tilstand eller psykisk lidelse varetages melatoninbehandling af speciallægen i børne - og ungdomspsykiatri eller pædiatri. I tilfælde, hvor det ikke er muligt, at barnet kan ses af en speciallæge i børne - og ungdomspsykiatri eller pædiatri inden for en rimelig tidshorisont, bør praktiserende læge kontakte relevant rådgivning i regionen.

Praktiserende læge kan overtage den fortsatte vedligeholdelsesbehandling af patienter i stabil fase i henhold til den plan speciallægen i børne - og ungdomspsykiatri eller pædiatri har lagt [3,8].

Behandlingsopfølgning

Behandlingen med melatonin bør som udgangspunkt være så kort som mulig. Effekten skal altid revurderes 14 dage efter opstart og igen tre måneder senere. Ved en god effekt og behov for yderligere behandling, bør effekten og den videre behandlingsplan revurderes halvårligt. Man vurderer effekten og evt. behov for medicinpause ved fornyet brug af søvndagbog [8].

Seponering

Man bør seponere melatonin i de tilfælde, hvor behandlingseffekten er lille, udebliver, eller der er uacceptable bivirkninger. Der bør i forbindelse med pausering eller seponering foretages en vurdering af søvnmønsteret ved fornyet brug af søvndagbog. Seponering af melatonin skal ske ved udtrapning [8].

Referencer

1. Lægemiddelstyrelsen. Melatonin: Bivirkninger hos børn og unge - et litteraturstudie, 2016
   laegemiddelstyrelsen.dk/da/udgivelser/2016/melatonin-bivirkninger-hos-boern-og-unge-et-litteraturstudie/
2. Agersted ABA, Pagsberg AK. Søvnforstyrrelser hos børn og unge. Ugeskr Læger 2021;183:V11200826
3. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser, VEJ nr 9733, 2019 www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9733 (14. sep 2022)
4. Sundhedsdatastyrelsen. Sovemedicin til børn og unge. 2021 www.esundhed.dk/Emner/Laegemidler/Sovemedicin-til-boern-og-unge (14. sep 2022)
5. Combs D, Goodwin JL, Quan SF, Morgan WJ, Shetty S., Parthasarathy S. Insomnia, Health-Related Quality of Life and Health Outcomes in Children: A Seven Year Longitudinal Cohort. Sci. Rep 2016;6 27921
6. Blackmer AB, Feinstein JA. Management of Sleep Disorders in Children With Neurodevelopmental Disorders: A Review. Pharmacotherapy 2016; 36:84-98
7. Martens MA, Seyfer DL, Andridge RR, Coury DL. Use and Effectiveness of Sleep Medications by Parent Report in Individuals with Williams Syndrome. J. Dev. Behav. Pediatr 2017; 38:765-771
8. Sundhedsstyrelsen: National kliniske anbefalinger for brug af melatonin til børn og unge med søvnforstyrrelser, 2022.app.magicapp.org/#/guideline/5982
9. Bliddal M, Kildegaard H, Rasmussen L, Ernst M, Jennum PJ, Mogensen SH, Pottegård A, Wesselhoeft R. Melatonin use among children, adolescents, and young adults: a Danish nationwide drug utilization study. Eur. Child Adolesc. Psychiatry 2022; 1-9
10. Dansk Neurologisk Selskab. Undersøgelse af søvnforstyrrelser 2022 neuro.dk/wordpress/nnbv/undersogelse-af-sovnforstyrrelser (14. sep 2022)
11. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, 2019 www.sst.dk/da/udgivelser/2011/vejledning-om-forebyggende-sundhedsydelser-til-boern-og-unge
12. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge, 2021 app.magicapp.org/#/guideline/4512
13. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af autismespektrumforstyrrelser hos børn og unge, 2021
    app.magicapp.org/#/guideline/3992
14. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Produktresumé Slenyto, 2020. www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/slenyto-epar-product-information_da.pdf (14. sep 2022)
15. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Melatonin “AGB”, 2020. produktresume.dk/AppBuilder/search?utf8=&;&id=&type=&q=Melatonin+AGB&button=S%C3%B8g%22 (14. sep 2022)