Graviditetskvalme og hyperemesis gravidarum - farmakologisk behandling
Rationel farmakoterapi nr. 4, 2013
Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.
Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad nye anbefalinger for de motilitetsstimulerende, antiemetiske lægemidler. Det nye månedsblad ligger her.
- Tina Bergmann Futtrup og Hanne Brix Westergaard: Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital
Kvalme forekommer i 50-90 % af alle graviditeter, mens opkastning forekommer hos 25-50 %. Forløbet er normalt godartet og tidslimiteret uden langtidskonsekvenser for hverken mor eller barn.
Hyperemesis gravidarum (HG) defineres som en tilstand med svær kvalme og opkastning der debuterer tidligt i graviditeten, og som ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og vægttab. Hyppigheden er 0,5-2 %.
Diagnoserne graviditetskvalme og/eller opkastninger (GK) og HG er udelukkelsesdiagnoser. Det er vigtigt at vurdere sværhedsgraden af patientens selvvurderede symptomer, PUQE-score (tabel 1) kan benyttes hertil.
Non-farmakologisk behandling
Alle gravide rådgives om kost. Man anbefaler små hyppige måltider samt at undgå fed og stærkt krydret/lugtende mad. I flere lande anbefales kosttilskud med ingefær, men i Danmark fraråder Fødevarestyrelsen dette, da et rottestudie har vist øget risiko for aborter. Akupunktur/akupressur er andre alternative tiltag, som er vist at kunne afhjælpe let GK.
Farmakologisk behandling
Der foreligger kun få og små studier, som har undersøgt effekten af lægemidler til behandling af GK og HG. Studierne er svære at sammenligne pga. forskellige målemetoder og effektmål. Der er derfor ikke angivet effektparametre i nedenstående. Viden om behandling af GK og HG er i høj grad ekstrapoleret fra behandling af kvalme og opkastninger af andre årsager.
Når der er indikation for farmakologisk behandling i 1. trimester, medfører det naturligvis overvejelser om risiko for fosterskader eller anden uønsket påvirkning. Det er derfor vigtigt at have overblik over sikkerhedsdata for de forskellige lægemidler, da bivirkningsprofil og pris er ofte afgørende for præparatvalg.
Pyridoxin
Der er en årelang tradition for at anvende pyridoxin (vitamin B6) til kvalmebehandling hos gravide. Studier peger på, at der primært ses effekt på kvalme men ikke opkastninger. De fleste data findes for pyridoxin givet i kombination med antihistaminet doxylamin. Pyridoxin anses for ufarligt at benytte til gravide, men behandlingen kan vanskeliggøres af, at præparatet ikke findes i den relevante styrke. Aktuelt findes pyridoxin tabletter i styrkerne 11, 50 og 100 mg, og man må så vælge den dosering, som kommer tættest på de anbefalede 25 mg 3 gange dagligt (Boks 1).
Boks 1
Antihistaminer
Langt de fleste studier af antihistaminer omhandler doxylamin givet i kombination med pyridoxin. Doxylamin er ikke markedsført i Danmark, men et kombinationspræparat af doxylamin og pyridoxin kan skaffes efter ansøgning om udleveringstilladelse i Sundhedsstyrelsen. I stedet kan man benytte andre antihistaminer Postafen®(meclozin), Marzine®(cyclizin) eller Benylan® (diphenhydramin), idet man antager, at der er tale om en klasseeffekt for gruppen af sløvende antihistaminer. Der er sikkerhedsdata for mange tusinde 1. trimester eksponerede uden tegn til uønsket fosterpåvirkning. Generelt er der få bivirkninger ved ovenstående behandling fraset den sløvende effekt ved disse antihistaminer.
Promethazin
Promethazin (et phenothiazin) er et antihistamin med udpræget antikolinerg og sedativ effekt. Samtidig virker promethazin som svag dopamin antagonist. Studier viser, at effekten på GK/HG er på niveau med effekten af metoclopramid og prednisolon. Man har data fra mange tusinde 1. trimester eksponerede uden tegn til uønsket fosterpåvirkning. Promethazin kan være udtalt sløvende.
