Markedsføring af lægemidler har stor effekt - hvad er mekanismerne?

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

 

Af Jens Søndergaard og Morten Andersen, Forskningsenhed for Almen Praksis, Syddansk Universitet, Odense.

Ingen bør være i tvivl om, at lægemiddelindustrien har bidraget med udvikling af nye og gode lægemidler, der har reddet livet eller forbedret livskvaliteten for mange mennesker. Det er imidlertid lige så uomtvisteligt, at lægemiddelindustriens markedsføring har medvirket til overforbrug og anden uhensigtsmæssig brug af medicin til skade for mange patienter og med store økonomiske konsekvenser for samfundet.

Interaktionen mellem lægemiddelvirksomheder og læger har mange facetter. Lægemiddelvirksomhederne udvikler, producerer og markedsfører lægemidler og bidrager derved til samfundsøkonomien. Samtidig har virksomhederne stor interesse i at markedsføre deres produkter effektivt med henblik på at maksimere det økonomiske udbytte og kan derved bidrage til unødigt høje lægemiddeludgifter og uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidler (1-5).

Læger siger ofte, at de qua deres akademiske tilgang og høje faglige integritet er modstandsdygtige over for markedsføring af lægemidler (6). Selv samme læger er mindre overbeviste om, at deres kolleger evner at modstå markedsføringen! (6). Patienterne derimod ved, at lægemiddelvirksomheder kan have en negativ indflydelse på lægers ordinationsmønstre (7).

Der er efterhånden i mange videnskabelige studier fundet klar sammenhæng mellem, at læger modtager goder fra lægemiddelvirksomheder, og at selv samme læger favoriserer virksomhedernes produkter (7). Herværende artikel vil dels kort redegøre for effekterne af nogle af de mange former, markedsføringen af lægemidler antager, dels informere om aftalen vedrørende lægers og apotekers samarbejde med lægemiddelvirksomheder. 

Mange læger betragter besøg af lægemiddelrepræsentanter som en effektiv kilde til information, som ikke tilbydes af det øvrige sundhedsvæsen (8). Husby fandt i 1991 i sin undersøgelse omfattende 403 norske praktiserende læger og 174 lægemiddelrepræsentanter, at 92% var tilfredse med den information, de fik af lægemiddelrepræsentanterne, og hele 68% mente ikke, at lægemiddelvirksomheders markedsføring påvirkede deres valg af lægemidler (9). I kontrast hertil så 55 % af lægemiddelrepræsentanterne sælgerrollen som deres hovedformål (8). Avorn og Chren interviewede 85 læger fra Boston om, hvorfra de fik deres information om et specifikt lægemiddel (10). Flertallet af lægerne angav, at lægemiddelvirksomheders markedsføríng kun havde minimal indflydelse på deres lægemiddelvalg, mens akademiske kilder så som peer reviewede videnskabelige artikler havde overordentlig stor betydning (10). Men da lægerne fik testet deres viden, tillagde flertallet det konkrete lægemiddel egenskaber, som ikke var formidlet af akademiske kilder, men ensidigt formidlet af lægemiddelvirksomheder (10).

Lang tid før et lægemiddel introduceres på markedet, udvikles lanceringsstrategierne. Strategierne omfatter identifikation af såkaldte ”opinon leaders”, som er læger, der formodes at have en særlig indflydelse på deres kollegers lægemiddelpræferencer. Disse ”opinion leaders” rekrutteres ved, at lægemiddelfirmaerne beder dem om deres rådgivning, inviterer dem til at deltage i advisory boards og holde oplæg på kongresser og møder (11). Kun de færreste kan modstå at blive spurgt til råds, og metoden er yderst effektiv til at komme tæt på de indflydelsesrige læger og dermed påvirke dem (11).  Andre veje i processen med at opbygge relationer er, at lægemiddelvirksomheder inviterer til deltagelse i fx styringskomiteer for diverse projekter, og at de sponsorerer og arrangerer traditionelle efteruddannelsesaktiviteter, symposier, kongresser og møder med henblik på at skabe opmærksomhed omkring en sygdom eller et lægemiddel, samtidig med at relationer til lægerne opdyrkes (11).

