Smertestillende medicin til gravide

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Af Maija Bruun Haastrup, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

Op mod to tredjedele af alle gravide i Danmark indløser mindst én recept i løbet af graviditeten, hvortil kommer håndkøbsmedicin. En stor del af dette forbrug er analgetika (1), men der findes ingen samlet dansk vejledning til smertestillende behandling under graviditet. I det følgende gennemgås de forskellige mulige analgetika i forhold til sikkerhed for fosteret. Der tages ikke stilling til præparatvalg ved forskellige smertetyper.

Sundhedsstyrelsen anbefaler generelt, at medicinbrug under graviditet begrænses mest muligt (2), da fosteret igennem hele graviditeten er følsomt for påvirkninger, dog mest udtalt i første trimester (3). Dog vil der være en række sygdomme, hvor risikoen for moderen eller fosteret overstiger den mulige risiko ved anvendelse af medicinen.

Paracetamol

Paracetamol er ganske velundersøgt til gravide. Der er således data for mange tusinde børn, som har været eksponeret for paracetamol i første trimester. Der er ikke set overhyppighed af medfødte misdannelser eller andre uønskede fosterpåvirkninger. Der har i epidemiologiske studier været rejst mistanke om, at brug af paracetamol under graviditet medfører forøget risiko for astma, kryptorkisme og ADHD, men andre studier har ikke kunnet genfinde disse associationer, og der er ikke fastlagt nogen årsagssammenhæng på nuværende tidspunkt. Paracetamol i terapeutiske doser må anses for sikkert under graviditet (4-6).

Acetylsalicylsyre og NSAID

For acetylsalicylsyre og NSAID generelt er set en lille overhyppighed af spontan abort og medfødte hjertemisdannelser ved brug i første trimester. Brug af højdosis-acetylsalicylsyre eller NSAID op mod fødslen medfører bl.a. en forøget risiko for nyrefunktionspåvirkning og præmatur lukning af ductus arteriosus hos barnet. Brug af acetylsalicylsyre og NSAID i tredje trimester efter uge 34 anses derfor for kontraindiceret, og fra uge 24 til 34 er det en specialistopgave. Kortvarig brug af ibuprofen er formentlig uden risiko, især i andet trimester, men langvarig brug af disse lægemidler bør undgås på grund af bivirkningsprofilen. Ibuprofen er det bedst undersøgte af NSAID-præparaterne og bør foretrækkes (7-10).

Tramadol

På nuværende tidspunkt findes i det svenske medicinske fødselsregister data for knap 1.800 børn eksponeret for tramadol i tidlig graviditet. Af disse havde 96 børn (sv.t. 5,4%) en medfødt misdannelse (2,1% i baggrundsbefolkningen), heraf 70 relativt alvorlige. Der sås signifikant overhyppighed af hjertemisdannelser og spidsfod, men tallene er for små til at drage endelige konklusioner på, især fordi der også skal tages højde for confounding, da både grundtilstanden, som skal behandles, men også andre faktorer, herunder mødrenes livsstil, kan medføre en forøget risiko for misdannelser hos børnene (11). Hertil kommer den velkendte risiko for respirationsdepression og abstinenssymptomer hos barnet efter fødslen, hvis moderen anvender opioider de sidste 2 uger op til fødslen (12, 13). Den samlede vurdering er, at tramadol ikke bør anvendes under graviditet.

Kodein

Der er mange data for brug af kodein i første trimester, og generelt ses en let øget misdannelsesrate, men de enkelte studier er indbyrdes modstridende både i forhold til generel misdannelsesfrekvens og mønster af misdannelser. Der er i nogle studier set let øget forekomst af blandt andet læbe-ganespalte og hjertemisdannelser. Som ved andre opioider bør kodein ikke anvendes de sidste to uger før forventet fødsel på grund af risikoen for respirationsdepression og abstinenssymptomer hos barnet efter fødslen (14, 15).