Metoclopramid
Metoclopramid er et velkendt antiemetikum, hvis effekt på GK/HG er afprøvet i få randomiserede, kliniske studier, hvor der ses effekt på linje med ingefær og promethazin. Man har data fra mange tusinde 1. trimester eksponerede uden tegn til uønsket fosterpåvirkning. De maternelle bivirkninger er velkendte og oftest reversible. Hyppigst forekommer rastløshed, motorisk uro og sløvhed (10 %) og i sjældnere tilfælde forekommer akut dystoni (0,2 %), som hyppigst ses indenfor de første 2 døgn efter start af behandling. Tardive dyskinesier er yderst sjældne ved korttidsbehandling, men alle patienter bør informeres grundigt om disse ekstrapyramidale bivirkninger. Disse bivirkninger skal føre til øjeblikkelig seponering af lægemidlet.
Ondansetron
Ondansetron er en serotoninantagonist af 5-HT3-typen med antiemetisk virkning, og de få studier der er omkring effekten ved GK/HG viser ikke bedre effekt i forhold til andre antiemetika.
I de senere år er ondansetron i Danmark blevet brugt på vid indikation ved GK og HG, men man har indtil for nylig kun haft begrænsede sikkerhedsdata for dette præparat. Et studie har vist, at brug af ondansetron i 1. trimester giver øget risiko for ganespalte og et andet dansk – endnu ikke publiceret – cohorte studie viser øget risiko for caridelle misdannelser. Der er netop offentliggjort et større studie, som er baseret på samme danske registerdata. Her findes ikke øget risiko for misdannelser hos barnet, der er ikke foretaget subgruppeanalyser. Da risikoen for fosteret ikke er endeligt afklaret, anbefales ondansetron først som 3. valgs behandling.
Ondansetron giver risiko for QTc forlængelse, og det anbefales, at patienter med andre risikofaktorer for QTc forlængelse kontrolleres med EKG. Desuden er obstipation en almindelig bivirkning, som i sig selv kan forværre kvalme og opkastninger.
Kortikosteroider
Kortikosteroider anvendes rutinemæssigt til kvalmebehandling i forbindelse med cytostatikabehandling og kan også forsøges anvendt til behandling af GK/HG. Der foreligger flere studier men med meget varierende doser og varighed. Generelt lader der til at være effekt af behandlingen på niveau med promethazin og metoclopramid. Et ældre studie har rejst mistanke om øget risiko for læbe-gane-spalte, men ingen nyere undersøgelser har kunnet eftervise dette. For prednisolon findes der data for ca. 1.800 1. trimester eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Da den hårde gane er dannet i 10. uge, anbefales det at man først anvender lægemidlet efter 10. graviditetsuge og dermed uden risiko for læbe-gane-spalte. Generelt bør kortikosteroider gives i lavest mulig dosis, i kortest mulig tid for at minimere risiko for væksthæmning hos fosteret. Under disse omstændigheder tolereres behandlingen normalt godt af patienten, men man bør informere patienten om risiko for specielt psykiske bivirkninger.
Syrepumpehæmmere
Omeprazol er den mest velundersøgte protonpumpehæmmer til behandling under graviditeten. En studie har vist effekt på syrerelaterede gener og kvalme og opkastninger ved GK/HG. Der er data for over 3.000 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Generelt tåles kortvarig behandling godt, dog er gastrointestinale bivirkninger almindelige.
Konklusion
Graviditetskvalme/ opkastninger og hyperemesis gravidarum udgør samlet en hyppig problemstilling i den tidlige graviditet. Når disse kvinder søger læge kan man kvantificere deres symptomer med fx PUQE-score og derefter i samråd med patienten vurderer behandlingsbehovet. Alle kvinder kan rådgives om non-farmakologiske behandlingsmuligheder, og ved behov for farmakologisk behandling anbefales det at følge anbefalingerne på Boks 1. Ved hyperemesis gravidarum har patienten ofte behov for henvisning til gynækologisk-obstetrisk afdeling. Tredjevalgs behandling (ondansetron eller kortikosteroid) foreslås forbeholdt behandlingsrefraktære tilfælde i gynækologisk-obstetrisk regi.
Korrespondance til: tina.bergmann.futtrup@regionh.dk