Astma hos børn
Artikel fra Rationel Farmakoterapi 5, 2023
Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.
- Bo Chawes Afdeling for Børn og Unge, Herlev og Gentofte Hospital
- Jesper Lykkegaard Forskningsenheden for Almen Praksis Odense-Esbjerg, Syddansk Universitet
Knap halvdelen af en fødselsårgang oplever på et tidspunkt i løbet af de første leveår at have astmasymptomer i forbindelse med en luftvejsinfektion, men hos størstedelen forsvinder det spontant inden 3-års-alderen. Denne astma fænotype betegnes astmatisk bronkitis. Flertallet af børn, der fortsat har astmasymptomer efter 3-års-alderen, har astma, som rapporteres hos ca. 10% af skolebørn. Forekomsten af astmatisk bronkitis og astma hos børn har været stigende i den vestlige verden de seneste årtier, men uden en stigning i antal indlæggelser for astma blandt børn i Danmark [1].
Astma hos børn er en meget hyppig sygdom med store samfundsøkonomiske omkostninger til medicin, lægekontakter, indlæggelser og tabt arbejdsfortjeneste for forældrene. Underdiagnostik og -behandling kan medføre nedsat lungefunktion, trivsel og livskvalitet for børnene, mens overdiagnostik og -behandling kan medføre unødige medicinbivirkninger, hvorfor korrekt diagnostik og behandling er vigtigt. I PLO’s overenskomst fra 2022 [2] opfordres til en styrket indsats for børn med astma ved implementering af Sundhedsstyrelsens ’Undersøgelsesprogram for astma hos Børn og Unge’ [3] mhp. en tidlig og målrettet opsporing, udredning og behandling af børn med astma.
Dansk Pædiatrisk Selskab har i 2023 publiceret en landsdækkende retningslinje for behandling af astma hos børn [4], som er baseret på internationale retningslinjer [5-7]. Formålet er at sikre ensartet og evidensbaseret behandling for at reducere astmarelateret sygelighed og sygefravær for børn og forældre samt at sikre normal trivsel, udvikling og aktivitetsniveau. Følgende anbefalinger er i overensstemmelse med denne retningslinje.
Diagnostik
Symptomer og objektive fund
Karakteristiske symptomer på astma hos børn er hoste og varierende sværhedsgrad af åndenød, besværet, pibende/hvæsende vejrtrækning med forlænget eksspiration og rhonchi. Symptomerne udløses ofte af luftvejsinfektioner eller opstår ved fysisk aktivitet, grin/gråd, kold/fugtigt vejr eller ved udsættelse for luftvejsirritanter som allergener, tobaksrøg, mados og luftforurening. Astma kan også ledsages af træthed, uoplagthed og nedsat fysisk formåen.
Småbørn under 3 år med astmatisk bronkitis har typisk kun symptomer i forbindelse med luftvejsinfektioner. Risikofaktorer for, at disse børn får astma i skolealderen, er svære/hyppige symptomer, vedvarende symptomer i perioder uden luftvejsinfektioner, sensibilisering for luftbårne allergener, høfeber, atopisk eksem og fødevareallergi samt familiær disposition til disse tilstande.
Hos småbørn baseres diagnosen oftest på karakteristiske symptomer og klinisk respons på behandlingsforsøg med korttidsvirkende β2-agonist (SABA) og/eller inhaleret kortikosteroid (ICS), da lungefunktionsmåling ofte ikke kan udføres hos børn < 6 år i almen praksis. Diagnosen kan dog objektiviseres hos de småbørn, der kan samarbejde til det, med helkropspletysmografi og/eller impuls oscillometri hos børnelæge med specialviden om astma (Faktaboks 2).
Hos større børn fra 6-års-alderen anbefales det at objektivisere astmadiagnosen ved at påvise variabel/reversibel luftvejsobstruktion med spirometri og respons på inhalation af SABA, der ofte kan udføres i almen praksis. Påvisning af luftvejsinflammation med forhøjet nitrogen oxid i udåndingsluften (FeNO) kan støtte diagnosen, og provokationstest for bronkial hyperreaktivitet kan be- eller afkræfte diagnosen ved tvivl og udføres oftest i pædiatrisk regi. En nyere europæisk retningslinje understreger vigtigheden af at verificere astmadiagnosen med objektive tests [8], der ofte skal gentages flere gange, da sygdommen varierer over tid med længere perioder med normal lungefunktion, hvorfor én negativ test ikke kan udelukke astma.