Morfin

Trods den relativt hyppige brug af morfin generelt er der kun ganske få data for brug af morfin under graviditet. I det svenske medicinske fødselsregister findes data for 430 børn eksponeret for morfin i tidlig graviditet. Blandt disse sås ingen øget forekomst af misdannelser og heller intet mønster i misdannelserne (16). Hertil kommer et enkelt ældre studie med 70 børn eksponeret i første trimester, ligeledes uden overhyppighed af medfødte misdannelser (17). Det bemærkes, at der ikke er data nok til at sige med sikkerhed, at morfin ikke medfører en forøget risiko for medfødte misdannelser eller anden uønsket fosterpåvirkning (18). Generelt anses det dog for sikkert at anvende morfin, såfremt man ikke benytter det de sidste to uger før forventet fødsel, hvor brug vil medføre risiko for respirationsdepression og abstinenssymptomer hos barnet (16, 17, 19).

Pregabalin og gabapentin

I visse situationer benyttes pregabalin eller gabapentin som sekundære analgetika (20, 21). Aktuelt findes kun ganske få data for brug af pregabalin under graviditet (133 graviditeter, tidspunkt for eksponering ikke angivet), og lægemidlet bør derfor ikke benyttes til denne patientgruppe (22).
For gabapentin gælder, at der er data for ca. 600 graviditeter med eksponering i første trimester, heraf de 300 i monoterapi. Der er ikke set overhyppighed af medfødte misdannelser eller anden uønsket fosterpåvirkning, fraset lav fødselsvægt, som er rapporteret i et enkelt studie. Der er dog ikke data nok til at udelukke en forøget risiko, hvorfor lægemidlet som udgangspunkt ikke bør anvendes af gravide (23-25).

Tricykliske antidepressiva

Tricykliske antidepressiva kan anvendes ved neurogene smerter (20, 21). Under graviditet gælder, at amitriptylin, clomipramin og nortriptylin alle kan anvendes. Benyttes et af disse stoffer, bør patienten følges med plasmakoncentrationsmålinger af det relevante lægemiddel i løbet af graviditeten. Ambulant fødsel frarådes, blandt andet fordi der for alle tre lægemidler er set overhyppighed af for tidlig fødsel og lav Apgar-score efter brug under graviditet. Tilsvarende ses uro, gråd, sove- og spiseforstyrrelser, sitren, påvirket muskeltonus og påvirkning af vejrtrækningen hos op mod 20% af de nyfødte, hvor lægemidlerne er anvendt op mod fødslen. Der er dog som regel tale om milde og forbigående symptomer (26-31).

For clomipramin er der data for over 1.400 graviditeter med eksponering i første trimester. Det største bidrag til disse tal kommer fra det svenske medicinske fødselsregister, hvor man har data for 1.280 børn. Blandt disse var 40 børn (sv.t. 3,1% mod 2,1% forventet) født med en misdannelse, og der sås en lille overhyppighed af hjertefejl (30, 31).

For amitriptylin og dens aktive metabolit nortriptylin er der data for tilsammen ca. 700 graviditeter med eksponering i første trimester. Der er ikke set overhyppighed af medfødte misdannelser, og stofferne er erfaringsmæssigt sikre at bruge under graviditet, hvis der tages højde for ovenstående i forbindelse med fødslen (27-29).

Lokalbehandling

I de tilfælde, hvor der er tale om lokale smerter, kan topikal behandling måske være tilstrækkelig. Lokalbehandling med ibuprofen, lidokain eller lignende medfører en ringe systemisk eksponering, hvorfor det må anses for sikkert under graviditet (32, 33).

Konklusion

Behandlingsmulighederne til gravide med smerter begrænser sig i det store og hele til paracetamol og morfin, hvoraf sidstnævnte dog ikke bør bruges de sidste par uger af graviditeten. Andre stoffer, herunder visse tricykliske antidepressiva, kan bruges på særlig indikation eller kortvarigt, men den gravide bør i så fald oplyses om mulige risici forbundet med brugen.