Besøg af lægemiddelrepræsentanter repræsenterer en af de mest effektive markedsføringsmetoder (12). Hyppig kontakt mellem læger og lægemiddelrepræsentanter er associeret med uhensigtsmæssige medicinordinationsmønstre (12).  Repræsentanterne anvender en bred vifte af forskellige værktøjer. En dansk undersøgelse, hvor 47 praktiserende læger igennem et halvt år registrerede samtlige besøg af repræsentanter for lægemiddelindustrien, viste, at i flertallet af besøg fik lægerne en form for gave, fx tilbud om deltagelse på kurser, kuglepenne og andre gadgets, forplejning og ikke mindst lægemiddelprøver til uddeling blandt patienterne (13).  Lægemiddelrepræsentanten refererede ofte til videnskabelige artikler, speciallægers udsagn og forventede helbredsmæssige og økonomiske gevinster (13).

Der er særlig grund til at omtale udlevering af gaver og lægemiddelprøver. I en markedsføringskontekst anvendes gaver til at opdyrke sociale relationer og til at få lægerne til at føle sig taknemmelige og i ”gæld” til lægemiddelfirmaet (14). Det er nok kun de færreste, der kan opretholde illusionen om, at større gaver ikke har indflydelse på lægers ordinationsvaner. Intuitivt vil man antage, at jo mindre værdien gaven har, jo mindre markedsføringsmæssig effekt. Desværre kan den videnskabelige litteratur ikke understøtte den hypotese. Også små gaver kan være overordentligt effektive markedsføringsværktøjer (15,16). Blandt de mest effektive virkemidler er de simple, nemlig mad, venskab og smiger, som alle er helt essentielle for opbygning af relationer imellem mennesker (15). En interessant observation er, at jo flere gaver læger modtager, jo større er deres tendens til at mene, at gaverne ikke påvirker deres medicinordinationsmønstre (17,18).  Udlevering af lægemiddelprøver er en særdeles effektiv metode til at fremme salget af lægemidler. Rationalet er subtilt. En vareprøve kan ses som en gave både fra lægemiddelrepræsentanten til lægen og fra lægen til patienten (7,14,19,20). Udlevering af en lægemiddelprøve til en patient er derfor en stærk prædiktor for, om patienten for fremtiden vil anvende lægemidlet. Lægen, der qua sin udlevering af lægemidlet til patienten, kommer til at føle sig fortrolig med dette, vil i højere grad vælge det fremover (21). At lægerne på denne måde har mulighed for at ”afprøve” et lægemiddel, har derfor stor betydning for, om lægemidlet bliver en del af deres sortiment (22).

Blandt andre effektive måder til at påvirke lægers ordinationsmønstre kan nævnes lægemiddelfirmasponsoreret efteruddannelse, betalt rejse, kost og logi ved diverse kurser og symposier, underholdning for læger og betaling af honorarer for foredragsvirksomhed (17,23). Når man ser på den tilgængelige viden, kan det undre, at lægernes arbejdsgivere i Danmark i høj grad lader efteruddannelse af læger være baseret på sponsorering fra lægemiddelindustrien, som selvfølgelig har afgørende interesse i at fremme salget af bestemte produkter!

 Mange læger deltager i lægemiddelforsøg, der er sponsoreret og ofte ledet af lægemiddelvirksomheder - forsøg, der oftest er helt legitime og et uundværligt led i bestræbelserne på at forbedre sygdomsbehandling. Det hævdes, at læger, der deltager i sådanne forsøg, opnår en større klinisk kompetence. Andre mener, at der er tale om et effektivt markedsføringsværktøj. I en dansk undersøgelse af lægers deltagelse som investigatorer i et randomiseret, kontrolleret studie sponsoreret af et lægemiddelfirma påvirkedes lægernes præferencer for sponsors produkter i en for sponsor gunstig retning, mens der ikke var målbar effekt på efterlevelsen af guidelines (24). 

