Astma hos børn

Månedsbladet opdateres ikke efter udgivelsen. Indholdet afspejler den aktuelle evidens på udgivelsestidspunktet.

Vær opmærksom på, at der er udgivet et nyt månedsblad om børneastma. Det nye månedsblad ligger her.

 

Lone Agertoft

Overlæge, forskningslektor

Hans Christian Andersen Børnehospital

Odense Universitetshospital

 

Astma karakteriseres af hyperreagerende luftveje med anfaldsvis åndenød, pibende/hvæsende vejrtrækning og hoste. Symptomerne kan komme spontant, ved fysisk aktivitet eller ved udsættelse for luftvejsirriterende stoffer fx røg og luftbårne allergener.  Der kan dog også være tale om symptomer i form af nedsat aktivitetsniveau eller langvarig hoste i forbindelse med infektioner.

Astma er den hyppigste kroniske sygdom hos børn med forekomst hos op til 10 % i 15-års alderen.¹ Heraf har ca. 80 % symptomer før 5-års alderen.²

Allergisk rhinit optræder ofte sammen med astma og næsten 2/3 af børn med astma har tillige ”høfeber”. Samtidig behandling af rhinitis hos børn med astma er væsentlig for at opnå god astmakontrol.

Internationale guidelines definerer velbehandlet astma som en tilstand med få (ingen) astmasymptomer, ingen (få) begrænsninger i fysisk aktivitet, minimalt forbrug af anfaldsmedicin, fravær af natlige symptomer, ingen svære anfald eller indlæggelser og normal lungefunktion (FEV1 > 80% af forventet). Imidlertid lægges der også vægt på at klassificere og behandle astma ud fra børnenes aktuelle niveau af sygdomskontrol på basis af behandlingsrespons.³

Astma hos børn skal behandles effektivt for at reducere risikoen for tab af lungefunktion og undgå progression af sygdommen, for at reducere sygelighed og sygefravær for børnene og deres forældre og sikre normal trivsel, udvikling og aktivitetsniveau.

Forudsætninger for en effektiv behandling er korrekt diagnose og kendskab til faktorer som kan forværre sygdommen. Endvidere bør behandlingen medføre et minimum af bivirkninger og være tilpasset barnets og familiens ressourcer.  

Astma kan være underbehandlet, dels fordi en del børn ikke altid har de klassiske symptomer på astma, dels fordi børn og forældre underkender astmasymptomerne.⁴

Astmadiagnosen baseres primært på symptomer men hos skolebørn også på en lungefunktionsmåling, reversibilitetstest og udelukkelse af differentialdiagnoser. Hos mindre børn er diagnosen mere vanskelig, idet den ofte må baseres på symptomer og klinisk vurdering evt. suppleret med et behandlingsforsøg med β₂-agonist og inhaleret steroid. Klar klinisk bedring under behandlingen og forværring når behandlingen ophører, understøtter astma diagnosen.

Hos større børn er påvisning af en variation i lungefunktion på mere end 15 % i peak-flow (PEF) næsten diagnostisk for astma. Endvidere vil en stigning i PEF ≥ 15 % eller i FEV₁ ≥ 12 % efter inhalation af en β₂-agonist og/eller et tilsvarende fald i lungefunktion ved en anstrengelses test underbygge astmadiagnosen.

Anstrengelsestesten er god til at påvise anstrengelsesudløst astma, men sensitiviteten over for astma falder betydeligt ved en suboptimalt udført test, der ikke er udført under standardiserede forhold.

Allergiudredning

Børn med vedvarende behandlingskrævende astmasymptomer bør have foretaget

allergiudredning. Der er ingen nedre grænse for allergitestning af børn, men man bør ved det enkelte barn vurdere hvilke allergener, det er relevant at teste for.

Hudpriktest anvendes primært, men hvor dette ikke er muligt, eller en reaktion ikke er konklusiv, kan der suppleres med en blodprøve til specifik IgE over for det relevante allergen.⁵ Dette gælder specielt hos små børn, hvor en reaktion på en hudpriktest ofte er mindre

Mindre børn med astmatisk bronkitis og lette infektionsudløste symptomer skal ikke allergiudredes.