Hvor man kan søge hjælp:

I tvivlstilfælde kan en af de fire regionale lægemiddelinformationer kontaktes per telefon eller mail.

Aarhus (betjener også Region Nordjylland):
• kfa@auh.rm.dk
• tlf: 23 28 06 01 (hverdage 8-15)

Bispebjerg:
• medicininfo@regionh.dk
• tlf: 35 31 50 90 (hverdage 8-15)

Odense:
• li@health.sdu.dk
• tlf: 20 22 88 55 (hverdage 9-15)

Roskilde:
• medinfo@regionsjaelland.dk
• tlf: 47 32 32 43 (hverdage 9-12)

Korrespondance

Maija Bruun Haastrup, mdalgaard@health.sdu.dk 

Litteraturreferencer

1: Bjørn AM et al. Use of prescribed drugs among primiparous women: an 11-year population-based study in Denmark. Clin Epidemiol. 2011;3:149-56
2: Graviditet og medicin. Sundhedsstyrelsen. (Citeret 2016-05-01) http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed-og-livsstil/graviditet-og-foedsel/anbefalinger-til-gravide/medicin
3: Introduction. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
Briggs, generelt afsnit
4: Paracetamol . Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
5: Acetaminophen. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
6: Acetaminophen. Micromedex(R) Healthcare Series, (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (Citeret 2016-05-01)
7: Acetylsalicylic acid. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
8: Acetylsalicylsyra . Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
9: Magnyl. Produktresumé. Lægemiddelstyrelsen (Citeret 2016-05-01) http:// www.produktresume.dk
10: Ibuprofen. Produktresumé. Lægemiddelstyrelsen (Citeret 2016-05-01) http:// www.produktresume.dk
11: Källén B, Reis M. Use of tramadol in early pregnancy and congenital
malformation risk. Reprod Toxicol. 2015 Dec;58:246-51
12: Tramadol. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
13: Tramadol. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
14: Codeine. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
15: Kodein. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
16: Morfin. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
17: Morphine. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
18: Damkier P. Lægemidler og graviditet – generelle betragtninger om data, metoder, fortolkning. 2012. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) (Cited 2016-05-01) http://www.irf.dk/
19: Morphine. Micromedex(R) Healthcare Series, (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (Citeret 2016-05-01)
20: Smertebehandling af langvarige eller vedvarende ikke-cancer smerter, en vejledning til medicinsk behandling. Lægehåndbogen (Citeret 2016-05-01). www.sundhed.dk
21: Brøsen K, Simonsen U, Kampmann JP, Thirstrup S (eds). Basal og klinisk farmakologi 5. udg. FADL´s Forlag; 2014: 512-5
22: Pregabalin. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
23: Gabapentin. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
24: Fujii H et al. Pregnancy outcomes following gabapentin use: results of a prospective comparative cohort study. Neurology. 2013 Apr 23;80(17):1565-70
25: Gabapentin. pro.medicin.dk (Citeret 2016-05-01) http://www.pro.medicin.dk/
26: Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning – kliniske retningslinjer. Dansk Psykiatrisk Selskab. Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik. Dansk Pædiatrisk Selskab. Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. 2014 (Citeret 2016-05-01) www.dpsnet.dk
27: Amitriptylin. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
28: Amitriptyline. Micromedex(R) Healthcare Series, (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (Citeret 2016-05-01)
29: Amitriptylin. pro.medicin.dk (Citeret 2016-05-01) http://www.pro.medicin.dk/
30: Klomipramin. Janus. Läkemedel och fosterskada. (Citeret 2016-05-01) http://www.janusinfo.se
31: Clomipramine. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 2008 (electronic version). (Citeret 2016-05-01) http://www.briggsdrugsinpregnancy.com/
32: Ibutop. Produktresumé. Lægemiddelstyrelsen (Citeret 2016-05-01) http:// www.produktresume.dk
33: Xylocain kutanopløsning. Produktresumé. Lægemiddelstyrelsen (Citeret 2016-05-01) http:// www.produktresume.dk