Alternative behandlingsmuligheder til Contalgin 5 mg, som er udgået fra det danske marked

• Andreas Halgreen Eiset Klinisk Farmakologi, Aarhus Universitetshospital
• Anne Suhr Thykjær Farmakologi, Odense Universitetshospital og Esbjerg Sygehus
• Astrid Johannesson Hjelholt Klinisk Farmakologisk Enhed, Aalborg Universitetshospital
• Nicolai Wachmann Klinisk Farmakologi, Aarhus Universitetshospital
• Eva Aggerholm Sædder Klinisk Farmakologi, Aarhus Universitetshospital
• Troels Korshøj Bergmann Farmakologi, Odense Universitetshospital og Esbjerg Sygehus

Der er generelt ikke evidens for eller imod brug af depotmorfin Contalgin 5 mg i ud- eller nedtrapning. Hverken sammenlignet med andre styrker depotmorfin, hurtigtvirkende morfin eller afhængigt af forudgående kort- eller langvarigt forbrug. Således bygger denne artikel på både nationale og internationale “expert opinions” og ”consensus statements”. I artiklen beskrives udelukkende problematikken omkring ophørt tilgængelighed af Contalgin 5 mg. Beskrivelse af indikation for opioid-behandling, indikation for ned- eller udtrapning, non-farmakologiske indsatser og behandling af eventuelle abstinenssymptomer ligger uden for denne artikel.

Hovedbudskaber

Fremgangsmåde ved udtrapning af depotmorfin uden Contalgin 5 mg

• Da Contalgin 5 mg ikke er tilgængeligt bliver mindste mulige reduktion 10 mg per trin. Det betyder, at varigheden af nogle dosistrin ofte må forlænges.

• Efter både kortvarig (< 6 uger) og langvarig (> 6 uger) behandling med depotmorfin anbefales udtrapning, som tilpasses den enkelte patient (Se tabel 1 og 2).

• I tilfælde hvor den endelige udtrapning er svær, kan der være behov for meget små dosistrin til sidst i udtrapningen, hvor der kan anvendes hurtigtvirkende morfin (fx 5 mg x 2/døgn), og den endelige udtrapning kan ske fra denne dosis. Her kan overvejes behandlingskrævende komorbiditet og/eller specialiserede tilbud, fx smertecentre.

• Det kan ikke anbefales at erstatte Contalgin 5 mg med depot-oxycodon 5 mg, da oxycodon er mere potent end morfin. Således svarer depot-oxycodon 5 mg næsten til depotmorfin 10 mg.

Udtrapning af morfin

I flere guidelines understreges det, at udtrapningsplanen (dosis-trin, formulering og hastighed) bør udarbejdes sammen med patienten. Der er ikke evidens for, at bestemte dosis-trin er afgørende i ned- eller udtrapning. Generelt anbefales nedtrapning i trin på 5-20% af oprindelig dosis afhængigt af klinik og patientpræferencer.

Se tabel 1 og 2 på næste side for eksempler på udtrapningsplaner. Generelt er der størst sandsynlighed for succes med langsom ned- og udtrapning for at undgå abstinenssymptomer og autoseponering af ned- eller udtrapningsplanen. Mod slutningen af udtrapningen kan udtrapningshastigheden forlænges yderligere, således at patienten forbliver på samme dosis i længere tid, fx hvis det pågældende lægemiddel ikke findes i tilstrækkeligt små doser [1–11]. Der er heller ikke evidens for, at bestemte formuleringer (hurtigt virkende vs. depotmorfin) bør foretrækkes ved ned- eller udtrapning. I nogle guidelines anbefales det at bruge depotopioid i ned- og udtrapning, samt begrænse hurtigtvirkende opioid til tilfælde, hvor den sidste dosis vanskeligt stoppes. Man kan fx overgå til hurtigtvirkende opioid x 2-4/døgn, som derefter udtrappes. Andre guidelines anbefaler, at der ned- og udtrappes med samme formulering, som patienten har brugt terapeutisk [7, 8, 12, 13]. Endelig er der ikke evidens for, at seponering fra en bestemt dosis bør foretrækkes. Flere guidelines angiver seponering direkte fra morfin (depot eller hurtigtvirkende) 10 eller 15 mg x 1/døgn om aftenen, uanset om der er tale om kort eller lang ned- og udtrapningsperiode, eller om der er tale om kortvarigt (fx post-operativt) eller langvarigt (fx over måneder og år) forudgående opioidforbrug [5, 7].