Non-farmakologisk behandling

Miljøsanering

Eksposition for allergener og irritanter skal vurderes, og børn med allergi bør så vidt muligt undgå kontakt med de allergener, de er påvist allergiske over for. Ligeledes bør risikoen for at der udvikles andre allergier minimeres, og derfor bør daglig kontakt med pelsdyr så vidt muligt undgås. Allergener kan fortsat være til stede i hjemmet årevis efter fjernelse af husdyret.

Pollen vil i sæsonen være til stede overalt, og eksponering kan kun delvis reduceres. (Tabel 1)

Husstøvmider findes primært i sovemiljøet, dvs. madras, dyne, hovedpude og sovedyr, men også i gulvtæppe, især tæt på sengen. (Tabel 2)

Børn med astma bør ikke eksponeres for daglig passiv rygning, og andre mulige irritanter bør undgås.

Farmakologisk behandling

Inhaleret medicin er at foretrække, da præparatet deponeres direkte i lungerne, hvor behovet er. Resultatet er en potent terapeutisk effekt med færre systemiske bivirkninger, men inhalationsbehandling kræver en grundig instruktion, og inhalationsteknikken skal kontrolleres jævnligt.

Sværhedsgraden af astma er meget varierende. Nogle børn vil have behov for daglig forebyggende behandling, mens andre vil kunne klare sig alene med anfaldsmedicin. Ved astmasymptomer om dagen mere end 2 gange om ugen, behov for anfaldsmedicin mere end 2 gange om ugen eller symptomer om natten er der indikation for forebyggende behandling.

Til den daglige forebyggende behandling er inhalationssteroider førstevalgspræparat.

De fleste børn med astma kan opnå god astmakontrol med en lav dosis inhalationssteroid suppleret med β₂-agonist til behandling af opståede akutte symptomer.

Såvel langtidsvirkende β₂-agonister som korttidsvirkende β₂-agonister kan anvendes før fysisk aktivitet ved anstrengelsesudløste symptomer.  

I tilfælde af god compliance og samtidig utilstrækkelig effekt af den ordinerede inhalationssteroid kan der forsøgsvis suppleres med langtidsvirkende β₂-agonist eller leukotrien receptorantagonist frem for at øge dosis af inhalationssteroid. Effekten af supplering med langtidsvirkende β₂-agonist som tillægsbehandling til inhaleret steroid ved delvist kontrolleret astma hos børn medfører bedre lungefunktion, men reducerer ikke antallet af exacerbationer.⁶

Tabletbehandling med leukotrien receptorantagonist kan også anvendes som supplement til inhaleret steroid, men det er ikke på forhånd muligt at vide hvilke børn, der får effekt af supplementet. Til mild persisterende astma hos børn er der dokumenteret effekt af leukotrien receptorantagonist på kontrol af symptomer og viralt induceret exacerbationer.^7,8

Behandling med langtidvirkende β₂-agonister eller leukotrien receptorantagonister kan ikke erstatte behandling med inhalationssteroid.

Når kontrol med astmasygdommen er opnået, titreres steroid dosis ned til laveste effektive dosis, hvor astma symptomerne fortsat holdes under kontrol, og lungefunktionsniveauet ligeledes opretholdes.

Daglig behandling med inhalerede steroider reducerer hyppigheden af alvorlige exacerbationer, mindsker forbruget af anden anti-astmatisk behandling og forbedrer lungefunktionen.^9-11 Der er ikke publiceret studier, der viser, at behandling med inhaleret steroid kan forhindre udvikling af astma hos disponerede børn eller på langt sigt forbedre lunge funktionen hos småbørn med meget milde intermitterende symptomer.¹²

Ved nydiagnostiseret astma foreslås det at begynde med en moderat dosis inhalationssteroid, hvor dosis afhænger af præparatets art, inhalationsmetoden og sygdommens sværhedsgrad men ikke af alder. Start dosis er 200 – 400 (800) μg pr. døgn afhængig af sværhedsgrad og præparat samt inhalationsmetode. I langt de fleste tilfælde er en døgndosis på max. 400 mg budesonid, eller ækvipotente doser af andre inhalationssteroider tilstrækkelig. Ved utilstrækkelig effekt er dårlig compliance den hyppigste årsag. Herudover skal vedvarende eksponering for allergener/irritanter overvejes foruden dårlig/forkert inhalations teknik og aldersrelevante differentialdiagnoser.