I Danmark har Lægeforeningen, Danmarks Apotekerforening, Lægemiddelindustriforeningen og Parallelimportørforeningen indgået en samarbejdsaftale om vilkårene for lægers og apotekeres samarbejde med lægemiddelvirksomheder. Samarbejdsaftalen er tiltrådt af Dansk Medicinsk Selskab og af Megros. Formålet med aftalen er - med udgangspunkt i fælles godkendte retningslinjer for samarbejdet - at sikre, at samarbejdet foregår således, at pressionsmuligheder og afhængighedsforhold parterne imellem er udelukket, og at parterne fremstår som uafhængige af hinanden. Aftalens parter har nedsat et uafhængigt fælles etisk nævn: Nævnet for Selvjustits på Lægemiddelområdet (NSL), der påser, at det faglige samarbejde mellem sundhedspersoner og lægemiddelindustri sker i overensstemmelse med gældende regler, herunder samarbejdsaftalen, dels at gældende love, regler og bestemmelser vedr. medicinsk informationsmateriale overholdes. I samarbejdsaftalen er anført, at lægemiddelvirksomheder ikke må yde økonomiske fordele til læger og apotekere m.fl. med det direkte eller indirekte formål at fremme salget af lægemidler, ligesom læger og apotekere m.fl. ikke må anmode om eller modtage sådanne ydelser. Forbudet omfatter dog ikke afholdelse af og sponsorering af specifikt faglige aktiviteter, repræsentation på et rimeligt niveau i forbindelse med reklameaktiviteter og arrangementer af faglig og videnskabelig karakter, gaver (naturalier) af ubetydelig værdi med tilknytning til personens arbejde eller givet til modtagerens mærkedag. Læger, der tager initiativ til at ansøge en lægemiddelvirksomhed om økonomisk støtte, skal orientere NSL, så snart der ansøges om støtte. Anmeldelserne/orienteringerne til NSL skal foretages skematisk på en formular, der kan rekvireres fra NSL’s sekretariat eller hjemmeside (www.nsl.dk) Nævnet kan anvende følgende sanktionsbeføjelser:

-         Påtale/kritik

-         Bøde

-         Offentliggørelse i fagpressen eller i Nævnets årsberetning med angivelse af lægemiddelvirksomhedens eller sundhedspersonens navn og den pålagte bødes størrelse

-         Pålæg til en lægemiddelvirksomhed om berigtigelse af ukorrekte oplysninger (sager om medicinsk informationsmateriale)

Det må forventes, at lægemiddelvirksomheder i fremtiden vil lægge færre ressourcer på traditionel markedsføring. Lægernes råderum indskrænkes, da der i højere grad anvendes rekommandationslister og beslutningsstøttesystemer, samtidig med at de traditionelle virkemidler ved markedsføring i tiltagende grad begrænses og kontrolleres. Fokus for markedsføring kan derfor forventes flyttet fra læger til patienter, patientorganisationer, embedsmænd og politikere (25,26).  Disse former for markedsføring kan ligeledes have alvorlige negative virkninger på lægemiddelforbruget (27).

De store beløb, som lægemiddelvirksomheder anvender til markedsføring, står i skærende kontrast til de relativt små beløb, sundhedsvæsenet anvender til at fremme rationel farmakoterapi. Vi anbefaler derfor, at sundhedsvæsenet afsætter langt større ressourcer til neutral information om lægemidler og ikke mindst til efteruddannelse af læger. Det er pauvert, at det offentlige i meget høj grad overlader den opgave til dem, som har en udtalt kommerciel interesse i at fremme salget af specifikke lægemidler. Læger opfordres til ikke at modtage gaver fra lægemiddelvirksomheder, uanset værdi og type.  Der er tilstrækkelig evidens for, at vi læger påvirkes i en ugunstig retning – til skade for vort omdømme og ikke mindst samfund og patienter. Endelig bør læger allerede fra deres spæde start på medicinstudiet undervises i effekt af medicinindustriens markedsføring.

  

Faktaboks

1. Der er stærk evidens for, at lægemiddelindustrien har afgørende indflydelse på lægers ordinationsmønstre.
2. Gaver er kraftige virkemidler i markedsføring, uanset værdien.
3. Lægemiddelrepræsentanter anvender mange forskellige virkemidler og har væsentlig indflydelse på lægemiddelpræferencer.
4. Sponsoreret efteruddannelse påvirker de deltagende lægers medicinordinationsmønstre.