Børn i alle aldre med svære/vedvarende astmasymptomer og behov for forebyggende behandling bør allergiudredes og undersøges for sensibilisering mod luftbårne allergener med priktest og/eller måling af specifikke IgE antistoffer [9].
Differentialdiagnoser
Afhængigt af alder, symptomer og objektive fund overvejes gastroøsofageal reflukssygdom, næsepolypper med postnasal dryp og hoste, allergisk rhinitis, dysfunktionel vejrtrækning (fx hyperventilation eller overfladisk vejrtrækning) og anstrengelsesudløst laryngeal obstruktion. Sjældnere differentialdiagnoser er persisterende bakteriel bronkitis med monosymptomatisk våd hoste, misdannelser i luftvejene, andre kroniske lungesygdomme og hjertesygdom.
Komorbiditeter
Hyppigt ses atopisk eksem, fødevareallergi og/eller allergisk rhinoconjunctivitis, som er vigtig at erkende og behandle effektivt, da underbehandling kan medføre dårlig astmakontrol. Overvægt og psykiske sygdomme, som angst, ADHD og depression er også væsentlige komorbiditeter, der kan gøre det vanskeligt at opnå god astmakontrol.
Behandling
Non-farmakologisk
Miljøsanering i hjemmet er vigtigt, da børn med astma kan få symptomer ved eksponering for luftbårne allergener, som de ikke tåler. Eksponering for pelsdyr og husstøvmider særligt i sengemiljøet og gulvtæpper kan reduceres væsentligt, mens det er svært for pollen. Eksponering for luftvejsirriterende stoffer skal vurderes, hvor aktiv og passiv rygning er særligt vigtigt, da tobak også direkte hæmmer effekten af ICS.
Farmakologisk behandling
Den trinvise behandling af astma hos børn baseres på en vurdering af kontrolgrad over en periode på 4 uger og omfatter astmasymptomer om dagen, behov for anfaldsmedicin,
natlige symptomer, begrænsning i fysisk aktivitet og lungefunktion (tabel 1).
Inhaleret SABA virker bronkieudvidende ved at relaksere den glatte muskulatur i bronkierne og kan anvendes ved behov og før fysisk aktivitet. Inhaleret langtidsvirkende β2-agonist (LABA) er også bronkieudvidende men ikke antiinflammatorisk og kan anvendes ved behov og før fysisk aktivitet, men ikke som forebyggende monoterapi.
ICS er antiinflammatorisk og er hjørnestenen i den forebyggende behandling af astma og kan gives som monoterapi (tabel 2) eller som kombinationsterapi med LABA i samme inhalator (ICS-LABA).
Faktaboks 2
Astmadiagnosen hos børn og unge baseres på
Karakteristiske astmasymptomer, der påvirker barnets hverdag
Variabel luftvejsobstruktion, reversibilitet og inflammation
- Spirometri med FEV1 <80 % og FEV1/FVC <80 % sv.t. < -1.64 z-score
- Stigning i FEV1 % af forventet > 10 % ved bronkodilatatortest med SABA
- Evt. forhøjet FeNO ≥ 25 ppb
- Evt. påvisning ≥ 20 % peak-flow variabilitet over 2-4 uger
Diagnostisk behandlingsforsøg
- SABA ved behov og før fysisk aktivitet
- Forebyggende ICS i 2-3 måneder med planlagt seponering
Bronkial hyperreaktivitet
- Påvist hos specialist med løbetest, mannitol- og/eller metakolinprovokation
Faktaboks 3
Henvis til specialist i børneastma i følgende tilfælde
- Tvivl om diagnosen
- Manglende astmakontrol på trin 4 i alle aldersgrupper særligt hos småbørn
- Vedvarende/svære komorbiditeter, fx allergisk rhinitis
- Behov for allergenspecifik immunterapi
Tabel 1
| Vurdering af astmakontrol hos børn over en 4 uger periode | |||
| Karakteristika | Kontrolleret (alle nedenstående) | Delvist kontrolleret (én af nedenstående) | Ukontrolleret |
| Symptomer i dagtimerne | Maks. 2 gange per uge | > 2 gange per uge | Tre eller flere tegn på delvist kontrolleret |
