Astma

Rationel farmakoterapi nr. 11, 2010

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Af Charlotte Suppli Ulrik (Hvidovre Hospital, Hjerte-lungemedicinsk afdeling)

Diagnose

Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, der diagnosticeres på baggrund af karakteristiske symptomer (Boks 1) og parakliniske fund (Boks 2). Måling af lungefunktionen, dvs. spirometri, er uundværlig ved diagnosticering og monitorering af astma.
Hos nydiagnosticerede patienter vurderes sværhedsgraden ud fra symptomer og lungefunktionsniveau, mens sværhedsgraden af sygdommen hos patienter med kendt astma bedst karakteriseres ud fra en kombination af sygdomsaktivitet, dvs. symptomer og lungefunktion, og respons på behandling.

Boks 1. Symptomer ved astma.

Boks1. Symptomer ved astma.

Pibende/hvæsende vejrtrækning
Åndenød
Hoste (og ekspektoration)
Trykken i brystet
Symptomfri perioder

Boks2. Karakteristiske parakliniske fund ved astma.

Normal spirometri
Reversibilitet for ß₂-agonist >ƒn12 % (ved FEV₁ > 2 l)
Døgnvariation i peak-flow > ƒn20 % (ved peak-flow > 250 l/min)
Reversibilitet for kortikosteroid > ƒn12 % (ved FEV₁ > 2 l)
Anstrengelsesudløst bronkokonstriktion > ƒn15 %
Luftvejsinflammation/bronkial hyperreaktivitet vurderet ved fx eosinofile i sputum/mannitolprovokation/NO i ekspirationsluften
Allergi (over for inhalationsallergen)

Alle patienter med astma bør udredes for allergi

Behandlingsmål

Det overordnede mål for behandling af astma er sygdomskontrol, som kan opnås hos langt de fleste (> 80 %) af patienterne (Boks 3).

Boks 3. Behandlingsmål ved astma.

Dagsymptomer < 2 gange per uge
Ingen begrænsninger i fysisk aktivitet
Ingen natlige opvågninger
Behov for anfaldsmedicin < 2 gange per uge
Ingen akutte forværringer (eksacerbationer)
FEV₁ > 80 % af forventet værdi

Non-farmakologisk behandling

De vigtigste non-farmakologiske tiltag omfatter tobaksophør (hvis relevant ƒ{ har stor betydning for behandlingseffekt), vægttab ved overvægt (har stor betydning for astmakontrol og behandlingseffekt), reducere/eliminere udløsende faktorer, inkl. passiv rygning og allergeneksposition, samt årlig influenzavaccination hos patienter med svær astma (nedsætter risikoen for eksacerbationer).

Farmakologisk behandling af stabil astma

Korttidsvirkende ß₂-agonister anvendes alene som p.n. medicin. Langtidsvirkende ß₂-agonister med hurtigt indsættende effekt må kun anvendes som p.n. medicin hos patienter, der samtidig er i behandling med inhalationssteroid.
Inhalationssteroid er hjørnestenen i den forebyggende behandling af astma, og behandlingen har gunstig effekt på symptomer, livskvalitet, lungefunktionsniveau, bronkial hyperreaktivitet, luftvejsinflammation, eksacerbationer, årligt tab af lungefunktion og mortalitet. Hos voksne ses hovedparten af den gunstige effekt ved behandling med døgndoser sv.t. 400 µg budesonid. Ved lav til moderat dosis er bivirkningsfrekvensen lav, oftest hoste, hæshed og oral candidiasis, mens højdosisbehandling, dvs. sv.t. døgndosis > 800 µg budesonid, medfører risiko for betydende systemiske bivirkninger.
Langtidsvirkende ß_2-agonister anvendes som tillæg til inhalationssteroid hos patienter, der ikke kan opnå tilfredsstillende astmakontrol på behandling med lav- til middeldosis inhalationssteroid. Langtidsvirkende ß₂-agonister må ikke anvendes som monoterapi ved astma, da den manglende anti-inflammatoriske effekt medfører en risiko for alvorlige eksacerbationer.
Leukotrien-antagonister (montelukast) anvendes hos voksne som tillæg til inhalationssteroid, som alternativ til tillæg af langtidsvirkende ß₂-agonist, men kombinationen af inhalationssteroid og langtidsvirkende ß₂-agonist er førstevalg. Kombinationen af leukotrien-antagonist og langtidsvirkende ß₂-agonist frarådes pga. mangelfuld anti-inflammatorisk effekt.
Den farmakologiske behandling vælges på baggrund af patientens aktuelle grad af astmakontrol (Boks 4). Lavdosis inhalationssteroid og p.n. korttidsvirkende ß₂-agonist anbefales som initialbehandling til voksne med astma (Trin 2).
Dosis af inhalationssteroid bør som hovedregel først øges, hvis der efter 3-4 måneders behandling ikke er opnået tilfredsstillende astmakontrol.
Effekten af at øge inhalationssteroid fra middel- til højdosis, fx døgndosis budesonid > 800 µg og fluticason > 500 µg, er beskeden og anbefales som hovedregel kun i op til 6 måneder. Patienter med dokumenteret behov for længerevarende behandling med højdosis inhalationssteroid bør tilbydes osteoporoseprofylakse med kalk og D-vitamin og undersøgelse for osteroporose med DEXA-skanning.
Korterevarende fordobling af inhalationssteroiddosis, fx i 2 uger, i forbindelse med tegn på svigtende astmakontrol anbefales ikke længere, da en række kontrollerede undersøgelser ikke har kunnet dokumentere effekten. Nedtrapning af behandlingen kan forsøges efter 3-6 måneder med kontrol, initialt forsøges 50 % reduktion i inhalationssteroiddosis.