Kombinationspræparater bestående af inhalationssteroid og langtidsvirkende β₂-agonister er ikke førstevalgspræparat, og det er kun indiceret til børn med vedvarende behov for daglig behandling med såvel inhalationssteroid som langtidsvirkende β₂-agonist.

Anti-IgE (omalizumab, Xolair®) kan anvendes som tillægsterapi hos børn med vedvarende svær allergisk astma (IgE-medieret astma). Anti-IgE er et antistof, der binder sig til human immunoglobulin E og derved reducerer det allergiske respons. Denne behandling er en specialistopgave.

Allergenspecifik immunterapi (SIT) mod husstøvmider, birk – og græspollen samt kat, er vist at have signifikant effekt hos børn med astma og allergi. SIT kan overvejes til astma patienter, hvor specifik sensibilisering af et allergen menes at have afgørende klinisk indflydelse på astmasymptomerne. SIT kan reducere symptomer og nedsætte medicinbehov, men ikke så meget at anden astmabehandling kan ophøre fuldstændig.

 

Inhalationsmetode

Inhalationsmetoden afhænger af alder og udvikling. Hos småbørn anvendes primært spray og spacer med ansigtsmaske. Masken kan fjernes når barnet kan bide om mundstykket og samtidig holde læberne tæt lukket omkring spacerens mundstykke. Fra ca. 5 års alderen kan de fleste børn lære at bruge en pulverinhalator og åndedrætsaktiverede inhalationsaerosoler.

Ved anvendelse af spacersystemer er det vigtigt at masken er tætsluttende til ansigtet¹³_, og at masken er placeret på ansigtet, inden sprayen fyres af, hvorefter barnet trækker vejret roligt 5-10 gange.

Bivirkninger

Behandling med inhalations steroid kan give børn irritation/svamp i mundslimhinden, og ved anvendelse af ansigtsmaske kan huden omkring munden blive irriteret. Generne kan afhjælpes ved at barnets ansigt tørres af efter inhalationen for at fjerne steroidrester. Ydermere kan der lægges et ”beskyttende” lag creme på huden før inhalationen, som så efterfølgende fjernes sammen med steroid resterne. Mundhulen renses bedst ved at børste tænder alternativt mundskylning eller noget af drikke for de mindste børns vedkommende.   

Daglige doser af inhalationssteroid > 200 µg kan påvirke væksten i en periode lige efter behandlingens start, men børnenes endelige sluthøjde som voksne bliver som forventet ud fra deres genetiske potentiale. 10 års behandling med inhalations steroid påvirkede således ikke sluthøjden¹⁴_.

Inhalationsbehandling med moderate doser giver ikke anledning til osteoporoseudvikling¹⁵ eller risiko for fraktur, hvorimod kure med systemisk steroid påvirker knoglerne og øger frakturrisikoen. Der foreligger ikke undersøgelser, der vurderer om langvarig anvendelse af inhaleret steroid i doser > 400 µg øger risikoen for klinisk betydende systemiske bivirkninger.

Monitorering

Behandling af et barns astma er et samarbejde mellem barnet, forældrene og lægen og bør vurderes ved regelmæssige kliniske kontroller.

Dagbogsoptegnelser over symptomer, peak-flow og behovet for β₂-agonist samt fysisk aktivitetsniveau vurderes. Endvidere kontrolleres inhalationsteknikken, og afhængig af alder udføres spirometri.

Endelig bør barnets højde måles ca. en gang årligt under behandling med inhalationsteroid.

Børn med astma har ofte, uafhængig af om de behandles med inhalationssteroid, en langsom vækst og en forsinket pubertet. Når puberteten indfinder sig, vil en ”catch-up” vækst imidlertid betyde, at den forventede sluthøjde opnås^14,16_.

Behandlingen bør vurderes minimum en gang årligt med henblik på justering af behandlingen.

Familierne bør medgives en skriftlig behandlingsplan og instrueres i, hvordan man skal forholde sig i tilfælde af akutte forværringer i hjemmet.

Er der tale om svær/kompliceret astma, bør der henvises til en børnelæge med specialviden om astma hos børn. (Tabel 3)

Bronkial provokation med mannitol er formentlig den mest specifikke provokationstest for (manglende) astmakontrol, idet en positiv test er udtryk for en pågående luftvejsinflammation.