| Begrænsning af aktivitet | Ingen | Ja | |
| Symptomer om natten/opvågning | Ingen | Ja | |
| Behov for anfaldsmedicin | Maks. 2 gange per uge | > 2 gange per uge | |
| Lungefunktion (FEV1) hos børn fra ca. 6 år | ≥ 80 % af forventet eller personligt bedste | > 80 % af forventet eller personligt bedste | |
Tabel 2
| Ækvipotente doser af inhalerede kortikosteroider | |||
| ICS | Lav dosis | Middel dosis | Høj dosis |
| Fluticasonproprionat (spray + spacer) | 50 μg x 2 | 100-125 μg x 2 | 250 μg x 2 |
| Fluticasonproprionat (pulver) | 50 μg x 2 | 100 μg x 2 | 250 μg x 2 |
| Fluticasonfuroat (pulver) fra 12 år | 100 μg x 1 | 200 μg x 2 | |
| Budesonid (pulver) | 100 μg x 2 | 200 μg x 2 | 400 μg x 2 |
| Beclometasondiproprionat (standard partikler - pulver) | 100 μg x 2 | 200 μg x 2 | 400 μg x 2 |
| Beclometasondiproprionat (små partikler - spray) fra 5 år | 50 μg x 2 | 250 μg x 2 | |
| Mometasonfuroat (pulver) | 200 μg x 2 | 200 μg x 2 | |
| Ciclesonid (små partikler - spray) fra 12 år | 80 μg x 1 | 80 μg x 2 | 160 μg x 2 |
Tabel 3
| Trinvis behandling af astma hos børn < 6 år | |||||
| Trin1 | Trin 2 | Trin 3 | Trin 4 | Trin 5 | |
| Anfaldsmedicin | SABA | ||||
| Forebyggende medicin, 1. valg | Lav dosis ICS | Middel dosis ICS | Middel dosis ICS + LTRA | Specialistopgave, overvej: Høj dosis ICS Småpartikel ICS LABA (off-label) LAMA (off-label) |
|
| Forebyggende medicin, 2. valg | LTRA | Lav dosis ICS + LTRA | |||
SABA korttidsvirkende β2-agonist. LTRA leukotrin-receptorantagonist. ICS inhaleret kortikosteroid.
LABA langtidsvirkende β2-agonist. LAMA langtidsvirkende antikolinergika
Indenfor hver af grupperne SABA, LABA og ICS er effekten af lægemidlerne ligeværdig, hvorfor målet er at behandle med den billigste analoge medicin.
Oral leukotrien-receptorantagonist (LTRA) er også antiinflammatorisk, men er mindre effektivt som forebyggende monoterapi end lav dosis ICS [10] og anvendes primært som supplement til ICS.
Langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) er bronkieudvidende og anvendes som forebyggende supplement til de mest syge børn med hyppige eksacerbationer.
Trinvis behandling af børn yngre end 6 år
Indledningsvist opstartes behandling med SABA ved symptomer svarende til trin 1 (tabel 3). Dette har varierende effekt hos småbørn, der kun har symptomer ved luftvejsinfektioner uden samtidig atopisk eksem, sensibilisering for inhalationsallergener, høfeber eller fødevareallergi.
Ved vedvarende/svære symptomer > 4 uger (ukontrolleret astma, (tabel 1), hyppige forværringer svarende til 3-5 forværringer på en 6 måneders periode eller svære forværringer, der kræver indlæggelse og/eller prednisolon, opstartes forebyggende behandling med lav eller middel dosis ICS svarende til trin 2 eller 3. Effekten er typisk større, jo flere/svære symptomerne er, og hvis barnet er sensibiliseret for luftbårne allergener eller har atopisk eksem. Effekten er mindst hos småbørn, der kun har symptomer i forbindelse med luftvejsinfektioner.
Hvis barnets astma ikke er velkontrolleret på middel dosis ICS (tabel 2) anbefales tillæg af forebyggende oral LTRA svarende til trin 4. Ved manglende kontrol (tabel 1) på trin 4 bør barnet ses af en specialist i børneastma.
Hverken ICS småpartikel præparat, LABA eller LAMA er godkendt til børn <6 år. Et enkelt studie har dog vist, at fast LAMA som tillæg til middel dosis ICS hos børn < 6 år reducerer antal eksacerbationer men ikke antal symptomer imellem eksacerbationer [11].