Boks 4. Trinvis plan for behandling af astma.

Trin 1	Trin 2	Trin 3	Trin 4	Trin 5
Korttidsvirkende ß₂-agonist
	Lavdosis inhalationssteroid	Lavdosis inhalationssteroid + Langtidsvirkende Langtidsvirkende ß₂-agonist	Middel/højdosis inhalationssteroid + ß₂-agonist	Tillæg: Prednisolon
	Alternative muligheder: Leukotrienantagonist	Alternative muligheder: Middeldosis inhalationssteroid eller Lavdosis inhalationssteroid + Leukotrienantagonist	Alternative muligheder: Leukotrienantagonist eller Eller Theofyllin	Alternative muligheder: Anti-IgE (omalizumab) Kun ved svær allergisk astma

Hos patienter i fast behandling med inhalationssteroid kan vælges langtidsvirkende ß₂-agonist med hurtigt indsættende effekt.
Kombinationspræparat indeholdende langtidsvirkende ß₂-agonist med hurtigt indsættende effekt kan også anvendes som p.n. medicin (i stedet for korttidsvirkende ß₂-agonist)

Behandling af ikke-indlæggelseskrævende astma-eksacerbationer

Akutte forværringer ses hyppigt hos patienter med svær astma, men selv patienter med mild astma har en overraskende høj forekomst af akutte forværringer. Eksacerbationer er episoder, der ƒ{ udover at være til betydelig gene for patienten ƒ{ nødvendiggør en ændring i behandlingen.
Udover en gennemgang af mulige årsager til behandlingssvigt, inkl. compliance med den forebyggende medicin, vil behandlingen oftest være oral kortikosteroid, fx tabl. prednisolon 37,5 mg per dag i 10 dage, og højdosis ƒÒ2-agonist. En 4-dobling af inhalationssteroid dosis i 7-14 dage synes at være ækvivalent til en kort kur med oral kortikosteroid.
Akut lægekontakt pga. eksacerbation i astma er en risikomarkør, og bør derfor altid udløse en grundig gennemgang af mulige årsager samt tæt opfølgning.

Inhalationssystemer (devices)

Inhalationsbehandling er den foretrukne administrationsvej ved behandling af astma, da den direkte administration i målorganet betyder højere lokal koncentration med mindre risiko for systemiske bivirkninger. Tilfredsstillende behandlingsresultat med inhalationspræparater forudsætter grundig instruktion.
Såfremt den enkelte patient på tilfredsstillende vis kan anvende det valgte inhalationssystem, dvs. pulverinhalator eller dosisspray med eller uden spacer (åndingsbeholder), er de behandlingsmæssige forskelle beskedne.
Tidligere anvendtes freon (CFC) som drivmiddel i inhalationsaerosoler, men det erstattes nu i stigende omfang af hydrofluoroalkaner (HFA). Det er vist, at 200 µg HFA-beclometasondipropionat er ækvivalentent med 400 µg beclometasondipropionat fra CFC-inhalationsspray, hvilket skyldes en ændret partikelstørrelse i aerosolen og dermed øget lungedeponering.

Monitorering af astma

Hos patienter i behandling for astma anbefales en regelmæssig vurdering af graden af astmakontrol mhp. vedvarende at opretholde bedst mulig sygdomskontrol og fastlægge det lavest mulige effektive behandlingsniveau. De regelmæssige astmakontroller skal som minimum omfatte vurdering af astmakontrol og compliance, spirometri samt stillingtagen til medicinjustering (Boks 5).

Boks 5. Monitorering af astma.

Vurdering af astmakontrol (dagsymptomer, begrænsninger i fysisk aktivitet, natlige symptomer, behov for anfaldsmedicin og evt. eksacerbationer)
Måling af lungefunktion (FEV1 og FVC)
Compliance, inkl. forebyggende behandling
Justering af farmakologisk behandling
Tjek af deviceteknik

Henvisning til astmaspecialist

Hvis astmabehandlingen ikke har den forventede effekt, er der behov for en kritisk gennemgang af mulige årsager (Boks 6).
Patienter, der ikke opnår tilfredsstillende astma-kontrol på en kombination af lavdosis inhalationssteroid og langtidsvirkende ƒÒ2-agonist, bør henvises til astma-specialist.

Boks 6. Årsager til behandlingssvigt ved astma.

Forkert diagnose (hos patienter > 35 år ofte KOL)
Dårlig compliance (specielt med den forebyggende behandling)
Insufficient teknik ved brug af inhalationsdevice
Eksposition for udløsende faktorer, f.eks. dyrehår og tobaksrøg

Referencer

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, Gibson P, Ohta K, O’Byrne PO, Pedersen SE, Pizzichini E, Sullivan SD, Wenzel SE, Zar HJ. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31:143-78.
O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, Tattersfield A. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1392-7.
Reddel HR, Taylor DR, Bateman ED et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Asthma control and exacerbations. Standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:59-99.
Mosbech H, Ulrik CS. Asthma bronchiale, i Medicinsk Kompendium, Munksgaard, 17. udgave, 2009.
Ulrik CS, Frølund L, Hermann C, Laursen LC, Plaschke PP, Sørensen HJ, Dahl R, Hansen NCG. Diagnostik og behandling af asthma bronchiale hos voksne. Ugeskr Laeg, Klaringsrapport nr. 3, 2002.

Interessekonflikter

Undervisning, deltagelse i advisory boards, foredrag, deltagelse i styregrupper for Novartis, GSK, AZ, Pfizer, UCB, MSD, Meda, Boehringer, og Schering-Plough.

Institut for Rationel Farmakoterapi 23-11-2010

Opdateret 23 NOV 2010