Protonpumpehæmmere og clopidogrel

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Af Dorte Glintborg, IRF

Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) har tidligere rejst mistanke om en mulig interaktion mellem clopido­grel og protonpumpehæmmere (PPI), herunder især omeprazol og esomeprazol. Dette har medført, at der i produktresuméet for Plavix frarådes samtidig behandling med clopidogrel og specifikt omeprazol og esomeprazol, mens der i produktresuméerne for de øvrige clopidogrelpræparater frarådes samtidig behandling med alle PPI.

Mistanken var dog alene baseret på epidemiologiske studier og eksperimentelle studier med surrogatmål (platelet-activity-index). Senere viste en posthoc-analyse af et randomiseret studie dog, at interaktionen formodentlig ikke har nogen klinisk betydning, idet man ikke fandt nogen forskel i det primære endepunkt (kardiovaskulær død, AMI eller apopleksi) mellem dem, som fik clopidogrel alene (12,2%), og dem, som fik clopidogrel + PPI (11,8%). På baggrund af tidligere epidemiologiske og eksperimentelle studier syntes pantoprazol at have en lavere risiko for interaktion med clopidogrel end de øvrige PPI. Dette blev ikke genfundet i det randomiserede studie, ligesom der heller ikke var forskel på omeprazol og esomeprazol og lansoprazol.

Dette bekræftes nu i et dansk kohortestudie med 56.406 patienter. Til gengæld fandt man, at PPI i sig selv var forbundet med en øget risiko for AMI, apopleksi eller kardiovaskulær død. Hazard ratio var således 1,29 for både clopidogrel+PPi og for PPI alene. Der er justeret for mulige confoundere såsom alder, comorbiditet og anvendelse af acetylsalicylsyre og andre relevante farmaka. Der er dog ingen oplysning om forbruget af NSAID, som kunne være en mulig årsag til, at der observeres en øget kardiovaskulær risiko hos patienter i behandling med PPI. 

Konklusion

En mulig interaktion mellem clopido­grel og PPI synes at være uden klinisk betydning, og der ikke er grundlag for at til- eller fraråde ét PPI frem for et andet.

Protonpumpehæmmere har ikke tidligere været forbundet med en øget kardiovaskulær risiko, og den fundne risiko i det danske studie er lille.

+ Interaktion påvist

 - Interaktion ikke påvist

? Indgik ikke i studiet/kun meget få patienter

PRI: Platelet-reactivity-index

ADP-PA: Adenosin diphosphate induced platelet aggregation

Referencer

Charlot M, Ahlehoff O, Norgaard ML et al. Proton-pump inhibitors are associated with increased cardiovascular risk independent of clopidogrel use. A national cohort study. Annals Intern Med 2010; 153: 378-386.

Cuisset T, Frere C, Quilici J et al. Comparison of omeprazole and pantoprazole influence on a high 150-mg clopidogrel maintenance dose the PACA (Proton Pump Inhibitors And Clopidogrel Association) prospective randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54:1149-1153;
 
Gilard M,Arnaud B, Cornily JC et al.Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study). J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256-260.
 
Gupta E, Bansal D, Sotos J, Olden K; Risk of Adverse Clinical Outcomes with Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Percutaneous Coronary Intervention. Dig Dis Sci 2010; 55: 1964-8.
 
Ho PM, Maddox TM, Wang L et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009; 301:937-944;

Juurlink DN, Gomes T, Ko DT et al.; A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel CMAJ 2009; 180: 713-8.
O´Donoghue ML, Braunwald E, Antman E et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitot: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; online publication 1. September.
Sibbing D, Morath T, Stegherr J et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009;101: 714-719;
 
Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang IM, Kreiner G et al. Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel Am Heart J 2009;157: 148.

Institut for Rationel Farmakoterapi 23-11-2010