Tabel 4
| Trinvis behandling af astma hos børn i alderen 6-18 år | |||||
| Trin1 | Trin 2 | Trin 3 | Trin 4 | Trin 5 | |
| Anfaldsmedicin | SABA eller lav dosis ICS-LABA | Specialistopgave: Høj dosis ICS eller Høj dosis ICS-LABA ICS småpartikel LAMA Biologisk behandling |
|||
| Forebyggende medicin, 1. valg | Lav dosis ICS | Middel dosis ICS | Middel dosis ICS + LABA og/eller LTRA | ||
| Forebyggende medicin, 2. valg | LTRA eller p. n. lav dosis ICS-LABA | Lav dosis ICS + LABA og/eller LTRA |
Ved manglende kontrol på trin 4 bør barnet konfereres med og/eller ses af en specialist i børneastma (faktaboks 3). Det anbefales at afprøve tillæg af LABA og/eller LTRA til middel dosis ICS før der afprøves ICS eller ICS-LABA i høj dosis på trin 5 (tabel 4). Ved skift til ICS småpartikel (tabel 2) for at få mere effektiv antiinflammatorisk behandling af de små luftveje vælges præparat med beclometasondiproprionat til børn i alderen 6-11 år, da ciclesonid kun er godkendt fra 12 år.
Der findes nu fire typer af biologisk behandling til børn fra 6 år med svær astma med allergi, eosinofili eller type 2 inflammation karakteriseret ved enten allergi, eosinofili eller forhøjet FeNO. Opstart og monitorering af biologisk behandling er en specialistopgave, der kræver forudgående systematisk udredning og fænotypering, som er beskrevet i Medicinrådets vejledning [16].
Bivirkninger til farmakologisk behandling
ICS kan medføre hæshed, irritation i mundslimhinden og svamp og kan påvirke barnets vækst, særligt lige efter behandlingens opstart og ved langvarig behandling med middel og høj dosis. Børnenes højde som voksne bliver som regel normal, men langvarig behandling kan reducere voksenhøjden med ca. 1 cm [17]. Tilsvarende vækstpåvirkning er fundet i et dansk studie, hvor der ikke var effekt på knoglemineralisering [18]. Behandling med ICS giver ikke øget risiko for osteoporose eller frakturer.
Inhalationsteknik og valg af device
Astmamedicin gives fortrinsvist inhaleret for at opnå god lungedeponering og færrest systemiske bivirkninger. Valg af device afhænger af barnets alder og udvikling. Der er ikke fundet klinisk relevante forskelle mellem inhalationssystemerne, hvorfor der vigtigste er, at forældrene og barnet forstår teknikken, og at barnet kan tage sin medicin korrekt. Apoteket kan instruere i brugen, og der er demonstrationsvideoer af anvendelse af devices på pro.medicin.dk. Korrekt inhalationsteknik af det valgte device bør trænes jævnligt.
Inhalationsspray og spacer:
Førskolebørn behandles med spray og spacer, hvor der anvendes tætsluttende ansigtsmaske til småbørn. Spray rystes, og der affyres et pust i spaceren ad gangen, hvorefter barnet tager minimum 6 rolige vejrtrækninger.
Åndedrætsaktiveret spray tages uden spacer og kan anvendes til skolebørn, der mestrer teknikken med et koordineret og roligt sug.
Pulverinhalator: Skolebørn kan afhængigt af teknik og træning anvende pulverinhalator, hvor inhalationsflow skal være højt, hvilket opnås ved et hurtigt og kraftigt sug.
Ved anvendelse af ansigtsmaske bør barnets ansigt aftørres efter inhalation for at fjerne rester af steroid fra huden. Der anbefales tandbørstning eller mundskylning umiddelbart efter inhalationen af ICS.
Behandling med spray har pga. drivgasser et større CO2-aftryk end pulver, hvorfor der bør skiftes til pulverinhalator, når barnet kan mestre teknikken [19].
Eksacerbationer
Familierne bør have en skriftlig behandlingsplan og instrueres i, hvordan de skal forholde sig ved forværringer. I hjemmet anbefales øget brug af SABA til højst 6-8 gange pr. dag efter individuel aftale med læge. Ved akutte forværringer kan i hjemmet gives ”akutkur” med 4 inhalationer SABA hvert 15. minut sv.t. 16 inhalationer på en time. Ved manglende bedring opsøges læge, der vurderer behov for indlæggelse mhp. intensiveret inhalationsterapi, systemisk steroid og evt. i.v. behandling med magnesiumsulfat. Efter enhver eksacerbation overvejes at gå et trin op i forebyggende behandling.
Monitorering
Opstart af ICS bør altid betragtes som et forsøg og effekten vurderes efter 3 mdr. Barnets lungefunktion, kontrolgrad (tabel 1), inhalationsteknik og højde bør efterfølgende vurderes mindst 1-2 gange pr. år. Børn med astma har ofte en langsom vækst/forsinket pubertet uafhængigt af behandling med ICS.