Referencer

      (1)    Blumenthal D. Doctors and drug companies. N Engl J Med 2004;351:1885-90.

      (2)    Kjoenniksen I, Lindbaek M, Granas AG. Patients' attitudes towards and experiences of generic drug substitution in Norway. Pharm World Sci 2006;28:284-89.

      (3)    Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med 1982;73:4-8.

      (4)    Chren MM, Landefeld CS. Physicians' behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA 1994;271:684-89.

      (5)    Wazana A. Gifts to physicians from the pharmaceutical industry 2. JAMA 2000;283:2655-58.

      (6)    Chren MM. Interactions between physicians and drug company representatives. Am J Med 1999;107:182-3.

      (7)    Coyle SL. Physician-industry relations. Part 1: individual physicians. Ann Intern Med 2002;136:396-402.

      (8)    Husby T. [Cooperation between physicians and pharmaceutical consultants. A questionnaire study]. Tidsskr Nor Laegeforen 1991;111:2758-60.

      (9)    Aasland OG, Forde R. [Physicians and drug industry: attitudes and practice]. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124:2603-6.

    (10)    Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus Commercial Sources of Influence on the Prescribing Behavior of Physicians. Am J Med 1982;73:4-8.

    (11)   Practical guide number 6, practical guide to medical education. Pharmaceutical Marketing, May,
              2001

    (12)    Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch Fam Med 1996;5:201-6.

    (13)    Schramm J, Andersen M, Vach K, Kragstrup J, Kampmann JP, Sondergaard J. Promotional methods used by representatives of drug companies: A prospective survey in general practice. Scand J Prim Health Care 2007;25:93-7.

    (14)    Morelli D, Koenigsberg MR. Sample medication dispensing in a residency practice. J Fam Pract 1992;34:42-8.

    (15)    Katz D, Caplan AL, Merz JF. All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving. Am J Bioeth 2003;3:39-46.

    (16)    Grande D, Frosch DL, Perkins AW, Kahn BE. Effect of exposure to small pharmaceutical promotional items on treatment preferences. Arch Intern Med 2009;169:887-93.

    (17)    Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift?
3. JAMA 2000;283:373-80.

    (18)    Watkins C, Moore L, Harvey I, Carthy P, Robinson E, Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional study. BMJ 2003;326:1178-9.

    (19)    Groves KE, Sketris I, Tett SE. Prescription drug samples - does this marketing strategy counteract policies for quality use of medicines? J Clin Pharm Ther 2003;28:259-71.

    (20)    Peay MY, Peay ER. The role of commercial sources in the adoption of a new drug. Soc Sci Med 1988;26:1183-9.

    (21)    Andersen M, Kragstrup J, Sondergaard J. How conducting a clinical trial affects physicians' guideline adherence and drug preferences. JAMA 2006;295:2759-64.

    (22)    Prosser H, Walley T. New drug uptake: qualitative comparison of high and low prescribing GPs' attitudes and approach. Fam Pract 2003;20:583-91.

    (23)    Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 2: Disentanglement. BMJ 2003;326:1193-6.

           

    (24)    Andersen M, Kragstrup J, Sondergaard J. How conducting a clinical trial affects physicians' guideline adherence and drug preferences. JAMA 2006;295:2759-64.

    (25)    IMS Health. Achieving Global Launch Excellence.  2009.

    (26)    Law MR, Majumdar SR, Soumerai SB. Effect of illicit direct to consumer advertising on use of etanercept, mometasone, and tegaserod in Canada: controlled longitudinal study. BMJ2008;337:a1055.

    (27)    Kravitz RL, Epstein RM, Feldman MD et al. Influence of patients' requests for direct-to-consumer advertised antidepressants: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:1995-2002.

Interessekonflikter:
Jens Søndergaard: Medlem af Nævnet for Selvjustits på Lægemiddelområdet. Medlem af det Faglige Forretningsudvalg for Infomatum a/s, har afholdt et foredrag i 2006 betalt af AstraZeneca.

Morten Andersen: Har deltaget i forskningsprojekter, der har modtaget finansiel støtte fra Lundbeck, Novartis, Nycomed og AstraZeneca og har modtaget honorar for undervisning ved kurser arrangeret af Lægemiddelindustriforeningen.