Irrationelt brug af stærke opioider

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Af Hanne Lomholt Larsen­, Helle L. Johansen­­ og Dorte Glintborg­
IRF
Lægemiddelstyrelsen

Forbruget i primærsektoren af stærke opioider er de sidste ti år (2000-2009) steget med 19 %.
Størst stigning ses for oxycodon, buprenorfin og fentanyl, mens forbruget af morfin og ketobemidon er faldet.
Stigningen har været størst blandt de ældre brugere. Der er også sket en stigning i forbruget af de svage opioider, fx er forbruget af tramadol steget med 22 %.
Lægemiddelstyrelsen udgav i juli 2010 rapporten »Brugen af og udgifter til stærke smertestillende midler er stigende«, og der er netop publiceret to nye analyser, der uddyber forbruget blandt de ældre samt beskriver receptudskriverne, behandlingslængde og forbruget blandt storforbrugere, særligt med fokus på oxycodon. I det følgende kommenteres nogle af de mest interessante tendenser.

Uhensigtsmæssigt forbrug af smerteplastre til ældre

Forbruget af stærke opioider er øget med stigende alder, men i de sidste 10 år er der sket en betydelig stigning blandt personer over 70 år. Den stigning er særligt iøjnefaldende for de ældste, over 90 år, hvor forbruget næsten er fordoblet på 10 år (figur 1). Stigningen skyldes primært, at der er blevet flere brugere.
Forbruget af buprenorfinplastre er de sidste 5 år steget med mere end 100 % for personer over 85 år (figur 2).
De praktiserende læger stod for 75 % af alle ordinationer til nye fentanylbrugere og for 85 % af alle ordinationer til nye buprenorfinbrugere i 2009.

IRF mener:

• Der er ingen rationel begrundelse for den store stigning i forbrug af smerteplastre hos de ældre.
• Der er en række muligheder for utilsigtede hændelser:
    o ordination af forkert dosisinterval
    o forkert styrke
    o at man overser eller glemmer at fjerne det gamle smerteplaster med risiko for overdosering).
• Der er næppe på 5 år blevet så mange flere ældre, der ikke er i stand til at indtage tabletter. Smerteplastre bør forbeholdes de få, der absolut ikke kan indtage tabletter, og som har så stærke opioidkrævende smerter, at det kræver døgndækkende behandling med et stærkt opioid.

Stor stigning i forbrug af oxycodon

Forbruget af oxycodon er steget kraftigt i de sidste 10 år, og godt halvdelen af alle brugere af stærke opioider brugte i 2009 oxycodon mod kun 5 % i år 2000.
Oxycodon er det mest anvendte stærke opioid.

Skæv fordeling af forbruget

5 % af oxycodonbrugerne står for halvdelen af forbruget, og heriblandt er der en mindre gruppe, der køber svarende til 750 mg oxycodon dagligt. Knap halvdelen (46 %), havde i 2009 et lille forbrug, hvor de købte 1 eller 2 pakker og ofte kun en lille pakke i mindste dosering.

Ordinationsvaner

På landplan var det kun 8,4 % af brugerne, der tidligere havde indløst en recept på morfin inden skift til oxycodon.
Godt 1/3 af patienterne får den første oxycodonrecept på sygehuset. I stort set resten af tilfældene står den praktiserende læge for den første ordination, som dog kan være forudgået af en ordination på oxycodon under indlæggelse. Samlet set står de praktiserende læger for 98,5 % af alle oxycodonordinationerne.  

IRF mener:

• Det er ikke rationelt, at mere end 90 % ikke har prøvet morfin, før de sættes i behandling med oxycodon. 
• Morfintabletter bør være første valg til smerter, hvor man overvejer at anvende et stærkt opioid. Morfin er ligeværdigt med oxycodon mht. effekt og bivirkninger og er ca. 3 gange så billigt.
• Forbrugsmønstret er mere uhensigtsmæssig sammenlignet med de øvrige stærke opioider. Det er alarmerende specielt set i lyset af, at opioidafhængige formentlig foretrækker oxycodon frem for andre opioider.

I den forbindelse skal nævnes, at 120 mg OxyContin-tabletter blev markedsført i DK i februar 2011. Det er specielt tankevækkende, da man i USA i 2001 valgte at tage styrken 160 mg af markedet pga. af det stigende misbrug af OxyContin. 80 mg er den største styrke tilgængelig i USA og var det indtil for nyligt også i DK.

Stort besparelsespotentiale ved skift til morfin

Der er sket mere end en fordobling i udgifter til de stærke opioider fra år 2000 til 2009.
I 2009 var de samlede udgifter på 460 millioner kr. Heraf var sygesikringens udgifter 376,5 millioner kr.
Den store stigning i udgifter skyldes næsten udelukkende forbruget af oxycodon, buprenorfin og fentanyl. Hvis bare halvdelen af buprenorfin-, fentanyl- og oxycodonforbruget blev erstattet af morfin eller tramadol skønnes det, at patienter og samfund tilsammen kunne spare omkring 150 millioner kroner om året.

IRF mener:

• Der er for tiden et ordinations- og forbrugsmønster af stærke opioider, som ikke synes rationelt, og som koster samfundet og patienterne dyrt.

Referencer

1. Brugen af og udgifterne til stærke smertestillende midler er stigende - stort besparelsespotentiale ved at behandle med billigere og lige så effektive midler, Lægemiddelstyrelsen 2010. http://ext.laegemiddelstyrelsen.dk/statistik/Forbrugsanalyser/staerke_smertestillende/Smertestillende.asp http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/statistik/Forbrugsanalyser/staerke_smertestillende/Smertestillende.asp  02-03-2011
2. Andelen af brugere af stærke smertestillende midler stiger med alderen, Lægemiddelstyrelsen 2011 09-03-2011  http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/statistik,-priser-og-tilskud/statistik-og-analyser/analyser/publikationer/andelen-af-brugere-af-staerke-smertestil--ed-alderen 09-03-2011
3. Få brugere er ansvarlige for en meget stor del af forbruget af oxycodon, Lægemiddelstyrelsen 2011   http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/statistik,-priser-og-tilskud/statistik-og-analyser/analyser/publikationer/faa-brugere-staar-for-en-stor-del-af-for--f-oxycodon 09-03-2011
4. www.medstat.dk 21-10-2011
5. Pas på med smerteplastrene. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2010/pas_paa_med_smerteplastrene.htm
6. N02A Opioider, Institut for Rationel Farmakoterapi 2009.       http://irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/n02a_opioder.htm 02-03-2011
7. www.medicinpriser.dk 09-02-2011
8.  http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2010/022272s000MedR.pdf 07-02-2011

Institut for Rationel Farmakoterapi 08-03-2011