Dosisjustering
Målet med behandlingen er at sikre bedst mulig kontrol, normalt aktivitetsniveau, normal lungefunktion og at minimere risikoen for eksacerbationer og bivirkninger. Hos småbørn med infektionsudløste symptomer kan dosisreduktion eller seponering overvejes efter 3 mdr. med god astmakontrol, men hos større børn anbefales dosisreduktion først efter 3-6 mdr. og seponering af forebyggende behandling hos skolebørn med astma anbefales først efter min. 6-12 mdr. med god kontrol og stabil lungefunktion.
Suboptimal kontrol
Ved manglende kontrol anbefales det at tjekke inhalationsteknik og adhærens til behandlingen inkl. antal indløste recepter via FMK-online før behandlingen intensiveres, da disse faktorer er de hyppigste årsager til suboptimal kontrol [20]. Tillige anbefales det at gennemgå barnets miljø mhp. på at reducere eksponering for luftvejsirriterende stoffer inkl. tobak samt at adressere komorbiditet, fx allergisk rhinitis, og overveje aldersrelevante differentialdiagnoser. Det fremgår af faktaboks 3, hvilke børn og unge der bør henvises til specialist i børneastma.
Referencer
- Sevelsted A, Chawes B, Stokholm J et al. Time trends of chronic immune diseases by year of birth in Danish registries. Eur J Epidemiol. 2021:36:1179-1185. doi: 10.1007/s10654-021-00804-x.
- Overenskomst om almen praksis 2022 [Internet]. Tilgængeligt hos: plo_overenskomst_2022_web-1.pdf (laeger.dk)
- Undersøgelsesprogram for astma hos børn og unge [Internet]. Tilgængeligt hos: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/undersoegelsesprogram-for-astma-hos-boern-og-unge
- Landsdækkende retningslinje for astma hos børn [Internet]. Tilgængeligt hos: https://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2023/Astma_hos_børn.pdf
- 2022 GINA report, global Strategy for asthma management and prevention [Internet]. Tilgængeligt hos: https://ginasthma.org/gina-reports/
- BTS/SIGN British guideline on the management of asthma 2021 [Internet]. Tilgængeligt hos: https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/
- 2020 Focused updates to the asthma management guidelines [Internet]. Tilgængeligt hos: https://www.nhlbi.nih.gov/resources/2020-focused-updates-asthma-management-guidelines
- Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S et al. European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5-16 years. Eur Respir J 2021:4;58:2004173. doi: 10.1183/13993003.04173-2020.
- Landsdækkende retningslinje for allergiudredning af børn [Internet]. Tilgængeligt hos:.https://paediatri.dk/images/dokumenter/vejledninger_2018/Allergiudredning_boern.pdf
- Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE et al. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. Cochrane Database of Syst Rev 2015:CD008202. doi: 10.1002/14651858.CD008202.pub2.
- Vrijlandt EJLE, El Azzi G, Vandewalker M et al. Safety and efficacy of tiotropium in children aged 1-5 years with persistent asthmatic symptoms: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2018;6:127-137.
- Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ et al. Preemtive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med 2009;22;360:339-53.
- O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-1876.
- Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-1887.
- Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide/formoterol maintenance and reliver therapy in adolescent patients with asthma. Eur Respir J 2018;51:1701688.
- Medicinrådets anbefaling vedr. biologiske lægemidler til svær astma [Internet]. Tilgængeligt hos: https:// medicinraadet.dk/anbefalinger-og-vejledninger/behandlingsvejledninger/ svaer-astma
- Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367:904-12.
- Kunøe A, Sevelsted A, Chawes BL et al. Height and bone mineral content of inhaled corticosteroid use in the first 6 years of life. Thorax 2022;77:745-751.
- Forberg F. Brug pulverinhalator i stedet for inhalationsspray – også for klimaets skyld. Rationel Farmakoterapi 4, 2022. [Internet]. Tilgængelig hos: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2022/rationel-farmakoterapi-4-2022/brug-pulverinhalator-i-stedet-for-inhalationsspray-ogsaa-for-klimaets-skyld
- Jochmann A, Artusio L, Jamalzadeh A et al. Electronic monitoring of adherence to inhaled corticosteroids; an essential tool in identifying severe asthma in children. Eur Respir J 2017;50:1700910.