Nye non-invasive metoder såsom måling af NO i udåndingsluften (eNO), måling af pH i kondenseret udåndingsluft¹⁷ og måling af eosinofile leukocytter i induceret sputum¹⁸ kan anvendes til monitorering af behandlingseffekt¹⁹ og differentiering mellem raske og syge. Af disse non-invasive metoder er NO måling den eneste målemetode, der i dag anvendes til rutinemæssig klinisk brug i specialafdelinger og hos speciallæger.

Tabel 1 - Tiltag i pollensæson

Undgå udluftning af bolig i midt på dagen (normalt flest pollen)

Undgå tørring af vasketøj udenfor

Brusebad om aftenen for at fjerne pollen i håret

Anvend pollenfilter i bilens ventilationsanlæg

Tabel 2  - Tiltag ved astma forårsaget af dokumenteret husstøvmideallergi

Tilstrækkelig ventilation af boligen

Undgå fugtig bolig

Vask af dyne, pude og rullemadras mindst hver 3. måned (60° C)

Vask af ”sovedyr” og andre mulige midereservoirs

Evt. allergentæt madrasbetræk

Der er ingen dokumenteret effekt af syntetiske dyner og puder, skummadrasser, vandmadrasser, kemisk behandling af madras, specielle støvsugere, luftfiltre, ion-generatorer og lignende.

Tabel 3 - Børn med astma bør henvises til børnelæge/børneafdeling ved

Astma som ikke er velkontrolleret på forebyggende behandling med en døgndosis inhalationssteroid på 400 μg budesonide eller ækvipotente doser af andre inhalations steroider.

Andre vedvarende behandlingskrævende atopiske manifestationer (f.eks. atopisk dermatitis eller allergisk rhinitis).

Ved behov for supplerende diagnostisk udredning.

Behov for allergenspecifik behandling som f. eks. omfattende miljøsanering og allergivaccination.

Referencer:

1. Thomsen SF, Ulrik CS, Larsen K, Backer V. Change in prevalence of asthma in Danish children and adolescents. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:506-11.
2. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8.
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Revised 2006; www.ginasthma.org
4. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insight and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-7.
5. Høst A &Halken S. The role of Allergy in Childhood Asthma. Allergy 2000;55:600-8.
6. Pohunek P, KunaP,Jorup C, Boeck KD. Budesonide/formoterol improves lung function compared with budesonide alone in children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:458-65.
7. Garcia Garcia ML, Wahn U, Gilles L, Swern A et al. Montelukast, compared with fluticasone, for control of asthma among 6- to14-years-old patients with mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics 2005;116:360-69.
8. Bisgaard H, Zielen S, Garcia Garcioa ML, Johnston SL et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittand asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-22.
9. Agertoft L & Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticoid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Resp Med 1994.88:373-81
10. Busse WW, Pedersen S, Romain PA, Wan TC et al. The inhaled steroid treatment as regular therapy in early asthma (START) study 5-year follow-up: Effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin immunol 2008;121:1167-74.
11. Teper AM & Kofman CD. Treatment with inhaled coticosteroids improves pulmonary function in children under 2 years old with risk factors for asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6: 152-54
12. Moore WC, Peters SP Update in Asthma 2006 Am J Crit Care Med 2007;175:649-54
13. Erzinger S, Schueepp KG, Brooks-WildhaberJ, Devadason SG et al. Facemasks and aerosol delivery invivo  J Aerosol Med 2007;20:S78-S80
14. Agertoft L & Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000, 343:1064-9.
15. Agertoft L & Pedersen S. Bone mineral density in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Am J Respir Crit Care 1998;157:178-83.
16. Doull IJM. The effect of asthma and its treatment on growth. Arch Dis Child 2004;89:60-63.
17. Nicolaou NC, Lowe LA, Murray CS, Woodcock A, Simpson A, Costovic A. Exhaled breath condensate pH and childhood asthma: unselected birth cohorte study. Am J Respir Crit care Med 2006;174:254-9.
18. Lex C, Ferreira F, Zacharasiewics A, Nicholson AG et al. Airway eosinophilia in children with severe asthma: predictive values of non-invasive test. Pediatric Pulmonol 2007;42:298-303. 
19. Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste JC. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit care med 2005;172:931-6.

Interessekonflikter:

Foredrag: MSD, Stallergens.
Advisory board: AZ.
Mødearrangør: MSD.

 Opdateret 16-03-2010